wervelfracturen in de geriatrie
TRANSCRIPT
Wervelfracturen in de geriatrie
Hanna van der Jagt-Willems
Klinisch geriater
Spaarneziekenhuis Hoofddorp
IWO, 10 april 2013
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Inhoud
• Wervelfracturen: maat en getal
• Gevolgen van wervelfracturen: klinische relevantie
• Wervelfracturen in de geriatrie
• Consequenties voor de aller oudsten
• Discussie
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Wervelfracturen zijn de meest voorkomende fracturen veroorzaakt door osteoporose
Sambrook and Cooper, Lancet 2006
50 60 70 80 50 60 70 80
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen (ERGO)- onderzoek
• Uniek prospectief cohort onderzoek;
• 7983 deelnemers (response ratio 78%)
• 3105 mannen en 4878 vrouwen
• 55 jaar en ouder
• Incidentie en risicofactoren chronische ziekten
Burger H et al. NTvG 1995
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Prevalentie van matige en ernstige werveldeformatie`s bij vrouwen (Rotterdam-study)
Burger H et al. NTvG 1995
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Prevalentie van matige en ernstige werveldeformatie’s bij mannen (Rotterdam-study)
Burger H et al. NTvG 1995
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Is er bij een wervelfractuur altijd sprake van osteoporose op de DEXA?
• 21% van de vrouwen met risicofactoren voor osteoporose, maar geen T<-2.5 had een wervelfractuur (1)
• Bij patiënten met initiële niet-wervelfractuur, komen 25-35% wervelfracturen voor (2)
1. Netelenbos et al. 2009 2. Howat et al. 2007
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
De presentatie van een acute wervelfractuur
• 1/3 acute klachten
• “Asymptomatisch”
– Rugpijn
– Lengte afname
– Versterkte kyfose
Cooper et al. 2002
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
0
25
50
75
100
% p
atië
nte
n
Beperkte activiteit Immobilisatie
Geen nieuwe fractuur
Radiologisch nieuwe fractuur
Klinische nieuwe fractuur
SOF study Nevitt et al. Ann Int Med 2000
Beperkte activiteit en immobilisatie
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Grote kans op een nieuwe fractuur
• Een incidente wervelfractuur geeft een verhoogde kans op een volgende fractuur:
2 keer hogere kans op niet-wervelfractuur
5 keer hogere kans op wervelfractuur
Hoogste risico in het jaar na de eerste fractuur
Klotzbuecher 2000, Black D et al. JBMR 1999, Lindsay R et al. JAMA. 2001
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Fracturen zijn geassocieerd met verhoogde mortaliteit
Bluic D et al. 2009, Ismail et al 1998 Ensrud et al. 2000
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Gevolgen van wervelfracturen voor de houding
• Pu
Pulmonale problemen, Immobiliteit, afhankelijkheid Pijn, kwaliteit van leven
Cooper et al. 2002, Salaffi et al. 2007
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Gevolgen van wervelfracturen kwaliteit van leven
Salaffi et al. 2007
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Behandeling
CBO: wervelfractuur: start behandelen
• Bisfosfonaten oraal
• Bisfosfonaten iv
• Strontium ranelaat
• Denosumab
• Teriparatide (bij 2 nieuwe wervelfracturen onder adequate therapie)
• Halvering van risico op nieuwe wervelfractuur
CBO richtlijn osteoporose en fractuurpreventie 2011
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Het diagnosticeren van een wervelfractuur is moeilijker dan van een perifere fractuur
Wervelfractuur
• soms na trauma;
• niet altijd pijnlijk;
• gradueel;
• kan recidiveren op zelfde
plaats;
• leidt tot continue
vormverandering.
Perifere fractuur:
• trauma;
• heftige pijn;
• all or none;
• recidief zeldzaam;
• geen definitieve
vormverandering.
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Wervelfracturen worden vaak gemist op de (thorax) foto
Alle wervelfracturen
Wervelfracturen beschreven in rapport radioloog (52%)
Wervelfracturen in conclusie van de radioloog (23%)
Wervelfracturen genoemd als diagnose in ontslagbrief (17%)
Gehlbach Osteoporos Int 2000
132
65
29 23
0
20
40
60
80
100
120
140
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Herkenning van wervelfracturen
• Diverse redenen om diagnose te missen: – Asymptomatische presentatie
– Cardio-pulmonale diagnoses staan meer op de voorgrond bij maken X-thorax
– Radioloog mist de diagnose
– Geen eenduidige terminologie in verslag
– Klinische relevantie wordt niet onderkend
Lems, Ann Rheum Dis 2007
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Normaal Graad 0
Wigvormige fractuur
Biconcave fractuur
Crush fractuur
Lichte fractuur (Graad 1, ~20-25%
Matig-ernstige fractuur Graad 2, ~25-40%
Ernstige fractuur Graad 3, ~40%
Radiologisch scoren in wetenschappelijk onderzoek
Genant, J Bone Miner Res, 1993
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Wervelfracturen komen veel voor, …
… presenteren zich niet altijd acuut
… geven verhoogde kans op nieuwe fracturen
… zijn geassocieerd met mortaliteit
… geven gezondheidsverlies en verlies van kwaliteit van leven
… herkennen is lastig door verschillende factoren
En … er is effectieve preventie beschikbaar!
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Wervelfracturen in de geriatrie
• Geriatrische patiënten
– Oud
– Multi-morbiditeit
– Functionele achteruitgang
– Kwetsbaar voor acute opnames, overlijden
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Doel van de studie
• Wat is de prevalentie van wervelfracturen bij geriatrische ambulante patienten?
• Is in deze groep mortaliteit geassocieerd met prevalente wervelfracturen?
• Wat is de incidentie van wervelfracturen na 3 jaar?
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Methodologie
• Geriatrie dagkliniek Slotervaart ziekenhuis
• Standaard diagnostiek volgens CGA met X-thorax (PA/lat)
• Semi kwantitatieve methode Genant
• Prospectieve cohort studie
• Follow up na 3 jaar
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Resultaten (1)
• 395 inclusies, 82 jaar, 63% vrouw
• ≥ 2 chronische aandoeningen
• ≥ 5 medicijnen
• 25 OH vit D gemiddeld 40nmol/L
• Prevalentie 52%
• Radioloog herkent 53% van de fracturen (vermelding in het verslag)
Van der Jagt-Willems Age Ageing 2012
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Ruim een kwart van de ptn met WF heeft multipele wervelfracturen
Van der Jagt-Willems Age Ageing 2012
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
2/3 van de ptn met wervelfractuur heeft een matige of ernstige fractuur
Van der Jagt-Willems Age Ageing 2012
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Resultaten na 3 jaar
• 50 ptn komen retour na 36 maanden
• 22 anderen radiografie gedurende follow up
(na 29 maanden gemiddeld)
Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Resultaten na 3 jaar (2)
Lost to follow up after 3 years
Of 395 patients, 50 returned, 345 are listed
n (%)
deceased 181 (46%)
denied 48 (12%)
severe immobility 13 (3%)
dementia and or living in nursing home 38 (10%)
terminally ill 4 (1%)
unfindable/no contact 20 (5%)
moved outside the area 19 (5%) Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Risicofactoren voor overlijden (1)
n 214 n 181 Multivariate analysis
alive after 3y deceased OR CI 95% P-value
Age, mean (SD) 81 (6.7) 84 (6.6) 1.06 1.02-1.27 0.02
Sex, % females 67% 65% 1.47 0.86-2.51 0.16
Hip fracture in history (%) 12 (6%) 33 (18%) 0.39 0.13-1.19 0.97
Comorbidity, mean (SD) 1.7 (1.5) 2.8 (1.8) 1.46 1.18-1.82 0.001
Prescriptions, mean (SD) 4.9 (3.3) 6.1 (3.7) 1.15 1.04-1.28 0.009
BMI, mean (SD) 26.1 (4.6) 25.3 (5.2)
Vit D nmol/L, mean (SD) 37.4 (20.9) 41.4 (28.2)
MMSE, mean (SD) 23 (5.4) 21 (5.7) 0.94 0.89-0.99 0.005
VF of any kind, % at
baseline 98 (46%) 110 (61%) 0.85 0.42-1.72 0.66
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Risicofactoren voor overlijden (2) n 214 n 181 Multivariate analysis
alive after 3y deceased OR CI 95% P-value
VF of any kind, % at
baseline 98 (46%) 110 (61%) 0.85 0.42-1.72 0.66
VF adjusted for severity:
grade 1 fractures, % 38 (18%) 34 (19%)
grade 2 fractures, % 40 (19%) 32 (18%)
grade 3 fractures, % 20 (9%) 44 (24%) 1.80 0.82-4.00 0.15
VF adjusted for number
of VF:
1 VF 52 (24%) 49 (27%)
2 VF 31 (14%) 27 (15%)
3 or more VF 15 (7%) 34 (19%) 3.32 1.56-7.07 0.002
Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
72 patients
39 patients (54%)
33 patients (46%)
No incident VF
23 patients (32%) VF at baseline
No VF at baseline
No incident VF
30 patients (42%)
3
16 Incident VF
19 patients (26%)
Incidentie wervelfracturen na 3 jr
De kans op een incidente wervelfractuur na 3 jaar was groter voor de ptn met WF at baseline, dan voor de ptn zonder WF at baseline. OR 6.4 (95% CI 1.7-24.8) p=0.006 Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Discussie (1)
In geriatrische patienten:
• Prevalentie wervelfracturen is 52%, met veel ernstige fracturen
• ≥ 3 WF is onafhankelijke voorspeller voor mortaliteit na 3 jaar
• Terugkomers hadden hoge incidentie van WF, met name ptn met prevalente WF
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Discussie (2)
Algemeen:
• ‘Asymptomatisch’ of atypische presentatie?
• Herkenning is belangrijk, met name voor clinici
• Ernstige wervelfracturen komen veel voor en zijn geassocieerd met mortaliteit
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems
Dank voor uw aandacht
Met dank aan:
Marijn Vis
Jos van Campen
Linda Tulner
Barbara van Munster
Willem Lems Copyrig
ht
Hanna van der Jagt-W
illems
Copyright
Hanna van der Jagt-W
illems