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1 Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel 12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung Kassel , 13.-14.3.15 Copyleft Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt 12. Internationale Kasseler Fortbildung Medizinischer Diagnostik bei Kindesmisshandlung 13. 14. März 2015 Verletzungen der Haut sind die häufigsten Befunde bei Kindesmisshandlung Das Fehlen von Verletzungszeichen an der Haut schließt andere misshandlungsbedingte Verletzungen nicht aus (Schädelverletzungen bei Schütteltrauma, Frakturen) Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 2 Abfärbung von dunklen Textilien Blue spots (Mongolenflecken) Erythema nodosum / E. multiforme Purpura Schönlein Henoch Phytophotodermatitis / Kontaktdermatitis Akzidentell Gerinnungsstörungen Hämophilie, von Willebrand, Vitamin K Mangel, Ingestion von Antikoagulantien, Leukämie, ITP, DIC, Purpura fulminans Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 3 Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 4 Lokalisation/Ort Prädilektionsstellen (Gesicht, Rücken, Gesäß, Handrücken…) Abseits knöcherner Prominenzen Art/Verteilung Häufiger große Hämatome Multipel, in Clustern Formung/Muster Spezifische Abdruckmuster Multipel, gleiche Formung Alter/Mobilität Prämobiles Alter Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 5 Hämatome sind ungewöhnlich bei Säuglingen unter 6 Monaten Nur 1,7% < 9 Monate und 0,6% < 6 Monate, 2,2% aller prämobilen Kinder hatten überhaupt Hämatome- Dagegen 18% der Krabbler und 52% der Läufer - meist Stirn, untere Extremität Sugar et al. (1999) Arch Pediatr Adolesc Med 153:399-403

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Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel

12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung

Kassel, 13.-14.3.15

Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt

12. Internationale Kasseler Fortbildung Medizinischer Diagnostik bei Kindesmisshandlung

13. – 14. März 2015

Verletzungen der Haut sind die häufigsten Befunde bei Kindesmisshandlung

Das Fehlen von Verletzungszeichen an der Haut schließt andere misshandlungsbedingte Verletzungen nicht aus (Schädelverletzungen bei Schütteltrauma, Frakturen)

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 2

Abfärbung von dunklen Textilien

Blue spots (Mongolenflecken)

Erythema nodosum / E. multiforme

Purpura Schönlein Henoch

Phytophotodermatitis / Kontaktdermatitis

Akzidentell

Gerinnungsstörungen

Hämophilie, von Willebrand, Vitamin K Mangel, Ingestion von Antikoagulantien, Leukämie, ITP, DIC, Purpura fulminans

Frank Blume, Klinikum Kassel,

Kinderklinik 3

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 4

Lokalisation/Ort Prädilektionsstellen (Gesicht, Rücken, Gesäß, Handrücken…) Abseits knöcherner Prominenzen

Art/Verteilung

Häufiger große Hämatome Multipel, in Clustern

Formung/Muster Spezifische Abdruckmuster Multipel, gleiche Formung

Alter/Mobilität Prämobiles Alter

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 5

Hämatome sind ungewöhnlich bei Säuglingen unter 6 Monaten

Nur 1,7% < 9 Monate und 0,6% < 6 Monate, 2,2% aller prämobilen Kinder hatten überhaupt Hämatome-

Dagegen 18% der Krabbler und 52% der Läufer - meist Stirn, untere Extremität

Sugar et al. (1999) Arch Pediatr Adolesc Med 153:399-403

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Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel

12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung

Kassel, 13.-14.3.15

Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt

akzidentell misshandlungsverdächtig

“Leading edges” Bei Unfällen

ungewöhnlich

und selten

betroffen

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 7

Lokalisation

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 8

Multiple und große Hämatome

Handabdrücke, Griff-, Kneifmarken

Abdrücke von Gegenständen

Bissmarken

Würgemale, Extremitätenligaturen

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 9

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 10

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 11

Genitale

Kneifmarke (Sauberkeits-

„erziehung“)

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 12

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Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel

12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung

Kassel, 13.-14.3.15

Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt

Handabdruck NB: Penisligatur Frank Blume, Klinikum Kassel,

Kinderklinik 13

S.Banaschak, Köln Frank Blume, Klinikum Kassel,

Kinderklinik 14

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 15

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 16

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 17

n=133 misshandelte Kinder mit 763 Hämatomen Kontrolle: 189 Nichtmisshandelte mit 282 Hämatomen

Score akzidentell im Schnitt bei 6 Nichtakzidentell bei 88

2 · Länge auf Armen + 2 · Länge auf Beinen +

3 · Länge auf Thorax, Abdomen, Rücken +

3 · Länge auf Po +

9 · Länge auf Kopf und Hals +

18 falls Hämatom mit spezifischer Formung/Muster nachweisbar ist

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 18

Dunstan 2002, Arch Dis Child 86:330-33

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Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel

12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung

Kassel, 13.-14.3.15

Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt

n = 42 misshandelte Kinder < 48 Monate, davon 33 mit Hämatomen

Kontrolle: 53 nicht misshandelte Kinder < 48 Monate, davon 38 mit Hämatomen

TEN-4 BCDR (body region-and age-based bruising clinical decision rule)

1. Torso, ear, neck < 48 Monate 2. < 4 Monate alle Regionen 3. Bewiesener Unfall, in der Öffentlichkeit passiert, mit Hämatomen

vereinbar

Sensitivität 97%, Spezifität 84% in der Erkennung von Misshandlung

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 19

M. C. Pierce et al, Pediatrics 2010

Systematischer Review* mit 28 inkludierten von 168 nach Evidenzkriterien analysierten Studien:

Hämatome unterlaufen Farbveränderungen

Farbe variiert stark mit längerer Bestehensdauer

Farbvariabilität abhängig von:

Tiefe

Lokalisation

Durchblutung der unterliegenden Gewebe

Alter und Hautfarbe des Kindes

Repetitiven Traumata (schnellere Resorption)

*Welsh Child Protection Systematic Rev iew Group (2005) Bruises review.

www.core-info.cardiff.ac.uk/bruising/index.html

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 20

Altersbestimmung von Hämatomen bei Kindern mit dem bloßen Auge in vivo oder anhand von Fotographien unzuverlässig

Abweichende Hämatommuster bei Kindern mit Entwicklungsstörungen - akzidentell: Füße, Hüften, Hände, Arme und Abdomen (Gehhilfen ?) - weniger Hämatome an den Schienbeinen

T-förmige Verteilung von Hämatomen an Stirn, Nase, Oberlippe und Kinn “Slip, trips and falls”, Kinder 1-2 Jahre (Chang et al 2007)

Petechien assoziiert mit Hämatomen möglicher Indikator für Misshandlung (Nayak et al 2006)

*Cardiff Child Protection Systematic Rev iew Group (S. Maguire and M. Mann 2013)

Systematic reviews of bruising in relation to child abuse – what have we learnt: an overview of review updates.

www.core-info.cardiff.ac.uk/bruising/index.html

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 21

Retrospektive Analyse der Untersuchung von 506 Kinder, > 6 Jahre, evaluiert zwischen 2003 – 2011 durch 2 Kinderschutzgruppen bei bestehendem Verdacht auf Kindesmisshandlung

Davon 350 (69,2 %) bestätigte Kindesmisshandlung

Bei Kinder mit bestätigter Misshandlung wurden dokumetiert: - mehr Hämatome und mehr betroffene Körperregionen - häufiger Petechien - häufiger Hämatome in Clustern - häufiger betroffene Regionen : linkes Ohr, Wangen, Nacken, Stamm, vordere Oberschenkel, Oberarme, Gesäß, Genitalregion

Hohe Übereinstimmung mit den bisherigen Studien

Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. (Kemp et al 2014)

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 22

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 23

Erwachsener Kind

Eckzahn zu Eckzahn

Bis zweiten Molar

>3 cm intercaniner

Abstand

< 2.5 cm Ø > 3 cm

DD Tierbiss: punktförmig, Risswunde,

kaum Quetschung

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 24

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Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel

12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung

Kassel, 13.-14.3.15

Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt

Hohes Risiko schwerwiegender post- traumatischer emotionaler Störungen

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 25

Dritthäufigster Unfall im Kindesalter

In Deutschland 7000 Kinder/Jahr

Stationäre Behandlung von 3000 Kinder

Stationäre Behandlung in Zentren ca. 1000 Kinder

2000: 28 Kinder (0 – 15 Jahre) verstorben A. Hennenberger, Wilhelmstift Hamburg

Verbrühungen – 85%

Verbrennungen – 13%

Elektrisch, chemisch – 2%

Schätzungsweise 10-20% nichtakzidentell (Chester et al., 2006, Dissanaike et al., 2010, High et al., 1997)

Frank Blume, Klinikum Kassel,

Kinderklinik 26

Impetigo

Staphylococcal scalded skin syndrome

Windeldermatitis

Phytophotodermatitis (Sellerie , Pastinake, Limonen …)

Epidermolysis bullosa

Dermatitis herpetiformis

Medikamentenexantheme

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 27

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 28

-Scharfe Demarkationslinie -Keine Spritzer

-Uniforme Tiefe -Hände, Füße, Po betroffen

“Handschuh-” oder

“Strumpf-” muster

S.Banaschak, Köln Frank Blume, Klinikum Kassel,

Kinderklinik 29

“Donut” - Muster

Durch kühleren Wannenboden

z.B. Disziplinierung bei Sauberkeitser- ziehung

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 30

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Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel

12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung

Kassel, 13.-14.3.15

Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt

Immersionsverbrühungen Faltenaussparung

Knapp 50%

aller anogenitalen

Verbrennungen unter

2 Jahre = Misshandlung Angel et al. 2002 Frank Blume, Klinikum Kassel,

Kinderklinik 31

Lokalisation: Gesicht, Arme, Thorax

“Splash and drop”

- Muster

“Arrowhead” Konfiguration

Abgrenzung zu

akzidenteller Verbrennung

Unfall

Hobbs 1986

Misshandlung

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 33

73 Kinder mit zugefügten Verbrennungen in 20 Studien Zigaretten (18), Bügeleisen (9), elektrische Heitzgeräte (10), Zigarettenanzünder (2), Haartrockner (7),

Lockenzange (3), Chemikalien (3), Mikrowelle (2), Flammen (7), andere (7), unklare Ursache (5)

Häufiger bei Kindern über 3 Jahren

Seltener im Gesicht

Kennzeichnend sind klar demarkierte Kontaktverbrennungen oder Narben, spiegelbildlich zu den benutzten Gegenständen

Oft mehrfach und/oder in Verbindung mit anderen Verletzungen

2 Studien zu Wert des Skelettscreenings bei Verbrennungen: - 15 Kinder mit Kontaktverbrennung, bei 7 Skelettscreening (negativ) (Hicks and Stolfi, 2007)

- Frakturen bei 18 (18,6%) von 97 Kindern < 2 Jahre mit Verbrennung/Verbrühung (De Graw et al., 2010)

=> wichtig: Skelettscreening erwägen

Contact, Cigarette and Flame Burns in Physical Abuse: A Systematic Review. (Kemp et al 2014)

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 34

Typische Beschreibung für zugefügte Kontaktverbrennungen: Klar demarkierte, runde, drittgradige Verbrennungen von 0,5 – 1 cm Durchmesser die eine Narbe mit zentraler Hypopigmentierung und pigmentiertem Rand hinterlassen.

Typische Beschreibung für unbeabsichtigte Verbrennung: Unregelmäßig geformte Läsion als Ausdruck der Abwehrbewegung (Faller-Marquard et al.,2008)

Keine Vergleichsstudie als Beleg

Unbeabsichtigte Verbrennungen durch Zigaretten: - Alter unter 5 Jahren (82% < 2 Jahre) - in 87% Augen und Gesicht betroffen (Quirk 2009)

Contact, Cigarette and Flame Burns in Physical Abuse: A Systematic Review. (Kemp et al 2014)

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 35

Red flags:

Behauptung zugefügter Verletzung, unerklärte Verbrennung, oder Erklärung nicht mit Verletzung vereinbar

Klar demarkierte Verbrennung in der Form eines Gegenstandes

Kontaktverbrennung an Stellen nicht vereinbar mit kindlichem unbeabsichtigten Berühren heißer Gegenstände (Stamm, Rücken)

Einzelne oder multiple tiefe, runde Verbrennungen, vereinbar mit Zigarettenverbrennungen

Viele einzelne Verbrennungen

Verbrennung in Verbindung mit anderen Verletzungen

Contact, Cigarette and Flame Burns in Physical Abuse: A Systematic Review. (Kemp et al 2014)

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 36

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Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel

12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung

Kassel, 13.-14.3.15

Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 37

Ursache = ?

Verbrennung durch

Dampfbügeleisen Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von

KK Hädrich, LKA Berlin

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 38

Welsh Child Protection Systematic Review Group (2005)

Thermal injuries review*. – in Herrmann et al. 2008

Misshandlung Unfall

Mechanismus Immersion

Übergießen

Agens Leitungswasser

Koch(topf)-wasser

Muster Scharf begrenzt unregelmäßig

Verteilung/Ort Anogenital, Hände, Füße

Kopf, Schulter, Oberkörper

Klinische Kennzeichen

Begleitverletzungen, alte Frakturen

keine * N=88 ausgewertete Studien

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 39

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 40