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VI Congresso Brasileiro de AsmaII Congresso Brasileiro de DPOC e Tabagismo IX Congresso Mineiro de Pneumologia e Cirurgia Torácica

Ouro Minas

Belo Horizonte

2007

Miguel Aidé-UFF

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

ESTADIAMENTO CLÍNICO OU ESPIROMÉTRICO:

QUAL A MELHOR ABORDAGEM ?

BELO HORIZONTE

2007

A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo. O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame

físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É, QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO

BRONCODILATADOR

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Bartolome R Celli,2000/ ATS,1995

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

A limitação do fluxo aéreo se deve a bronquiolite obstrutiva e a destruição do parênquima pulmonar

A limitação do fluxo aéreo é melhor mensurada pela Espirometria, teste disponível e reproduzível

GOLD 2006

ATS Statement

Standards for Diagnosis and Care of Patients With Chronic Obstrutive Pulmonary Disease - 1995

Estádio I – VEF1 > 50% do previsto

Estádio II – VEF1 35 – 49%

Estádio III - < 35%

* O sistema de estadiamento deve oferecer um conjunto do quadro de gravidade da doença baseado na sensação de dispnéia, piora fluxo aéreo e desarranjo gasométrico

ATS/ERS Task ForceStandards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper - 2004

Estádio Características pós BD

0: Em risco Espirometria normalTabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração)

I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 80% do previsto

II: Moderada VEF1/CVF < 70%; VEF1 50% 80% do previsto

III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 30% - 50% do previsto IV: Muito grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 30% do previsto

* IMC; Dispnéia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estado de saúde

Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2003

Estádio Características pós BD

0: Em risco Espirometria normalTabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração)

VEF1/CVF > 70%; VEF1 80% do previsto

I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 60% 79% do previsto

II: Moderada VEF1/CVF < 70%; VEF1 40% - 59% do previsto III: Grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 40% do previsto

*Dispnéia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estratificar gravidade

Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2003

Classificação por Sintomas / Descondicionamento

Estadiamento Sintomas

Risco assintomático, tabagista, *VEF1/CVF > 0,7 ou *VEF1≥ 80%

Leve dispnéia andando rápido, ladeira / MRC -2

Moderado dispnéia que faz parar de andar em 100 m / MRC 3-4

Grave Dispnéia em casa, mudando a roupa / MRC – 5, IRC, ICD

*VEF1/CVF e VEF1 pós BD

ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC

1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave

VEF1/CVF < 70% pós BD

VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%

PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale

Dispnéia MRC 4

2004

O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11

Robert A. Wise

O VEF1 e a sua taxa de declínio são os desfechos mais mensurados nos ensaios clínicos na DPOC tanto na avaliação do tratamento quanto na prevenção da progressão da doença

O VEF1 é um marcador central para a definição e classificação da gravidade da DPOC

Existem argumentos válidos que suportam a necessidade de se avaliar outros desfechos mais centrados no doente, outros parâmetros de função pulmonar além do VEF1

VEF1 é um importante indicador de DESFECHOS na população geral e em pacientes com DPOC

Fletcher C, Peto R. 1977

25 50 75

Idade (anos)

VEF1 (% à idade de 25)

100 Nunca fumou ou não suscetível à

fumaça

Parou aos 65

Parou aos 45

Incapacidade

Fumouregularmente esuscetível aos seusefeitos

Morte

0

25

50

75

História Natural da DPOC


Robert A. Wise

“Assim, a noção que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é conseqüência do

acúmulo da perda do VEF1 está muito bem estabelecido”

O VEF1 correlaciona-se:

Teste de exercício( capacidade máxima e 6MWD)

Capacidade Vital e Capacidade Inspiratória

Questionário de Qualidade de Vida

Mortalidade

Exacerbações

Hiperresponsividade brônquica

Nutrição

Genético


Robert A. Wise

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolome R. Celli

VEF1 → Marcador definidor da DPOC


Bartolome R. Celli

A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo. O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É, QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO BRONCODILATADOR.

Um sistema de estadiamento mais compreensivo incorporando: idade, gasometria arterial, índice de dispnéia, IMC, 6MWD em adição ao VEF1

*Esse critério deve permitir melhor manejo da DPOC


Bartolome R. Celli

Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento

Baseadas em evidências Prováveis

Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispnéia

IMC

Biomarcadores

Capacidade inspiratória

Marcadores genéticos

Sexo

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

Ciro Casanova et al.

Introduzido em 1976 como 12MWD

Avalia a capacidade funcional ao exercício em DPOC ...

Se correlaciona bem com outros desfechos – dispnéia, hiperrinsuflação pulmonar e obstrução aérea

Reflete o nível de exercício funcional por atividade física diária

6MWD é confiável, seguro, barato e fácil de aplicação

Importante desfecho de prognóstico, independente do VEF1



Objetivo

Determinar a taxa de declínio do teste de 6MWD em 294 pacientes com DPOC,

durante 5 anos, comparando com as mudanças no VEF1



6MWD → declínio maior em pacientes com VEF1 < 50% = 15,3m

GOLD → II=6m; III=16m; IV= 15m

<50%

>50%



VEF1: GOLD II- 40ml; III- 10ml; IV-0

Média = 23ml/ano

VEF1

6MWD



Conclusões:

A queda do 6MWD é maior nos doentes graves

Esse declínio contrasta com menor taxa declínio do VEF1

Medidas repetidas do 6MWD deve ser feito na avaliação dos doentes graves – VEF1 <50% do previsto

A deterioração clínica é melhor avaliada se os teste de função pulmonar são complementados com avaliação da performance ao exercício


Bartolome R. Celli



Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispnéia

IMC

Biomarcadores -



Sexo

PCR

Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83

Jørgen Vestbo et al.

Objetivos:

Análise da distribuição do baixo Índice de Massa de Gordura Livre(FFMI) e sua associação com prognóstico numa população de pacientes com DPOC

19329 indivíduos convidados do CCHS

1898 pacientes com DPOC, VEF1 <70%, segmento de 7 anos(média)

FFMI analisado por Impedância bioelétrica = FFM/ altura²

Foi avaliado, associação entre IMC(FM),IMGL(FFMI) e Mortalidade, considerando, idade, sexo, tabagismo e função pulmonar



Homens

Mulheres

Estadiamento GOLD

Baixo peso(IMC) aumenta com a gravidade da doença

Diretrizes WHO



Homens

Mulheres

Estadiamento GOLD

Baixo FFMI aumenta com a gravidade da doença



Homens

Mulheres

Estadiamento GOLD

Baixo FFMI em DPOC com normal IMC que aumenta com a gravidade da doença



Baixo FFMI é de ocorrência freqüente na DPOC

Baixo FFMI é associado com alta mortalidade mesmo naqueles do IMC normal

Exacerbações estava associado com baixo FFMI

O FFMI fornece importante informação de prognóstico e deve ser considerado na avaliação rotineira nos pacientes com DPOC

A Impedância bioelétrica é método fácil, rápido e barato

CONCLUSÕES:


Bartolome R. Celli



Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispnéia

IMC

Biomarcadores



Sexo

Dispnéia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440

Koichi Nishimura et al. 227 doentes em 5 anos

7-II; 21-III; 17-III; 3-IV morreram em 5 anos

Grau de dispnéia


Bartolome R. Celli



Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispnéia

IMC

Biomarcadores



Sexo

Sistema de graduação multidimensional que avaliasse o sistema respiratório e sistêmico da DPOC que pudesse categorizar a doença e desfechos melhor que o VEF1

207 pacientes com DPOC: VEF1; IMC; Dispnéia; Capacidade de Exercício ÍNDICE DE BODE

Escala multidimensional de 10 pontos onde altos escores indicam maior risco de morte

625 pacientes com DPOC → validade do BODE, cujo desfechos : morte por causa respiratória e outras causas

O índice de BODE > nos que morreram: 5,9 X 3,7(vivos)

O índice de BODE > morte por IResp: 6,7 X 3,6(vivos)

Aumento de 1 ponto= RR de morte de 1,39 QC e 1,62 respiratória

Q1= 0-2 Q2= 3-4 Q3= 5-6 Q4= 7-10 Q4= 7-10= 80% de

morte em 52 meses

E1 >50% do VEF1 E2= 36-50 do VEF1 E3 <35 do VEF1

Risco de morte no IB= 0,74 e no VEF1= 0,65

Análise de sobrevivência KM

CONCLUSÕES

O ÍNDICE BODE:

Sistema de graduação multidimencional que inclui:

Um domínio que quantifica o declínio da função pulmonar → VEF1

Um domínio de percepção de sintomas → escala de dispnéia

Dois domínios que expressam conseqüências sistêmicas → IMC e 6MWD

*Superior ao VEF1 para predizer morte de qualquer causa como também de causa respiratória

O VEF1 é importante no estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica porém outras variáveis provaram ser úteis para compreender a evolução da doença: IMC; Dispnéia; Teste de caminhada de 6 minutos.

O Sistema atual de estadiamento da DPOC deve contemplar essas variáveis

CONCLUSÕES

NITERÓI

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