verslag van de najaarsvergadering van de vereniging voor gezondheidsrecht op 17 november 1989
TRANSCRIPT
VERSLAG NAJAARSVERGADERING
Verslag van de najaarsvergadering van de Vereniging voorGezondheidsrecht op 17 november 1989
W.P. Rijksen
1989 zal in de annalen van de Vereniging worden bijge-
schreven als het jaar, waarin tijdens de Ledenvergaderin-
gen het accent sterker dan in andere jaren heeft gelegen
op de meer theoretische beschouwingen rond fundamen-
tele vraagstukken van het gezondheidsrecht. De door de
voorzitter van de vereniging, Prof. dr H.J.J. Leenen,
tijdens de in april jl. gehouden Jaarvergadering uitge-
sproken jaarrede (‘Grondrechten van mensen in de
gezondheidszorg: beginselen of belangenafweging?’
(TvGR, 1989 (3), blz. 227 e.v. bracht op dat moment
Prof. Mr W.B. van der Mijn, een der inleiders van deze
najaarsvergadering, ertoe het voorstel te doen over de
hierin aangesneden kwesties eens nader van gedachten te
wisselen. Deze wens werd snel vervuld. De keuze voor het
thema van deze najaarsvergadering, ‘Verschillende bena-
deringen in het gezondheidsrecht’, bleek getuige de
opkomst vele leden en andere belangstellenden te boeien.
Nadat ook de twee andere inleiders, Prof. dr S.A. de
Lange en Prof. mr C. Kelk hun licht op dit thema hadden
laten schijnen, 1 bestond gelegenheid voor discussie. Tij-
dens deze gedachtenwisseling werd met name vanuit de
zaal de vraag aan de orde gesteld waartoe de meer theo-
retische inbreng van de inleiders zou behoren te leiden
inzake de problematiek van het levensbeeindigend han-
delen bij ernstig defect pasgeborenen.
Klijn merkt als eerste op dat niemand van de drie
inleiders in positieve zin aandacht heeft besteed aan het
goede (bonum) op zichzelf. Rechten en belangen vormen
immers niet de wortel van alles, maar zijn op zich terug te
voeren tot zo’n goed. Spreker meent dat door allerlei
ontwikkelingen in de samenleving een groot verschil
dreigt te ontstaan over de vraag wat nog een goed is.
Een te snel gebruik van begrippen als recht en belang kan
ertoe leiden dat de eigenlijke afweging ten opzichte van
normen verborgen blijft. In dit opzicht betreurt spreker
het ook bij Van der Mijn geproefd te hebben een zekere
mate van agnosticisme ten aanzien van materiele criteria.
Hoewel Klijn afwegingen zeker niet uitsluit, zijn bij het-
geen wij materieel als een goed beschouwen, zaken in het
geding, die aan een juridisch oordeel ten grondslag beho-
ren te liggen.
Sluijters reageert niet op de inleidingen, doch op de
jaarrede van de voorzitter met te stellen dat alles in het
recht belangenafweging is. Hij acht het niet juist een
tegenstelling te zier, tussen beginselen en belangen.
Beginselen zijn in zijn optiek gestolde belangenafwegin-
gen, bedacht door knappe koppen en o.a. in Grondwet
en Verdragen neergelegd. Voorts meent spreker dat
beginselen instrumenten zijn, ten dienste van de mens
als individu en als collectief. Een met de ogen dicht
rechtlijnige toepassing van zo’n beginsel kan in een con-
creet geval tot heilloze gevolgen voor de mens leiden.
Afgezien van overwegingen als ontleend aan o.a. het
algemeen belang, moet het mogelijk zijn om in concrete
situaties van zo’n beginsel af te wijken. Het belang van de
mens staat centraal; beginselen zijn niet heilig.
Vreede stelt de vraag of je bij het inhoud geven aan
begrippen als ‘ernstig’, dan wel ‘onmenselijk’ lijden de
problematiek moet betrekken rond de zorg voor dubbel-
gehandicapte kinderen.
Hermansmeent dat het leggen van een verband tussen
beginselen en ethiek mogelijkerwijs de verschillende
benaderingen in het gezondheidsrecht zou kunnen ver-
duidelijken. In de ethiek worden immers bij deW.P. Rijksen (*)De auteur is beleidsmedewerker bij de NationaleZiekenhuisraad (afdeling Algemene Beleidszaken). 1 Inleidingen integraal in deze editie opgenomen.
Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (1990) 14:43–45
DOI 10.1007/BF03055553
13
deontologische benaderingwijze de autonomie en de
rechtvaardigheid als richtinggevende beginselen gehan-
teerd, terwijl bij de teleologische benaderingswijze die
van het schadevoorkomen en weldoen centraal staan.
Toegespitst op de kwestie van het beeindigen van het
leven van een pasgeborene met het Down-syndroom en
een darmafsluiting, vraagt spreker zich af waar een (wet-
telijk) criterium als ‘in het belang van het kind’ moet
worden geplaatst. Omdat spreker voor de toetsing aan
dit criterium rechtswaarborgen mist, vraagt hij voorts of
in dit soort gevallen juist niet ook de overheid een taak
zou moeten hebben. In het huidige systeem toetsen alleen
ouders en hulpverlener (beroepsgroep) aan dit criterium,
aldus Hermans.
Engels is van opvatting dat het bevorderen van het
overlijden van een zwaar demente persoon in bepaalde
situaties als daad van opperste liefde beschouwd zou
moeten worden. Waarom zou de strafrechter juist in dit
soort gevallen, waar al veel persoonlijk leed bestaat, niet
tot een schuldigverklaring zonder strafoplegging kunnen
komen?
Ten Kate vraagt naar aanleiding van het referaat van
De Lange naar de wijze, waarop in de praktijk belangen-
afweging plaatsvindt indien betrokkene zelf niet meer in
staat is tot een geordende wilsuiting en evenmin een
wettelijk vertegenwoordiger heeft.
Haspels wijst op een recente Engelse publicatie,
waarin gesteld wordt dat op een betreffende neonatale
intensive care unit (Nicu) in 14% van de gevallen levens-
beeindiging plaatsvindt. Spreker stelt dat dit percentage
niet uniek is: op alle Nicu’s vindt regelmatig levensbeein-
diging plaats. Spreker staat hierachter, mits besluitvorm-
ing ter zake in teamverband plaatsvindt.
Kleemans stelt op basis van zijn ervaring als lid van een
commissie medische ethiek van een Kinderziekenhuis
vraagtekens bij de rol van ouders in het besluitvormings-
proces ter zake van het al dan niet beeindigen van het
pasgeboren leven. Spreker meent dat artsen de ouders
veelal naar een besluit toepraten. In de tweede plaats stelt
Kleemans het te betreuren dat er vandaag de dag weinig
ruimte is voor een zijns inziens noodzakelijke orientatie
op de filosofische of religieuze traditie met betrekking tot
begrippen als ‘goed-doen’ en ‘kwaad-voorkomen’.
Kastelein vraagt Van der Mijn een nadere uiteenzet-
ting te willen geven over de toepassing van rechtsbegin-
selen in de concrete situatie, waarin enerzijds het belang
van het kind in het geding is, anderzijds de positie van de
ouders een rol speelt. Als vanzelfsprekend uitgangspunt
meent spreekster dat het recht op leven van het kind niet
mag afhangen van de opvatting ter zake van de ouders.
Doch hun belangen zijn wel in het geding; wat betekent
dit dan voor de interpretatie van wat het belang van het
kind is, als je het kind zelf hiernaar niet kan vragen?
Kastelein zelf ziet geen objectiveerbare weg voor ogen.
Naar aanleiding van de opmerking van Haspels meent
Kastelein dat ook besluitvorming in teamverband geen
afdoende garantie biedt: ook teams kunnen afglijden, zo
leert de geschiedenis.
Kokkedee stelt dat vanmiddag al veel gezegd is over
een kindmet twee defecten, die als ze afzonderlijk zouden
voorkomen, weinig aanleiding zouden zijn voor ethische
of juridische beschouwingen. Spreker vraagt naar een
mogelijk medisch verband tussen beide defecten.
Naar aanleiding van gemaakte opmerkingen c.q. ge-
stelde vragen reageertVan derMijn als eerste opKlijn met
te stellen dat hij inderdaad twijfelt aan het nut van mate-
riele criteria. Spreker meent dat deze de schijn wekken
van zekerheid, doch vanwege de subjectieve elementen
ervan die niet bieden. Zijn voorkeur gaat uit naar demeer
procedurele criteria. Met betrekking tot de rubricering
van beginselen, zoals aangegeven door Hermans, stelt
Van der Mijn dat dit nog niets zegt over de prioritering.
Waar het gaat om een mogelijke taak voor de overheid
bij de oordeelsvorming ter zake van het belang van het
kind, wijst Van der Mijn op de mogelijkheid van toetsing
achteraf door de rechterlijke macht. Het introduceren
van de overheid bij het besluitvormingsproces zelf zou
de overheid buiten de grenzen van haar taak doen belan-
den. Spreker stelt dat de kern van zijn inleidend betoog
was dat het de wetgever niet vrijstaat een regeling te
maken, waarin het leven van het individu feitelijk be-
dreigd wordt; desondanks moet in concrete gevallen,
alles afwegende, toch tot levensbeeindiging gekomen
kunnen worden.
Naar aanleiding van de vraag van Kastelein merkt
Van der Mijn op dat juist in twijfelgevallen, waarin de
hulpverleners tot een slechte prognose voor het kind
komen, het belang van ouders een rol mag meespelen.
Dit blijft echter een subjectieve afweging. Uitgegaan
moet worden van integere mensen, die op zorgvuldige
wijze ook subjectieve belangen afwegen, alvorens tot een
besluit te komen. Het eventueel eindoordeel achteraf is
aan de rechter.
In zijn beantwoording aan Kokkedee stelt De Lange
dat het defect van het syndroom van Down en dat van
een darmafsluiting veel in combinatie voorkomen. Vol-
gens spreker is dit echter niet de kern. Deze is veeleer of
een mongool het leven waard is. De opvatting van Mole-
naar, Gill en Dupuis 2 dat de waarde van het leven wordt
bepaald door wat anderen het waard vinden, heeft niet
alleen diepe indruk op spreker gemaakt, maar opent
volgens deze de weg voor willekeur van de ander. Indien
2 J. Molenaar, K. Gill en H. Dupuis, Geneeskunde, dienares derbarmhartigheid, Ned. Ts. v. Geneeskunde, 1989, 2, 91.
44 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (1990) 14:43–45
13
de gemeenschapmeent dat kinderen, als waarvan sprake,
deel van haar moeten kunnen uitmaken, dient zij ook
zorg te dragen voor de faciliteiten die dat leven dan zo
menswaardig mogelijk maken.
De Lange meent met Haspels dat bedoelde besluitvor-
mingsprocessen bij voorkeur in een multidisciplinair
samengesteld teamverband moeten plaatsvinden.
Naar aanleiding van de woorden van Engels stelt De
Lange begrip te hebben voor dit enorme probleem. Wel
geeft spreker te kennen dat de praktijk uitwijst dat er veel
angst om de demente mens is, juist omdat de familie het
niet aan kan. Resoluut wijst De Lange echter de opvat-
ting van vragensteller af, inhoudende dat het bevorderen
van iemands overlijden als een daad van opperste liefde
beschouwd zou moeten worden. Ook een demente mens
is mens, zolang er althans sprake is van werking van het
menselijke brein. De opvatting van Engels zou volgens
spreker op den duur kunnen leiden tot een soort filoso-
fische discriminatie van mensen met een verminderd
geestelijk vermogen.
Kelk reageert in zijn beantwoording als eerste op Klijn
met te stellen dat iedere rechtsregel, in elk geval in het
strafrecht, geacht wordt een relatie te hebben met een
bepaald rechtsgoed. Verkrijging van kennis omtrent dat
rechtsgoed vereist veelal actie, maar is noodzakelijk voor
het bijvoorbeeld kunnen komen tot een interpretatie van
een rechtsregel. Dat rechtsgoed vormt dan als zodanig
onderwerp van discussie.
Kelk betwijfelt of beginselen nu altijd door knappe
koppen zijn bedacht, zoals Sluyters stelde. Spreker
meent veeleer dat die beginselen een soort axioma’s, bij
tijd en wijlen onbediscussieerde uitgangspunten zijn. Het
vergt vervolgens dan wel veel inzicht en wijsheid deze
axioma’s over een bepaalde materie om te zetten in con-
sistente juridische regels, waarin dat oergevoel weerspie-
geld wordt.Met betrekking tot de zienswijze van Sluijters
dat het toepassen van een beginsel in een concrete situatie
heilloos zou kunnen werken, wijst Kelk op verschillende
uitwerkingen van toepassing van beginselen.
Kelk meent in antwoord op Haspels dat onderzoek
naar de wijze van besluitvorming in teamverband een
interessant studie-object is. Daarbij zou de vraag naar
mogelijke parallellen tussen besluitvorming enerzijds in
Raadkamerverband en anderzijds in een team van hulp-
verleners aan de orde kunnen komen.
In afwijking van het gebruik, geeft de voorzitter aan
behoefte te hebben aan een korte afsluitende reactie.
Hij stelt zich grotendeels te kunnen vinden in de voor-
dracht van Van der Mijn, ook op het punt van de afwij-
king van beginselen in concrete situaties. Spreker verschilt
echter met Van der Mijn op het punt van de belangenaf-
weging. Deze afweging is niet waardenvrij. Normen lig-
gen hieraan ten grondslag. Als hierbij de grondrechten in
het vizier komen, meent Leenen dat er onderscheid moet
worden aangebracht tussen de individuele en sociale
grondrechten. Eerstgenoemde beginselen strekken ertoe
de waarde van het individu te beschermen. Deze zijn dan
ook veel meer dan slechts instrumenten, zoals Sluyters
zei. Inbreuk op deze grondrechten is soms onontkoom-
baar, maar daar moeten dan wel zeer grondige redenen
voor zijn. Bij de sociale grondrechten ligt dit anders.
Daar kan in allerlei situaties, bijvoorbeeld in geval van
schaarste, belangenafweging, zij het ook binnen beper-
kingen, plaatsvinden. Maar in de door spreker tijdens de
jaarvergadering uitgesproken jaarrede stonden juist die
individuele grondrechten centraal.
Ten aanzien van Sluyters merkt Leenen voorts op dat
hij zijn standpunt in de reactie van Sluyters niet herkent.
Zo heeft hij nergens gezegd of geschreven dat een rechtlij-
nige dogmatische toepassing van individuele grondrech-
ten geboden is. Bij hem staat de mens centraal, de
individuele rechten geven bescherming.
Van der Mijn dankt de voorzitter voor deze reactie.
De voorzitter sluit onder dankzegging voor de aanwe-
zigheid van allen en voor de boeiende inbreng van de
discussianten deze najaarsvergadering.
Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (1990) 14:43–45 45
13