Ventilatördeki Bebeğe Yaklaşım ve Hemşirelik Bakımı

HÜSEYİN PALABIYIK

Solunum yetmezliği olan hastaların desteklenmesi amacıyla uygulanılan mekanik ventilasyon, özellikle yeni doğanlarda olmak üzere morbidite ve mortalite oranlarını önemli ölçüde etkileyen bir yöntemdir.

Ventilatördeki yenidoğanların hemşire bakımı ve izleniminin kalitesi yöntemlerin etkinliğini artırma ile morbidite ve mortalitenin azaltılmasında en önemli faktörlerdendir.

Yeni doğanın mekanik ventilasyonu oldukça karışık ve invazif bir işlemdir.

Solunum işlevi yetersiz olan veya solunumu olmayan bebeklerde alveolar ventilasyon yoluyla oksijenasyonu ve biriken karbondioksiti atılımını sağlamak,solunumu rahatlatmak ve desteklemek amacıyla kullanılır.

Mekanik VentilasyonAMAÇ

Yeterli gaz değişimini sağlamak, Akciğer hasarı riskini en aza

indirmek, Solunum işini azaltmak, Hastanın rahatını sağlayabilmek

Hastanın solunumu yeterli olana kadar, nefes almayı desteklemek

MV: Ne zaman ?Solunum Yetmezliği: Birincil

endikasyon pH< 7.20-7.25, PaCO2> 60 mmHg % 100 O2 alan bir hastada

PaO2< 50-60 mmHg, O2 saturasyonu < % 80

RDS’de CPAP te FiO2 % 60-70’e rağmen PaO2< 50- 60 mmHg

MV: Ne zaman ? Solunum Yetmezliği (Birincil

endikasyon)- Bradikardi ve desaturasyona

yol açan apnelerin sıklığı

Mekanik ventilasyonda komplikasyonlar

Hastane enfeksiyonu (%26) Pnömoni Sepsis

İntraventriküler kanama (%15) BPD (%13), Pnömotoraks(%11)

Ventilasyona karar verilen yenidoğanda hemşirenin ilk yapacağı, kullanılacak ventilatörü hasta başına çekmek ve entübasyon öncesi gerekli malzemeyi hazırlamak:

ET tüp, laringoskop Balon-maske, oksijen malzemesi Aspirasyon malzemesi ET tüpü sabitleyecek malzeme

Ventilatör hazırlarken dikkat edilecek noktalar

Ventilatörün ön yüzü

Bakteri filtresi Ekspirasyon girişi

inspiryum girişi

Setin inspiryum kolu

Basınç kontrol girişi

Setin basınç girişi

Nemlendirici haznesine set girişleri

Isı sensörü girişi

Isı sensörü

Isı sensörünün sete bağlanması

Isı sensörünün kendi bağlantısı

Set üzerinde bulunan nemlendirme kabı

Oksijen girişi Hava girişi

Entübasyon sırasında yapılması gereken hemşirelik bakımı

Trakeaya bası Bebeğin başının stabilizasyonu Monitorizasyon Aspiratör sondası ve ET tüp

verilmesi Direk ventilatör ET tüpe bağlanır

veya balon ile oksijen verilir ETT yerleşiminin kontrolü

yapılmalıdır.

Entübasyon sonrası Et tüpün yerinde tutulması ET tüp yerleşiminin kontrolü Tüpün işaretlenmesi, sabitlenmesi Tüpün kısaltılması PBV(pozitif basınçlı ventilasyon)

Hava yollarının güvenliği ET tüp yerleşiminin kontrolü

İlk doğrulama -Solunum sesleri -Göğüs ve abdomenin gözlenmesi Doğru yerleşim -Bilateral solunum sesleri alınır -Solunum sesleri eşittir -Her ventilasyonla göğüs hafif yükselir -Mideye hava girişi duyulmaz -Gastrik distansiyon olmaz Kesin saptama

Bebeğin ağırlığı + 6 cm

4 kg = 10 cm3 kg = 9 cm2 kg = 8 cm1 kg = 7 cm<750 g = 6 cm

Üst dudak hizasındaki cm işareti ET tüpün sabitlenmesi

Tüpün 4 cm’ye kısaltılması

Bakım veren ekibin önemli sorumluluklarından biri ETT’nin yerinden çıkmasını önlemektir.

Çıkarsa: Akut hipoksi, bradikardi, trakea ve larinkste zedelenme

Nedenleri: -Entübasyon süresinin uzaması, -Ajitasyon, endotrakeal aspirasyon, -Ağırlık artışı, -Hastanın başının bir tarafa dönmesi, -Göğüs fizyoterapisi, -Flasterlerin yerinden ayrılması

Önlem

Bantla birlikte yapışmayı artırıcı ajanlar (benzoin tentürü-pektin)

Tüpü banda dikmek ETT’ün kaymasını önlemek için plastik

veya metal engel kullanmak (Bone vs) En iyi tespit eden yöntemle ilgili çalışma

yok ETT’ün ağzın ortası yerine, bir kenara

tespit edilmesi tüpün damağa yapacağı basıyı azaltır

Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma Entübasyon ile üst hava yolunun inhale

edilen havayı nemlendirme, ısıtma ve filtre etme fonksiyonu atlanmış olmaktadır.

Verilecek O2 ve hava ısıtılıp, nemlendirilmezse Sekresyonların tıkaç oluşturması-Atelektazi Refleks bronkokonstriksiyon -Solunum sıkıntısında artış Hava yolu mukozasının nekrozu Silier epitel fonks. bozulma Hipotermi

Nemlendirme IsıtmaFiltrasyon ŞART!

Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma

Hedef: Ventilatör devresinde yoğunlaşma (kondansasyon) oluşturmadan mutlak nem oluşturulması (%70 nem 37 C)

Ventilatör devresinden geçen havanın ısısını ölçüp ayarlayan sistem (heated-wire system) önerilmekte

-Isı 36-37 C’de tutulmalı (termde 32-33 C) -Ventilatör devresinin inspirasyon bölümünde bir parça

görülebilir nem olmalı Solunum devresinin inspiratuar kolunun içine konan bu

sistem ile oldukça uzun bir telden geçen elektrik akımı ile ısıtılması tüpün içindeki yoğunlaşmaları belirgin azaltır.

Nemlendiricilerin bebek düzeyinin altına yerleştirilmesi emniyet için gerekli

Solunum devresinin içinde yoğunlaşan su damlalarının ventilatörün içine kaçması aleti bozabileceğinden ekspiratuar kol üzerine “su tuzakları” takılmalıdır.

Endotrakeal aspirasyon için hastanın solunum devresi çıkarıldığında nemlendirici suyu aşırı ısıtır- devre yeniden bağlanırken nemlendiricinin ısısına DİKKAT!

Aşırı nemlendirme-su intoksikasyonu Hava yolu direncinde ve ölü hacimde artış

Ventilatördeki bebeği yakın izleniminden sorumlu olan hemşirenin ventilatör hakkında bilmesi gerekenleri sınırlandırmak mümkün değildir.

En önemlisi hangi modun ne için kullanıldığını ve alarm parametrelerini çok iyi bilmektir. Yenidoğanda en sık kullanılan mod:

Senkorize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (Syncronized Intermittant Mandatory Ventilation) SIMV

SIMV: Parametreler

PİP PEEP Hız (f) İ/E FiO2 Akım

PİP Maksimum İnspirasyon

Basıncı

Her soluk sırasında uygulanan en yüksek basınç

Alveolar ventilasyonda önemli PİP CO2 atılımı PİP oksijenasyon

PİP

Bebeğin kilosuna göre DEĞİL

göğüs hareketleri solunum sesleri kan gazları ile ayarla!!

PEEP Pozitif ekspiryum sonu

basıncı

Alveolar kollapsı önler Ekspiryumda akciğer volümünün

devamlılığı PaO2 PEEP PaCO2

Ekspiryum sonunda solunum yollarında mevcut olan basınçtır.

PEEP PEEP > 5-6 cmH2O PEEP pulmoner vasküler rezistansı

arttırarak, pulmoner perfüzyonu da azaltır.

PEEP < 2-3 cmH2O olmamalı CO2 retansiyonu var, oksijenasyon

iyi PİP’yi arttırma PEEP’i

Başlangıç Ayarları15-20 cmH2O (<1500 gr)20-25 cmH2O (>1500 gr)Göğüs hareketlerine göre

PİP

PEEP 4-6 cm H2O

Başlangıç Ayarları

FiO2 0.6-0.8

HIZ 40-60 /dk

Tİ: 0.3-0.4 snAkım:6-8 L/dk

Isı: 32 -37 °CNem % 70-100

VENTİLATÖRDEKİ BEBEĞİN İZLEMİ

İNVAZİF YÖNTEMLER Kan gazı değerlendirmesi -Umbilikal arteryel kataterizasyon -Periferik arteryel kateterizasyon -Aralıklı arter ponksiyonu -Kapiller örnekleme NON-İNVAZİF YÖNTEMLER Nabız oksimetresi Transkutanöz izlem Tidal sonu CO2 izlemi

Endotrakeal Aspirasyon

Ne sıklıkta? Preoksijenizasyonun rolü? Ne kadar derinliğe kadar? Kapalı vs açık ETT tekniği? SF uygulaması? Aspirasyonun yan etkileri

Aspirasyonun yan etkileri

Hastanın yanlışlıkla ekstübasyonu Apne, aritmi, hipotansiyon Kardiyak arrest Katatere bağlı bronkospazm Mukozalarda zedelenme Pnömoni, atelektazi

ET tüp

8 saatten daha sık aralıklarla aspirasyon nozokomiyal enfeksiyon, ventilatör-kaynaklı pnömoni, reentübasyon sıklığı, hospitalizasyon, mekanik ventilasyon süresini artırmakta

Etkili, güvenli aspirasyon: - İki kişi - Steril eldiven, asepsi kurallarına dikkat - Tüp çapına uygun katater - İçeri sokulacak mesafe: burun-kulak;

burun-klavikula uzaklığı

Kataterin steril serumla ıslatılması-geçiş kolay

Katater yumuşak hareketlerle hafif bir engelle karşılaşıncaya kadar (karina) ilerletilip,

0.5-1 cm geri çekilmeli (katater tüpün ucunu aşmamalı) İlerleme mesafesi not edilmeli Negatif-basınç (60-100 mmHg) katateri

ilerletirken değil, geri çekilirken rotasyon hareketi yaparken uygulanmalı

Sekresyonlar çok koyu ise ETT içine 0.2-0.5 ml SF damlatılabilir, sonra 3-5 kez balonla ventilasyon ardından aspirasyon

Aspirasyon süresi 5-10 saniye Bronşial aspirasyonda baş sağa veya sola

çevrilerek ters taraf ana bronşuna ilerler Aspirasyon öncesi, sırasında veya

sonrasında hipoksiyi önlemek için FiO2’yi 0.10 artırma

Ventilatördeki hasta kötüleşirse

(SpO2 hızla düşmesi siyanoz, göğüs

hareketinin olmaması durumunda)

derhal ilgili doktora ulaşınız.

Ventilatörde hasta kötüleşirse;

AMBULA

DÜZELİYOR DÜZELMİYOR

AYARLAR KÖTÜ

Solunum seslerini değerlendir

YETERSİZPntx

tüp tıkanmasıtüpün çıkması

YETERLİPDAIKK

Sepsishipoglisemi

Ekstübasyon işlemi ve izlem

4 st öncesi beslenme durdurulur/ mide boşaltılır ETT,ağız ve burun aspire edilir ETT çekilirken 20 cm H2O ve %100 O2 ile ventile <1000gr: Nazal CPAP 6cmH2O >1000 gr: Head-box + Nazal kanül O2 Postekstübasyon AKG, AC grafisi, yakın klinik izlem ETT uç kültürü Genel durumuna göre NG-OG ile beslenme Gerekli durumda göğüs fizyoterapisi

Klinik stabilitenin bozulduğunu gösteren

belirtiler PaCO2’de artma Oksijene rağmen PaO2 <60 mmHg Solunum ve nabız sayısında artma Arteriyel kan pH’sında düşme Kas yorgunluğu Tekrar entübe edilebilir

CPAP UYGULAMASI

Nazal

NazofarengealEndotrakealYüz maskesi ile

Spontan solunumu olan hastaların hava yollarına sürekli pozitif-basınçlı hava uygulanmasıdır.

Nazal-Tek -Binazal (Argyle,

Hudson, INCA prong- kısa binazal pronglar-Infant Flow veya Aladdin Gen.)

Nazofarengeal

Nazal kanül (3mm dış çap-akım hızı 2.5L/dk)

Basınç ÜretmeTeknikleri: Ekspiratuar akım valvi

(ventilatörlerdeki) Sualtı tüpü

“Bubble”CPAP Benveniste cihazı (nazal

pronglara bağlı gaz jet cihazı)

Infant Flow Driver (IFD)- manometreli akım kaynağı- burun düzeyinde “Jeneratör ile basınç sağlanmakta, akım ile ayarlama yapılmakta-spesifik dizayn

NAZAL CPAP

Avantajları Kolaydır,uzun süre

uygulanabilir Ağız emniyet sübabı yerine

geçer. ETT’ün komplikasyonları

yoktur.

Dezavantajları Sık temizlenmesi gerekir. Yerleştirilmesi güçtür. Ağızdan kaçak olabilir. PEEP değişkendir. Ağlarken basınç düşer. Yüksek akım gerektirir. <1250 gr çok etkili değil. Burunda travma olabilir. Solunum işini artırabilir. Yüksek nemlendirme

gerekir.

CPAP uygulanan bebekte hemşirelik bakımı

Prong ve maskenin buruna yerleşimine dikkat edilmeli

Orogastrik tüple mide gazı boşaltılmalı

Nazal travmalara karşı dikkat edilmeli, önlem alınmalı

Burun ve nazofaringeal sekresyonların temizlenmesi

Mekanik ventilatördeki bebeğin bakımı

Fizyolojik bulgular izlenir ve kaydedilir

Mümkün olduğu kadar minimal dokunma

Asepsi kurallarına uyum Hava yolu açıklığının sağlanması Aspirasyon ve pozisyon verme

işlemlerinde özen göstermeli Göz, cilt vb bakımını unutma

GELİŞİMSEL BAKIM

Bebeğin stresini azaltacak düzenlemeler Dış ortamdaki gürültü ve ışığı azaltmak, Hemşirelik aktivitelerinin biraraya toplanması, Minimal elleme ve daha uzun dinlenme periodları İntrauterin yaşamda hissi uyandıracak şekilde

pozisyon verme, sarmalama Aileleri bebeklerinin gereksinimlerine uygun

bakımın verilmesinde görev almaları için cesaretlendirmek.

AĞRININ azaltılmasında bakım Yenidoğan bakımı uygulanacak ağrılı

girişimlerin mümkün olan en az sayıda olması gerektiği prensibini benimsemiş olmalı

Rutin minör işlemler için: -Oral sukroz/glukoz -Farmakolojik olmayan ağrı azaltma

yöntemleri -Emzik emzirme, -Kanguru bakımı,

-Kol ve bacakların fleksiyona getirilmesi

-Kundaklama, gelişimsel bakım

IŞIKLANDIRMA

Diurnal ritme uygun

YYBÜ loş olmalı

Günışığı

Tek kaynaktan açılıp kapanan ışılar

İndirekt/ LED ile ışıklandırma

Geceleri aydınlatma 20 lux’e düşürülemiyorsa küvözleri

üzeri örtülmeli / bebekleri gözleri kapatılmalı

GENEL BAKIM

En az dokunma

İnsan teması

Aile odaklı bakım

Beslenme amaçlı olmayan emme

(emzikler)

BAKIM YERİ

Radyan ısıtıcı Küvöz Kanguru bakımı:

Endokrin stimulasyonla süt üretimi artar Annedeki anksieteyi azaltır Aile odaklı bakımı destekler Teknolojik olanakların varlığında ‘Kanguru Bakımı’

entübe bebeklerin rutin bakımı olarak önerilmiyor

DERİ BAKIMI

Haftada 2-3 kez vücut silinebilir Dezenfektan uygulamalarından sonra cilt SF/ su

ile temizlenmeli Rutin nemlendirici krem, vazelin, bebek yağı,

ayçiçek yağı kullanılması sıvı kaybını azaltabilir En az sayıda flaster Elektrotlarda yapıştırıcı olarak jel Bantlar çıkartılmadan önce nemlendirilmeli

BESLENME

Endotrakeal entübasyon/ NCPAP enteral beslenme için kontrendikasyon değildir

Ventilatördeki bebeklerde en erken dönemde ve anne sütü ile beslenmeye başlanmalıdır

Entübe bebekte ağız bakımı ağızda oluşan pamukçuk ve yaralara göre değerlendirilmeli, uygun bakım yöntemi ağız içi aspirasyondan sonra uygulanmalıdır.