venous thromboembolism( vte ) deep venous thrombosis ( dvt ) pulmonary thromboembolism( pte )

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VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE) DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT) PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE) 浙浙浙浙浙浙浙浙浙浙 浙浙浙

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VENOUS THROMBOEMBOLISM( VTE ) DEEP VENOUS THROMBOSIS ( DVT ) PULMONARY THROMBOEMBOLISM( PTE ). 浙江省台州医院呼吸科. 吕冬青. 与肺栓塞有关的名词. 肺栓塞 (pulmonary thrombosis,PE) 肺血栓栓塞 (pulmonary thrombembolism,PTE) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombsis,DVT) 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) - PowerPoint PPT Presentation

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VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE)DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT)

PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE)

浙江省台州医院呼吸科

吕冬青

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Page 3: VENOUS  THROMBOEMBOLISM( VTE ) DEEP VENOUS THROMBOSIS ( DVT ) PULMONARY THROMBOEMBOLISM( PTE )

与肺栓塞有关的名词肺栓塞 (pulmonary thrombosis,PE)肺血栓栓塞 (pulmonary thrombembolism,PTE)深静脉血栓形成 (deep venous thrombsis,DVT)静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)肺梗死 (pulmonary infarction)

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TOPICS

1. 概念、流行病学、病理生理2. 危险因素、临床表现、辅助检查3. 诊断策略4. 治疗方法5. 预防措施

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PTE-DVT— 不容忽视的国际性医疗保健问题

Pulmonary embolism in USA (annual)

• Prevalence : 650,000 cases annually ( 1 in 418 or 0.24% )• Death : 9,000 Hospitalizations : 90,000

Society statistics for Pulmonary embolism (NHLBI)

(Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004)

Pulmonary embolism in England (annual)

• Prevalence : 23,699 (0.186%) • 91% required emergency hospital admission

• Death rate : 6%-18% Hospital Episode Statistics, Department of Health,

England, (2002-03) BTS guideline 2003

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PTE-DVT— 不容忽视的国际性医疗保健问题

Country/Region

Extrapolated Incidence

Population Estimated Used

Pulmonary embolism in Aisa (Extrapolated Statistics)

China 3,103,8631,298,847,62

4

India 2,545,2051,065,070,60

72

Japan 304,288 127,333,0022

Hong Kong 16,381 6,855,125Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated

Statistics)

Belgium 24,729 10,348,2762

France 144,396 60,424,2132

Germany 196,970 82,424,6092

http://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary embolism/stats-country.htmhttp://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary embolism/stats-country.htm

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诊断策略• 根据临床情况疑诊 PTE• PTE 临床可能性预测

– 危险因素(遗传 / 获得)、临床– D-Dimer 检测– X 线胸片、 ECG 、 ABG

– 超声检查:心脏,下肢静脉

• 对疑诊病例排进行确诊检查(及时、迅速)– CTPA ;核素 V/Q ; MRPA ; PAA

• 寻找 PTE 病因(求因)

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Virchow’s 三要素 & 血栓形成

All aspects of this triad can be disrupted in: 获得性危险因素 遗传性危险因素

血流

淤滞高

凝状

血管壁损伤

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PTE-DVT 原发性危险因素• 抗凝血酶 III 、Ⅻ 因子、蛋白 S 、蛋白 C 缺乏

• 先天性异常纤维蛋白原血症 • 血栓调节因子( thrombomodulin )异常 • 高同型半胱氨酸血症 ( hyperhomocysteinemia ) • 抗心脂抗体综合征( anticardiolipin antibody )• 纤溶酶原激活物抑制因子过量 • 凝血酶原 20210A 基因变异 • Ⅴ因子 Leiden 突变(活性蛋白 C 抵抗) • 纤溶酶原缺乏 / 纤溶酶原不良血症

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危险因素 - 获得性手术骨折创伤制动肿瘤外伤肥胖偏瘫 妊娠和口服避孕药高龄DVT

加强识别和预防加强识别和预防 DVT-PTEDVT-PTE 意识意识

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VTE 危险因素评价

高度危险中度危险低度危险

淤滞 高凝

内膜损伤

卧床 , 旅行 , 手术 ,心力衰竭等

手术 , 肿瘤 , 妊娠 / 避孕药 ,ATIII, APC, PS, APS 等

创伤 , 手术 ,

既往 DVT 等

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血液高凝状态• 内源性途径• 组织因子途径

激活系列酶原的凝血过程

抗凝血酶和TM-PC 系统被抑制

激活的凝血状态

凝血系统

抗凝系统

抗凝能力

凝血酶原复合物

血血栓栓

Virchow 理论的近代认识

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静脉壁损伤• 静脉组织结构直接损伤

• 内皮功能紊乱——一系列分子水平的改变

– TF 、 VWF 和纤维连接蛋白

– 内皮渗透压增加,白细胞粘附

– 炎性介质如 IL-1 和 TNF 表达

Virchow 理论的近代认识

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原发性危险因素

由遗传变异引起 -V因子突变, - 蛋白 C 缺蛋白 S 缺乏 - 抗凝血酶缺乏 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现 。

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继发性危险因素

创伤 / 骨折 髋部骨折( 50%-75% );脊髓损伤( 50%-100% )

外科手术后 疝修补术( 5% )、腹部大手术( 15%-30% )、 冠状动脉搭桥术( 3%-9% )、脑卒中( 30%-60% )

中心静脉置管吸烟妊娠 / 产褥期血液粘滞度增高

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继发性危险因素

充血性心力衰竭因各种原因的制动、

长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗

长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄肥胖

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病理生理学发展与演变血栓来源

– 下腔静脉径路:最多见– 上腔静脉径路:有增多– 右心腔

栓塞部位– 多发多于单发 , 双侧多于单侧– 下肺多于上肺,右侧多于左侧

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• 肺栓塞血栓的常见来源:髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛;

• 肺栓塞栓子的少见来源:右心、生殖腺静脉 ( 卵巢或睾丸静脉 ) 、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉 ( 来自髋部 ) 、大隐静脉、小隐静脉。

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CLINICAL FEATURES chameleon

• PTE 表现多样 ( 症状轻重不一 ) ,缺乏特异性– 呼吸困难及气促( 88.6% )– 胸痛:胸膜炎性胸痛( 45.2% ) 心绞痛样疼痛( 30% )– 咳嗽( 56.2%)– 咯血( 26%)– 心悸( 32.9%)– 晕厥( 13% )– 烦躁不安、惊恐、濒死感( 15.3%)

注: 516 例国人急性 PTE 分析

symptoms:

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CLINICAL FEATURES chameleon

PTE

– 呼吸急促( 70%)– 心动过速( 30%- 40%)– 血压变化,重者可出现血压下降、休克– 颈静脉充盈或异常搏动( 12- 20.3% )– 细湿罗音( 18%—51% )、哮鸣音( 5- 8.5% )、呼吸音减低

– 紫绀 :(34.5%)

– 三尖瓣区收缩期杂音( 41.9% )– 发热( 43%)– 胸腔积液的相应体征( 24%—30% )

signs:

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可疑 DVT-PTE首先须进行临床可能性评估

• 临床可能性评估: 临床表现为下肢不对称肿胀、气短和 / 或呼吸急

促 , 伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时: a. 是否缺乏与 DVT-PTE 同样可能性的其它诊断?

(根据病史、临床表现、一般检查) b. 是否存在危险因素?• 临床低度可能性: neither• 临床中度可能性: a or b• 临床高度可能性: a and b

简单而有效的判断 DVT-PTE 临床可能性的方法,并且有可重复性

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D-dimer具有重要的排除诊断价值• 应在临床可能性评估后进行血浆 D-dimer 检测。• PE 临床可能性评估联合 D-dimer 可切实减少影像学检查的需要。• 对可疑大面积 PTE 或临床评估 PTE-DVT 高度可能患者,无需常规进行血

浆 D-二聚体检查,应尽快进行超声心动图、 CT 肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。

正常 D-dimer

定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验

ELISA乳胶实验

临床低度可能性

临床中度可能性

能可靠地排除能可靠地排除 PTEPTE 的诊断,且无需影像学检查的诊断,且无需影像学检查

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PTE-DVT 临床可能性评估

采用临床预测模式联合 D-dimer 结果• Bate SM 等对 556 疑诊 DVT 的门诊患者研究表明,临床低度或中度可能性联合正常 D-dimer 的阴性预测值 99.6%.

• Wells PS 对 930 例疑诊 PTE 的急诊患者研究表明,临床低度或中度可能性联合正常 D-dimer 的阴性预测值 93% .

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Gereva 方法 • PTE 或 DVT 病史 +2; 心率 >100 次 / 分 +1• 近期外科手术史 +3; • 年龄 60 - 79岁 +1; ≥80岁 +2• PaCO2 < 36mmHg +2 ; 36-38.9mmHg +1• PaO2< 48.7mmHg +4; 48.7-59.9mmHg +3 60-71.2mmHg +2; 71.3-82.9mmHg +1• 肺不张 +1 ;左或右侧膈肌抬高 +1

临床可能性 低度 0-4 中度 5-8 高度≥ 9

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Wells方法• PTE 或 DVT 病史 +1.5• 心率 >100 次 / 分 +1.5• 近期手术或卧床 +1.5• DVT 临床体征 +3• 其他可能诊断 +3• 咯血 +1• 肿瘤 +1

临床可能性 低度 0-1 ; 中度 2-6 ; 高度≥ 7 ;

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动脉血气分析

•低氧血症•低碳酸血症

– PTE 诊断的反指征•P(A-a)O2 增大

– 血气结果正常不能完全排除 PTE

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心电图•S Q TⅠ Ⅲ Ⅲ征•V1-2 T波改变和 ST段异常•肺型 P波•完全或不完全性右束支传导阻滞

– 动态观察心电图的变化

– 无特异性,需结合病情进行分析

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SIQIIITIII , V1 - V4 导 T波倒置

I

II

III

V1

V2

V3

V4

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胸部 X 线平片

• 肺血管阻塞征• 肺血管纹理变细、稀疏或消失

• 肺动脉高压及右心扩大征• 右下肺动脉干增宽或伴截断征• 肺动脉段膨隆,右心室增大

• 继发改变• 肺野局部浸润影• 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起 )

• 患侧膈肌抬高,胸腔积液

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膈肌抬高

肋膈角钝

楔形阴影肺动脉段

膨 隆

心界扩大

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超声心动图•作为确诊手段 : 大面积 PTE首选检查• 提供 PTE 的间接征象

– 右心室壁局部运动幅度降低– 右心室和(或)右心房扩大–室间隔左移和运动异常,左心室变小– 近端肺动脉扩张–三尖瓣反流速度增快– 估测肺动脉收缩压增高

•鉴别诊断价值–排除威胁生命的其他疾病–鉴别急性和慢性 PTE

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LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION

• PTE• 动脉血气分析• 心电图 +临床表现• 胸部 X 线平片 临床可能性评估• 超声心动图• 血浆 D - 二聚体( D-dimer ):排除诊断价值• 核素肺通气 /灌注扫描• 螺旋 /电子束 CTPA 确定诊断价值• 磁共振成像( MRPA )• 肺动脉造影( PAA )

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螺旋 CT 、电子束 CT 肺动脉造影

•敏感性 70-100% ,特异性 76-100%

• 栓子的形态、性质、大小和范围,

• 血管管壁、管腔的形态特征

• 直接征象: ①充盈缺损;②完全闭塞;③ “轨道征”

④肺动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀

•间接征象: ①“马赛克”征;②肺梗死灶;

③肺动脉高压,右心功能不全

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• PIOPEDII前瞻性研究:– 多排螺旋 CT特异性 96%,灵敏度高于单排,但仍会遗漏段以下部位的周边小栓塞, V/Q或 PAA 检出这些病变效果较好;

– 结合临床可能性评估可更有利于解读 CTA 检查结果:

• 使用Wells法临床低或中度可能, CTA 结果正常对 PTE阴性预计值 96%,而对高度可能,阴性预计值仅 60%; CTA 结果阳性,在 PTE 高 / 中度可能患者阳性预计值 >90% ,而低度可能患者中阳性预计值仅 58%。

螺旋 CT 、电子束 CT 肺动脉造影

CTA结果正常在临床可能性低患者中可排除 PTE ,对于临床可能性低、 CTA显示有孤立 1个血栓的患者,诊断 PTE 时须慎重

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骑跨血栓

轨道征 附壁充盈缺损

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马赛克征

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CTV

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核素肺通气 / 灌注 (V/ Q)显像

• 无创、安全、有价值•典型表现 :

– 呈肺段分布的灌注缺损– 与肺通气扫描不匹配

• 结果判读• 高度可能性• 正常或接近正常• 中间可能性(非诊断性异常)

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放射性核素肺显象

• 1.高度可疑 2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损;• 2.中度可疑 ① 1—2个肺段有中高度而又广泛的肺灌注

缺损或②单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损,但胸相清晰,或③难于归入低度或高度可疑类;

• 3.低度可疑①无肺段灌注缺损或②任何样肺灌注缺损或伴明显胸相异常,或③肺匹配性放射性通气灌注缺损,但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或④多发性小的肺灌注缺损但胸相正常;

• 4.正常 肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位,减少操作时间,提高阳性率。也可作为疗效的监测指标。

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磁共振成像( MRI )

•敏感性为 75-100% ,特异性为 95-100%

•主要用于碘造影剂过敏的患者

• 常见的征象类似肺动脉造影

• 临床价值优待评价

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肺动脉造影•经典的“金标准”• 有创性检查 ,提供血流动力学参数•主要征象

– 血管内不规则充盈缺损– 血管完全阻塞– 外周血管缺支,呈截断现象或枯枝现象– 肺动脉分支充盈或排空延迟

•间接征象–造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟

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右肺动脉造影正常影像 血管阻塞、截断或枯枝现象

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CLINICAL FEATURESiceberg

• 疑诊 PTE者,注意其 DVT 的症状、体征• DVT 症状和体征• 患肢肿胀 ,周径增粗 , 疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径

– 浅静脉扩张

– 皮肤色素沉着

– 行走后患肢易疲劳或肿胀加重

20%

有症状 DVT

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DVT 临床可能性评估• 恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正进行或已停止6个月) 3.0 分• 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0 分• 大手术或卧床大于3天或4周内 1.0 分• 沿深静脉径路局部压痛 1.0 分• 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0 分• 病侧小腿周径(胫骨粗隆下 10cm)较对侧增大1 cm 1.0 分• 凹陷性水肿(患侧下肢更明显) 1.0 分• 无浅表静脉曲张 1.0 分• 有与 DVT 同样可能性的其它诊断 - 2.0 分 预测可能性分级:  低度可能性 <0 分(临床比例: 52.3% )  中度可能性 1-2 分(临床比例: 33.9% ) 高度可能性 >2 分 ( 临床比例: 12.8% )

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LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION

• DVT 的辅助检查——与 PTE 检查同时进行

– 静脉超声检查 有症状的近端DVT ,敏感性 95% ,特异性 98%

– CTV

– 放射性核素静脉造影

– MRV

– 肢体阻抗容积图( IPG )

– X- 线静脉造影 “金标准”,适用于无创检查不能确定诊断

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DIFFERENT DIAGNOSIS

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病—心绞痛、心肌梗死

• 急性心包填塞• 主动脉夹层• 其他原因的肺动脉高压

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DIFFERENT DIAGNOSIS

• 肺炎• 其他原因的渗出性胸膜炎• 术后肺不张• 自发性气胸• 高通气综合征

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急性 PTE 的临床诊断分型– 大面积 PTE ( massive PTE )

病理生理标准: SBP < 90mmHg 或 较平时下降≥ 40mmHg ,

持续时间> 15min 。 排除其它致血压下降原因。解剖学标准: 血栓阻塞≥ 2个肺叶 或 ≥ 7个肺段

– 非大面积 PTE ( non-massive PTE )

•次大面积 PTE ( submassive PTE )– 超声心动图标准:右室壁运动幅度< 5mm , RV径 /LV径> 0.6

– 出现右心衰竭表现:颈 V充盈,肝大,外周与中心静脉压↑

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体征、 CXR 、 EKG 、血气分析等VTE 危险因素

PTE 低度、中度可能 PTE 高度可能

血浆 D-二聚体 <500ug/L UCG 、下肢静脉超声检查

排除 PTE PTE

否阳性

阴性

PAA

阳性阴性

不确定

图 4-1-1 急性 PTE( 无休克 ) 诊断流程

呼吸困难、胸痛、咯血等

CTPA 或 V/Q

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诊断方案• 根据临床情况疑诊 PTE

– 危险因素、临床; ECG 、 X 线胸片、 ABG

– D-Dimer 检测– 超声检查:心脏,下肢静脉

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诊断方案• 对疑诊病例合理安排进行确诊检查

– 核素 V/Q ; CTPA/EBCTPA ; MRPA ;PAA

• 寻找 PTE-DVT 的成因和危险因素(求

因)

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影像学诊断策略• 下肢超声检查可以作为确诊 DVT 的手段

• CTPA 可以作为首选的肺部影像学检查手段

• CTPA 可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段

• 大面积 PTE:1 小时之内完成

• 非大面积 PTE:24 小时之内完成

• CTPA 或超声心动图检查能准确诊断大面积 PTE

• 高质量 CTPA 检查阴性不需要进一步检查或治疗

• 肺核素显像正常,能可靠排除 PTE

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关于 PTE 诊断的“灰区”

— 何为 PTE 诊断的“灰区” (gray zone)

- 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据

— 处理原则 - “宁信其有,勿信其无” - 没有禁忌证,就是抗凝的适应证

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DVT-PTE 的诊治策略

• 提高对 PTE-DVT 的警惕性

• 影像学检查对 PTE-DVT 诊断极为重要• 合理、迅捷的工作流程: 急诊影像学检查的安排与工作习惯

------- 24 hrs available

大面积 PTE患者应在 1 小时之内完成影像学检查 非大面积 PTE患者应在 24 小时之内完成

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PTE 的治疗• 一般处理 监测,绝对卧床,通便,对症,抗感染• 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创;勿做气管切开 血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺,去甲,异丙,间羟胺

液体负荷疗法(一般不超过 500ml )

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无休克

休克

BNP肌钙蛋白

BNP肌钙蛋白

超声心动图

无 RV 功能不全

RV功能不全

单纯抗凝 考虑溶栓或血栓剥脱术

华法令目标值( INR 2 . 0 ~ 3 . 0 ) 6 个月

PE由外科或创伤引起者停止抗凝 抗凝特发性 PE患者继续无限期

危险分层与治疗策略示意图注: BNP B- 型钠尿肽 RV 右心室 PE 肺栓塞

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现代溶栓治疗特点:• 放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案,改用

中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入,使溶栓效果明显增加,出血发生率降低。

• 只有很少部分 PTE 患者接受肺动脉造影,多数患者进行 V/Q显像或 CTPA 检查,避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。

• 对血压正常 UCG提示右心室负荷增加的急性PTE 也可溶栓治疗。

• 一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。

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PTE溶栓治疗的适应证• 大面积 PTE 伴血流动力学不稳定 .• 血流动力学稳定 UCG提示右室功能不全

的 PTE, 多主张溶栓治疗 .• PTE 伴严重呼吸衰竭伴顽固低氧血症可

能是溶栓治疗的指证 .• 右心血栓:溶栓治疗效果优于抗凝治疗 • 因 PTE导致心跳骤停:使 81%患者恢

复血液循环并长期存活对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶栓的患者,可考虑导管抽吸 /碎栓术及血栓切除术。

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PTE 的溶栓治疗

溶栓治疗的绝对禁忌证

• 活动性内出血

• 近期 (2个月内 ) 自发性颅内出血

—— 对于危及生命的 PTE , 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证

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PTE 的溶栓治疗溶栓治疗相对禁忌证( 1 ) 二周内的大手术、分娩、器官活检

不能以压迫止血部位的血管穿刺

二个月内的缺血性中风

10 天内的胃肠道出血

15 天内的严重创伤

1 个月内的神经外科或眼科手术

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PTE 的溶栓治疗

溶栓治疗相对禁忌证( 2 )• 难于控制的重度高血压 (收缩压>180mmHg ,舒张压>110mmHg )• 近期曾行心肺复苏• 血小板计数低于 100000/mm3• 妊娠• 细菌性心内膜炎• 严重肝肾功能不全• 糖尿病出血性视网膜病变等

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PTE 的溶栓治疗• 溶栓治疗宜高度个体化

• 溶栓的时间窗一般定为 14 天以内

• 鉴于血栓的动态变化,对溶栓时间窗不作严格规定

• 溶栓应尽可能在 PTE 确诊的前提下慎重进行

• 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓

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急性 PTE 的治疗——溶栓• 具体溶栓方法

– 溶栓药物及用法• UK : 20000IU/kg 静滴 2h 或 4400IU/kg 静注

10min , 2200IU/kg/h持续 静滴 12h ;。• SK : 250000IU ,静注 30min , 100000IU/h持续

静滴 24h。 SK 半年内不宜复用。• rtPA : 50 ~ 100mg持续静滴 2h。

– 溶栓中的护理:静脉留置针,易出血部位压迫

– 溶栓结束后的监测:出血, APTT ,溶栓疗效的评价

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对于明确诊断的大面积 PTE应尽早去栓治疗

• 紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗的关键• 病情严重,循环障碍,推荐应用溶栓治疗• 越早越好• 外周给药与经导管在血栓局部给药效果相当• 当存在溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败 可应用介入治疗技术

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急性 PTE 的治疗——溶栓关于猝死病例的“盲溶”问题 非创伤性猝死中有 10% 因 PTE所致• 低血压、酸中毒或心脏骤停• 伴有右心衰竭• ECG显示电机械分离型心跳停止者• 院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积 PTE

—— 无其他原因可以解释,应疑及 PTE 可能—— 立即静脉注射 50mg负荷量 rt-PA

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溶栓治疗有效的主要指标• 症状减轻,特别是呼吸困难好转• 呼吸频率和心率减慢,血压升高,脉压增宽• 动脉血气分析, PaO2 上升• 超声心动图和 / 或心电图显示右心室扩张的表

现减轻,肺动脉压下降• V/Q显像, CTPA 和下肢深静脉等检查原血

栓明显溶解。为避免再栓塞,溶栓后应继以序贯抗凝治疗。

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溶栓治疗并发症•平均出血发生率 5-7%,致死性出血发

生率为 1%。• 发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、

肌痛、•头痛。过敏反应可见于用 SK者。

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溶栓最佳时间窗

• 溶栓越早越好,一天内好转率为 86%,6-14天为 69%,每延迟一天疗效评分下降 0.8%.

•投药时间窗为发病 14天内,症状 2 周以上溶栓也有一定疗效。

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DVT 溶栓治疗

• 不推荐常规应用静脉溶栓•严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下

肢近端急性大块静脉栓塞 • 发病7天内和非闭合性血栓溶栓效果好

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DVT溶栓治疗• 周围静脉给药法• 局部导管直接溶栓法

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特殊情况下的溶栓治疗

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肺栓塞二次溶栓问题

•首次溶栓后(通常在第二天)如原正常肺组织新出现较大面积 PTE ,或溶栓效果不满意, PTE 发病时间较短、无出血并发症时,可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量,可与首次同药,但 SK 例外。

• 对发病时间较长的 PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次,否则不仅可加重病情,还可能引起出血的危险。

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咯血患者的溶栓治疗• 多数 PTE喀血患者无需溶栓治疗,抗凝即可

• 具备以下条件可考虑溶栓治疗:  

大面积 PTE伴血流动力学改变

原有心肺疾病的次大面积 PTE

伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌症

或潜在出血性疾病者

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右心血栓的溶栓治疗• 右心血栓发生率达3%-23%

• 溶栓治疗可使病死率由 27.1% 下降到 11.3%

• 多变量分析表明,溶栓疗法优于抗凝疗法

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心脏停博患者的溶栓治疗• 在心肺复苏过程中立即静脉注射 50mg负荷剂量 r-tPA 。

• r-tPA使约 81% 患者恢复血液循环,病情稳定.

• 其他疗法,仅 43% 的患者有较好效果

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抗凝治疗 ---VTE 的基本治疗

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急性 PTE 的治疗——抗凝

抗凝药物:普通肝素、低分子肝素、华法林–肝素推荐用法:

• 静脉: 2000 ~ 5000IU 或 80 IU/kg 静注, 继以 18 IU/kg/h持续静滴;• 皮下: 2000~ 5000IU ,继 250IU/kg/12h。

– 使用肝素的时机• 疑诊 PTE 时,即开始使用• UK 或 SK 治疗结束后, APTT达正常上限的 2倍时

加用• rt-PA 溶栓者,可否与肝素共同使用未作要求

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普通肝素用药原则• 快速、足量和个体化,大多数患者的足够肝

素抗凝量为 1000~2000u/h

• 使最初 24h 内的 APTT延长至正常值的 1.5

~2.5倍,维持 5~7 天后过渡到口服抗凝药• 复发性 PTE 或 DVT 的急性期,肝素抗凝疗程应 7~10 天甚至延长到 21 天或更长

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急性 PTE 的治疗——抗凝–肝素的监测指标: APTT ,有效血浆肝素水平 0.2 ~

0.4IU/ml

–肝素的调整方法APTT 初始剂量及调整剂量 APTT 测定时间( h )

测基础 APTT 见前 4-6

APTT<35s ( <1.2 ) 80IU/kg 静注 ,增加 4IU/kg/h 静滴 6

APTT35~45s(1.2-1.5) 40IU/kg 静注 ,增加 2IU/kg/h 静滴 6

APTT46~70s(1.5-2.3) 无需调整剂量 6

APTT71~90s(2.3-3.0) 减少静滴剂量 2IU/kg/h 6

APTT>90s (>3.0) 停药 1h ,减少静滴剂量 3IU/kg/h 6

肝素的副反应:出血, HIT (肝素诱导血小板减少症)

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急性 PTE 的治疗——抗凝• 抗凝治疗

– 低分子肝素推荐用法:• 根据体重给药,皮下注射, 1 ~ 2 次 /日。• 不同低分子肝素剂量不同。

名称 使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射, 1 次 /日,单次 <18000

IU

enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射, 1 次 /12h

(克赛) 1.5mg/kg皮下注射 ,1 次 / 日 , 单次 <180mg

nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射, ( 0.1ml/10kg)1 次 /12h

( 速避凝 ) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射, 1 次 /日,单次 <17100 IU

tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射, 1 次 /日

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急性 PTE 的治疗——抗凝– 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂–华法林:

• 使用方法:低分子肝素开始应用的第 1~3 天加用 肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量 3~5mg/d ,依 INR 调节 与肝素 / 低分子肝素重叠至少 4~5d

INR连续二天达 2-3 后停用肝素• 监测方法: PT-INR

• 持续应用时间:视致栓原因。通常> 3 ~ 6个月

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急诊 PTE 抗凝干预治疗策略

• 临床上 PTE 可疑患者在影像学检查前即给予肝素治疗

• 疑诊大面积 PTE患者 如希望达到快速扭转病情的效果 应考虑使用 UFH作为初始负荷量• LMWH 与 UFH效果相当、同样安全• 口服抗凝药只有在 PTE被明确证实后方可开始使用

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肝素过量处理•硫酸鱼精蛋白: 1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量 , 浓度 10mg/ml,缓慢静脉注射。5- 15分钟后化验激活的凝血时间 (ACT)、凝血酶时间 (TT)或 APTT来判断效果。

•补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。

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低分子肝素过量处理

•通常不会出现用药过量情况。• LMWH血浆半衰期约为 6 小时,只要停药后凝血功能就能较快恢复。

• LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每 0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝 0.1ml(1025 anti-Xa IU)

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华法林过量处理•血浆半衰期约 42小时,停药 2 天后凝血功能可恢复。

•补充维生素 K1(1 - 5mg,口服或静注 ) 能在 24小时内终止抗凝作用。

•紧急情况下 , 用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素 K 依赖性的凝血因子能迅速终止华法林的作用。

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特殊情况下的抗凝治疗• 肿瘤: 与其它患者比较 VTE 复发率高 3倍,

抗凝治疗出血危险性高 6倍 .

充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者,可考虑: a. 使 INR值在 3.3- 3.5之间 b.选用长效的 LMWH

c.放置下腔静脉滤器(疗效尚不确定)

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7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy DVT 抗凝治疗 Recommendation:

• 建议 DVT 患者能耐受的情况下尽早离床活动

• DVT 发作后 2年内 ,建议使用弹力加压袜 ,踝部压力达到 30-40mmHg

• 短暂危险因素首次发生 DVT,推荐 VKA治疗 3个月 ,优于短期治疗

• 首次发生的特发 DVT,推荐 VKA治疗至少 6个月到 12个月

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7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapyRecommendation:

• 建议调整 VKA剂量使整个治疗期间 INR维持于靶目标 2.5

• 接受无期限抗凝治疗患者 , 应定期评价继续治疗带来的风险 /获益

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新型抗凝药• 优点: 作用于凝血系单个酶某个部位,有高度选择性; 非动物源性,无携带病原危险; 可口服或皮下给药,无需检测; 疗效、安全性更优化;• 缺点: ximelagatran 可引起肝酶升高,发生率约6%~7%。戊聚糖钠半衰期长( 17h ),一旦发生大出血时,不能被硫酸鱼精蛋白中和,目前尚无方便有效的拮抗剂。

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PE 的其它疗法 :

• 肺动脉血栓切除术大多数 PE患者 , 不推荐使用 .

适用 :某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者 , 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者

• 介入治疗 大多数 PE 患者 , 不推荐使用

适用 :某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者 , 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者

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下腔静脉滤器 (IVC)

• 随机试验显示; IVC没有降低短期和长期死亡率 PE 复发率无降低 ,DVT更常见 2年时 IVC 组 DVT 复发率较高• 对大多数 DVT, 不推荐在抗凝基础上常规适用

IVC.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE 患者 ,以及充分抗凝治疗血栓再发者 .

• 如必要可放置临时 IVC.

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DVT-PTE 的预防

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预防与未预防 VTE 的结果对比 未预防(%) 预防(%) 危险因素 近端DVT 致死性 PE 近端DVT 致死性

PE

髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤 20 0.5-1.0 10 〈 0.1 腹部或盆腔 癌症手术 20 0.5-1.0 10 〈 0.1 冠脉搭桥术 5-7 0.5 〈 1 〈 0.1 内科制动病 人年龄≥ 40 岁 5 〈 0.5 〈 1 〈 0.1

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临床对 DVT 预防不足

其主要原因•① DVT 发病隐匿,绝大多数病人无特殊

临床表现,或有时其症状被手术痛苦所掩盖,故不被患者和临床医生所注意

•② 许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。

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DVT 的预防措施

从干预三大危险因素入手,主要包括:• 1 、一般措施• 2 、机械方法• 3 、药物预防

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一般措施:• 长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢,或离开坐位走动,减轻下肢血液淤滞,促进回流。

• 手术尤其肢体手术:尽量避免损伤静脉内膜;卧床时应抬高患肢;术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动;多做深呼吸及咳嗽动作,尽早下床活动。

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机械方法• 医用分级长筒弹力袜 (elastic stocking

ES)

• 活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌• 间歇冲气压缩装置( intermittent

pneumatic compression IPC )

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预防措施:• 对年龄小于 40岁、无其他危险因素进行外科小

手术的低危患者,推荐早期活动,不需特殊预防措施 ;

• 对有危险因素的小手术,年龄 40~ 60岁或有危险因素的非大型手术的中危患者,推荐使用UFH5000IU , 2 次 /d或 LMWH≤3400IU/日 ;

• 对年龄大于 60岁或有危险因素的非大型手术,年龄大于 40岁或有危险因素需大型手术的高危患者,推荐使用 UFH , 5000IU 3次 /d或LMWH ,﹥ 3400IU/日

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预防措施:• 对有多重危险因素或进行髋关节或膝关节成形

术或髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的极高危人群,推荐选用戊聚糖钠、 LMWH 或维生素K 拮抗剂 ;

• 大型妇科手术或开放性泌尿外科大手术,推荐UFH 5000IU2次 /d或 3 次 /d ;

• 对充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、有 1项或以上危险因素需要卧床的内科疾病急性期的住院患者,推荐使用 LDUH 或 LMWH 。

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长途旅行血栓栓塞预防• 飞行时间超过 6h, 无论有无 VTE 危险 ,

应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物 , 避免脱水 ,并且经常进行腓肠肌伸缩 .

• 有 VTE 危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用 LMWH 或 fondapar inux.

• 不建议应用阿司匹林作为旅行相关 VTE的预防 .

7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy

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病例一

• 女性, 25岁• 既往体健,不吸烟,曾口服第二代避孕药• 胸骨后疼痛伴呼吸困难 3 小时• 体征:中等肥胖,呼吸急促,心率 115 次 /分

• 12导联心电图 SⅠQⅢTⅢ 征

• 初步检查后患者洗漱,突然摔倒,意识丧失

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病例一

• 血压测不到• 心电图:电机械分离• 常规心肺复苏: 胸外心脏按压、肾上腺素等 15分钟• 心电不能恢复

何种原因?如何处理?

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病例一• 继续心肺复苏,保持有效

心搏• 急诊心脏超声检查 右室显著扩张 室间隔运动异常 左室腔显著缩小 左室收缩无力• 下肢静脉超声检查:右侧

股静脉栓子阻塞 高度疑诊肺血栓

栓塞症

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病例一• 10mg rt-PA 静脉推注 90mg 持续静脉滴注• 继续心肺复苏• 45分钟后,恢复心电,血压 110/70mmHg

心率 140bpm ,心电图:RBBB

转入重症监护病房

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病例一

• 生命体征逐渐稳定• 溶栓后 12 小时静脉输注普通肝素• 第二天加华法林 4mg

• 肝素与华法林重叠 5 天, PT-INR 2.3

• 停用肝素,单独应用华法林• 9 天后,复查心脏超声恢复正常,患者出院

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病例二• 患者,男性, 53岁,农民。• 左小腿外伤后出血,畸形 2小时广泛

2003 年 4 月 19日入院。诊断:左胫腓骨开放性骨折,当天行骨折内固定术

• 4 月 29日突发全身紫绀,呼吸困难,神志不清,考虑肺栓塞,予气管擦管,呼吸机维持,静脉溶栓等治疗无效于当天死亡。

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病例三• 患者,女性, 52岁。• 既往有高血压病史,近 2年口服阿斯匹林,术前停用 2周,

术后常规止血治疗。• 术后次日上厕所时突发胸闷,继而出现呼吸困难,心跳停搏,立即行心肺复苏,约一小时后心跳恢复转 ICU 继续治疗。

• 查体:紫绀明显,自主呼吸微弱,脉搏 120 次 / 分,血压85/52毫米汞柱。

• B超:心脏右室扩大,肺动脉高压,(二月前心超正常),双下肢肌层间血栓形成。

• D-二聚体增高,血气分析示低氧血症,严重代谢性酸中毒 • 考虑肺血栓栓塞症,经治疗后于一周后死亡。

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病例四• 患者,女性, 61岁。• 既往有 SLE 病史 5年,长期激素治疗,近一年患腰椎间盘突出症,近二月因腰痛不能平卧,只能坐着睡觉。

• 因突发胸闷,呼吸困难三天入院• 查体:不能平卧,紫绀明显,呼吸 30 次 / 分,脉搏

120 次 / 分,血压正常,颈静脉充盈明显,肝肋缘下 2指。脉搏氧饱和度 85% 。

• B超:右室扩大,肺动脉高压,双下肢未见血栓形成。• CTPA :右下肺动脉干血栓形成

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