Vasculitis Leucocitoclsticas - 16: Vasculitis Leucocitoclsticas 289 CONCEPTO Las vasculitis leucocitoclsticas (VL), tambin denominadas vasculitis por hipersensibilidad,

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  • Captulo 16: Vasculitis Leucocitoclsticas

    289

    CONCEPTO

    Las vasculitis leucocitoclsticas (VL), tambindenominadas vasculitis por hipersensibilidad,son vasculitis de vasos de pequeo calibre. Labiopsia demuestra inflamacin de pequeosvasos sanguneos, ms prominente en las vnulaspostcapilares, aunque tambin afecta arteriolas ycapilares. Se le denomina desde el punto de vistaanatomopatolgico, vasculitis leucocitoclstica,debido a la presencia del fenmeno de leucocito-clasia (fragmentacin de los ncleos de los neu-trfilos o polvillo nuclear) en la pared de losvasos y alrededor de los mismos. Pueden ser pri-marias o secundarias y el sntoma ms caracters-tico de ellas es la prpura palpable localizadafundamentalmente en los miembros inferiores.

    El concepto de la enfermedad vascular infla-matoria secundaria a mecanismos alrgicos o dehipersensibilidad fue propuesto por Zeek(1) en elao 1948 como una entidad nosolgica diferentea otras formas de vasculitis. Los datos que ladiferenciaban incluan la afectacin predominan-te de la piel y el aparecer tras el uso de determi-nados frmacos.

    La vasculitis leucocitoclstica o por hipersen-sibilidad tambin se ha denominado vasculitiscutnea, vasculitis inducida por frmacos, vascu-litis alrgica, vasculitis de vasos de pequeo cali-bre y venulitis necrosante.

    CRITERIOS DE CLASIFICACIN

    Vasculitis por hipersensibilidadEn el ao 1990 el Colegio Americano deReumatologa (ACR) propuso los criterios de cla-sificacin de las vasculitis por hipersensibili-dad(2). Conviene recordar que estos criterios sedesarrollaron para mejorar la manera de evaluary describir grupos homogneos de pacientes, conla finalidad de realizar estudios teraputicos oepidemiolgicos y no para el diagnstico depacientes individuales. Estos criterios son: Aparicin de los sntomas despus de los 16 aos. Toma de medicacin al inicio de los sntomas, que

    pudiera haber actuado como desencadenante. Prpura palpable (no trombocitopnica).

    Rash cutneo maculopapular. Biopsia de la lesin cutnea que muestre neutrfi-

    los peri o extravasculares, alrededor de una vnu-la o de una arteriola.La presencia de tres o ms de estos criterios

    confiere una sensibilidad del 71% y una especifi-cidad del 84% para el diagnstico de vasculitispor hipersensibilidad, sin embargo, estos crite-rios no diferencian la vasculitis por hipersensibi-lidad de la prpura de Schnlein- Henoch, que secaracteriza por el depsito de IgA en las lesionescutneas y renales.

    Prpura de Schnlein-HenochEn el ao 1992 se propusieron los siguientes crite-rios clnicos para poder diferenciarla de la vasculi-tis por hipersensibilidad(3): Prpura palpable. Angina abdominal. Sangrado gastrointestinal. Hematuria. Edad al inicio, menor de 20 aos. No haber tomado frmacos nuevos.

    La presencia de tres o ms criterios clasificacorrectamente de prpura de Schnlein-Henoch enun 87% de los casos. La presencia de dos o menoscriterios orienta en el 74% de los casos hacia vascu-litis por hipersensibilidad.

    Clasificacin de Chapel HillLa conferencia de consenso de Chapel Hill(4) (1994)contempla el tamao de los vasos afectos, la posi-ble alteracin de rganos internos y no hace refe-rencia al trmino vasculitis por hipersensibilidad.Dentro de las vasculitis de vasos pequeos distin-gue las siguientes: a) Angeitis leucocitoclstica cutnea. Incluye los

    pacientes con afectacin de la piel, sin participa-cin de vasos renales ni de otros rganos. Tienenmejor pronstico que las vasculitis sistmicas.

    b)Prpura de Schnlein-Henoch.c) Vasculitis crioglobulinmica esencial.d)Granulomatosis de Wegener.e) Poliangeitis microscpica.f) Sndrome de Churg-Strauss.

    Segn estos criterios la mayora de los pacientescon afectacin sistmica no asociada a depsitosinmunes y con serologa de ANCA positivos, tienen

    Vasculitis LeucocitoclsticasV. Jovan Casano, C. Fernndez Carballido, I. Ibero Daz, M A. Contreras Blasco.Seccin de Reumatologa. Hospital de Elda. Alicante.

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    Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

    ms riesgo de sufrir vasculitis sistmicas asociadasa ANCA (Granulomatosis de Wegener, poliangetismicroscpica o sndrome de Churg-Strauss) y lospacientes con depsitos vasculares de inmunocom-plejos tienen ms riesgo de presentar crioglobuli-nemia o prpura de Schnlein Henoch.

    Consenso EULAR sobre vasculitis de la infanciaAunque las mismas vasculitis pueden afectar anios y adultos, las caractersticas clnicas y etiol-gicas, as como los factores pronsticos pueden serdiferentes. Adems, hay vasculitis que afectan casiexclusivamente a los nios como el sndrome deKawasaki y otras que afectan principalmente aadultos como la arteritis de clulas gigantes. Porestas razones no es apropiado aplicar la clasifica-cin de los adultos a los nios. En el ao 2006 sepublicaron unos criterios de consenso de las vascu-litis de la infancia(5). Se recurri al tamao vascularpara la clasificacin, al igual que en la conferenciade consenso de Chapel Hill con las vasculitis de losadultos. Slo se consideraron las enfermedadespeditricas.

    Estos son los nuevos criterios de clasificacinde la prpura de Schnlein-Henoch:

    Prpura palpable (criterio necesario) y al menos dos de los siguientes: Dolor abdominal difuso. Cualquier biopsia que muestre deposito de IgA

    predominante. Artritis o artralgia. Afectacin renal (hematuria y/o proteinuria).

    Falta validar estos criterios con grupos ampliosde pacientes y controles.

    EPIDEMIOLOGA

    La incidencia anual de cualquier forma de vasculi-tis cutnea demostrada a travs de biopsia varade 39.6 a 59.8 por milln(6). Los casos de vasculitiscutnea primaria leucocitoclstica son 15.4 pormilln/ao. Un 40% de los casos son idiopticos,un 20% son secundarios a reacciones adversas afrmacos, un 22% secundarios a infecciones, un12% secundarios a enfermedades del tejido conec-tivo, un 10% secundarios a prpura de Schnlein-Henoch, un 5% secundarios a vasculitis sistmicasy un 1% secundarios a neoplasias.

    Se presenta con igual frecuencia en hombresy en mujeres. Los adultos se ven ms afectadosque los nios; en stos la prpura de Schnlein-Henoch es la principal forma clnica de presen-

    tacin, representando el 90% de todos los casosde vasculitis cutneas en la infancia. La edadmedia de inicio en adultos es de 47 aos y ennios de 7 aos.

    ETIOLOGA (tablas 1 y 2)

    IdiopticaEntre un tercio y la mitad de los casos de vasculitiscutnea son idiopticas y tras un estudio adecuadono se logra descubrir ninguna causa(7, 8).

    FrmacosHasta un 10%-24% de las VL pueden ser inducidaspor frmacos(9, 10). Los antibiticos especialmen-te la amoxicilina, los analgsicos y los antiinfla-matorios no esteroideos (AINE) son los ms fre-cuentemente implicados. Pero estas vasculitis sehan descrito con el uso de otros muchos medica-mentos: antibiticos (macrlidos, cefaclor, mino-ciclina, tuberculostticos), antivirales, antifngi-cos, vacunas, agentes antitiroideos (propiltioura-cilo), anticonvulsivantes/antiarrtmicos (amioda-rona, carbamacepina, fenitona), diurticos (furo-

    Vasculitis de pequeo vasoMediadas por inmunocomplejos

    Vasculitis leucocitoclstica Prpura de Schnlein-Henoch Vasculitis urticariforme Eritema elevatum diutinum

    Vasculitis de vaso mediano y pequeoMediadas por inmunocomplejos

    Crioglobulinemia Vasculitis asociadas a enfermedaddel tejido conectivo Vasculitis sptica

    Vasculitis asociadas a ANCA Granulomatosis de Wegener Poliangiitis microscpica Sndrome de Churg-Strauss

    Vasculitis de vaso mediano Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki

    Vasculitis de vaso grande Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu

    Tabla 1: Vasculitis primarias

  • Captulo 16: Vasculitis Leucocitoclsticas

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    semida, hidroclorotiacida, espironolactona, clor-talidona), beta-bloqueantes, captopril, diltiazem,nifedipino, hidralacina, heparina, warfarina, alo-purinol, colchicina, azatioprina, metotrexato,ciclofosfamida, tacrolimus, sirolimus, interfero-nes, D-penicilamina, sulfasalazina, tamoxifeno,isotretinoina, factores estimuladores de coloniasgranulocticas y macrofgicas, inhibidores de losleucotrienos, amitriptilina, diacepam, fluoxetina,metformina, simpaticomimticos, opiceos, anti-TNF, etc(11, 12).

    InfeccionesLas infecciones son la causa del 20% de los casos deeste tipo de vasculitis. Las ms frecuentes son lasque afectan al tracto respiratorio superior (causadaspor estreptococo beta-hemoltico), las hepatitis vira-les A, B y C, la infeccin por VIH, el parvovirus B 19

    y la endocarditis bacteriana subaguda entre otras.Sin embargo, prcticamente cualquier microorga-nismo puede ser el origen de una VL. As, se handescrito casos secundarios a una gran variedad devirus (Herpes simplex, Influenza, Epstein Barr,Cytomegalovirus, Varicela-Zster, Rubola,Sarampin, Adenovirus), bacterias (Streptococcus B,Staphylococcus aureus, Neisserias, Mycoplamapneumoniae, Legionella, Yersinia, Salmonella,Rickettsias, Mycobacterium leprae y tuberculosis),espiroquetas (Treponema Pallidum, Borrelia burg-dorferi), hongos (Candida albicans, Nocardia,Aspergillus, Histoplasma, Criptococo) y parsitos(Plasmodium malariae, Schistosoma, Ascaris,Achantamoeba, Microfilariae y Strongyloides ster-colaris). En ocasiones es difcil conocer si la vascu-litis es causada por una determinada infeccin opor el antibitico utilizado para tratarla.

    Tabla 2: Vasculitis leucocitoclsticas secundarias

    Frmacos

    Antibiticos (beta-lactmicos, macrlidos, cefaclor, minociclina, tuberculostticos),antivirales, antifngicos, vacunas,

    Antihipertensivos: diurticos (furosemida, hidroclorotiacida, espironolactona, clor-talidona), beta-bloqueantes, captopril, diltiazem, nifedipino, hidralacina,

    Inmunosupresores: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, tacrolimus, sirolimus,interferones, D-penicilamina, sulfasalazina, anti-TNF

    Otros: AINE, agentes antitiroideos (propiltiouracilo), anticonvulsivantes/antiarrtmi-cos (amiodarona, carbamacepina, fenitona), heparina, warfarina, alopurinol, colchi-cina, tamoxifeno, isotretinoina, factores estimuladores de colonias granulocticas ymacrofgicas, inhibidores de los leucotrienos, amitriptilina, diacepam, fluoxetina,metformina, simpaticomimticos, opiceos, etc.

    Infeccin

    Virus: Hepatitis A, B, C, VIH, parvovirus B 19, Herpes simple, Influenza, Epstein Barr,Cytomegalovirus, Varicela-Zster, Rubola, Sarampin, Adenovirus.

    Bacterias: Streptococcus Beta hemoltico, Streptococcus pneumoniae, Streptococcusviridans, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorroeae, Neisseria meningitidis, M.pneumoniae, Legionella, Yersinia, Salmonella, Brucella, Rickettsias, Mycobacteriumleprae y tuberculosis.

    Espiroquetas: Treponema Pallidum, Borrelia burgdorferi. Hongos: Candida albicans, Nocardia, Aspergillus, Histoplasma, Criptococo. Parsitos: Plasmodium malariae, Schistosoma, Ascaris, Achantamoeba, Microfilariae

    y Strongyloides stercolaris.

    Enfermedadesautoinmunessistmicas

    AR, LES, Sjgren, miopatas inflamatorias. Vasculitis sistmicas, especialmente las ANCA positivas.

    Paraneoplsicas Neoplasias hematolgicas: linfoma, leucemias, mieloma mltiple. Tumores slidos: pulmn, prstata, mama, colon, pncreas, cabeza y cuello y rin.

    Otrasenfermedades

    Enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria. Sarcoidosis, fibrosis qustica, sndrome de derivacin gastrointestinal.

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    Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

    Enfermedades autoinmunes sistmicasLas enfermedades autoinmunes sistmicas ocasio-nan el 10-15% de los casos de vasculitis cutneas.Las que las originan con mayor frecuencia son laartritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico,sndrome antifosfolpido, sndrome de Sjgren,dermatomiositis, enfermedad de Behet, poliarteri-tis nodosa clsica y las vasculitis sistmicas aso-ciadas a ANCA (granulomatosis de Wegener, polian-giitis microscpica y el sndrome de ChurgStrauss). Tambin se observan VL en las enfermeda-des inflamatorias intestinales, sarcoidosis, cirrosisbiliar primaria, sndrome de derivacin intestinal,hepatitis crnica autoinmune, fibrosis qustica yanemia hemoltica.

    NeoplasiasLas neoplasias ocurren en menos del 1% de las vas-culitis cutneas y preferentemente aparecen enenfermedades linfoproliferativas como la tricoleu-cemia, aunque pueden verse en cualquier tipo deneoplasia hematolgica (leucemia linfoctica crni-ca, leucemia de clulas T, otros tipos de leucemia,linfomas, micosis fungoides, linfosarcoma y mielo-ma mltiple) o de tumor slido (pulmn, mama,colon, prstata, rin, pncreas, neoplasias decabeza y cuello, etc).

    PATOGENIA

    La vasculitis por hipersensibilidad representa unproceso de enfermedad por inmunocomplejos /reaccin de hipersensibilidad tipo III, ya que msde un 80% de los exmenes de inmunofluorescen-cia directa son positivos para el depsito vascularde inmunoglobulinas y/o complemento(5).

    Los anticuerpos citotxicos como los ANCA apare-cen en una minora de casos en las vasculitis cut-neas, siendo ms propios de las vasculitis sistmicas.

    En la vasculitis por inmunocomplejos la lesinvascular se produce por la formacin local de com-plejos antgeno-anticuerpo o por el depsito en lapared vascular de inmunocomplejos circulantes.Los antgenos, muy variados, pueden ser de origenendgeno (autoanticuerpos, antgenos tumorales) oexgeno (alimentos, frmacos, vacunas, protenasheterlogas o microorganismos).

    Los inmunocomplejos depositados en el endo-telio vascular activan las clulas endoteliales, elproceso de fibrinolisis y la cascada del complemen-to. Todo ello aumenta la quimiotaxis de los neutr-filos, la liberacin de citoquinas y otros mediado-res de la inflamacin, as como de molculas de

    adhesin, enzimas hidrolticas y radicales libresde oxgeno. De este modo, se produce el dao de lapared vascular, la extravasacin de hemates y lafragmentacin de los neutrfilos, ncleo centraldel cuadro histopatolgico de las VL.

    SNDROMES CLNICOS

    Vasculitis por hipersensibilidadLa manifestacin ms frecuente es la prpura pal-pable que predomina sobre todo en los miembrosinferiores, zonas glteas y espalda, pero puedeaparecer en cualquier localizacin (figura 1). Laslesiones son papulares y no se blanquean con lapresin. La prpura resulta de la extravasacinde hemates a los tejidos a travs de las paredesvasculares daadas. Tambin pueden aparecerotras alteraciones cutneas como vesculas,bullas, pstulas, lceras superficiales, mculas yhemorragias en astilla. Frecuentemente, estaslesiones aparecen combinadas.

    Puede ser asintomtica o cursar con picor, que-mazn y dolor leve. Las lesiones miden entre 1 y3 mm y pueden formar placas confluentes. Laslesiones cutneas aparecen por episodios, duranuna semana y suelen dejar hiperpigmentacinresidual. El inicio puede ser agudo tras la exposi-cin al agente etiolgico, aunque habitualmentetarda en aparecer entre 7 y 21 das. La mayora delos pacientes tiene un nico episodio que seresuelve espontneamente en varias semanas.

    Pueden aparecer otros sntomas como artral-gias, mialgias, edema e hinchazn de tobillos, fie-bre y malestar general. Excepcionalmente podranaparecer manifestaciones sistmicas renales, gas-trointestinales, hepticas, pulmonares, cardacas,del sistema nervioso central o perifrico.

    Vasculitis urticariformeTambin conocida como urticaria...

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