Vasculitis leucocitoclástica secundaria a ciprofloxacino

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  • Rev Esp Geriatr Gerontol 2004;39(6):395-8 39573

    N OTA S C L N I C A S

    RESUMEN

    La vasculitis leucocitoclstica, tambin denominada predominan-temente cutnea, es la manifestacin cutnea a la presencia en elorganismo de un antgeno, generalmente exgeno, y de gran va-riabilidad etiopatognica. Que ocasione una afectacin casi ex-clusivamente cutnea y no de otros rganos, con frecuencia afec-tados en otros tipos de vasculitis, da lugar a que se trate de unproceso por lo general leve y reversible tras la identificacin delantgeno responsable, hecho que, por otra parte, supone todo unreto diagnstico para el clnico. Se presenta el caso de un varnde 84 aos diagnosticado de vasculitis leucocitoclstica secunda-ria a tratamiento con ciprofloxacino. Realizamos una revisin delas causas de esta enfermedad as como de su diagnstico y tra-tamiento, que en el caso que nos ocupa suele ser reversible trasla supresin del tratamiento antibitico.

    Palabras claveVasculitis. Anciano. Ciprofloxacino.

    Ciprofloxacin-induced leukocytoclastic vasculitis

    ABSTRACT

    Leukocytoclastic vasculitis, also called predominant cutaneousvasculitis, is a cutaneous manifestation of the presence of a systemicantigen, generally exogen, with wide etiopathogenic variability.Because the skin is almost exclusively involved while other organsthat are usually affected by other types of vasculitis remainunaffected, the process is usually mild and reversible once theresponsible antigen has been identified. This, however, represents adiagnostic challenge. We present the case of an 84-year-old mandiagnosed with ciprofloxacin-induced leukocytoclastic vasculitis.We review the aetiology, diagnosis and treatment of this entity,which is usually reversible after withdrawal of antibiotic treatment.

    Key wordsVasculitis. Elderly. Ciprofloxacin.

    INTRODUCCINLa vasculitis leucocitoclstica, de hipersensibilidad o

    de afeccin predominantemente cutnea, engloba ungrupo heterogneo de procesos con un punto en comn:afeccin de los pequeos vasos de la piel. Estas tres de-nominaciones hacen referencia a un mismo proceso dereaccin de hipersensibilidad cutnea desmedida frentea un antgeno, por lo general exgeno, y de origen diver-so, como puede ser un frmaco, un cuadro infeccioso oun estmulo antignico derivado de una neoplasia1 (tabla1). Existe afeccin predominante de las vnulas poscapi-lares; adems, los capilares y las arteriolas pueden verseinvolucradas, y durante la fase aguda se observa un de-psito de residuos nucleares de los neutrfilos que infil-tran la pared vascular. Aunque este dato histolgico esmuy caracterstico, no es constante, de ah que algunosautores prefieran denominar a este tipo de vasculitis deafeccin predominante de la piel, por respetar general-mente otros rganos diana afectados en el resto de lasvasculitis no leucocitoclsticas.

    La lesin cutnea predominante consiste en una pr-pura palpable, que puede cursar con otras manifestacio-nes, como mculas, ppulas, vesculas, ampollas, ndu-los subcutneos, lceras y urticaria crnica o recurrente.Puede haber afeccin en otros rganos, en cuyo caso

    Vasculitis leucocitoclstica secundaria a ciprofloxacinoJ.R. Domnech, J. Afonso, J. Gmez-Pavn, E. Betancor y M. Isach

    Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. Espaa.

    Correspondencia: Dr. J. Gmez Pavn.Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.Avda. Reina Victoria, 24-26. 28003 Madrid. Espaa.

    Recibido el 24-3-04; aceptado el 24-4-04.

    TABLA 1. Etiopatogenia de la vasculitis con afeccinpredominantemente cutnea (leucocitoclstica o dehipersensibilidad)

    Con estmulos exgenos comprobados o sospechososVasculitis inducida por frmacosEnfermedad del suero o reacciones afinesVasculitis asociada a enfermedades infecciosasCon probable participacin de antgenos endgenosVasculitis asociadas a neoplasiasVasculitis asociadas a enfermedades del tejido conectivoVasculitis asociadas a otras enfermedades subyacentesVasculitis asociadas a dficit congnito del sistema del

    complemento

    Adaptada de Fauci1.

  • Domnech JR, et al. VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA SECUNDARIA A CIPROFLOXACINO

    Rev Esp Geriatr Gerontol 2004;39(6):395-8 74396

    los datos de laboratorio relativos a la afeccin funcionalde stos orientarn hacia su grado de participacin en elsndrome concreto que origina la manifestacin cutnea.En la evolucin de la enfermedad podran predominar lossntomas y los signos generales, como la fiebre, el ma-lestar, las mialgias y la anorexia.

    El diagnstico se realiza demostrando las lesionesvasculares en la biopsia, aunque el aspecto ms impor-tante es la bsqueda de la etiologa de la vasculitis, yasea un agente exgeno (frmaco o infeccin) o endge-no (neoplasia). Se debe realizar una exploracin fsicacuidadosa y completar el estudio con pruebas de labora-torio para descartar la posibilidad de una enfermedadsubyacente.

    El cese de la exposicin al alrgeno involucrado y/o eltratamiento especfico de la enfermedad subyacentesuele resolver las lesiones cutneas a los pocos das,aunque ocasionalmente existe tendencia a la recidivadurante los primeros meses tras la exposicin.

    CASO CLNICO

    Varn de 87 aos, que ingresa en una unidad geritri-ca de agudos (UGA) procedente de unidad de media es-tancia (UME), donde haba ingresado 15 das antes, parasu recuperacin funcional. Haca 25 das que haba in-gresado en la UGA para estudio desde las consultas ex-ternas, con diagnsticos primarios al alta de infeccindel tracto urinario, con retencin aguda de orina, insufi-ciencia renal aguda moderada obstructiva, cncer deprstata, hipotiroidismo primario, demencia vascular mo-derada (CDR 2), sndrome confusional agudo (SCA) yprdida funcional secundaria.

    Antecedentes personales

    El paciente presentaba hipertensin arterial, sin otrosfactores de riesgo cardiovasculares conocidos. No pre-sentaba alergias medicamentosas. Refera la amputacininfracondlea del miembro inferior izquierdo secundaria auna herida de guerra, y era portador de prtesis desdehaca 10 aos. Presentaba antecedentes de accidenteisqumico transitorio en 2 ocasiones y en ambos territo-rios carotdeos, con cuadros confusionales agudos ensus respectivos ingresos hospitalarios. Segua tratamien-to habitual con tiroxina, cido acetilsaliclico, enalapril,omeprazol, un antiandrognico (bicalutamida) y un an-logo de la hormona liberadora de la hormona luteinizante(LHRH) (leuprorelina), en formulacin depot.

    Situacin basal

    Antes del primer ingreso en la UGA:

    Funcional: dependencia parcial para el autocuida-do. Precisaba ayuda de una persona para la deambula-

    cin, que realizaba con bastn y prtesis en el miembroinferior izquierdo. Era continente fecal. Presentaba in-continencia urinaria de urgencia y funcional con prosta-tismo. Coma solo. Para el resto de actividades era de-pendiente.

    Mental: presentaba deterioro cognitivo moderadode perfil vascular de aproximadamente 6 meses de evo-lucin, con antecedentes de SCA en relacin con ingre-sos hospitalarios previos, con prdida de todas las acti-vidades instrumentales (dinero, medicacin, compra,telfono). Presentaba hbito distmico. Estaba institucio-nalizado desde haca 2 meses, por prdida progresivadel control de los esfnteres y dependencia funcional,con prdida de deambulacin y de transferencias, y conagitacin psicomotriz nocturna.

    Social: casado, con dos hijas, con buen apoyo so-ciofamiliar.

    En el ingreso en la UME, coma solo, controlaba el es-fnter fecal, portaba la sonda vesical y mantena bipedes-tacin, con ayuda de una persona; era dependiente parael resto de actividades bsicas de la vida diaria. Desde elpunto de vista mental, presentaba un deterioro cognitivomoderado (Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo: 14/35),sin trastornos de conducta asociados y buena colabora-cin al tratamiento rehabilitador. El objetivo en la UMEera mejorar la situacin funcional en cuanto a las transfe-rencias y la deambulacin.

    Evolucin

    En la UME, con buena progresin funcional, presentun cuadro febril que se atribuy a una infeccin urinaria yse inici tratamiento emprico con amoxicilina-cido cla-vulnico y, tras un crecimiento significativo de Staphilo-coccus aureus meticilinresistente en urocultivo, se modi-fic el tratamiento por ciprofloxacino, segn elantibiograma, junto con medidas de aislamiento de con-tacto. Posteriormente, se produjo un deterioro de la fun-cin renal, con mala evolucin clnica, por lo que se de-cidi su traslado a UGA. Coincidiendo con el traslado,present un cuadro cutneo que consista en lesionespurpricas-petequiales diseminadas, tras 3 das de trata-miento con ciprofloxacino (fig. 1). Las lesiones cutneasse extendan predominantemente por ambos miembrosinferiores, eran confluyentes, de bordes geogrficos y al-canzaban la parte inferior de tronco y las manos; no erandescamativas ni pruriginosas. El resto de la exploracingeneral era normal.

    Pruebas complementarias

    En la analtica presentaba los siguientes parmetros:hemoglobina, 11,1 g/dl; hematocrito, 34,7%; VCM, 88,1fl; leucocitos 12.300 109/l (un 88% de granulocitos),resto de frmula normal; plaquetas 277.000 109 /l; velo-cidad de sedimentacin globular (VSG) 1, 52 mm; VSG 2,87 mm; urea, 157 mg/dl; creatinina, 2,11 mg/dl; sodio,146 mEq/l; potasio, 5,8 mEq/l; albmina, 2,38 g/dl; resto

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    de parmetros bioqumicos, incluido el perfil heptico, enel rango de la normalidad. Coagulacin normal. El estudiode anemia no presentaba alteraciones. La tirotropina(TSH) era de 2,63 U/ml (normal); el antgeno prostticoespecfico (PSA), de 57 mg/ml, y la protena C reactiva,de 12 mg/dl. El factor reumatoide era negativo. Presenta-ba anticuerpos anti-HBc positivos, y el resto de la serolo-ga de hepatitis era negativa (VHC, VHA, HbsAg y anti-cuerpos anti-HBs). La prueba de sangre oculta en hecesera negativa. El sedimento urinario destacaba 125 leuco-citos/campo; el resto era anodino. La prueba de Mantouxfue negativa. Los marcadores tumorales (CEA, alfafeto-protena) fueron negativos, as como los hemocultivos.

    La ecografa abdominal evidenciaba un bazo de mor-fologa normal, con presencia de una lesin nodular de 7 cm de dimetro, con margen perifrico hiperecognico,compatible con un quiste hidatdico calcificado o hema-toma calcificado. Se observaba hidronefrosis bilateral delarga evolucin, con atrofia parenquimatosa difusa, ascomo una vejiga con una marcada trabeculacin muraldifusa, en relacin con signos de lucha. La prstata esta-ba difusamente aumentada, con un volumen de 150 ml.

    En la tomografa axial computarizada de crneo (estu-dio sin contraste) se observaba atrofia cerebral y cerebe-losa difusamente distribuida, as como una lesin isqu-mica antigua en la regin frontoparietal derecha.

    En la exploracin dermatolgica se reconocan puntosnecrticos en el centro de las lesiones, dato que diferenciael cuadro de una situacin de prpura secundaria a fragili-dad capilar, en el contexto de una estasis venosa crnica,por lo que se estableci el diagnstico provisional de vas-culitis leucocitoclstica y se realiz una biopsia cutnea,que dio como resultado un infiltrado drmico inflamatorioneutroflico, con ncleos fragmentados, degeneracin fi-brinoide e inflamacin compatible con el diagnstico desospecha de vasculitis leucocitoclstica (fig. 2).

    DISCUSINEl diagnstico diferencial ante las lesiones cutneas

    de la prpura que debemos plantearnos en este caso esel de:

    1. Origen infeccioso (sepsis):

    Localizada, urinaria en este caso. Endocarditis. Meningococemia.

    2. Coagulacin intravascular diseminada.3. Vasculitis; hay que descartar, fundamentalmente,

    aquellas con afeccin sistmica o necrosantes (panarte-ritis nudosa y enfermedad de Churg-Strauss).

    El origen sptico de la prpura cutnea era poco pro-bable, ya que no existan criterios clnicos ni analticospara realizar esta afirmacin, sin necesidad de haber rea-lizado un ecocardiograma y una puncin lumbar. En nin-guna prueba complementaria de las realizadas se ponade manifiesto afeccin funcional especfica de ningn r-gano en concreto que hiciera sospechar una vasculitiscon afeccin sistmica, por lo que el diagnstico quems se aproximaba era el de vasculitis por hipersensibili-dad, que qued confirmado tras la realizacin de la biop-sia cutnea. En este punto es donde ciertamente encon-tramos la dificultad diagnstica, a la hora de averiguar elorigen de la vasculitis en un paciente en el que confluyentantas enfermedades, en particular la infecciosa y la neo-plsica, a lo que se aade la posibilidad, siempre abierta,del origen farmacolgico.

    El origen infeccioso es una causa frecuente, aunque seha conseguido demostrar en pocos casos. Existen diver-sas citas en la bibliografa que hablan de este origen, al-gunos ms comunes1, como procesos neumnicos, uri-narios, etc., y otros menos, como la encefalitis e

    Figura 1. Lesiones purpricas macroscpicas, confluentes, en ambosmiembros inferiores.

    Figura 2. Hematoxilina-eosina (10): dermis con denso infiltradoinflamatorio neutroflico, con ncleos fragmentados (polvo nuclear),centrado en los vasos.

  • Domnech JR, et al. VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA SECUNDARIA A CIPROFLOXACINO

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    infecciones por Mycoplasma pneumoniae2, cuadros deendocarditis por Estreptococcus bovis3 y hepatitis C4. Enla mayora de los casos, el tratamiento antibitico espe-cfico suele resolver el cuadro cutneo.

    Las neoplasias tambin se han descrito como origende este tipo de reacciones cutneas, y los linfomas sonlos que quiz ocupan el primer puesto, aunque se handescrito casos de aparicin de sndromes paraneoplsi-cos cutneos de este tipo en pacientes con cncer deprstata5, pulmn6 y otras neoplasias hematolgicas,como la policitemia vera7.

    Los frmacos ocupan otro grupo importante de posi-bles desencadenantes de vasculitis por hipersensibili-dad. La lista de frmacos ms tradicional (alopurinol, tia-zidas, oro, sulfamidas, fenitona y penicilina) se ha vistoincrementada en los ltimos aos: el celecoxib8,9, elomeprazol10 y el ciprofloxacino11,12 son slo algunosejemplos. Es necesario revisar cuidadosamente la histo-ria farmacolgica y considerar cualquier principio activosusceptible de haber originado el cuadro cutneo. En es-tos casos, un dato que se debe tener muy en cuenta esque las lesiones suelen predominar en los miembros in-feriores, como es el caso de nuestro paciente.

    El origen de la vasculitis en el paciente descrito, ascomo en otros casos, es, en ocasiones, difcil de deter-minar. El paciente presentaba una neoplasia prosttica, ajuzgar por el valor del PSA, dado que por su estado defragilidad no se lleg a realizar una biopsia durante suprimer ingreso en la UGA y fue valorado por el urlogo,que inici tratamiento ya especfico durante alrededor de20 das, con tratamiento antiandrognico (bicalutamida)y anlogo de la LHRH (leuprorelina) en formulacin de-pot. Por otra parte, presentaba un cuadro infeccioso deorigen urinario, aunque lo que realmente determin lamejora de las lesiones fue la suspensin del tratamientocon ciprofloxacino, decisin tomada al advertir la directarelacin entre el comienzo del...

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