Vasculitis leucocitoclástica en relación con ticlopidina

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    CO M U N I C A C I O N E S BR E V E S

    Vasculitis leucocitoclstica en relacin con ticlopidinaEmilio Pintor, Marcelo Sanmartn, Luis Azcona, Rosana Hernndez, Arturo Fernndez-Cruz y Carlos Macaya

    Instituto Cardiovascular. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

    Correspondencia: Dr. E. Pintor.Santoa, 1, 8.o 1.a. 28941 Fuenlabrada. Madrid.Correo electrnico: emilio.pintor@ema.cisa.uem.es

    Recibido el 22 de septiembre de 1999.Aceptado para su publicacin el 3 de mayo del 2000.

    La combinacin de ticlopidina y aspirina como trata-miento de eleccin para evitar la formacin de trombosdespus de la implantacin de un stent intracoronario enlos ltimos 5 aos, ha hecho que aumente sobremanerala utilizacin de la primera.

    Entre sus efectos secundarios destaca, por su frecuen-cia, la aparicin de una erupcin cutnea, que suele sermaculopapulosa, pruriginosa e indolora. Presentamos acontinuacin un enfermo que desarroll una vasculitisleucocitoclstica en probable relacin con la administra-cin de ticlopidina.

    Palabras clave: Inhibidores de agregacin plaquetaria.Angioplastia coronaria. Stent.

    (Rev Esp Cardiol 2001; 54: 114-116)

    Leucocytoclastic Vasculitis after Ticlopidine

    In the last five years the combination of ticlopidine plusaspirin has been the treatment of choice to avoid thrombiformation after the implantation of intracoronary stents.The adverse effects observed include the appearance ofa maculopapulous, pruritic, painless, cutaneous rash. Wepresent the case of a patient who developed leucocyto-clastic vasculitis associated with the administration of ti-clopidine.

    Key words: Platelet aggregation inhibitors. Coronaryangioplasty. Stent.

    (Rev Esp Cardiol 2001; 54: 114-116)

    INTRODUCCINEn la actualidad el tratamiento de eleccin para pre-

    venir la trombosis tras la implantacin de un stent in-tracoronario es la combinacin de aspirina ms ticlopi-dina1. Entre los efectos secundarios ms frecuentes deeste ltimo frmaco se incluye la aparicin de lesionesdrmicas, cuya incidencia real probablemente est in-fravalorada2. A veces la intensidad de stas obliga a laretirada del frmaco. Presentamos a continuacin elcaso de un paciente que desarroll una vasculitis leu-cocitoclstica en relacin con la toma de ticlopidinatras la implantacin de un stent intracoronario.

    CASO CLNICOVarn de 55 aos con antecedentes de tabaquismo

    (40 cigarrillos/da) como nico factor de riesgo cardio-vascular conocido, que ingres con un cuadro compa-tible con infarto agudo de miocardio de 90 min de evo-lucin. En la exploracin fsica y en la analtica bsica

    inicial no existan hallazgos significativos, y el pacien-te no segua tratamiento mdico habitual. En el ECGdestacaba una elevacin de ST en derivaciones II, III yaVF, con descenso en precordiales derechas. Se deci-di efectuar angioplastia coronaria transluminal percu-tnea (ACTP) primaria como terapia de reperfusin.La coronariografa revel oclusin de la arteria coro-naria derecha en su segmento proximal, sin otras lesio-nes significativas en el resto del rbol coronario. Se re-aliz angioplastia primaria e implantacin electiva deun stent intracoronario, con buen resultado angiogrfi-co final y restablecimiento de un flujo antergrado conTIMI 3 (flujo normal). Durante el procedimiento seadministr abciximab en bolo seguido de infusincontinua, que se mantuvo durante un total de 12 h. Alas pocas horas de la angioplastia se inici tratamientocon aspirina (250 mg/24 h) y ticlopidina (250 mg/24 h) como pauta antitrombtica habitual tras la im-plantacin de stents intracoronarios. La creatinfosfoci-nasa (CPK) mxima fue de 7.007 (MB de 737) a las 9h del ingreso. La evolucin hospitalaria ocurri sin in-cidentes, y el paciente fue dado de alta 7 das despus,asintomtico y en tratamiento con aspirina, ticlopidinay atenolol.

    Trece das despus de la ACTP present prurito enmanos y piernas, seguido de la aparicin de un exante-ma pruriginoso en el dorso de ambas manos, en lazona de las articulaciones metacarpofalngicas, y de

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    lesiones purpricas de 0,5-1,5 cm de dimetro, macu-lopapulosas con centro necrtico, en la zona distal deambos miembros inferiores (figs. 1-3). No presentabaafectacin de palmas, plantas ni mucosas. No referadisnea, dolor torcico ni otros sntomas.

    Se realiz un hemograma que objetiv una serie rojanormal, plaquetas normales (197.000/ m m) y 9.100 leu-cocitos; frmula leucocitaria: 61,2 neutrfilos; 19,4linfocitos; 9,4 monocitos; 6,4 eosinfilos (580 eosin-filos totales). La bioqumica heptica y renal bsicatambin fue normal. La biopsia drmica inform devasculitis leucocitoclstica (fig. 4).

    Ante la sospecha clnica de reaccin drmica a ticlo-pidina, se retir este frmaco, mantenindose la aspiri-na y los betabloqueadores, y se inici tratamiento conesteroides y antihistamnicos. La evolucin clnica fuefavorable, con la desaparicin progresiva de las lesio-nes, y al cabo de un mes el paciente se encontrabaasintomtico.

    DISCUSINLa ticlopidina es un agente antiagregante plaqueta-

    rio que ha sido utilizado en las dos ltimas dcadaspara reducir la incidencia de episodios isqumicos3,especialmente en los territorios cerebral4,5 y miocrdi-co6, como alternativa a otros antiagregantes clsicos

    Fig. 1. Imagen de zona distal de ambos miembros inferiores: se ob-servan varias lesiones purpricas en torno a 0,5-1,5 cm de dimetro,con centro necrtico. Fig. 3. Imagen del tercio proximal de la pierna izquierda, donde se ob-

    serva con mayor detalle una de las lesiones, con centro necrtico re-dondeado y una zona perifrica estrellada purprica.

    Fig. 2. Imagen de malolo interno de la pierna derecha; se observantres lesiones purpricas con centro necrtico.

    ABREVIATURAS

    ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea.

    ECG: electrocardiograma.CPK: creatinfosfocinasa.HE: hematoxilina-eosina.

  • que coincidieron dos tipos de lesiones drmicas; unasde tipo urticaria, que afectaron a las manos, y otrascomo vasculitis leucocitoclstica en las piernas.

    Nuestro paciente reciba varios frmacos, y al prin-cipio se consider que stos (la aspirina y el atenolol)podan tener relacin con las lesiones drmicas, perola buena evolucin a pesar del mantenimiento de estosdos frmacos descartaron tal posibilidad.

    Creemos, por tanto, que las lesiones drmicas queaparezcan en los pacientes en tratamiento con ticlopi-dina que no sean claramente urticaria deben ser some-tidas a una biopsia.

    BIBLIOGRAFA

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    Emilio Pintor et al. Vasculitis leucocitoclstica en relacincon ticlopidina

    como la aspirina. Su uso clnico ha aumentado de for-ma muy considerable en los ltimos 3-4 aos al em-plearse la combinacin ticlopidina-aspirina, durante unperodo de 15 a 30 das, como tratamiento de eleccinpara evitar la trombosis del stent intracoronario1,7,8.

    Aunque este frmaco es habitualmente bien tolera-do, no est exento de efectos secundarios que, en oca-siones, obligan a su retirada. Los ms comunes sonsntomas gastrointestinales como nuseas o diarrea,que pueden alcanzar hasta un 20% de los pacientes3.Los ms graves son los hematolgicos9, en torno al1%; entre stos destacan la neutropenia, la trombope-nia y la prpura trombocitopnica trombtica10.

    Las manifestaciones drmicas oscilan segn las se-ries entre el 1 y el 14%3,4,6,11, y hasta en un 3 a un 4%de los casos estas manifestaciones son tan importantesque obligan a la retirada del frmaco. Esta gran varia-bilidad en la incidencia de efectos secundarios en lapiel parece deberse a que las lesiones leves no suelenreflejarse en las historias clnicas2.

    La forma de presentacin ms frecuente suele sercomo urticaria o exantema maculopapuloso, prurigino-so e indoloro que afecta fundamentalmente al tronco y,de forma ocasional, se extiende a las extremidades2.En ocasiones se han descrito otras reacciones drmicascomo la eritromegalia o el eritema exudativo11, perohasta ahora no se ha informado de la aparicin de vas-culitis leucocitoclstica. Este caso es excepcional por-

    Fig. 4. Imagen histolgica de la biopsia drmica de una de las lesio-nes; se observa un infiltrado perivascular de polimorfonucleares en ladermis, con abundante polvo nuclear (leucocitoclasia) (HE, 100).

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