Vasculite leucocitoclástica cutânea associada à ... ?· Cutaneous leukocytoclastic vasculitis accompanied…

Download Vasculite leucocitoclástica cutânea associada à ... ?· Cutaneous leukocytoclastic vasculitis accompanied…

Post on 21-Oct-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

TRANSCRIPT

  • J Bras Pneumol. 2008;34(9):745-748

    745

    Relato de Caso

    pulmonar/prpura de Henoch-Schnlein; e tuberculose pulmonar/vasculite secundria rifampicina.(4-8)

    Relato de caso

    Paciente do sexo masculino, 50 anos, motorista, previa-mente hgido, procurou o pronto atendimento do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran com histria de cefalia, artralgia e rash cutneo. A artralgia envolvia articulaes de punhos, cotovelos, tornozelos e joelhos, de incio h 15 dias. Aps uma semana, surgiu um rash maculopapular, distribudo no abdome e nos membros superiores e inferiores (Figura 1). Foi relatada tambm

    Introduo

    A vasculite um processo clnico-patolgico caracte-rizado por inflamao da parede dos vasos sanguneos.(1) As vasculites podem ser primrias ou secundrias a outras doenas sistmicas. As vasculites leucocitoclsticas cutneas, tambm chamadas de vasculites de hipersensibilidade, so as mais freqentes na prtica clnica e podem ter diversas causas, incluindo infeces, neoplasias e uso de medica-mentos, dentre outras.(2)

    A associao entre tuberculose e vasculite foi descrita pela primeira vez por Parish & Rhodes em 1967.(3) Existem trs formas principais de associao entre tuberculose pulmonar e vasculite: tuberculose pulmonar/vasculite leucocitocls-tica cutnea (caso que ser aqui relatado); tuberculose

    Vasculite leucocitoclstica cutnea associada tuberculose pulmonar*Cutaneous leukocytoclastic vasculitis accompanied by pulmonary tuberculosis

    Maurcio Carvalho1, Robson Luiz Dominoni2, Denise Senchechen2, Artur Furlaneto Fernandes3, Ismael Paulo Burigo4, Eloisa Doubrawa5

    ResumoRelatamos o caso de um homem de 50 anos com uma rara associao: tuberculose pulmonar e vasculite leucocitoclstica cutnea. O paciente procurou o pronto atendimento em razo do quadro de cefalia, artralgia, rash cutneo e perda ponderal (4 kg) nos ltimos 20 dias. A radio-grafia de trax, solicitada em consulta ambulatorial prvia, demonstrava cavitao nos lobos mdio e superior do pulmo direito, confirmada por tomografia computadorizada. Apresentou baciloscopia de escarro (colorao de Ziehl-Neelsen) positiva em trs amostras consecutivas e bipsia da leso de pele compatvel com vasculite leucocitoclstica cutnea. Foi, ento, realizado o diagnstico de vaculite leucocitoclstica cutnea associada tuberculose pulmonar. Nosso objetivo descrever uma associao pouco relatada na literatura mdica e discutir seus possveis mecanismos patognicos.

    Descritores: Vasculite de hipersensibilidade; Tuberculose; Hipersensibilidade.

    AbstractWe report the case of a 50-year-old male with a rare combination: pulmonary tuberculosis and cutaneous leukocytoclastic vasculitis. The patient sought emergency treatment presenting with headache, arthralgia, cutaneous rash, and weight loss (4 kg) in the last 20 days. A chest X-ray, performed in a previous outpatient visit, revealed cavitation in the middle and upper lobes of the right lung, as confirmed by computed tomography. Sputum smear microscopy (Ziehl-Neelsen staining) was positive in three consecutive samples, and the result of the skin lesion biopsy was consistent with cutaneous leukocytoclastic vasculitis. The patient was therefore diagnosed with cutaneous leukocytoclastic vasculitis accompanied by pulmonary tuberculosis. Our objective was to describe a combination rarely reported in the medical literature and to discuss the possible pathogenic mechanisms of this combination.

    Keywords: Vasculitis, hypersensitivity; Tuberculosis; Hypersensitivity.

    * Trabalho realizado no Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba (PR) Brasil.1. Preceptor da Residncia em Clnica Mdica. Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba (PR) Brasil.2. Residente em Clnica Mdica. Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba (PR) Brasil.3. Residente em Neurologia. Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba (PR) Brasil.4. Residente em Neurologia. Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba (PR) Brasil.5. Estagiria. Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba (PR) Brasil.Endereo para correspondncia: Robson Luiz Dominoni. Av. Getlio Vargas, 1781, apto. 502, Rebouas, CEP 80250-180, Curitiba, PR, Brasil.Tel 55 41 3209-7008. E-mail: robsondominoni@yahoo.com.brSuporte financeiro: Nenhum.Recebido para publicao em 30/8/2007. Aprovado, aps reviso, em 5/12/2007.

  • 746 Carvalho M, Dominoni RL, Senchechen D, Fernandes AF, Burigo IP, Doubrawa E

    J Bras Pneumol. 2008;34(9):745-748

    cavitao nos lobos mdio e superior do pulmo direito.(9) O hemograma revelou o seguinte: volume globular, 36,8%; hemoglobina, 12,4 g/dL; leuc-citos, 9.130 103/L, com 5% de bastonetes; contagem plaquetria, 294.000 103/L; creati-nina srica, 0,9 mg/dL; aspartato aminotransferase, 18 mg/dL; alanina aminotransferase, 16 mg/dL; adenosina trifosfato com relao internacional normalizada, 1,09; anti-HBc negativo; anti-HCV negativo; sorologia para sfilis (teste Venereal Disease Research Laboratory) negativa; e anti-HIV negativo.

    Aps avaliao inicial no pronto atendimento, o paciente foi internado para investigao do quadro. Solicitaram-se novos exames laboratoriais, os quais apresentaram os seguintes resultados: anticorpo anti-citoplasma de neutrfilo negativo; crioglo-bulina negativa; fator antinuclear no reagente; velocidade de hemossedimentao, 86 mm na primeira hora; e desidrogenase ltica, 165 U/L. A tomografia de trax revelou opacidades escavadas e centrolobularescom aspecto de rvores em brotamentopredominantemente nas pores superiores do pulmo direito,(10) sugerindo processo granulomatoso crnico (Figura 3). Apresentou baci-loscopia de escarro (colorao de Ziehl-Neelsen) positiva em trs amostras consecutivas, alm de derivado de protena purificada classificado como reator fraco.

    Recebeu o diagnstico de tuberculose pulmonar baclifera no 4 dia de internao. Manteve-se o isolamento respiratrio, instituiu-se tratamento com o esquema Irifampicina (600 mg/dia), isoniazida (400 mg/dia) e pirazinamida (2.000 mg/dia), e o paciente permaneceu internado. Nos dias seguintes ao incio do esquema I, o paciente evoluiu com artralgia persistente nos membros superiores e infe-riores, e o rash ainda estava presente, com perodos de melhora e de exacerbao, por vezes acompa-nhado de prurido.

    Dessa forma, persistia a hiptese de vasculite por hipersensibilidade secundria tuberculose. A bipsia da leso de pele demonstrou vasculite leucocitoclstica cutnea. Assim, confirmou-se o diagnstico de tuberculose pulmonar bacilfera associada vasculite por hipersensibilidade secun-dria tuberculose.

    O tratamento com o esquema I foi mantido, sendo introduzida analgesia com tramadol (50 mg/dia) e dipirona (1 g/dia), alm de dexclorfeniramina

    cefalia frontal latejante, a qual estava presente 5 dias antes do incio do quadro de artralgia, que melhorou espontaneamente em curto perodo. Houve emagrecimento de 4 kg desde o surgimento desses sintomas. O paciente era tabagista (um mao de cigarros por dia) h 35 anos e ex-etilista (trs litros de destilado por dia durante 33 anos) h 8 anos. Ao exame fsico apresentava-se em bom estado geral, tendo sido evidenciada a presena de rash maculopapular no abdome, nos membros superiores e, principalmente, nos membros infe-riores. A radiografia de trax (Figura 2), solicitada em consulta ambulatorial prvia, demonstrava

    Figura 1 - Rash maculopapular localizado em membro inferior.

    Figura 2 - Radiografia de trax em incidncia pstero-anterior evidenciando leses (cavitao) nos lobos mdio e superior do pulmo direito.

  • Vasculite leucocitoclstica cutnea associada tuberculose pulmonar

    J Bras Pneumol. 2008;34(9):745-748

    747

    comumente em vnulas, e o mecanismo fisiopatol-gico a deposio de imunocomplexos, geralmente imunoglobulina M e G, que ativam a cascata do complemento, levando produo de fatores quimiotticos e expresso de molculas de adeso. Geralmente o acometimento cutneo e limitado. Pode ser idioptica, secundria a infeces, neopla-sias, colagenoses e uso de medicamentos. Todavia, para se chegar ao diagnstico desse tipo de vascu-lite, necessrio excluir manifestaes sistmicas e glomerulopatias.(1,2,11)

    Sendo um processo infeccioso, a tubercu-lose pulmonar pode se manifestar como vasculite, embora essa associao no seja freqente.

    No caso da vasculite leucocitoclstica cutnea, o Mycobacterium tuberculosis no encontrado na parede do vaso, diferenciando-se da tuberculose cutnea, na qual a bipsia revela microorganismos no material. Considerando-se que a existncia de imunocomplexos circulantes na tuberculose pulmonar j foi demonstrada e que seus nveis so relacionados atividade da doena, o mecanismo de leso proposto para esse tipo de vasculite o dep-sito de imunocomplexos (formados por anticorpos contra antgenos do bacilo) na parede vascular e no agresso direta pelo bacilo.(3,12,13).

    Clinicamente, este tipo de vasculite pode surgir como primeiro sintoma da doena ou pode fazer parte do quadro clnico global. Em nosso paciente, o quadro mais pronunciado foi o da vasculite, associado a sintomas sistmicos (febre, cefalia, artralgia e perda ponderal) que so comuns a todos os tipos de tuberculose e que tambm ocorrem nas vasculites. mais comum em jovens sem compro-metimento do sistema imune, e aqui ressaltamos que nosso paciente no apresentava histria prvia de infeces de repetio que pudessem sugerir imunodeficincia, bem como teve sorologia nega-tiva para o HIV. Tambm no se observa diferena de incidncia entre os sexos.(4)

    Um fator de confuso o aparecimento de vasculite aps o tratamento da tuberculose com rifampicina, pois existem relatos de casos demons-trando relao entre o uso de rifampicina e o surgimento de vasculite leucocitoclstica cutnea. No caso da vasculite relacionada tuberculose, ocorre melhora das leses cutneas com a intro-duo do esquema teraputico, sem necessidade de terapia antiinflamatria especfica, apenas medica-mentos sintomticos, como demonstrado no caso

    (2 mg/dia) para alvio do prurido. Evoluiu com melhora do quadro de artralgia e diminuio da quantidade de leses de pele. Optou-se pelo segui-mento ambulatorial, e o paciente recebeu alta hospitalar aps 20 dias de internao.

    Discusso

    Nas vasculites, vasos sanguneos de todos os tamanhos e de qualquer rgo podem ser afetados, e disso resulta uma grande variedade de sinais e sintomas na apresentao clnica.(1,2)

    Existem diferentes modos de classificao das vasculites. Podem ser divididas em localizadas, como as vasculites cutneas isoladas, ou sistmicas, acometendo vrios rgos e sistemas. So chamadas de primrias, ou idiopticas, quando no se conhece a causa. So chamadas de secundrias quando fazem parte do contexto de um outro processo patolgico, como infeces, incluindo-se a tuberculose (como caso de nosso paciente), colagenoses, neoplasias e hipersensibilidade a drogas. Atualmente, o sistema de classificao para vasculites mais utilizado o da Chapel Hill Consensus Conference.(1,2)

    Segundo essa classificao, a vasculite leuco-citoclstica cutnea classificada como vasculite de pequenos vasos. Na histopatologia, a leso caracterstica um processo inflamatrio angio-cntrico associado leucocitoclasia (fragmentao de neutrfilos) e necrose fibrinide. Ocorre mais

    Figura 3 - Tomografia computadorizada de trax evidenciando opacidades escavadas e centrolobularescom aspecto de rvores em brotamentopredominantemente nas pores superiores do pulmo direito.

  • 748 Carvalho M, Dominoni RL, Senchechen D, Fernandes AF, Burigo IP, Doubrawa E

    J Bras Pneumol. 2008;34(9):745-748

    Referncias

    1. Sneller MC, Langford CA, Fauci AS. The Vasculitis Syndromes. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p.2002-14.

    2. Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1997;337(21):1512-23.

    3. Parish WE, Rhodes EL. Bacterial antigens and aggregated gamma globulin in the lesions of nodular vasculitis. Br J Dermatol. 1967;79(3):131-47.

    4. Mnguez P, Pintor E, Burn R, Daz-Polln B, Puche JJ, Pontes JC. Pulmonary tuberculosis presenting with cutaneous leukocytoclastic vasculitis. Infection. 2000;28(1):55-7.

    5. Chan CH, Chong YW, Sun AJ, Hoheisel GB. Cutaneous vasculitis associated with tuberculosis and its treatment. Tubercle. 1990;71(4):297-300.

    6. Martinez V, Zeller V, Caumes E, Katlama C, Bricaire F. [Cutaneous vasculitis disclosing pulmonary tuberculosis][Article in French]. Ann Med Interne (Paris). 2000;151(8):664-6.

    7. Iredale JP, Sankaran R, Wathen CG. Cutaneous vasculitis associated with rifampin therapy. Chest. 1989;96(1):215-6.

    8. Han BG, Choi SO, Shin SJ, Kim HY, Jung SH, Lee KH. A case of Henoch-Schnlein purpura in disseminated tuberculosis. Korean J Intern Med. 1995;10(1):54-9.

    9. Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG, Soares Jr J, Seiscento M, Terra-Filho M. Imagem em tuberculose pulmonar. J Pneumol. 2001;27(6):329-40.

    10. Campos CA, Marchiori E, Rodrigues R. Tuberculose pulmonar: achados na tomografia computadorizada de alta resoluo do trax em pacientes com doena em atividade comprovada bacteriologicamente. J Pneumol. 2002;28(1):23-9.

    11. Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am J Dermatopathol. 2005;27(6):504-28.

    12. Johnson NM, McNicol MW, Burton-Kee EJ, Mowbray JF. Circulating immune complexes in tuberculosis. Thorax. 1981;36(8):610-7.

    13. Brostoff J, Lenzini L, Rottoli P, Rottoli L. Immune complexes in the spectrum of tuberculosis. Tubercle. 1981;62(3):169-73.

    14. Nogueira AP. Motivos e tempo de internao e o tipo de sada em hospitais de tuberculose do Estado de So Paulo, Brasil - 1981 a 1995. J Pneumol. 2001;27(3):123-9.

    15. Ribeiro SA, Matsui TN. Hospitalizao por tuberculose em hospital universitrio. J Pneumol. 2003;29(1):9-14.

    aqui relatado, em que as leses cutneas persistiram por alguns dias, tendo remisso gradativa at seu desaparecimento total. H fatores do hospedeiro que facilitam a instalao da vasculite, como estase sangnea, hipercoagulabilidade e, no caso da tuberculose, o estado de inflamao crnica que, se rapidamente resolvida, leva remisso da vascu-lite.(5,7)

    Outra possvel manifestao, porm ainda menos comum, a associao entre tuberculose pulmonar e prpura de Henoch-Schnlein, sendo um modo de envolvimento renal na forma de glomerulonefrite, como parte de uma vasculite sistmica desenca-deada pela tuberculose.(8)

    O tratamento da vasculite leucocitoclstica cutnea o tratamento da doena de base; neste caso, especificamente, o da tuberculose, como j ressaltamos. Naquelas causadas por medica-mentos (por exemplo, rifampicina), recomenda-se a suspenso do mesmo e sua substituio por esquema alternativo, com evidente melhora das leses. Anti-histamnicos e antiinflamatrios no-esteroidais podem ser usados como medicamentos sintom-ticos. Manifestaes cutneas severas podem ser tratadas com corticosterides, no tendo havido necessidade em nosso paciente.(2)

    Es...

Recommended

View more >