836 Rev Neurol (Paris) 2005 ; 161 : 8-9, 836-839

O. OUTTERYCK et coll.

Brève communication

Vasculite cérébrale secondaire à une infection à VZV

O. Outteryck1, O. Sénéchal1, D. Berteloot2, I. Delalande1,F. Mounier-Vehier1

1 Service de Neurologie,2 Service de Radiologie, Hôpital Dr Schaffner, Lens.Reçu le : 29/06/2004 ; Reçu en révision le : 02/09/2004 ; Accepté le : 14/10/2004.

RÉSUMÉIntroduction. L’infection à Virus Varicelle Zona peut être à l’origine de complications neurologiques centrales telles que la myélite, la ménin-gite, la ventriculite et l’encéphalite par atteinte des petits ou des gros vaisseaux. Observation. Un patient, âgé de 57 ans, fut hospitalisépour une altération de l’état général et des troubles du comportement associés à des céphalées dans un contexte fébrile. Les IRM céré-brales montrèrent successivement une nécrose temporale interne bilatérale, puis des infarctus profonds et sous-corticaux multiples évoca-teurs de vasculite. L’artériographie cérébrale était normale. Trois ponctions lombaires retrouvaient un aspect de méningite lymphocytaireaccompagnée d’hématies. La PCR VZV ne fut positive qu’au troisième prélèvement. Discussion. Le diagnostic d’encéphalite à VZV estdifficile en l’absence d’éruption cutanée caractéristique et en raison de la moindre sensibilité de la PCR VZV par rapport à la PCR HSV.Conclusion. Dans une pathologie virale active dont le pronostic dépend de la précocité du traitement, nous soulignons l’intérêt de répéterles PCR et de s’aider des sérologies virales dans le sang et le liquide céphalo-rachidien.

Mots-clés : Méningo-encéphalite • Vasculite infectieuse • Virus Varicelle-Zona

SUMMARYCerebral vasculitis secondary to Varicella-Zoster virus infection.O. Outteryck, O. Sénéchal, D. Berteloot, I. Delalande, F. Mounier-Vehier, Rev Neurol (Paris) 2005; 161: 8-9, 836-839

Introduction. Central nervous system infection by the varicella-zoster virus (VZV) can be responsible for myelitis, meningitis, ventriculitisand large and small-vessels encephalitis. Case report. We report the case of a 57-year-old-man hospitalized for deteriorating generalhealth. Physical examination revealed likely encephalitis associated with headache without meningeal syndrome. Successive cerebral MRIsshowed bilateral necrosis of the amygdaloid bodies and multiple deep and sub-cortical infarcts suggestive of vasculitis. Cerebral arteriog-raphy was normal. Three cerebral fluid examinations disclosed mononuclear pleiocytosis with few red blood cells. PCR analysis for VZVwas only positive at the third time. Discussion. The diagnosis of VZV encephalitis is difficult without the rash typical of zoster and becauseof the low sensitivity of PCR VZV in comparison with PCR HSV. Conclusion. In active viral disease, where the prognosis depends on earlytreatment, we highlight the usefulnes of repeated PCR analysis and the search for antibodies in blood and cerebrospinal fluid.

Keywords: Meningo-encephalitis • Vasculitis • Varicella-Zona-Virus

INTRODUCTION

Les complications neurologiques centrales d’une infec-tion à Virus Varicelle Zona (VZV) comprennent la myélite,la méningite, la ventriculite et l’encéphalite par atteinte despetits ou des gros vaisseaux cérébraux, chacune de sescomplications pouvant éventuellement s’associer (Reding-ton et Tyler, 2002).

L’encéphalite à VZV par atteinte des gros vaisseaux semanifeste par une éruption zostérienne dans le territoire tri-géminal, suivie quelques semaines ou mois plus tard d’undéficit focal controlatéral. L’encéphalite à VZV par atteinte

des petits vaisseaux est caractérisée par des céphalées, unehyperthermie, des épisodes critiques, des déficits focaux etdes troubles du comportement (Gilden et al., 2003).

Nous rapportons les difficultés de diagnostic clinique etbiologique d’un cas d’encéphalite à VZV par atteinte despetits vaisseaux.

OBSERVATION

Cas n

°19731. — Un homme, âgé de 57 ans, droitier, fut hospi-talisé le 30 janvier 2003 pour une altération de l’état général etdes troubles du comportement. Le patient était un ancien mineur

Tirés à part : O. Sénéchal, Service de Neurologie, Centre hospitalier Dr Schaffner, 99, route de la Bassée, 62300 Lens. E-mail : osenechal@ch-lens.fr

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et non immunodéprimé. La famille rapportait au cours des troissemaines précédant l’hospitalisation, un changement de compor-tement avec l’apparition d’une apathie, des troubles mnésiquesantérogrades d’installation progressive. Des épisodes hyperther-miques étaient notés, associées à des céphalées frontales sans nau-sée ni vomissement. La présentation clinique du patient aprèstrois semaines d’évolution évoquait une encéphalite devant unralentissement psychomoteur sévère et une confusion associés àdes céphalées, une hyperthermie à 38,5

° C, sans autre anomalienotamment cutanée. L’IRM cérébrale montrait un aspect denécrose aiguë des noyaux amygdaliens ainsi qu’une dilatation desventricules latéraux (Fig. 1). La ponction lombaire (PL) retrouvaitune méningite lymphocytaire (240 leucocytes/mm3 dont 90 p. 100de lymphocytes, 30 hématies/mm3) avec une hyperprotéinorachieà 1,67 g/L et un rapport glycorachie/glycémie normal. La PCRà la recherche d’Herpes viridae était négative. L’électro-encéphalogramme révélait des signes de souffrance cérébrale dif-fuse. Un traitement par aciclovir intra-veineux fut entrepris. Aubout de six jours d’hospitalisation, s’installa un déficit moteurhémicorporel droit. Une deuxième IRM cérébrale, une semaineaprès, montrait les mêmes lésions amygdaliennes et révélait desinfarctus cérébraux multiples intéressant les noyaux gris cen-traux, le cervelet, le tronc cérébral et la substance blanche pro-fonde ainsi qu’une prise de contraste méningée autour du bulbe,du pont et des pédoncules cérébraux (Fig. 2). Une corticothéra-pie administrée par voie intra-veineuse fut associée dans l’hypo-thèse d’une vasculite cérébrale. Aucune amélioration clinique nefut notée. Une seconde ponction lombaire retrouva une ménin-gite lymphocytaire associée à une hyperprotéinorachie et290 hématies/mm3 (PL atraumatique). La PCR multiplex Herpesviridae fut à nouveau négative. Une artériographie cérébraleétait réalisée. Celle-ci était normale. L’état clinique du patients’altéra progressivement. Une nouvelle IRM cérébrale réalisée àun mois d’évolution montrait des lésions évolutives puisqu’unfoyer de nécrose hémorragique était observé dans la région tem-porale externe gauche (Fig. 3). Une nouvelle ponction lombaireretrouvait les mêmes caractéristiques cytologiques et biochimi-ques avec cette fois-ci une PCR positive pour le virus VZV. Lepatient décéda d’un choc toxi-infectieux d’origine pulmonaireau bout d’un mois et demi d’évolution.

DISCUSSION

Dans le cas clinique présent, il s’agissait d’une encépha-lite à VZV par atteinte des petits vaisseaux. Cette patho-logie est observée de manière plus fréquente chez lepatient immunodéprimé (VIH, lymphome, cancers,greffe), mais peut se rencontrer chez le patient immuno-compétent (Redington et Tyler, 2002), parfois même enl’absence d’éruption cutanée (Gray et al., 1994).

Dans un contexte d’« encéphalite », l’association d’acci-dents vasculaires cérébraux ischémiques multifocaux ethémorragiques doit faire évoquer l’infection à VZV(Amlie-Lefond et al., 1995). Les infarctus cérébraux obser-vés chez ce patient sur les différentes séquences d’IRMétaient de petite taille, sans distribution vasculaire précise,et prédominaient surtout dans les territoires profonds, lais-sant à penser que la vasculite touchait principalement lespetits vaisseaux. La négativité de l’artériographie s’expli-

quait de la même manière. L’encéphalite par atteinte despetits vaisseaux est plus fréquente chez les patients immu-nodéprimés alors que l’encéphalite par atteinte des grosvaisseaux se retrouve plus souvent chez les patients immu-nocompétents (McKelvie et al., 2002). Le patient n’étaitpas immunodéprimé et a eu deux sérologies VIH qui étaientnégatives.

Un des traits caractéristiques, mais non spécifique, de laponction lombaire lors d’une encéphalite à VZV est la pré-sence fréquente d’hématies qui traduit une nécrose céré-brale (Gilden et al., 1996). L’encéphalite herpétique n’estpas la seule encéphalite à tropisme temporal interne.Devant un tel tableau clinique, il faut réaliser une PCR Her-pes viridae à la recherche de tous les virus herpétiques. LaPCR VZV peut être négative dans les vasculites cérébralessecondaires à VZV (Houeto et Gout, 1999), le traitementpar acyclovir pouvant par ailleurs neutraliser les particulesvirales du VZV contenues dans le liquide céphalo-rachidien(LCR) prélevé. Le VZV possède une forte affinité cellu-laire à l’origine d’une libération de particules dans le LCRplus faible et d’un grand nombre de PCR VZV faussementnégatives (Gilden et al., 1998). Gilden et son équipe ontrapporté en 2003 un cas d’encéphalite à VZV où laPCR VZV était négative et où le diagnostic fut porté endémontrant une production intra-thécale d’anticorps anti-VZV (Russman et al., 2003). La détection d’IgM anti-VZV, de même qu’une augmentation de l’index d’anticorpspermettaient d’affirmer le diagnostic (ratio du taux d’anti-corps anti-VZV LCR/sérum comparé au ratio du taux desIgG totales LCR/sérum). Ils ont également noté que si laPCR HSV est sensible et spécifique pour le diagnostic del’encéphalite herpétique, la PCR VZV ne montre pas unesensibilité similaire, très probablement parce quel’encéphalite à VZV est moins aiguë que l’encéphalite her-pétique (Gilden et al., 1998). L’encéphalite à VZV se mani-feste le plus souvent par un tableau subaigu évoluant surquelques semaines, comme dans le cas de notre patient.

En 1996, Gilden et al. revisitaient le cas clinique d’unevasculite cérébrale publié un an plus tôt. L’analyse du LCRdu patient montrait un pléiocytose lymphocytaire accompa-gnée d’hématies, d’une hyperprotéinorachie ainsi que d’untaux élevé d’anticorps anti-VZV. La corticothérapie etl’acyclovir par voie intraveineuse avaient permis une amé-lioration clinique transitoire, qui fut suivie de rechutes sousimmunosuppresseur et corticoïdes. Après le décès dupatient, l’examen anatomo-pathologique avec étude enPCR et en immunohistochimie du cerveau et des artèrescérébrales révélait la présence de particule de VZV au seinde la paroi des artères cérébrales exclusivement (Gilden etal., 1996). Le VZV peut donc être responsable d’une vas-culite d’évolution chronique et rémittente.

Le traitement de l’encéphalite à VZV par vasculite des petitsvaisseaux reste empirique. Il est recommandé de proposer untraitement anti-viral par acyclovir (10 à 15 mg/kg/8 h) pen-dant 10 jours ou plus si le patient est sévèrement immuno-déprimé (Gilden et al., 2000 ; Russman et al., 2003).

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Fig. 1. – a) IRM cérébrale, séquence dediffusion montrant une nécrose bilatéraledes noyaux amygdaliens ; b) IRM cérébrale,séquence Flair montrant une dilatation ven-triculaire.a) Diffusion-weighted MRI showing bilateralnecrosis of amygdaloid bodies ; b) FLAIRsequence showing ventricular dilation.

Fig. 3. – a) IRM cérébrale, séquence dediffusion montrant une nouvelle lésion denécrose, temporale externe gauche ; b) IRMcérébrale, séquence en écho de gradientmontrant une nécrose hémorragique tem-porale gauche.a) Diffusion-weighted MRI showing newleft temporal necrosis; b) T2-weighted MRIshowing hemorrhagic left temporal necro-sis.

a b

Fig. 2. – a) et b) IRM cérébrale, séquence de diffusion montrant des infarctus profonds dans les noyaux gris centraux et le pédonculecérébral droit ; c) IRM cérébrale, séquence FLAIR avec injection de gadolinium montrant une dilatation ventriculaire et une prise de contrasteméningée péri-pédonculaire.a) and b) Diffusion-weighted MRI showing bilateral deep-seated cerebral infarcts and right pedoncular infarct; c) Gadolinium-enhanced T2-FLAIR-weighted MRI showing ventricular dilation and pedoncular meningeals contrast enhancements.

a b

a b c

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CONCLUSION

Toute méningo-encéphalite sub-aiguë ou chronique à PCRnégative et compliquée de vasculite doit faire évoquer uneinfection à VZV, même en l’absence d’éruption cutanée.Dans une pathologie virale active dont le pronostic dépendde la précocité du traitement et dont le diagnostic est souventdifficile, nous soulignons l’intérêt de répéter les PCR Herpesviridae et de les coupler à des sérologies virales dans le sanget le LCR. La négativité initiale des PCR ne doit pas faireinterrompre prématurément le traitement anti-viral.

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