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Vasculite associada a ANCA: experincia de um centro de referncia de atendimento tercirio

ANCA associated vasculitis: experience of a tertiary care referral center

AutoresRafia Chaudhry1

Anum Bilal1

Adam Austin2

Swati Mehta1

Loay Salman1

Llewellyn Foulke3

Paul Feustel4

Roman Zuckerman5

Arif Asif5

1 Albany Medical College, Division of Nephrology and Hypertension, Albany, NY, USA.2 Albany Medical College, Division of Pulmonary Critical Care, Al-bany, NY, USA.3 Albany Medical College, Depart-ment of Pathology, Albany, NY, USA.4 Albany Medical College, Depart-ment of Neuroscience andExperimental Therapeutics, Al-bany, NY, USA.5 Jersey Shore University Medical Center, Seton Hall-Hackensack-Meridian School of Medicine, Neptune, NJ, USA.

DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2018-0040

Data de submisso: 05/02/2018.Data de aprovao: 03/05/2018.

Correspondncia para:Rafia Chaudhry.E-mail: rafiachaudhry@hotmail.com

Introduo e objetivos: A vasculite associada a an-ticorpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) uma vasculite de pequenos vasos com estimativas epidemiolgicas insuficientes nos Estados Unidos. Nosso objetivo foi determinar caractersticas de-mogrficas e clnicas de pacientes com vasculite associada ANCA, apresentando-se a um grande centro de referncia de atendimento tercirio em Upstate New York. Formato, cenrio, participantes e medidas: Foi realizada uma anlise retrospectiva dos casos de GN pauci-imune em bipsias renais e diagnstico clnico de vasculite ANCA por mais de 11 anos. Os resultados de interesse foram: dados demogrficos, positividade de anticorpos ANCA, sobrevidas renal e de pacientes e tendncias regio-nais. Resultados: 986 bipsias foram revisadas, 41 casos preencheram os critrios de incluso: 18 GPA, 19 PAM, e 4 duplo-positivos (doena anti--MBG com vasculite ANCA). A mdia de idade na apresentao foi de 52,4 anos (DP 23,7), 23 (56%) eram do sexo masculino e mediana de creatinina de 2,6 mg/dL. O acompanhamento mediano dos pa-cientes foi de 77 semanas (IQR 10 - 263 semanas), com uma taxa de mortalidade de 3 meses de 5,7% e uma taxa de mortalidade estimada em 1 ano de 12%. Treze pacientes necessitaram de hemodilise no momento do diagnstico; 7 pacientes saram da dilise, com tempo mdio para recuperao renal de 4,86 semanas (IQR 1,57 - 23,85 semanas). A posi-tividade para C-ANCA (p < 0,001) e o pareamen-to de anticorpos C-ANCA mais PR3 (p = 0,005) foram estatisticamente significantes em GPA versus PAM. A positividade de P-ANCA foi observada em PAM versus GPA (p = 0,02) e duplo positivo versus GPA (p = 0,002), com pareamento de anticorpos P-ANCA e MPO em PAM versus GPA (p = 0,044). Trinta e sete dos 41 casos foram encaminhados lo-calmente, 16 casos foram de dentro de um raio de 15 milhas dos condados de Albany, Schenectady e Saratoga. Concluses: A vasculite por ANCA est associada doena renal terminal e aumento da mortalidade. Nosso estudo sugere a possibilidade de maior incidncia regional de GN pauci-imune no norte do estado de Nova York. Novos estudos devem investigar as causas do acmulo de casos em regies especficas.

ResumoBackground and objectives: Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA) associ-ated vasculitis is a small vessel vasculitis with insufficient epidemiologic estimates in the United States. We aimed to determine demo-graphic and clinical features of ANCA asso-ciated vasculitis patients presenting to a large tertiary care referral center in Upstate New York. Design, setting, participants, and mea-surements: A retrospective analysis of cases with pauci-immune GN on renal biopsy and clinical diagnosis of ANCA vasculitis present-ing over 11 years was conducted. Outcomes of interest were: demographics, ANCA anti-body positivity, patient and renal survival, and regional trends. Results: 986 biopsies were reviewed, 41 cases met the criteria for inclu-sion: 18 GPA, 19 MPA, and 4 double posi-tive (anti-GBM disease plus ANCA vasculitis). Mean age at presentation was 52.4 years (SD 23.7), 23 (56%) were male and median creati-nine was 2.6 mg/dL. The median patient fol-low up was 77 weeks (IQR 10 - 263 weeks), with a 3-month mortality rate of 5.7% and a 1-year estimated mortality rate of 12%. Thir-teen patients required hemodialysis at the time of diagnosis; 7 patients came off dialysis, with median time to renal recovery of 4.86 weeks (IQR 1.57 - 23.85 weeks). C-ANCA positivity (p < 0.001) and C-ANCA plus PR3 antibody pairing (p=0.005) was statistically significant in GPA versus MPA. P-ANCA positivity was observed in MPA versus GPA (p = 0.02) and double positive versus GPA (p = 0.002), with P-ANCA and MPO antibody pairing in MPA versus GPA (p = 0.044). Thirty-seven of the 41 cases were referred locally, 16 cases were from within a 15-mile radius of Albany, Sche-nectady, and Saratoga counties. Conclusions: ANCA vasculitis is associated with end stage renal disease and increased mortality. Our study suggests the possibility of higher region-al incidence of pauci-immune GN in Upstate New York. Further studies should investigate the causes of clustering of cases to specific re-gions.

AbstRAct

https://orcid.org/0000-0002-4073-4784https://orcid.org/0000-0003-3195-0781

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.), 2018,Ahead of Print

Vasculite associada a ANCA: experincia de um centro de referncia de atendimento tercirio

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IntRoduo

A vasculite associada autoanticorpos (VAA) citoplasmticos anti-neutrfilos (ANCA) uma vasculite de pequenos vasos associada a ANCA em 90% dos casos1 e pode se manifestar como 3 processos fenotipicamente distintos: granulomatose com poliangiite (GPA), poliangiite microscpica (PAM) e granulomatose eosinoflica com poliangiite (GEPA). A VAA apresenta envolvimento de mltiplos rgos secundrio inflamao e necrose de pequenos vasos sanguneos e pode resultar em aumento da morbidade e mortalidade.

Relatrios baseados em populao para VAA estimam uma incidncia anual de 13 a 21,8 por milho.2-6 A incidncia de GPA no Reino Unido (UK), do United Kingdoms General Practice Research Database foi de 8,4 por milho at 2005 (295 casos de GPA em 3,6 milhes de pacientes)7 e 11,8 por milho de pessoas entre 1997-2003 (462 casos de GPA).8 Watts et al. encontraram uma incidncia comparvel de PAM, ou seja, 8,0 por milho em uma coorte britnica de 15 anos seguida at 1997.9 Um estudo japons prospectivo de 5 anos relatou uma incidncia maior de VAA (principalmente PAM), de 22,6 por milho ao ano.10 No entanto, faltam estudos populacionais quanto incidncia de VAA nos Estados Unidos.

Nosso estudo foi motivado pelo crescente nmero de casos de VAA no Albany Medical College (AMC). Ns hipotetizamos uma taxa aumentada de VAA, comprovada por bipsia renal entre pacientes diagnosticados no AMC, e investigamos a incidncia regional de VAA.

mAteRIAIs e mtodos

A aprovao do comit de reviso institucional (CRI) foi obtida no AMC. Pacientes com GN necrotizante pauci-imune ou crescntica na bipsia renal entre 1 de janeiro de 2005 a 30 de abril de 2017, ou com evidncia de GN necrotizante e caractersticas histopatolgicas sugestivas de VAA (incluindo aqueles com diagnstico secundrio como membrana basal anti-glomerular, isto , doena anti-MBAG, diabetes

Palavras-chave: Vasculite Associada a Anticorpo An-ticitoplasma de Neutrfilos; Glomerulonefrite; Doen-a Antimembrana Basal Glomerular; Doena Positiva Dupla.

Keywords: Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis; Glomerulonephritis; Anti-Glomerular Basement Membrane Disease; Double Positive Disease.

mellitus, nefrosclerose hipertensiva e outros processos secundrios), e um diagnstico clnico confirmado de VAA, baseado nos critrios de classificao do American College of Rheumatology (ACR) de 199011 para o GPA, e os critrios revisados do consenso de Chapel Hill (CHCC) para MPA12, foram includos no estudo. Os resultados de interesse foram: dados demogrficos, ANCA, anti-mieloperoxidase (anti-MPO), anti-proteinase 3 (anti-PR3), anticorpos anti-membrana glomerular basal (anti-MGB) positivos, sobrevidas renal e de pacientes e tendncias regionais. Os pacientes foram excludos se a bipsia renal no listar a VAA como diagnstico diferencial. Exclumos pacientes que tiveram GN pauci-imune em bipsia renal, mas um diagnstico clnico inconsistente, ou seja, outro processo que foi mais provvel do que a VAA. Alm disso, pacientes com dados clnicos inadequados no momento da bipsia renal, com ausncia de mais de 50% dos resultados dos exames laboratoriais ou parmetros clnicos, foram excludos.

O grau de proteinria foi determinado usando a protena urinria de 24 horas, e se no estivesse disponvel, foi utilizada a relao de protena e creatinina na urina.

A classificao histopatolgica foi determinada pelo nosso patologista usando os relatrios de bipsia originais para classificar os pacientes de acordo com a classificao histopatolgica de Berden de 2010 para VAA.13 Este sistema de classificao no aplicvel a pacientes com diagnstico secundrio de bipsia renal, por isso no designamos classe histopatolgica para esses casos. A necessidade de terapia de dilise no momento da apresentao foi avaliada. Alm disso, o nmero de pacientes que saam da dilise, assim como permaneciam em terapia de dilise de longo prazo, tambm foi avaliado (desfecho renal).

As comparaes de dados contnuos com distribuio normal foram feitas por testes-t para amostras independentes, quando comparados dois grupos ou por anlise de varincia com o teste de Tukey para comparaes mltiplas, quando comparados trs ou mais grupos. Os dados foram resumidos pela mdia e desvio padro. Para os dados que mostraram importantes desvios da normalidade,

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.), 2018,Ahead of Print

Vasculite associada a ANCA: experincia de um centro de referncia de atendimento tercirio