varÓn de 14 aÑos con debilidad muscular...

VARÓN DE 14 AÑOS CON

DEBILIDAD MUSCULAR

PROGRESIVA

Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal

23-Marzo-2012

MOTIVO DE CONSULTA

Varón de 14 años que acude a consulta por debilidad

progresiva tras ejercicio.

ANTECEDENTES PERSONALES:

◦ Gestación normal y parto a término.

◦ No otros antecedentes.

ESTADO ACTUAL

Varón de 14 años que consulta por debilidad muscular tras

ejercicio.

Realiza deporte a nivel competición, y tras el mismo presenta

debilidad en miembros inferiores.

En analítica de control presenta aumento discreto de

transaminasas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

GENERAL: normal.

NEUROLÓGICA:

◦ Funciones corticales superiores y pares craneales normales.

◦ BM proximal y distal en extremidades 5/5, sin amiotrofia, ROT

presentes simétricos. RCP flexora bilateral.

◦ No alteraciones sensitivas.

◦ Cerebelo y marcha sin alteraciones

DATOS DE LABORATORIO

Basal en ayuno: Glu, crea, uera, ca, na, K, prot totales, triglicéridos, col,

normales. Horm. Tiroideas normales. Bilirrubina normal.

GOT: 113, GPT 111, GGT 10, LDH 787, Aldolasa 11, CK 3709. Carnitina

libre 40, Lactato 0.9, piruvato 0,05 mM.

Hemograma y coagulación normal.

CPK durante un año: 5.000 – 11.000 UI/L (Normal <179).

Cupremia 58 (normal: 60-150).

Ceruloplasmina: 25mg% (N>20).

Ácidos orgánicos en orina sin patología.

Aminoácidos en sangre normales.


Anticuerpos antinucleares y antimusculares negativos.

Anticuerpos antimitocondriales negativos.

Acilcarnitinas en plasma de ayuno: sin patología (se descarta alteración de

la B oxidación mitocondrial).

Test isquemia-ejercicio: Normal con aumentos de lactato y amonio

normales (descarta miopatías por glucogenosis y por alteraciones de la

glicólisis).


Test de Ejercicio aerobio: aumento de lactato de hasta 6.5 mM con relación

lactato/piruvato >30 (repetido 3 veces).

Sospecha de citopatía mitocondrial.

Test de sobrecarga de glucosa para lactato (en reposo): Aumento máximo

de lactato de + 0.15 mM, (normal hasta 0.5). No se comporta como

citopatía mitocondrial.

PRIMER ELECTROMIOGRAMA

En paciente con exploración neurológica normal pero CK

elevada.

EMG deltoides derecho y cuádriceps derecho: normal.

Conducciones motoras y sensitivas normales.

CONDUCCIONES MOTORAS

Estimul.

Der. Peroneus

5ms

2mVTobillo - M.pedio 100mA

SupPer - M.pedio 50.46mA

Estimul.

Izq. Peroneus

5ms

2mVTobillo - M.pedio 100mA


Estimul.

Der. Tibialis

5ms

5mVMaleolo - Abd. I 70.11mA

Poplít. - Abd. I 86.01mA

Estimul.

Izq. Tibialis

5ms



Estimul.

Izq. Suralis

2ms

20uVGemelo - Maleolo 17.79mA 2

CONDUCCIONES SENSITIVAS

Estimul.

Der. Suralis

2ms


Estimul.

Izq. Suralis

2ms


CONDUCCIONES MOTORAS Y SENSITIVAS

MNCV Data Lat SD Amp SD CV Amp% SD

L Medianus

Muñeca - E.tenar 3,1 -1,1 7,9 0,5

Codo - Muñeca 7,0 -0,6 7,3 0,2 62,8

R Peroneus

Tobillo - M.pedio 3,5 -0,3 3,9 -0,9

SupPer - Tobillo 12,1 -0,3 3,0 -1,7 48,3

L Peroneus

Tobillo - M.pedio 4,1 0,4 2,4 -2,1

SupPer - Tobillo 12,8 0,2 1,8 -2,6 48,3

R Tibialis 47,3 -0,1

Maleolo - Abd. I 4,7 0,7 15,4 6,6

Poplít. - Maleolo 11,8 -0,2 12,5 5,7 54,2

L Tibialis 50,5 0,6

Maleolo - Abd. I 4,3 0,3 15,4 6,6

Poplít. - Maleolo 13,5 0,9 13,7 6,6 42,9

SNCV Data Lat SD Amp SD CV SD Amp%

L Medianus (frac)

Muñeca - III ded 2,6 -0,7 39,9 -3,6 53,8

Codo - Muñeca 6,0 -0,6 23,0 -3,7 72,1

R Suralis (frac)

Gemelo - Maleolo 2,8 0,3 22,0 -3,4 50,0

L Suralis (frac)

Gemelo - Maleolo 3,0 1,0 31,3 -3,4 46,7

ONDA F

F-responses Tibialis

Izq. Der.M: 5.00mV

F: 1.00mV

10.00msM F +2SD

M: 5.00mV

F: 1.00mV

10.00msM F +2SD

F-responses F Traces F Mean F Max F Min F M F-M:

# # % ms ms ms ms ms

R Tibialis

Maleolo - Abd. I 20 20 100 51,9 56,1 47,3

4,5 42,8

F-responses F Traces F Mean F Max F Min F M F-M:


L Tibialis

Maleolo - Abd. I 20 20 100 52,2 56,0 50,5

3,9 46,6

ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Vastus medialis

500uV

10ms

Amp Dur Área Poli

Músculo # uV <mín >máx ms rel.SD

D Vastus medialis 24 698 13,5 1421 4

1mV

100ms

D Der. Vastus medialis (IP)

ESTUDIO DE MÚSCULO

Der. Deltoideus ant

500uV

10ms

1mV

100ms

D Der. Deltoideus ant (IP)

Amp Dur Área Poli

Músculo # uV rel.SD <mín >máx ms

D Deltoideus ant 20 11,7 411 803 20

BIOPSIA MUSCULAR

Vasto externo derecho.

Anatomía Patológica:

◦ Músculo estriado con mínima variabilidad de los tamaños de las fibras, que en

ocasiones son atróficas sin que se observen otras alteraciones morfológicas.

◦ Se observan fibras musculares con leve ondulación del sarcolema y exceso de

lípidos.

Conclusión: Miopatía con leve exceso de lípidos y alteración de las

técnicas de función oxidativa compatible con el diagnóstico de deficiencia

de complejo I de cadena respiratoria mitocondrial.

ESTUDIO DE CADENA RESPIRATORIA

MITOCONDRIAL

Se valoró el complejo I de cadena respiratoria mitocondrial como NADH CoQ oxidorreductasa: 11.3 U/UCS (N>15, >11 desde 2005).

Actividad citrato sintasa muscular, succinato deshidrogenasa, NADH citocromo C reductasa, succinato citocromo C reductasa,mioadenilato deaminasa muscular (MADA), y citocromo C oxidasa normales.

Contenido de carnitina muscular: Normal.

ESTUDIO DISTROFINOPATÍAS (FJD):

Gen DMD (analizando 18 exones más frecuentemente deleccionados) mediante PCR: patrón molecular normal.

Este resultado NO DESCARTA la sospecha, dado que el 30% de pacientes con distrofinopatías no presentan ninguna alteración en este gen.

DIAGNÓSTICO INICIAL

Posible deficiencia de complejo I de cadena respiratoria

mitocondrial.

TTO: 2 años con CoQ (decorenone) 100mg/8h + carnitina + riboflavina.

Posteriormente Idebenona.

Evitar ejercicio (deportista de competición).

Sólo lo dejó por astenia progresiva y debilidad.

EVOLUCIÓN

5 años después del diagnóstico no puede hacer deporte.

Atrofia muscular evidente de cuádriceps, glúteos, paravertebral y

lumbosacra.

Se cansa subiendo escaleras y cuestas.

Dolor en miembros inferiores.

Nunca hepatomegalia, ni convusiones, ni involución genital, ni calambres.

No afectación del SNC, ni miocardiopatía, ni pérdida de visión.

REVISIÓN DEL DIAGNÓSTICO

A petición del propio paciente, por empeoramiento progresivo.

EN: Atrofia proximal importante de miembros inferiores, sobre todo

glúteos y cuádriceps bilateral. BM 4/5 proximal.

Deambulación con balanceo de cadera. Resto normal.

CPK en plasma: 4.500-7.000 UI/L.

↑ transaminasas y de lactato tras ejercicio (de 2,29 a 6,7 mM). Relación

lactato/piruvato >30.

Función renal normal, nunca mioglobinuria.

2º ELECTROMIOGRAMA En paciente con exploración neurológica patológica y CK elevada.

ENG) En todos los nervios explorados las conducciones sensitivo-motoras así como los

potenciales evocados se encuentran normales.

EMG) M. Gemelo derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones,

positivos). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia

normal. Patrón de esfuerzo de amplitud disminuida.

M. Bíceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos).

Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia aumentada.

Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada.

M. Cuádriceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos

y alguna fasciculación). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida

con polifasia normal. Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada.

Conclusión

El estudio neurofisiológico muestra una discreta miopatía con signos de hiperactividad

muscular en MMII, compatible con una miopatía mitocondrial.

CONDUCCIONES MOTORAS Estimul.

Der. Peroneus

5ms

5mVTobillo - M.pedio 41.31mA

InfPer - M.pedio 16.23mA

Estimul.

Izq. Peroneus

5ms

10mVTobillo - M.pedio 45.54mA


Estimul.

Der. Tibialis

5ms



Estimul.

Izq. Tibialis

5ms



CONDUCCIONES SENSITIVAS

Estimul.

Der. Suralis

2ms


Estimul.

Izq. Suralis

2ms


ONDA F Respuestas F F Trazad F F Máx F Mín M

F-M:


D Tibialis

Maleolo - Abd. I 20 20 100 50,1 53,3

48,1 3,6 44,5

I Tibialis

Maleolo - Abd. I 19 20 95 51,0 54,3

49,0 3,8 45,3

Izq. Der.M: 5.00mV

F: 0.50mV

10.00msM F +2SD

M: 5.00mV

F: 0.50mV

10.00msM F +2SD

Conducciones motoras y sensitivas

Datos MNCV Lat SD Amp SD CV SD Amp% SD F-M: SD

D Peroneus

Tobillo - M.pedio 4,6 1,0 7,4 1,8

InfPer - Tobillo 12,8 1,9 6,5 1,1 53,7 1,4 -13

I Peroneus

Tobillo - M.pedio 4,0 0,3 10,0 3,8

SupPer - Tobillo 12,4 -0,1 8,0 2,2 53,6 -20

D Tibialis 48,1 0,1

Maleolo - Abd. I 3,7 -0,3 8,1 1,6

Poplít. - Maleolo 11,8 -0,2 5,9 0,6 53,1 1,3 -26

I Tibialis 49,0 0,3

Maleolo - Abd. I 3,8 -0,2 8,4 1,8

Poplít. - Maleolo 11,8 -0,2 7,8 2,1 51,9 0,9 -7

Datos SNCV Lat SD Amp SD CV SD Amp% SD

D Suralis (frac)

Gemelo - Maleolo 2,8 0,3 19,2 -3,5 50,0 -0,4

I Suralis (frac)

Gemelo - Maleolo 2,9 0,7 18,5 -3,5 48,3 -0,8

ESTUDIO DE MÚSCULO

Curvas EMG MUP

Der. Biceps fem cap long

500uV

10ms

Der. Vastus medialis

500uV

10ms

ESTUDIO DE MÚSCULO

0.05mV

20ms

D Der. Biceps fem cap long (Spont)

1mV

200ms

D Der. Biceps fem cap long (IP)

ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Gastroc caput med

500uV

10ms

0.05mV

20ms

D Der. Gastroc caput med (Spont)

ESTUDIO DE MÚSCULO

1mV

100ms

D Der. Vastus medialis (IP)

0.05mV

20ms

D Der. Vastus medialis (Spont)

ESTUDIO DE MÚSCULO

Amp Dur Área Poli

Músculo # uV <mín rel.SD >máx ms

<mín >máx uVms <mín >máx

D Biceps fem cap 23 354 7,9 361 22

D Gastroc caput med 23 581 7,8 594 9

D Vastus medialis 21 472 8,9 644 0

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PESS: Potenciales evocados de miembros superiores e inferiores normales.

IC OFTALMOLOGÍA: Normal (no retinopatía, ni alteración del nervio

óptico. Campimetría normal).

Estudio cardiológico normal.

CK del padre y de la madre normales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RMN gemelos: Aumento de la infiltración grasa

inframuscular en ambos grupos gemelares, de

distribución simétrica.

RMN CRANEAL: NORMAL.

RMN Cervico-toraco-lumbar:

◦ Importante cambio de señal en zonas musculares

probablemente consecutivo a atrofia muscular

congénita. El canal medular no muestra cambios

patológicos significativos en la actualidad.

2ª BIOPSIA MUSCULAR

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Distrofia muscular clara.

Caveolina normal, distrofina normal, sarcoglicanos normales y disferlina anormal en 1ª determinación, que no se confirmó con western blot.

Estudio de coenzima Q10 muscular normal.

Complejos de cadena respiratoria I en el límite bajo de la normalidad (11 U).

La actividad de citrato sintasa es normal.

ESTUDIO DEL GEN DE LA CALPAÍNA: 2 mutaciones: 1910-delC y K254E.

DIAGNÓSTICO

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS

(CALPAINOPATÍA).

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS

Distrofia Muscular Cintura Miembro 2A (LGMD 2A) o Calpainopatías se deben a la

alteración o a la ausencia de una enzima específica del músculo esquelético, la calpaína

muscular, por mutaciones del gen CAPN3 en el cromosoma 15q 15.1 – q21.1.

Hereditaria autosómica recesiva (inicio antes de la 3ª década).

↓ fuerza de los músculos de la pelvis y hombros, sobre todo en parte posterior de

muslos, con hipertrofia de pantorrillas.

Dificultad para correr, subir escaleras y levantarse del suelo, con caídas.

Puede existir afectación respiratoria y cardiaca.

CPK entre 10 a 100 veces lo normal, aunque si la CPK es normal no se descarta el

diagnostico.

La Resonancia Magnética confirma la atrofia de los músculos del compartimento

posterior del muslo y el reemplazo graso.

La biopsia de musculo demuestra la presencia de distrofia.

EMG EN MIOPATÍAS

Ausencia de actividad espontánea en reposo o de incrementos

significativos de la actividad insercional.

Aparición de un patrón interferencial al mínimo esfuerzo.

Potenciales de unidad motora de pequeña amplitud y duración,

frecuentemente polifásicos.

Algunas miopatías presentan un patrón EMG inespecífico, por lo que el

valor de esta técnica aislada es a veces limitado.

Un electromiograma normal no excluye el diagnóstico clínico de las

miopatías, sobre todo en el caso de las congénitas o metabólicas.

1mV

200ms

Der. Gastroc caput med

500uV

10ms

EMG EN DISTROFIA DE CINTURAS

Los hallazgos típicos de las enfermedades musculares primarias y otras

miopatías.

Unidades motoras de corta duración, baja amplitud y aumento de

potenciales polifásicos.

En los músculos clínicamente paréticos se obtiene un patrón interferencial

con reclutamiento precoz.

Actividad espontánea anormal: fibrilaciones y ondas positivas.

Los estudios de conducción nerviosa son típicamente normales.

0.05mV

20ms

EMG EN MIOPATÍA MITOCONDRIAL

EMG:

◦ Trazados miopáticos leves o moderados.

◦ Ocasionalmente PUM de duración alargada o estudio normal.

ENG:

◦ Signos de neuropatía periférica en el 25-50% de los casos (↓ de

amplitud de los potenciales sensitivos, y de la velocidad de conducción

motora).

◦ Más frecuentes en miembros inferiores.

Saint Anthony´s chapel.

Edinburgh. Octubre 2011.

varÓn de 14 aÑos con debilidad muscular...

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