VARICELA

Vitória AlbuquerqueVitória Albuquerque

Residente pediatriaResidente pediatriaHRAS/SES/SES/DFHRAS/SES/SES/DF

www.paulomargotto.com.br 17/7/2009www.paulomargotto.com.br 17/7/2009

Considerações geraisConsiderações gerais

• Doença infecto-contagiosa• Vírus varicela-zoster, da família Herpesviridae• Exantema maculopapulovesicular disseminado• Doença geralmente leve, com complicações ocasionais.• Produz resposta humoral e celular, o que induz à imunidade de

longa duração, sendo extremamente raro a recorrência em pessoas imunocompetentes.

• A transmissão ocorre através de contato domiciliar e vias respiratórias

• Raramente, a doença pode ser transmitida através de contato com adulto com Herpes zoster

EpidemiologiaEpidemiologia

• Período de incubação

• Contágio

• Freqüência

• Mortalidade

• Raça e Sexo

• Idade

EpidemiologiaEpidemiologia

• Período de incubação - 10 a 14 dias, podendo se estender até 21 dias -No imunodeprimido, pode ser menor; -Pode ser prolongado até 28 dias em pacientes que receberam

imuglobulina.• Contágio É uma doença altamente contagiosa: - A transmissão se dá através do contato direto; também através do

contato com secreções do trato respiratório; - Pápulas e vesículas têm alta concentração de vírus; as crostas,

não; - O período de transmissão começa 2 dias antes do aparecimento

das lesões cutâneas e termina com o surgimento de crostas(5 a 6 dias após o início da doença);

- Varicela materna com viremia transmite-se ao feto pela placenta, causando a varicela neonatal.

• Freqüência -A varicela atinge praticamente todas as crianças que não têm

imunidade. -A taxa diminui com o uso de vacina.• Mortalidade -2 mortes por 100 000 casos, em crianças saudáveis, causadas por

encefalite,pneumonia, infecções bacterianas secundárias s síndrome de Reye. Em crianças imunocomprometidas a mortalidade é muito maior.

-Em RN, dependendo do tempo em que ocorre a infecção materna, o quadro pode ser grave.

• Raça e Sexo -Não há predileção por raça ou sexo.• Idade -O pico de incidência é na faixa de 1 a 6 anos, que pode ser

mudado com o uso de vacina. Acima de 14 anos, a incidência é de 10%.

Fatores de risco para varicela graveFatores de risco para varicela grave

Período neonatal -RN no primeiro mês de vida, especialmente se a mãe é soronegativa; -Parto <28 semanas, porque a transmissão de anticorpos

transplacentária ocorre após este período.Adolescentes e adultos- Corticóides – em doses equivalentes a 1 a 2mg/kg/dia de

prednisolona por duas semanas; quando usado por <2 semanas, nestas doses, imediatamente precedente ou durante o período de incubação, também pode causar quadro grave, até fatal;

- Câncer – o risco é aumentado para todas as crianças com câncer, sendo maior em caso de leucemia;

- Imunodeficiência – congênita ou adquirida, relacionada à imunidade celular;

- Gravidez – aumenta o risco, principalmente, para pneumonia.

Quadro clínicoQuadro clínico

Período prodrômico Em crianças este período pode não ocorrer.- Febre – baixa, surgindo um a dois dias antes das lesões;- Exantema – iniciando-se na cabeça e tronco e

disseminando-se para o resto do corpo;- Prurido;- Cefaléia; - Mal estar;- Anorexia;- Tosse e coriza;- Dor de garganta;- Dor abdominal em algumas crianças

Infecção: exantemaInfecção: exantema

Exantema

InfecçãoInfecção

• -Febre – geralmente baixa, mas pode ser elevada. Regride em quatro dias; quando prolongada, indica complicação ou imunodeficiência.

• - Cefaléia

• - Mal estar

• - Anorexia• O vírus da varicela atinge, por via

ascendente, gânglios sensitivos, aí permanecendo em estado latente. Em caso de queda de resistência, há reativação viral surgindo o quadro de Herpes zoster.

Varicela congênita

• Ocorre quando a mãe apresenta varicela durante o primeiro ou segundo trimestre da gravidez.

- Retardo do crescimento intra-uterino;- Microcefalia;- Atrofia cortical;- Hipoplasia de membros;- Catarata;- Microftalmia;- Corioretinite;- Cicatrizes cutâneas.

• O comprometimento fetal não está relacionado à severidade do quadro materno.

• A mãe apresenta a viremia inicial e desenvolve anticorpos. Dependendo do tempo entre o início da varicela e o parto haverá passagem transplacentária do vírus ou do vírus e anticorpos.

• Em caso de doença materna com início entre 5 dias antes do parto ou 2 dias após, haverá passagem somente de vírus, nesse caso, o risco do RN apresentar varicela é grande e o quadro, geralmente, é grave.

• Quando a varicela materna ocorre mais de 5 dias antes do parto, há tempo suficiente para a produção e transmissão de anticorpos maternos e o RN apresenta um quadro de varicela leve.

• Quando a varicela neonatal ocorre no período de 5 a 15 dias de vida, pode ser grave.

VARICELA NEONATALVARICELA NEONATAL

Varicela em imunodeprimidosVaricela em imunodeprimidos

• Febre alta e persistente;

• Exantema – duração prolongada com o surto de vesículas até 15 dias; estas são mais profundas, acometendo frequentemente palmas e plantas;

• Disseminação visceral – comprometimento de pulmões, fígado, SNC, baço, gânglios linfáticos, medula óssea e trato gastrintestinal.

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

• Infecções bacterianas(Streptococcus do grupo A e Staphylococcus aureus) • Sistema nervoso central - SNC -Ataxia cerebelar aguda -Encefalite -Síndrome de Reye -Síndrome de Guillain-Barré -Meningite -Polirradiculite• Pneumonia• Herpes zoster• Otite média• Trombocitopenia• Hepatite• Glomerulonefrite• Miocardite, Pericardite, Endocardite.

DiagnósticoDiagnósticoLaboratório• Hemograma - Leucopenia – nos três primeiros dias; leucocitose indica

infecção bacteriana secundária.• Exame imunohistoquímico – utilizando-se raspado de lesões; confirma o

diagnóstico de varicela, devendo ser usado para casos de risco que necessitem de diagnóstico rápido

Sorologia• anticorpo fluorescente indireto (IFA), anticorpo fluorescente contra

antígeno de membrana (FAMA), teste de neutralização (NT) e radioimunoensaio (RIA) não são utilizados rotineiramente porque são de alto custo, demorados e exigem equipamento especializado.

• O teste de fixação de complemento-baixa sensibilidade.• O teste de aglutinação do látex e ELISA são rápidos e sensíveis.• Punção lombar• RX

O diagnóstico da varicela deve ser realizado clinicamente, sendo desnecessário o uso de exames laboratoriais!!!!

TratamentoTratamento

• Prurido • Antitérmicos – não usar aspirina.• Dieta • Aciclovir – administrado em pacientes imunodeprimidos e em

imunocompetentes em risco de complicações: - Portadores de doenças pulmonares ou cutâneas crônicas; -Em uso prolongado de aspirina; -Uso intermitente de corticóide, oral ou por aerossol; -Adolescentes – apresentam risco de varicela grave.-Dose 5 a 10mg/kg de 8/8 h EV, iniciando-se nos 3 primeiros dias de doença,

durante 5 a 10 dias.-Via oral 200 mg de 4/4 h durante 5 dias, independente do peso e idade..-Crianças saudáveis não necessitam de aciclovir.-Em grávidas, deve-se pesar relação risco-benefício

IsolamentoIsolamento

Crianças hospitalizadas: precauções de contato e respiratórias

• Imunocompetentes - isolamento em quarto até a fase de crostas em todas as lesões;

• Imunodeprimidos – isolamento durante mais tempo,apresentar quadro mais prolongado;

RN de mães com varicela – isolamento até 21 dias ou 28 dias, caso tenham recebido imunoglobulina;

RN com lesões de varicela congênita- não necessitam de isolamento.

Prevenção

• Vacina vírus vivo atenuado, alta eficácia, reduz a incidência da doença. 1ano de idade, dose única; >12 anos realiza-se 2 doses com intervalo de 4 a 8

semanas.

• Academia Americana de Pediatria recomenda a utilização do esquema de 2 doses: 1ano e entre 4 a 6 anos;

• Pode ocorrer varicela com a administração da vacina, 42 dias após o seu uso; forma leve, pode ser transmitido a pessoas suscetíveis.

• Pacientes com leucemia, em remissão, podem receber a vacina.

• Em crianças infectadas com HIV, classe 1, CD4 <25%, a vacina é segura; deve ser aplicada em 2 doses com intervalo de 3 meses.

• Em caso de exposição à varicela, a administração da vacina até 72 horas após o contato previne ou atenua a doença.

PrevençãoPrevenção

Imunoglobulina anti varicela-zoster Imunoglobulina anti varicela-zoster – – VZIGVZIG

• Pacientes de alto risco, eficaz se usada até 96 horas após o contato• Dose 125 U / cada 10 kg de peso, dose mínima de 125 U e a máxima de

625 U, IM . • Se o paciente faz uso regular de imunoglobulina IV, e a última dose foi

dentro de 3 semanas, não há indicação de VZIG. • Em pacientes imunocompetentes a profilaxia indicada é a vacina.• Indicações VZIG - RN em que as mães apresentaram varicela 5 dias antes ou 2 dias após o

parto; -RN prematuros – com 28 semanas ou mais, em que as mães não tenham

história de varicela; - RN prematuros <28 semanas ou <1000g, independente da história materna. - Crianças com leucemia ou linfoma que não tenham tido varicela ou sido

vacinadas anteriormente; - Pacientes com AIDS ou qualquer tipo de imunodeficiência; - Pessoas em uso de corticóide ou outra droga imunossupressora - Grávidas

PrognósticoPrognóstico

• Em crianças saudáveis costuma ser bom. Pacientes imunocomprometidos e RN têm alto risco de complicações e mortalidade.

• A varicela confere imunidade, sendo excepcionalmente raro um segundo episódio.

InternaçãoInternação

• Lesão cutânea com eritema, edema ou dor acentuados em área localizada;• Febre persistindo mais de quatro dias ou retornando;• Aparência tóxica;• Alteração de consciência – confusão, irritabilidade, sonolência;• Convulsões;• Alteração da marcha – • Cefaléia intensa, rigidez de nuca;• Insuficiência respiratória – respiração difícil, dor torácica, sibilos, taquipnéia

ou tosse intensa;• Cianose;• Baixa saturação de oxigênio;• Desidratação – diurese diminuída, urina escura, sonolência, boca seca,

sede excessiva ou letargia;• RN cujas mães tiveram varicela no período de cinco dias antes ou dois dias

após o parto

Obrigada!!

Referências:Referências:

• 1) Succi RCM. Varicela-Zoster. In: Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores. Infectologia pediátrica. São Paulo: Atheneu; 2007.p. 755 – 767.

• 2)American Academy of Pediatrics.Varicela-zoster, Infecções por.In:Pickering LK, ed. Red Book 2003. Relatório do Comitê de Doenças Infecciosas. 26a ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003; 595-607;

• 3)Mehta NP, Chatterjee A. Varicella. eMedicine Specialties. Pediatrics: General Medicine>Infectious Disease. 2007; 1-10. http://www.emedicine.com. Acesso em 15/07/2009;

• 4)Gershon AA, LaRussa P. Varicella-Zoster virus infections. In: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, editors. Krugman's infectious disease of children, 11a edição. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 785-811.