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Variations du sein normal J Chopier C Salem P Billières C Balleyguier Aspects mammographiques et échographiques Résumé. La mammographie et l’échographie sont les examens radiologiques fondamentaux dans l’évaluation de la glande mammaire. La corrélation avec les données anatomiques, histologiques et physiologiques permet de comprendre l’image produite et de s’assurer que l’ensemble de la glande a été exploré. Une grande diversité d’aspects mammographiques et échographiques est rencontrée, liée à des facteurs individuels mais également aux modifications secondaires au vieillissement. Certains traitements hormonaux modifient également la structure glandulaire. La connaissance de données embryologiques explique certaines anomalies constitutionnelles. Les innovations technologiques en mammographie et en échographie aident à mieux analyser la structure glandulaire normale, tout particulièrement lorsque la densité glandulaire est élevée en mammographie, afin d’y détecter une anomalie. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : mammographie, échographie, parenchyme mammaire, hormones, diagnostic du cancer du sein. Introduction La généralisation des campagnes de dépistage du cancer du sein génère un grand nombre de mammographies à interpréter. La grande majorité de ces examens s’avèrent normaux. La problématique est de détecter une image anormale à l’intérieur d’une structure glandulaire normale propre à chaque individu. La connaissance de données embryologiques est indispensable afin de comprendre certaines anomalies du développement, mais également certaines données anatomiques, histologiques et physiologiques, afin de mieux détecter l’image anormale. La constitution de la glande est génétiquement déterminée, mais le tissu mammaire va subir des variations individuelles, fonction de facteurs endogènes (âge de la patiente, période du cycle menstruel) et également selon des facteurs exogènes (évolution du poids, traitement hormonal). Concernant l’étude du sein normal, il est difficile de réaliser des corrélations radiopathologiques strictes. L’image produite va être la résultante des nombreux éléments qui composent la glande, tout en sachant que l’interprétation mammographique est favorisée si cette structure est majoritairement de composition graisseuse et, inversement, l’analyse échographique est optimisée si le sein est dense [5, 9, 11] . L’apport des évolutions technologiques en échographie et en mammographie dans l’analyse du parenchyme mammaire est abordé. Données embryologiques Au plan embryologique, les seins ont la même origine que les glandes cutanées sudoripares. Ils se développent dès la 5 e semaine de gestation, à partir de la crête mammaire s’étendant depuis la racine des membres supérieurs le long de la surface ventrale de l’embryon jusqu’à la racine des membres inférieurs. Normalement, seule la partie médiane du tiers supérieur de cette crête persiste et entraîne le développement du bourgeon mammaire. Toute anomalie de l’involution de la crête mammaire entraîne la persistance de tissu glandulaire n’importe où le long de la ligne lactée, de l’aisselle à la région inguinale. Les anomalies du développement embryonnaire sont relativement fréquentes. Il s’agit habituellement d’anomalies en excès, avec présence de seins accessoires (polymasties) (fig 1, 2) ou de mamelons surnuméraires (polythélies). L’aisselle est le siège le plus fréquent de la présence de tissu glandulaire accessoire. Cette glande accessoire uni- ou bilatérale peut être en contiguïté ou séparée de la glande principale (fig 3). Les mamelons accessoires peuvent être occasionnellement fonctionnels au cours de la lactation. Les amasties sont rarissimes. Les asymétries constitutionnelles sont de cause inconnue (fig 4) [13] . Données anatomiques générales du sein adulte et corrélations radiologiques ANATOMIE DESCRIPTIVE Généralités La glande mammaire se situe en avant de la paroi thoracique, entre la clavicule et la sixième ou la huitième côte ; latéralement, elle Jocelyne Chopier : Praticien hospitalier. Christine Salem : Attachée. Phillipe Billières : Attaché. Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant, service de radiologie, hôpital Necker, 161, rue de Sèvres, 75015 Paris, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-800-A-15 34-800-A-15 Toute référence à cet article doit porter la mention : Chopier J, Salem C, Billières P et Balleyguier C. Variations du sein normal. Aspects mammographiques et échographiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-800-A-15, 2003, 12 p.

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Page 1: Variations du sein normal

Variations du sein normalJ ChopierC SalemP Bil l ièresC Balleyguier

Aspects mammographiqueset échographiques

Résumé. – La mammographie et l’échographie sont les examens radiologiques fondamentaux dansl’évaluation de la glande mammaire. La corrélation avec les données anatomiques, histologiques etphysiologiques permet de comprendre l’image produite et de s’assurer que l’ensemble de la glande a étéexploré. Une grande diversité d’aspects mammographiques et échographiques est rencontrée, liée à desfacteurs individuels mais également aux modifications secondaires au vieillissement. Certains traitementshormonaux modifient également la structure glandulaire. La connaissance de données embryologiquesexplique certaines anomalies constitutionnelles. Les innovations technologiques en mammographie et enéchographie aident à mieux analyser la structure glandulaire normale, tout particulièrement lorsque ladensité glandulaire est élevée en mammographie, afin d’y détecter une anomalie.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : mammographie, échographie, parenchyme mammaire, hormones, diagnostic du cancer du sein.

Introduction

La généralisation des campagnes de dépistage du cancer du seingénère un grand nombre de mammographies à interpréter. Lagrande majorité de ces examens s’avèrent normaux. Laproblématique est de détecter une image anormale à l’intérieurd’une structure glandulaire normale propre à chaque individu. Laconnaissance de données embryologiques est indispensable afin decomprendre certaines anomalies du développement, mais égalementcertaines données anatomiques, histologiques et physiologiques, afinde mieux détecter l’image anormale. La constitution de la glande estgénétiquement déterminée, mais le tissu mammaire va subir desvariations individuelles, fonction de facteurs endogènes (âge de lapatiente, période du cycle menstruel) et également selon des facteursexogènes (évolution du poids, traitement hormonal). Concernantl’étude du sein normal, il est difficile de réaliser des corrélationsradiopathologiques strictes. L’image produite va être la résultantedes nombreux éléments qui composent la glande, tout en sachantque l’interprétation mammographique est favorisée si cette structureest majoritairement de composition graisseuse et, inversement,l’analyse échographique est optimisée si le sein est dense [5, 9, 11].L’apport des évolutions technologiques en échographie et enmammographie dans l’analyse du parenchyme mammaire estabordé.

Données embryologiquesAu plan embryologique, les seins ont la même origine que lesglandes cutanées sudoripares. Ils se développent dès la 5e semainede gestation, à partir de la crête mammaire s’étendant depuis laracine des membres supérieurs le long de la surface ventrale del’embryon jusqu’à la racine des membres inférieurs. Normalement,seule la partie médiane du tiers supérieur de cette crête persiste etentraîne le développement du bourgeon mammaire. Toute anomaliede l’involution de la crête mammaire entraîne la persistance de tissuglandulaire n’importe où le long de la ligne lactée, de l’aisselle à larégion inguinale.Les anomalies du développement embryonnaire sont relativementfréquentes. Il s’agit habituellement d’anomalies en excès, avecprésence de seins accessoires (polymasties) (fig 1, 2) ou de mamelonssurnuméraires (polythélies). L’aisselle est le siège le plus fréquentde la présence de tissu glandulaire accessoire. Cette glandeaccessoire uni- ou bilatérale peut être en contiguïté ou séparée de laglande principale (fig 3). Les mamelons accessoires peuvent êtreoccasionnellement fonctionnels au cours de la lactation. Les amastiessont rarissimes. Les asymétries constitutionnelles sont de causeinconnue (fig 4) [13].

Données anatomiques généralesdu sein adulte et corrélationsradiologiques

ANATOMIE DESCRIPTIVE

¶ GénéralitésLa glande mammaire se situe en avant de la paroi thoracique, entrela clavicule et la sixième ou la huitième côte ; latéralement, elle

Jocelyne Chopier : Praticien hospitalier.Christine Salem : Attachée.Phillipe Billières : Attaché.Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant, service de radiologie, hôpital Necker, 161, rue de Sèvres,75015 Paris, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Chopier J, Salem C, Billières P et Balleyguier C. Variations du sein normal. Aspects mammographiques et échographiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic -Urologie-Gynécologie, 34-800-A-15, 2003, 12 p.

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s’étend du sternum à la ligne axillaire moyenne. Elle se développedans le dédoublement du fascia superficiel, dont le feuillet antérieurle plus superficiel est sous-cutané et dont le feuillet profond formele fascia rétroglandulaire. Ce dernier siège en avant du fascia quienveloppe le muscle pectoral et permet donc des mouvements de laglande par rapport à la paroi thoracique. Des vaisseaux et deslymphatiques traversent ces feuillets (fig 5). La peau représente leplan le plus superficiel, mesurant de 0,5 à 2 mm d’épaisseur. Laglande mammaire est divisée incomplètement en compartiments pardu tissu conjonctif. Elle est soutenue principalement à sa partieinterne par son attache à la paroi thoracique au niveau du sternumet à sa partie supérieure à la clavicule.

¶ Structures musculaires adjacentes

Les rapports de la glande mammaire avec le bord libre du musclegrand pectoral sont très importants. Les fibres libres de ce musclecheminent transversalement de la partie médiane du thorax jusqu’àl’humérus (fig 6). Le muscle grand pectoral doit être inclus dans lesincidences mammographiques afin de visualiser la partie la plusprofonde de la glande proche du muscle ; de même, lors d’une

échographie, la visualisation du pectoral en profondeur permet des’assurer que la totalité du tissu mammaire a été explorée. L’attachedu muscle pectoral à la paroi thoracique en regard du sternum estvariable. Chez 1 % des patientes, la zone d’attache au sternum peutêtre étirée et visualisée sur l’incidence craniocaudale en situationinterne. Cette portion variable du muscle peut prendre des aspectsvariés (rond, triangulaire) et ne doit pas être confondue avec unsyndrome de masse (fig 7, 8).Une image floue peut être repérée en interne sur l’incidence cranio-caudale liée à la projection du muscle sternal (prolongement dumuscle grand droit de l’abdomen) courant parallèlement au sternumet vu chez 10 % des individus (fig 6, 9).Le petit pectoral chemine derrière le grand pectoral et s’étend de ladeuxième, troisième ou cinquième côte au processus coracoïde del’omoplate. Il peut être vu sous la forme d’un second triangle ensituation haute axillaire, sous le muscle pectoral (fig 10) [13].

¶ Vascularisation

La partie supéroexterne de la glande est vascularisée par desbranches de l’artère axillaire, la partie centrale et interne par desbranches perforantes de l’artère mammaire interne ; la partie externede la glande reçoit principalement des branches des artèresintercostales. Les vaisseaux peuvent être visualisés enmammographie, surtout si le contraste est graisseux. Les veines sonthabituellement plus grosses que les artères. Ces dernières peuventêtre repérées par les calcifications pariétales athéromateuses (fig 11).

¶ Innervation

Elle est assurée par des branches cutanées antérieures et latéralesdes nerfs intercostaux.

¶ Drainage lymphatique

Les ganglions sont répartis en trois niveaux : le niveau I correspondaux ganglions qui sont en position latérale par rapport à la limiteexterne du muscle pectoral et s’étendent vers le prolongement latéral

1 Sein accessoire de situation axillaire (flèche).

2 Mammographie : sein accessoire desituation axillaire (flèche).

3 Mammographie : glande accessoire deprojection axillaire (flèche).

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extrême de la glande ; les ganglions du niveau II sont au contact dumuscle petit pectoral ; les ganglions du niveau III sont de siègemédian et supérieur par rapport au petit pectoral, près de laclavicule (fig 12) [13]. Les lymphatiques ne sont pas visibles enmammographie. Des ganglions sont détectés en intraglandulairedans 5 % des mammographies normales ; ils sont habituellementrencontrés dans le quadrant supéroexterne sous l’aspect d’unestructure réniforme au contact d’un vaisseau (fig 11). Certains ontdécrit des ganglions intramammaires dans des positions plusinhabituelles [18].

DONNÉES HISTOLOGIQUES

¶ Structures de soutienL’enveloppe externe de la glande est représentée par ledédoublement du fascia superficiel ; les structures stromales,épithéliales et glandulaires sont soutenues par du tissu conjonctif.Ce tissu forme un réseau de soutien entre la partie profonde etsuperficielle du fascia, entraînant un compartimentage de la glande.Ces ligaments ont été décrits en 1800 par Cooper. Ils forment descrêtes périphériques bien visibles en mammographie et posantparfois des problèmes diagnostiques avec des images spiculaires(fig 13). Deux types de tissu conjonctif sont décrits : le tissuconjonctif de soutien ou stromal, de siège interlobulaire, et le tissuconjonctif en contact étroit avec les lobules et la portion terminaledes canaux, qui constitue le tissu conjonctif intralobulaire.

¶ Structures de composante graisseuseUne couche de graisse sous-cutanée entoure le cône glandulaire,mais elle ne l’isole pas complètement du plan cutané puisque desstructures ductales épithéliales sont retrouvées en sous-dermique.Le plan cutané et la glande sont intimement liés. En arrière du côneglandulaire, une couche de graisse rétroglandulaire d’épaisseurvariable est décrite. L’abondance des structures graisseuses subit desvariations individuelles souvent liées à la modification du poids [14].

¶ Réseau galactophoriqueLe mamelon et l’aréole contiennent des cellules musculaires lisses etdes glandes sébacées. De huit à 20 canaux glandulaires majeurs

4 Mammographie en miroir : asymétrie constitutionnelle.

*A *B

5 Coupe anatomique du sein. 1. Peau ; 2. feuillet superficiel du fascia superficiel ; 3.graisse sous-cutanée ; 4. espace rétromammaire ; 5. feuillet profond du fascia superfi-ciel ; 6. fascia prépectoral ; 7. canal terminal extralobulaire ; 8. unité ductolobulaire ter-minale.

6 Projection du musclegrand pectoral (1), dumuscle sternal (2) etsternum (3).

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s’ouvrent au mamelon. Dans son trajet rétromamelonnaire, legalactophore présente une dilatation longue de 10 à 15 mm appelée

ampoule ou sinus lactifère. Le calibre des canaux décroît de l’aréolevers la profondeur du sein, car chaque canal se divise de façondichotomique pour aboutir à l’unité ductolobulaire (fig 14) [13].

¶ Anatomie segmentaire du sein

Chaque canal principal et ses ramifications définissent un lobe. Ilssont de taille et de distribution géographique variables. Il n’existepas de limites anatomiques franches et histologiquement décelablesentre les lobes. Des connexions sont possibles entre eux. L’unitéductolobulaire est la division finale de canal glandulaire en unregroupement de canalicules borgnes appelés acini glandulaires,définissant un lobule. La portion distale du canal terminal et les aciniglandulaires sont entourés de tissu conjonctif spécialisé ditintralobulaire. L’unité ductolobulaire est la structure anatomique laplus importante du sein. La majorité des cancers s’y développent ouà proximité [34].

Radioanatomie mammographique

GÉNÉRALITÉS

De la superficie à la profondeur, les différents éléments sontvisualisés. Le plan cutané mesure environ 1 mm d’épaisseur ; il estplus épais à l’aréole et en région sous-mammaire. Les pores cutanéspeuvent être vus sous la forme de clartés punctiformes. Descalcifications à centre clair correspondant à des glandes sébacéespeuvent être détectées (fig 15) . Le mamelon, de formecylindroconique, mesure environ 1 cm et doit être repéré en dehorsdes contours glandulaires. Des variantes avec invagination ouhypertrophie mammaire sont visualisées (fig 16). L’imagerie ducontenu mammaire dépend de la composition glandulaire. Leséléments radiotransparents sont de nature graisseuse (graisse sous-dermique et rétroglandulaire). Les éléments denses sont de naturehydrique ou conjonctive. Ils sont représentés par les canaux

7 Mammographie : projection interne du muscle grandpectoral (flèche).

9 Mammographie : projection du muscle sternal (flèche).

8 Mammographie : pro-jection du muscle grandpectoral étiré (flèche).

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galactophoriques, les éléments lobulaires et le conjonctifextralobulaire. Les canaux sont repérés sous la forme de structurestubulaires d’environ 1 mm de diamètre. Les éléments lobulaires sontvisualisés grâce au contraste du conjonctif intralobulaire et traduitsen mammographie par de petites opacités floues micronodulaires(fig 17) [14]. Le conjonctif extralobulaire est, lui, responsable de ladensité glandulaire globale. Le réseau galactophorique n’est passpontanément visible sur une mammographie, sauf en casd’environnement très graisseux (fig 18). Son opacification au coursd’une galactographie est possible ; le contraste peut refluer jusqu’auxstructures lobulaires distales (fig 19).

DENSITÉ DU PARENCHYME GLANDULAIRE

Différents aspects mammographiques résultent de la proportionvariable entre éléments graisseux et fibreux dans le sein. Laclassification la plus ancienne, décrite par Wolfe en 1967 [35],définissait quatre types de densité glandulaire (N1, P1, P2, NY),correspondant à une structure glandulaire totalement graisseusetype N1 vers une structure glandulaire totalement dense type NY.Pour les types P1, les éléments denses fibroglandulairesreprésentaient moins de 25 % de la glande et dans le type P2 plusde 25 %. Ces différentes catégories ont été adaptées par l’AmericanCollege of Radiology dans l’ACR Breast Imaging Reporting andData System (BI-RADS) en types 1 à 4 [1], une structure glandulairepresque totalement graisseuse correspondant au type 1 et une

10 Mammographie : pro-jection du muscle petit pec-toral (flèche).

11 Mammographie : artère (1) et ganglion intramammaire (2).

12 Figuration du réseau lymphatique mammaire. a. Ganglions de la chaîne mam-maire interne ; b. ganglions du groupe apical ; c. ganglions interpectoraux ; d. gan-glions de la veine axillaire ; e. ganglions du groupe central ; f. ganglions scapulaires ;g. ganglions de la chaîne mammaire externe.

13 Mammographie : crêtes de Duret (flèche).

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structure glandulaire extrêmement dense au type 4. La premièreédition française publiée en 2001 de cette classification par la Sociétéfrançaise de radiologie (SFR) et la Société française de mastologie etd’imagerie du sein (SOFMIS) a retenu les termes suivants pourdéfinir la structure glandulaire :

– sein presque totalement graisseux ;

– opacités fibroglandulaires éparses ;

– sein dense et hétérogène ;

– tissu mammaire extrêmement dense.L’intérêt de telles classifications est surtout d’utiliser un langagedescriptif unique pouvant être corrélé à des atlas et également designaler la sensibilité réduite de la mammographie pour la détectiond’un cancer si la structure glandulaire est dense, types 3 et 4 del’ACR (fig 20, 21, 22, 23) [11].

Anatomie échographique normale

GÉNÉRALITÉS

Une grande variété d’aspects échographiques est égalementrencontrée selon la proportion variable chez un individu de tissufibroglandulaire, de graisse et d’éléments ductaux. Cet aspect peutégalement varier selon le secteur glandulaire qui est analysé. Chez

la femme adulte, de la superficie à la profondeur vont être repérésles éléments suivants. La peau, dont l’épaisseur varie de 0,5 à 2 mm,est visualisée sous la forme d’une double ligne échogène séparéepar un fin liseré hypoéchogène. À la plaque aréolomamelonnaire,ces lignes fusionnent. Le mamelon est une structure hypoéchogèneet peut entraîner une atténuation des ultrasons ; l’exploration de larégion rétroaréolaire nécessite alors d’exercer une obliquité à lasonde. Immédiatement en sous-cutané, la graisse sous-cutanée estrepérée sous la forme d’une ligne hypoéchogène d’épaisseurvariable. Elle est cloisonnée par des structures hyperéchogènes

14 Galactographie : réseau galactophorique normal.

15 Mammographie : calcifications de glandes sébacées (flèche).

16 Mammographie : hypertrophie mamelonnaire gauche (flèche).

17 Mammographie : opa-cités floues micronodulaires(flèche) traduisant leconjonctif intralobulaire.

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d’aspect triangulaire figurant les crêtes de Duret, zones d’attachedes ligaments de Cooper au plan sous-cutané (fig 24). Le plan sous-jacent est représenté par le tissu fibroglandulaire, plus échogène quela graisse mais d’aspect variable selon l’importance du contingentfibreux. L’aspect échographique est souvent celui de ligneséchogènes parallèles entre elles. La présence de contingent graisseuxinterrompt l’harmonie de l’échostructure glandulaire par des zonesfocales hypoéchogènes plus ou moins bien limitées. Des structurestubulaires hypoéchogènes de 1 à 5 mm de diamètre correspondantaux canaux galactophoriques sont repérées dans la glande ; leurdisposition est radiaire à partir de la plaque aréolomamelonnaire(fig 25). Le plan graisseux prépectoral fait suite au plan glandulaire ;il est hypoéchogène et relativement homogène, moins développéque le plan graisseux sous-cutané. Le plan profond est figuré par lemuscle grand pectoral sous la forme d’une structure fibrillaireéchogène, puis par les côtes. Elles sont repérées lorsqu’elles sontvues en coupe sous la forme de structures arciformeshyperéchogènes et atténuantes, sauf au niveau des cartilages costauxnon calcifiés. Les côtes sont reliées entre elles par une fine ligneéchogène correspondant à l’interface entre paroi thoracique, plèvreet poumon (fig 26) . À la région axillaire et parfois enintramammaire, des formations ganglionnaires ovalaireshypoéchogènes avec un hile hyperéchogène vascularisé sont

18 Mammographie : ca-nal galactophorique (1) ré-péré en rétroaréolaire dansun sein de densité grais-seuse et calcifications arté-rielles (2).

19 Galactographie : opa-cification des structures lo-bulaires distales (flèches).

20 Mammographie : seinpresque totalement grais-seux.

21 Mammographie : opacités fibroglan-dulaires éparses.

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visualisées (fig 27) [5, 10, 19, 20]. L’utilisation de sondes de hautefréquence (de 8 à 10 MHz) à large bande et l’amélioration de latechnique d’imagerie doppler permettent d’appréhender lavascularisation normale du sein en échographie et de repérer lesganglions satellites par leur hile vascularisé. Les artères pénètrentdans la glande de la profondeur vers la superficie puis se dirigentvers la région sous-cutanée et périaréolaire ; d’un diamètre de 1 à1,5 mm, ces vaisseaux peuvent être repérés sans injection de produitde contraste échographique (fig 28) [ 2 4 ] . Des innovationstechnologiques comme l’imagerie de contraste harmonique oul’imagerie échographique 3D sont intéressantes, mais la preuve deleur supériorité dans l’analyse du sein normal n’est pas faite [25, 26].

VARIANTES ÉCHOGRAPHIQUES

Des variantes anatomiques ont été décrites en fonction de lacomposante glandulaire. Soit le sein est adipeux, la glande apparaîtalors relativement peu contrastée et hypoéchogène, soit le sein estplutôt de consistance fibreuse en échographie et le tissufibroglandulaire apparaît hyperéchogène. Tous les étatsintermédiaires sont rencontrés lors d’une répartition harmonieuseentre éléments graisseux et fibroglandulaires (fig 29, 30, 31) [5, 10, 19,

20].

Variations physiologiques de la glandemammaire

DÉVELOPPEMENT PUBERTAIRE

¶ Généralités

La glande est réduite à un simple réseau de canaux glandulaireschez le fœtus en fin de gestation. Les lobules ne se développent qu’àl’adolescence. À la puberté, sous l’influence hormonale, on constateune croissance des canaux galactophoriques, un développement du

tissu conjonctif ; leurs interactions génèrent la différenciation deslobules. Lors de la croissance, le tissu sous-cutané adipeux etconjonctif augmente de volume et les éléments ductaux prolifèrent.Les cellules responsables de l’élongation canalaire et de ladifférenciation lobulaire sont inconnues. Le développement peut êtreasymétrique en raison de la réceptivité différente des tissus à lastimulation hormonale. La maturation de la glande se poursuit surplusieurs années jusqu’à la troisième décade, pour atteindre unedifférenciation finale.

¶ Imagerie

La mammographie est exceptionnellement réalisée chez l’enfant etl’adolescente. Les problèmes cliniques sont habituellement exploréspar échographie. Pendant l’enfance, le sein est essentiellementgraisseux, radiotransparent. Chez la jeune fille impubère, la structureglandulaire est réduite en échographie à un fin ruban échogènesous-cutané séparé du plan profond musculoaponévrotique par unelame graisseuse peu épaisse. À la puberté, le parenchymeglandulaire se développe, il devient dense homogène ; cela est lié àl’abondance du tissu conjonctif. La traduction échographique estcelle d’une structure glandulaire monomorphe hyperéchogènerépartie harmonieusement dans tout le sein (fig 32) [20].

VARIATIONS CYCLIQUES ET IMAGERIE

Durant la vie génitale se superposent à la fois des variationscycliques et une involution glandulaire. Durant chaque cyclemenstruel, d’importants phénomènes à l’échelon cellulaireinterviennent ; ils entraînent en particulier durant la phase lutéale,entre le quinzième et le vingtième jour du cycle, un œdème tissulairedu lobule et une congestion veineuse. Ces phénomènes sont nondétectables par l’imagerie, mais ils expliquent en partie les

22 Mammographie : seindense, hétérogène.

23 Mammographie : tissu mammaire extrêmement dense.

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mastodynies fréquemment ressenties par les femmes à ce momentdu cycle. La mammographie doit donc être faite en première partiede cycle en raison du caractère moins douloureux de la compression.À l’échographie, certains ont décrit des variations cycliques del’échostructure glandulaire, la glande apparaissant plus échogène endeuxième partie de cycle [19, 20].

GROSSESSE ET IMAGERIE

La grossesse entraîne également d’importantes modificationsstructurales, avec une augmentation de taille des lobules, uneprolifération des acini lobulaires qui vont progressivement se

remplir de matériel de sécrétion. Les lobules distendus se substituentau tissu conjonctif en fin de grossesse. La mammographie,exceptionnellement réalisée, montrerait une augmentation de ladensité glandulaire. Pendant la lactation, la densité glandulaire estfortement augmentée en raison de la distension lobulaire, entraînantl’apparition d’opacités floues et coalescentes. Ce phénomène estd’autant plus marqué que la structure glandulaire sous-jacente étaitde nature graisseuse. Il est souhaitable d’attendre 3 mois aprèsl’arrêt de l’allaitement avant de réaliser une mammographie, afinque la congestion glandulaire soit réduite. La majorité des problèmesdiagnostiques sont résolus par l’échographie. À l’échographie, letissu glandulaire apparaît très développé, relativement pluséchogène, avec un amincissement des lignes graisseuses sous-cutanée et prépectorale, une atténuation plus marquée del’hyperéchogénicité des crêtes de Duret. On constate des dilatationsgalactophoriques parfois majeures chez la femme allaitante(fig 33) [19, 20].

24 Échographie : crête deDuret (flèche).

25 Échographie : galactophore (flèche droite) ; mamelon (flèche courbe).

26 Échographie : coupe anatomique des différents plans.

27 Échographie : gan-glion axillaire à hile vascu-larisé (1) et vaisseaux axil-laires (2).

28 Échographie : vaisseaux mammaires internes.

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INVOLUTION AVEC L’ÂGE ET IMAGERIE

¶ Généralités

Au plan pathologique, cette involution se produit sur une longuepériode ; ce processus est inhomogène et varie selon les individus.Le nombre des cellules des acini diminue et les lobules régressenten taille. Le tissu conjonctif intralobulaire devient dense ou estremplacé par de la graisse. Des kystes peuvent se former parcoalescence d’acini. L’épithélium ductal s’atrophie, aboutissant àl’oblitération de nombreux canaux. Des auteurs suggèrent que

l’involution démarre tôt, dès la troisième ou quatrième décade ; elleest bien avancée à l’âge de la ménopause [8]. Il est montré que cetteinvolution du tissu fibroglandulaire se fait graduellement [23].

¶ Imagerie

La densité du parenchyme glandulaire diminue progressivementavec l’âge [32]. Dans le groupe de femmes âgées de 25 à 30 ans, dans40 % des cas les seins sont majoritairement graisseux et, dans legroupe de celles âgées de 75 à 79 ans, ils le sont dans plus de 75 %des cas. Pretchel confirme ces données et met en évidence lamodification progressive de la structure glandulaire au cours dutemps (fig 34) [23]. Pour Kopans, il est probable que l’involutiongraisseuse de la ménopause est surtout liée à une prise de poidsfréquente à cet âge. Les modifications importantes de la massegraisseuse (prise ou perte de poids) sont mises en cause dans lesmodifications importantes et rapides de la densité glandulaire enmammographie [14]. Une grande variabilité de la densité glandulaireest constatée dans un groupe d’âge donné. L’âge n’est pas unélément fiable pour préjuger de la densité glandulaire [22]. D’un pointde vue échographique, le sein de la femme jeune est plutôthyperéchogène, celui de la femme ménopausée non traitée plutôthypoéchogène, les septas conjonctifs résiduels apparaissant sous laforme de lignes hyperéchogègnes et les crêtes de Duret sontmarquées, mais des aspects variés sont rencontrés à tout âge [19, 20].

29 Échographie : sein de structure graisseuse.

30 Échographie : sein de structure mixte.

31 Échographie : sein de structure dense.

32 Échographie : sein jeune.

33 Échographie : ectasie galactophorique (flèches), femme allaitante.

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Densité du parenchyme mammaireet traitement hormonal substitutif

D’autres facteurs sont également responsables de modificationsindividuelles de la densité glandulaire. La prise d’un traitementhormonal substitutif peut entraîner une augmentation de la densitéglandulaire en mammographie. Elle est rencontrée dans environ 15

à 25 % des cas [15, 17, 33]. Chez les patientes prenant un traitementhormonal substitutif, un aspect de structure glandulaire dense enmammographie est décrit dans 49 % des cas, rejoignant l’aspectrencontré chez les femmes âgées de 40 à 44 ans [32]. Cetteaugmentation de la densité peut être homogène ou avoir unedistribution focale posant parfois des problèmes diagnostiques(fig 35). Ces modifications seraient dépendantes du type detraitement institué et plus importantes lorsque œstrogènes etprogestatifs sont associés [21]. Les délais de survenue sont variables,allant de 4 à 6 mois jusqu’à 40 mois [17, 33]. Des opacités circonscritesen rapport avec des kystes peuvent apparaître dans certains cas. Encas de doute diagnostique, un arrêt du traitement pendant 3 moispermet de constater une atténuation des images. À l’échographie,on constate souvent une augmentation de l’échogénicité globale, unemajoration des dilatations galactophoriques, l’apparition demicrokystes sans signification pathologique [19].

Densité du parenchyme mammaireet risque de cancer

Depuis la publication de Wolfe en 1976 [36] relevant un risque élevéde développer un cancer du sein en cas de structure glandulairedense, ces faits ont été rapportés par d’autres auteurs mais dans desproportions moindres ; pour Boyd et al, il serait évalué à cinq foissupérieur [3]. Ce risque serait encore majoré en cas de traitementhormonal substitutif associé [30]. La densité du parenchymeglandulaire intervient dans la sensibilité de la mammographie àdétecter un cancer. Si la structure glandulaire est dense, le contrastede la lésion avec le parenchyme avoisinant étant moindre, elle ne

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Âge (ans)

Parenchyme

Tissugraisseux

Tissuconjonctif

Tissu fibreux Tissu parenchymeTissu graisseux

%

34 Évolution des différents éléments constituant la structure glandulaire au coursdu temps (d’après [23]).

35 Mammographies : accentuation d’une opacité sous trai-tement hormonal substitutif.

Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15

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peut être détectée que sur des signes de distorsion architecturale oul’existence de microcalcifications. Les cancers ont souvent une taille,un stade et un grade plus élevés lorsqu’ils sont détectés dans unsein dense [27]. La sensibilité de la mammographie chez la femmejeune n’est pas remise en question. Sa performance a été prouvéedans le dépistage chez des patientes âgées de 40 à 49 ans [31]. Lenombre de grossesses et leur âge de survenue influent sur la densitéglandulaire à la ménopause, les grossesses nombreuses survenues àun âge précoce générant moins de seins denses à risque [7]. Certainsauteurs proposent d’adapter le dépistage, en particulier enaugmentant la fréquence des examens si la structure glandulaire estdense [4, 28] ; pour d’autres, la différence de risque est peu significativeet ne le justifie pas [29].L’échographie mammaire doit être utilisée chez les femmes dont lastructure glandulaire est d’analyse difficile en mammographie, toutparticulièrement en cas de densité élevée et chez les patientes àrisque élevé de cancer [6, 9, 11, 24]. Actuellement exclue des campagnesde dépistage de masse, l’échographie mammaire doit être réévaluéedans certains groupes de patientes afin de diminuer les cancers del’intervalle [12, 24].Le développement et la diffusion de la mammographie numériqueapparaissent particulièrement utiles car, par ses possibilités de faire

varier le contraste, elle permet une meilleure analyse des seinsdenses. Si les performances de la technique apparaissentéquivalentes à la mammographie conventionnelle dans ledépistage [16], certains lui reconnaissent une supériorité, enparticulier dans la détection des microcalcifications [2]. Lamammographie numérique semble être une aide au diagnostic pourl’analyse des seins de densité grades 2 et 3, moins pour les grades4 [24].

Conclusion

Le problème majeur de l’analyse en imagerie de la glande mammaire estl’absence de critères stricts définissant la normalité à l’échelonindividuel, ce qui rend difficile la détection d’une anomalie.Actuellement, les performances diagnostiques des différents examens(échographie, mammographie) sont connues en fonction du type dedensité glandulaire et des problèmes diagnostiques posés, mais ellessont en perpétuelle évolution. Dans l’avenir, des modalités particulièresportant sur la fréquence des mammographies de dépistage et sur laplace de l’échographie seront peut-être adaptées à la densité duparenchyme glandulaire.

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