1

VALVULOPATIILE

Valvulopatiile reumatismale reprezint o important problem de sntate public n rile n curs de

dezvoltare, afectnd n special persoanele tinere. n schimb, n rile dezvoltate s-a nregistrat o

reducere a incidenei valvulopatiilor reumatismale, cu o cretere progresiv a valvulopatiilor

nereumatismale, n special degenerative, datorit mbtrnirii populaiei. Decizia terapeutic depinde

de severitatea leziunii valvulare i trebuie luat de o echip format din cardiolog, chirurg

cardiovascular i anestezist.4

STENOZA MITRAL

Stenoza mitral este determinat de reducerea suprafeei orificiului mitral sub valoarea normal de 4

6 cm2. Stenoza mitral este considerat critic atunci cnd aria orificiului mitral este

2

stng n repaus, care crete i mai mult la efort. Presiunea crescut se transmite retrograd n venele i

capilarele pulmonare, ceea ce determin vasoconstricie arteriolar, apoi hipertrofia tunicii medii

arteriolare i apariia hipertensiunii arteriale pulmonare. Presiunea crescut din circulaia pulmonar

determin iniial hipertrofie ventricular dreapt, apoi ventriculul drept se dilat i apare regurgitare

pulmonar i tricuspidian. Dilatarea atriului stng ca urmare a presiunii intratriale crescute

favorizeaz apariia aritmiilor atriale (fibrilaie atrial) i formarea trombilor intracavitari, cu risc

crescut pentru evenimente cardioembolice. Tahicardia agraveaz umplerea deficitar a ventriculului

stng prin scurtarea diastolei. Tipic, ventriculul stng are dimensiuni normale (exceptnd cazurile

cnd exist i regurgitare mitral asociat, cu dilatare de ventricul stng), umplerea fiind afectat

datorit obstacolului mitral. Majoritatea pacienilor cu stenoz mitral au funcia sistolic a

ventriculului stng normal. 3

Tablou clinic

Subiectiv. Pacienii sunt asimptomatici n condiii de repaus dac aria valvular este peste 1,5 cm2.

Exist numeroi factori precipitani care agraveaz simptomele: efortul fizic, emoiile, infeciile

respiratorii, febra, sarcina, tahiaritmiile. Principalul simptom este dispneea de efort, agravat

progresiv, asociat cu tuse i wheezing; n funcie de severitatea stenozei mitrale, apare dispnee de

diferite clase funcionale NYHA. Pacienii cu stenoz mitral mai pot prezenta: hemoptizie; durere

retrosternal similar anginei pectorale (generat de hipertensiunea pulmonar, ateroscleroza

coronarian asociat sau obstrucia embolic a arterelor coronare); palpitaii (determinate de

tulburrile de ritm); disfonie, prin compresia nervului recurent laringian de ctre atriul stng dilatat

sau de ctre artera pulmonar (sindrom Ortner); disfagie, prin compresia esofagului de ctre atriul

stng dilatat; simptome de congestie venoas sistemic hepatalgia (indus/agravat de efort);

simptome de debit cardiac sczut astenie, vertij, lipotimie, rar sincope; semne i simptome asociate

emboliilor sistemice cerebrale, coronariene, abdominale sau periferice (mai ales n prezena

fibrilaiei atriale sau a endocarditei infecioase).2, 3

Examenul obiectiv

Semne generale: facies mitral (cianoza buzelor i pomeilor); semne de congestie: raluri pulmonare

subcrepitante, hepatomegalie, jugulare turgescente, prezena refluxului hepatojugular, edeme

periferice, ascit, hidrotorax.

Examenul obiectiv cardiac: accentuarea zgomotului 1; clacmentul de deschidere al valvei mitrale

(generat de tensionarea cuspelor n diastol; audibil dac valvele mitrale sunt nc suple, poate

3

disprea cnd cuspele sunt intens calcifiate); uruitura diastolic (expresia auscultatoric a

turbulenei sngelui la trecerea prin orificiul valvular ngustat); suflu sistolic de insuficien

tricuspidian funcional; accentuarea i, uneori, dedublarea zgomotului 2 (n prezena hipertensiunii

pulmonare); suflul Graham-Steel (de insuficien pulmonar funcional); pulsaiile cordului sunt

vizibile n epigastru (semnul Harzer).1, 3

Explorri paraclinice:

1. Electrocardiograma: poate fi normal n stenoza mitral larg. Ulterior apare dilatare atrial

stng, aritmii supraventriculare (cel mai frecvent fibrilaie atrial), hipertrofie ventricular

dreapt, bloc de ramur dreapt.

2. Radiografia toracic poate evidenia:

- modificri cardiace: arc inferior drept bombat (dilatarea atriului drept) sau imagine de dublu

contur (dilatarea atriului stng); arc mijlociu stng rectiliniu/bombat (dilatarea arterei

pulmonare); calcifierile valvei/inelului mitral; amprentarea sau devierea esofagului de ctre AS

dilatat, la examinarea cu subtan baritat.

modificri pulmonare: staza venoas determin dilatarea hilurilor pulmonare, opaciti hilare

imprecis delimitate cu aspect de aripi de fluture ce merg spre periferie, n special n lobii superiori,

determinate de apicalizarea circulaiei; edemul interstiial se manifest prin apariia liniilor Kerley

A i B. 2, 3

3. Ecocardiografia:

Ecocardiografia transtoracic: este metoda de elecie pentru diagnosticul i stadializarea stenozei

mitrale. Valvele mitrale sunt ngroate, cu mobilitate i deschidere limitat; se poate msura aria

valvular mitral (sub 1cm2 stenoz mitral sever) i gradientul mediu transvalvular mitral (peste

10 mmHg stenoz mitral sever). Se urmresc dimensiunile atriului stng i ventriculului drept i

se msoar presiunea n artera pulmonar.

Ecocardiografia tridimensional: red mai precis morfologia valvular i permite o msurare mai

exact a orificiului valvei mitrale.

Ecocardiografia transesofagian: permite o mai bun vizualizare a valvei mitrale i a aparatului

subvalvular, avnd i sensibilitate crescut pentru identificarea trombilor intraatriali i a vegetaiilor

de endocardit. Este necesar naintea efecturii valvuloplastiei mitrale pentru a exclude prezena

trombilor intraatriali sau din urechiua stng.

4

Ecocardiografia de stress (efort fizic sau dobutamin): este necesar cnd exist discordan ntre

acuzele clinice reduse i aspectul echocardiografic de stenoz mitral sever. 4

4. Cateterismul cardiac: este o investigaie de a doua treapt care permite cuantificarea stenozei

mitrale i a hipertensiunii pulmonare atunci cnd exist discordan ntre tabloul clinic i datele

ecocardiografice. 2,4

5. Coronarografia este indicat pentru evaluarea circulaiei coronariene preoperator la toi pacienii

valvulari care au cel puin una din urmtoarele criterii: suspiciune sau istoric de boal

coronarian, ventricul stng cu funcie sistolic deprimat, brbai de peste 40 de ani, femei la

menopauz, cel puin un factor de risc cardiovascular prezent. 4

Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic cardiac i aspectului

ecocardiografic. n majoritatea cazurilor, echocardiografia este suficient pentru confirmarea

diagnosticului, stabilirea severitii i indicaiei terapeutice. 4

Complicaii. Cea mai frecvent complicaie este fibrilaia atrial, care determin agravarea

simptomatologiei i apariia trombilor atriali, mai frecvent n urechiua stng. Emboliile sistemice

apar frecvent la pacienii cu stenoz mitral i fibrilaie atrial, dar apar i la pacienii cu ritm sinusal

datorit stazei sanguine n atriul stng dilatat. n funcie de teritoriul afectat, poate aprea infarct

miocardic, accident vascular cerebral, hipertensiune arterial reno-vascular prin embolizare n

arterele renale, infarcte splenice, ischemie acut a membrelor inferioare etc. Alte complcaii:

endocardita infecioas, hipertensiunea pulmonar, insuficiena cardiac. 3

Tratament

Tratamentul medical se adreseaz complicaiilor stenozei mitrale; dispneea este ameliorat de

diuretice i nitrai cu eliberare prelungit. La pacienii cu fibrilaie atrial se poate opta pentru

controlul ritmului (prin cardioversie electric sau farmacologic) sau al frecvenei cardiace (prin

administrare de beta blocante, calciu blocante non-dihidropiridinice, digoxin) i se recomand

terapie anticoagulant cu meninerea INR terapeutic ntre 2 3. Terapia anticoagulant este indicat

i la pacienii cu stenoz mitral i ritm sinusal care au avut un accident embolic sau la care se

identific n atriul stng trombi sau contrast spontan dens.4 Sunt necesare msuri generale de

profilaxie a endocarditei infecioase igien oral bun, asepsie n timpul manoperelor

instrumentale.

5

Pacienii simptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, trebuie tratai intervenional sau chirurgical.

Pacienii asimptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, dar cu risc embolic crescut, vor fi tratai

intervenional. 4

Tratamentul intervenional valvuloplastia mitral percutan cu balon - constituie indicaia de

elecie pentru pacienii cu arie valvular sub 1,5 cm2, simptomatici i cu anatomie favorabil a valvei

mitrale, precum i pentru pacienii cu anatomie nefavorabil, dar cu risc operator crescut.

Contraindicaii pentru tratamentul intervenional: aria orificiului valvular mitral >1,5 cm2; prezena

trombilor intratriali; regurgitare mitral moderat sau sever; calcifieri severe ale valvelor mitrale;

absena fuziunilor comisurale; boal valvular aortic sau tricuspidian sever asociat care necesit

corecie chirurgical; boal coronarian asociat care impune efectuarea by-pass-ului aorto-

coronarian.

Tratamentul chirurgical se adreseaz pacienilor simptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, dar care

au contraindicaii pentru valvuloplastia mitral percutan cu balon; n 95% din cazuri se practic

nlocuire valvular cu proteze tisulare sau metalice i mai rar comisurotomie pe cord nchis sau

deschis. Prezena protezelor metalice impune anticoagularea oral permanent cu antagoniti ai

vitaminei K (acenocumarol, warfarin), cu meninerea INR ntre 2,3 3,5. 4

INSUFICIENA MITRAL

Insuficiena mitral reprezint trecerea anormal a unui volum de snge din ventriculul stng n

atriul stng n timpul sistolei ventriculare ca urmare a disfunciei valvei mitrale, inelului mitral sau

aparatului subvalvular (cordaje, muchi papilari).(1)

Epidemiologie. Incidena bolii mitrale reumatismale a sczut considerabil datorit profilaxiei

reumatismului articular acut, astfel c insuficiena mitral degenerativ a devenit predominant.

Rezultatele bune obinute prin tehnicile de reparare a valvei mitrale au schimbat opiunile terapeutice

n ultimii ani. 4

Etiologie i clasificare. Insuficiena mitral poate avea diferite cauze i n funcie de debutul

simptomelor poate fi acut sau cronic. Insuficien mitral acut poate fi determinat de

endocardita infecioas, traumatismele toracice/valvulare, infarctul miocardic acut, dehiscena de

protez valvular. Insuficien mitral cronic are multiple etiologii:

- inflamatorie: reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic;

6

- degenerativ: prolaps de valv mitral, calcifieri ale inelului mitral;

- infecioas: endocardit infecioas;

- structural: congenital (cleftul sau fenestrarea valvei mitrale, valva n paraut); dobndit

(dilatarea ventriculului stng i a inelului valvular mitral, rupturi ale cuspelor, cordajelor sau

pilierilor, retracia de pilier, disfuncia de protez valvular);

funcional (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, disfuncia muchilor papilari determinat de

ischemie). 3

Fiziopatologie. Refluarea sngelui din ventricul n atriul stng n timpul sistolei duce la diminuarea

volumului btaie i la creterea presiunii n atriul stng (vezi stenoza mitral). Tahicardia apare ca

mecanism compensator, cu scopul meninerii debitului cardiac.

Tablou clinic

Subiectiv: Simptomatologia este variabil n funcie de caracterul acut sau cronic al insuficienei

mitrale; insuficiena mitral acut poate determina edem pulmonar acut (cu dispnee i ortopnee) sau

oc cardiogen; insuficiena mitral cronic este relativ bine tolerat, manifestndu-se prin dispnee de

efort, astenie, fatigabilitate agravate odat cu progresia bolii; alte acuze includ palpitaii, stri

lipotimice sau sincope; emboliile periferice apar mai rar ca n stenoza mitral. 4

Obiectiv:; Tabloul stetacustic este dominat de suflu holosistolic apical cu iradiere tipic n axil.

ocul apexian este deplasat lateral, apare zgomot 1 diminuat, zgomot 2 dedublat (i accentuat n

prezena hipertensiunii pulmonare severe), zgomot 3 constant prezent datorit fluxului transmitral

crescut.Mai pot aprea clic sistolic n prolapsul de valv mitral, uruitur diastolic n regurgitrile

severe. n fazele avansate apar semne de congestie (hepatomegalie, jugulare turgescente, reflux

hepato-jugular, edeme periferice, raluri de staz pulmonar). 3

Explorri paraclinice:

1. Electrocardiograma: poate fi normal n formele uoare.

- semne de dilatare atrial i ventricular stng, fibrilaia atrial apare frecvent;

- semne de dilatare ventricular dreapt atunci cnd se instaleaz hipertensiunea pulmonar;

- n insuficiena mitral acut ischemic pot fi evidente anomalii ale segmentului ST i undei T.

2. Radiografia toracic: evideniaz dilatare atrial i ventricular stng, calcifieri ale inelului

mitral; edemul interstiial (linii Kerley B) apare n insuficiena mitral acut sau tardiv n evoluia

insuficienei mitrale cronice.

3. Ecocardiografia:

7

Ecocardiografia transtoracic este util pentru evidenierea i cuantificarea severitii insuficienei

mitrale, descrierea morfologic a cuspelor, cordajelor, inelului mitral, evidenierea anomaliilor de

contractilitate a ventriculului stng (insuficiena mitral ischemic), evaluarea complicaiilor

(dilatarea atriului i ventriculului stng, cuantificarea hipertensiunii pulmonare). Se evideniaz n

sistol un flux color turbulent direcionat dinspre ventriculul stng spre atriul stng. Severitarea

regurgitrii se stabilete msurnd mai muli parametrii ecocardiografici, dintre care cei mai folosii

sunt: grosimea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului, volumul regurgitant, fracia de

regurgitare. 4

Ecocardiografia transesofagian permite vizualizarea valvei mitrale i a aparatului subvalvular i

cuantificarea mai precis a insuficienei mitrale cnd fereastra ecocardiografic transtoracic este

deficitar, precum i vizualizarea vegetaiilor de endocardit sau a trombilor intracardiaci.

Ecocardiografia 3D permite o evaluare morfologic precis.

Ecocardiografia de stress este util pentru evaluarea severitii insuficienei mitrale i hipertensiunii

pulmonare n dinamic. 4

4. Cateterism cardiac i angiografie: indicaiile cateterismului cardiac sunt limitate la cazurile n

care exist discordan ntre tabloul clinic i datele ecocardiografice; angiografia coronarian

angiografia coronarian are aceleai indicaii ca n stenoza mitral.

5. Rezonana magnetic nuclear: permite evaluarea precis a severitii regurgitrii mitrale i

msurarea cavitilor cardiace, determinarea fraciei de ejecie a ventriculului stng. Nu se face de

rutin. 4

Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic cardiac i aspectului

ecocardiografic. Ecocardiografia stabilete mecanismul regurgitrii mitrale, severitatea acesteia i

posibilitile de corecie.

Complicaii. Sunt aceleai complicaii ca n stenoza mitral, dar accidentele embolice sunt mai rare.

Tratament:

Tratamentul medical. n insuficiena mitral acut stabilizarea hemodinamic naintea interveniei

chirurgicale include tratamentul clasic al edemului pulmonar acut, utilizarea agenilor inotrop

pozitivi i a balonului de contrapulsaie. n insuficiena mitral cronic reducerea presiunilor de

umplere prin administrarea nitrailor i diureticelor poate ameliora simptomatologia. Pacienii care

dezvolt insuficien cardiac pot beneficia de tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie, beta-

8

blocante i antialdosteronice. Se recomand controlul ritmului sau al frecvenei cardiace, precum i

anticoagularea oral permanent la pacienii cu fibrilaie atrial.

Tratamentul intervenional: procedura edge-to-edge (MitraClip) are indicaii limitate i reduce

insuficiena mitral mai puin dect interveniile chirurgicale.

Tratamentul chirurgical presupune repararea valvei mitrale sau nlocuirea acesteia cu protez

mecanic sau tisular. Repararea valvei mitrale este de preferat atunci cnd este tehnic posibil, fiind

asociat cu o mortalitate perioperatorie i pe termen lung mai sczut. Tratamentul chirurgical este

indicat pacienilor cu insuficiena mitral sever, simptomatici. dar i pacienilor asimptomatici,

care au disfuncie ventricular stng sau fibrilaie atrial sau hipertensiune pulmonar (presiunea

sistolic pulmonar peste 50 mmHg). Insuficiena mitral acut sever reprezint o urgen

chirurgical. 4

STENOZA AORTIC Este o leziune a valvei aortice asociat cu deschiderea insuficient a cuspelor n timpul sistolei care

determin obstrucie la trecerea fluxului sanguin prin orificiul valvular (normal aria de 2-3 cm2).

Epidemiologie. Stenoza aortic este cea mai frecvent boal valvular n Europa i America de

Nord. Stenoza aortic congenital este dominant la tineri iar cea degenerativ este ntlnit mai ales

la adultul vrstnic (2 7% din populaia >65 de ani). Incidena stenozei aortice reumatismale a

sczut ca urmare a profilaxiei eficiente a reumatismului articular acut. 4

Etiologia:

- congenital: unicuspidie/bicuspidie/tetracuspidie aortic sau valv aortic tricusp, dar cu

morfologie anormal (cuspe hipoplazice, fuziuni comisurale);

dobndit: reumatismal sau degenerativ. 3

Fiziopatologie. Obstacolul valvular determin suprancrcarea de presiune a ventriculului stng cu

hipertrofia acestuia. Perfuzia periferic scade, efectele fiind mai accentuate n condiii de tahicardie

(stres, efort fizic), cnd necesarul de oxigen crete. Bradicardia favorizeaz umplerea ventricular la

aceast categorie de pacieni, cu creterea consecutiv a debitului cardiac .

Tablou clinic.

Subiectiv. Simptomele cardinale sunt angina, dispnea, stri lipotimice sau sincop care apar la

efort. n stadiile avansate apare dispnee paroxistic nocturn cu ortopnee, edem pulmonar acut,

9

simptome de hipertensiune pulmonar.

Examenul obiectiv. Tabloul stetacustic cardiac este dominat de prezena unui sulfu sistolic rugos n

focarul aortic, frecvent cu iradiere pe vasele gtului, bilateral. Pulsul periferic este cu debut tardiv i

aplitudine sczut (pulsus parvus et tardus), presiunea arterial sistolic i presiunea pulsului sunt

sczute, impulsul apexian este deplasat inferior i la stnga. Zgomotul 2 poate fi diminuat sau absent

atunci cnd cuspele aortice sunt intens calcifice. n faza de insuficien cardiac apar semne de

congestie sistemic. 1,3

Explorri paraclinice:

1. Electrocardiograma:

- evideniaz, cel mai frecvent, hipertrofia ventricular stng i, uneori, dilatarea atriului stng;

- fibrilaia atrial apare trziu n evoluia bolii;

- extensia modificrilor de la nivelul valvei aortice ctre nodul atrio-ventricular poate antrena

tulburri de conducere (blocuri atrio-ventriculare de diferite grade).

2. Radiografia toracic: poate fi normal sau poate evidenia hipertrofia ventriculului stng,

calcifierile valvei aortice, dilatarea poststenotic a aortei ascendente.

3. Ecocardiografia: reprezint metoda de elecie pentru diagnostic.

Ecocardiografia transtoracic permite diagnosticul i stadializarea stenozei aortice, aprecierea

calcifierilor valvulare, determinarea numrului de cuspe, evaluarea funciei ventriculului stng i a

gradului de hipertrofie, identificarea anomaliilor asociate. Criteriile echocardiografice de severitate

sunt reprezentate de o arie valvular sub 1 cm2 i gradient mediu transvalvular peste 40 mmHg, n

condiiile unei funcii sistolice normale. 4

Ecocardiografia transesofagian are utilitate limitat pentru evaluarea stenozei aortice. Poate

furniza informaii privind dimensiunile inelului aortic.

Ecocardiografia de stress cu dobutamin poate diferenia stenoza aortic sever de cea moderat

atunci cnd exist dubii de diagnostic.

4. Testul de efort este contraindicat la pacienii simptomatici cu stenoz aortic, dar este util pentru

demascarea simptomelor i stratificarea riscului la asimptomatici cu stenoz aortic strns.

5. Cateterismul cardiac i angiografia: cateterismul cardiac permite evaluarea severitii stenozei

aortice cnd exist discordan ntre tabloul clinic i evaluarea ecocardiografic; angiografia

coronarian permite evaluarea circulaiei coronariene preoperator. 4

10

6. Tomografia computerizat: permite o foarte bun vizualizare a cuspelor aortice (util mai ales

pentru diagnosticul malformaiilor congenitale ale valvei aortice) i a calibrului aortei.

7. Rezonana magnetic nuclear: util pentru evaluarea cavitilor drepte i stngi, a severitii

stenozei aortice, identificarea i cuantificarea fibrozei miocardice, aprecierea prognosticului.

Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic i ecocardiografiei.

Complicaii. Cnd o stenoz aortic strns devine simptomatic, supravieuirea la 5 ani este de 15-

50%. Cele mai frecvente complicaii sunt tulburrile de ritm i conducere, moartea subit i

insuficiena cardiac prin alterarea funciei sistolice a ventriculului stng. 4

Tratament:

Tratamentul medical nu influeneaz prognosticul pacienilor cu stenoz aortic. Este important

meninerea ritmului sinusal, controlul factorilor de risc pentru ateroscleroz, al hipertensiunii

arteriale. Pacienii care nu au indicaie pentru tratamentul chirurgical sau intervenional i au

simptome de insuficien cardiac vor fi tratai cu digital, diuretice, inhibitori ai enzimei de

conversie sau sartani, cu evitarea hipotensiunii.

Tratamentul intervenional

Valvuloplastia cu balon este considerat o procedur intermediar pn la TAVI (Implantarea valvei

aortice transcateter) sau protezare valvular, fiind indicat pacienilor instabili hemodinamic cu risc

crescut pentru intervenia chirurgical sau celor cu stenoz aortic strns care urmeaz a fi supui

unor intervenii chirurgicale non-cardiace.

Implantarea valvei aortice transcateter TAVI este o alternativ la tratamentul chirurgical adreast

pacienilor cu risc operator crescut, i trebuie realizat ntr-un centru care dispune de un serviciu de

chirurgie cardiovascular deoarece 1-2% din cazuri necesit intervenie chirurgical imediat.

Tratamentul chirurgical este terapia de elecie, care const n nlocuirea valvei native cu o protez

mecanic sau tisular. Se indic pacienilor cu stenoz aortic strns simptomatici dar i celor cu

stenoz aortic strns asimptomatici care au disfuncie ventricular stng, ori devin simptomatici

n timpul testului de efort. De asemenea, se face nlocuire valvulara aortic i la pacienii cu stenoz

aortic moderat care urmeaz s fie supui unei proceduri de by-pass aortocoronarian, unei

intervenii chirurgicale pe aorta ascendent sau pe alt valva cardiac. Vrsta naintat nu reprezint

o contraindicaie pentru tratamentul chirurgical. 4

11

INSUFICIENA AORTIC

Insuficiena aortic este o valvulopatie caracterizat prin nchiderea incomplet a cuspelor aortice n

timpul diastolei, cu regurgitarea retrograd a unui volum de snge din aort n ventriculul stng.

Epidemiologie. Incidena anomaliilor rdcinii valvei aortice a crescut, aceasta devenind etiologia

predominant n rile occidentale, anomaliile congenitale ocupnd locul al doilea ca frecven. 4

Etiologie: insuficiena aortic este determinat de anomalii ale valvei i/sau de anomalii ale rdcinii

aortice i aortei ascendente. Poate fi acut sau cronic.

- anomaliile valvei aortice: pot fi congenitale (cel mai frecvent, bicuspidia aortic) sau dobndite

(degenerativ a vrstnicului, reumatismal, perforaia/ruptura cuspelor n endocardita infecioas);

- dilatarea rdcinii aortei i aortei ascendente: dilatare idiopatic la vrstnici, sindrom Marfan,

ectazia anulo-aortic, necroza chistic a mediei, sindromul Ehler-Danlos, osteogenesis imperfecta,

aortita sifilitic etc.;

- cauze rare: traumatisme toracice, colagenoze, boli inflamatorii (lupus eritemotos sistemic,

poliartrit reumatoid, spondilit ankilopoietic), sindrom antifosfolipidic, consum de anorexigene.

Fiziopatologie. Insuficiena aortic antreneaz ncrcarea de volum a ventriculului stng i dilatarea

consecutiv a acestuia. Volumul de snge crescut ejectat n aort n sistol determin dilatarea

rdcinii aortice i a aortei ascedente determinnd un debit cardiac crescut care explic tolerana

bun la efort a acestor pacieni i perioada lung de supravieuire.

Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, a stetacusticii cardiace i a ecocardiografiei.

Complicaii. Progresia este lent spre insuficien cardiac. Apar frecvent tulburri de ritm i

endocardit infecioas.

Tablou clinic

Subiectiv. Simptomele apar n decadele 4 5 de via, concomitent cu dilataia i disfuncia

ventricular i includ: dispneea de efort, ortopneea, dispneea paroxistic nocturn, angina pectoral,

palpitaii, sincope.

Examenul obiectiv: puls rapid, cu aplitudine crecut (pulsus celer et altus); presiunea pulsului

crescut; suflu diastolic n zona aortic, cu iradiere tipic spre vasele gtului, mai uor audibil cnd

pacientul st cu trunchiul aplecat n fa; zgomotele 3 i 4 audibile n insuficiena aortic sever;

uruitura diastolic Austin-Flint audibil n focarul mitralei, determinat de lovirea valvei mitrale de

12

ctre jetul de insuficien aortic; semne periferice de debit cardiac crescut (semnele de Musset,

Mller, pulsul capilar al lui Quincke, hipusul pupilar al lui Landolfi etc). 1, 3

Explorri paraclinice:

Electrocardiograma: semne care sugereaz suprancrcarea de volum a ventriculului stng; deviaie

axial stng; tulburri de conducere intraventricular; fibrilaia atrial este neobinuit i apare

tardiv n evoluia bolii. 3

1. Radiografia toracic: poate evidenia dilatarea ventricului stng, calcifierea cuspelor aortice,

dilatarea aortei ascendente (mai accentuat dect n stenoza aortic, mai ales dac insuficiena

aortic este cauzat de sindromul Marfan, ectazia anulo-aortic sau necroza chistic a mediei).

2. Ecocardiografia permite diagnosticul i cuantificarea insuficienei aortice, examinarea valvei

aortice i a aortei ascendente, evaluarea dimensiunilor i funciei ventriculului stng, evidenierea

anomaliilor asociate. Severitarea regurgitrii se stabilete msurnd mai muli parametri

echocardiografici, dintre care cei mai folosii sunt: grosimea jetului de regurgitare la vena

contracta, grosimea jetului n tractul de ejecie al ventriculului stng, aria orificiului regurgitant,

volumul regurgitant, fracia de regurgitare. 4

3. Cateterismul cardiac este indicat atunci cnd exist discordan ntre tabloul clinic i rezultatele

ecocardiografiei; coronarografia permite evaluarea circulaiei coronariene preoperator;

4. Tomografia computerizat: permite studiul morfologiei valvei aortice i a anomaliilor

coronariene ascoiate.

5. Rezonana magnetic nuclear: permite evaluarea cu precizie a volumului regurgitant i a

orificiului de regurgitare. 4

Tratament

Tratamentul medical. Vasodilatatoarele i agenii inotrop pozitivi pot fi folosii pe termen scurt

pentru ameliorarea simptomelor de insuficien cardiac pn la intervenia chirurgical. Inhibitorii

enzimei de conversie sau sartanii sunt utili pentru tratamentul pacienilor cu insuficien aortic

sever i insuficien cardiac, n prezena hipertensiunii arteriale. Beta blocantele pot ntrzia

dilatarea inelului aortic i reduce riscul de disecie de aort la pacienii cu sindrom Marfan, pre- i

postchirurgical. n cazul pacienilor cu dilatare de aort ascendent se recomand evitarea eforturilor

fizice importante i a exerciiilor izometrice i se interzice sportul de performan. 4

Tratamentul chirurgical const n nlocuirea valvular cu o protez biologic/mecanic sau reparare

valvular, dac este posibil (tehnic mai puin dezvoltat n prezent). Este necesar i nlocuirea

13

aortei ascendente, cu reimplantarea arterelor coronare la pacienii cu anevrism de aort ascendent.

Este indicat pacienilor cu insuficien aortic sever simptomatici sau celor cu insuficien aortic

sever asimptomatici, dar au disfuncie ventricular stng sau ventricul stng dilatat excesiv

(diametru telediastolic >70, diametru telesistolic >50 mm). Insuficiena aortic acut reprezint o

urgen chirurgical. 4

INSUFICIENA TRICUSPIDIAN

Insuficiena tricuspidian reprezint trecerea anormal a unui volum de snge din ventriculul drept

n atriul drept n timpul sistolei, datorit afectrii aparatului valvular tricuspidian. Apare staz

venoas sistemic, ncrcare de volum i dilatare de ventricul drept care va agrava regurgitarea.

Etiologie:

- secundar este mai frecvent i este determinat de dilatarea inelului tricuspidian; apare n

hipertensiunea pulmonar de diferite cauze, de obicei determinat de patologia valvei mitrale, n

infarctul de ventricul drept, n bolile cardiace congenitale, hipertensiunea pulmonar primar sau,

rar, n cordul pulmonar;

primar, prin afectarea valvei tricuspide: leziune izolat congenital de valv tricuspid, boala

Ebstein, reumatismul articular acut, sindromul carcinoid, prolapsul de valv tricuspidian,

endocardita infecioas, la pacienii cu stimulatoare cardiace. 3

Clinic:

Subiectiv. Simptomele sunt determinate de boala de baz. Insuficiena tricuspidian sever izolat

poate fi bine tolerat perioade lungi de timp, tardiv se instaleaz fatigabilitate i simptome

determinate de congestia sistemic. 4

Examen obiectiv: jugulare turgescente, hepatomegalie (dureroas), reflux hepatojugular prezent,

edeme declive, ascit; auscultatoric cardiac se aude suflu sistolic n focarul tricuspidei, caracteristic

accentuat n inspir, accentuarea zgomotului 2, zgomot 3 audibil. 1, 3

Explorri paraclinice:

1. Electrocardiograma: semne de suprancrcare a cordului drept: und P pulmonar (amplitudine

crescut 2,5 mV) sau semne de dilatare biatrial, bloc de ramur dreapt minor sau major,

deviaie axial dreapt, aritmii atriale diverse (fibrilaie atrial, flutter, tahicardii atriale).

2. Radiografia toracic: cardiomegalie, dilatarea atriului drept, revrsat pleural. 3

14

4. Ecocardiografia face distincie ntre forma primar (prin afectare de valvule tricuspide

vegetaii, prolaps, retracii, inserii anormale) i secundar (dilatarea inelului peste 40 mm n diastol

este considerat semnificativ); permite diagnosticul i cuantificarea insuficienei tricuspidiene (n

funcie de grosimea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului de regurgitare, volumul i

fracia de regurgitare), evaluarea indirect a presiunii n artera pulmonar, aprecierea dimensiunilor

i funciei ventriculului drept. Ecografia de stres (cu dobutamin): permite evaluarea presiunilor

pulmonare n dinamic.

5. Cateterismul cardiac drept: permite evaluarea direct a presiunilor n artera pulmonar.

6. Rezonana magnetic nuclear: cnd este disponibil, este metoda optim pentru evaluarea

dimensiunilor i funciei ventriculului drept; nu se face de rutin. 4

Tratament:

Tratamentul medical: diureticele reduc gradul de congestie i simptomele.

Tratamentul chirugical este indicat pacienilor cu insuficien tricuspidian sever simptomatici

(primar sau secundar); de asemenea, trebuie luat n considerare la pacienii asimptomatici cu

insuficien tricuspidian sever la care se constat dilatare sau disfuncie progresiv de ventricul

drept, sau urmeaz s fie supui unei alte intervenii de chirurgie cardio-vascular; la pacienii la care

se face corecie valvular pe cordul stng trebuie luat n considerare chirurgia valvei tricuspide

dac exist regurgitare moderat sau inel dilatat de peste 40 mm. Anuloplastia tricuspidian: este

intervenia de preferat. nlocuirea valvei tricuspide cu protez preferabil tisular (risc mare de

tromboz n prezena protezelor mecanice) trebuie luat n considerare la pacienii cu dilatare

important de ventricul drept i defect de cooptare pronunat al valvei tricuspide. 4

STENOZA TRICUSPIDIAN

Stenoza tricuspidian reprezint un obstacol n trecerea sngelui din atriul drept nspre ventriculul

drept, avnd drept consecin dilatarea atriului drept i creterea presiunii n venele cave.

Epidemiologie i etiologie: incidena este uor mai mare n rile n curs de dezvoltare (comparativ

cu cele dezvoltate), datorit etiologiei predominant reumatismale. Foarte rar apare ca leziune izolat,

cel mai frecvent fiind asociat altor leziuni valvulare. 4

Clinic: semnele i simptomele sunt dominate de patologia valvular asociat, iar dac stenoza

tricuspidian este strns apare fatigabilitate i congestie sistemic. Tabloul stetacustic cardiac este

15

similar cu cel din stenoza mitral, dar se accentueaz n inspir. 3

Explorri paraclinice:

1. Electrocardiograma: semne de suprancrcare a atriului drept: und P pulmonar (amplitudine

crescut 2,5 mV) sau dilatare biatrial, fr semne de suprasolicitare a ventriculului drept, aritmii

atriale diverse (fibrilaie atrial, flutter, tahicardii atriale).

2. Radiografia toracic: dilatarea atriului drept, fr dilatare a arterei pulmonare.

3. Ecocardiografia: permite diagnosticul i cuantificarea severitii stenozei tricuspidiene;

furnizeaz informaii despre morfologia valvei tricuspide i a aparatului subvalvular; stenoza

tricuspidian se consider sever dac exist un gradient mediu transvalvular de peste 5 mmHg n

ritm sinusal. Ecografia 3D poate aprecia mai exact aria valvular. 4

4. Cateterismul cardiac drept: permite evaluarea direct a presiunilor n artera pulmonar.

Tratament:

Tratamentul medical: diureticele pot fi adminsitrate n prezena insuficienei cardiace, cu utilitate

limitat.

Tratamentul chirugical: este indicat pacienilor cu stenoz tricuspidian sever, simptomatici sau

celor care beneficiaz de tratamentul chirurgical al altor boli valvulare; plastia valvei este rareori

posibil, cuspele fiind remaniate; nlocuirea valvei cu o protez preferabil tisular este o opiune mai

potrivit. 4

STENOZA PULMONAR

Stenoza pulmonar este caracterizat prin ngustarea orificiului sigmoidian pulmonar, care creeaz

un obstacol n calea ejectiei ventriculului drept. Acesta se hipertrofiaz i mai trziu se dilat.

Epidemiologie i etiologie. Este o afeciune rar, n marea majoritate a cazurilor fiind o malformatie

congenital. Stenoza pulmonara dobndit poate fi determinat de sindrom carcinoid, vegetaii,

tumori de ventricul drept, sau apare prin compresie extern (tumori mediastinale). 3

Clinic. La examenul obiectiv cardiac se deceleaz suflu sistolic de ejecie n spatiul II-III i.c. stng,

parasternal, i zgomot 2 diminuat i dedublat.

Explorri paraclinice:

1. ECG: P pulmonar, hipertrofie ventriculara dreapta.

2. Examenul radiologic: dilatarea accentuat a ventriculului drept, bombarea arterei pulmonare,

circulaie pulmonar srac

16

3. Echocardiografia pune disgnosticul, stabilete severitatea i indicaia de tratament chirurgical.

Tratamentul vizeaz afeciunea de baz iar cnd este necesar se va face nlocuire valvular cu o

protez biologic.

INSUFICIENA PULMONAR

Este caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian pulmonar n diastol, ceea ce

va determina regurgitarea sngelui n ventriculul drept, determinnd dilatarea acestuia.

Etiologie. Insuficiena pulmonara organic, rar, este produs de: endocardita bacterian, reumatism

articular acut, sifilis, traumatisme sau poate fi congenital. Insuficiena pulmonar functional,

frecvent, apare datorit dilatrii inelului pulmonar, cel mai adesea la pacienii cu hipertensiune

pulmonar (de orice cauz).3

Clinic. Auscultatia cordului: suflu diastolic, cu maximum de intensitate n sp. II-III i.c. stng,

parasternal dulce, aspirativ, Z2 este diminuat i dedublat

Explorri paraclinice:

1. ECG: hipertrofie ventricular dreapt.

2. Examenul radiologic: dilatarea ventriculului drept, bombarea arterei pulmonare,

3. Echocardiografia pune disgnosticul, stabilete severitatea i indicaia de tratament chirurgical

Tratamentul este cel al bolii de baz. Foarte rar insuficiena pulmonar este sever (congenital) i

necesit corecie chirurgical care se va face cu protez biologic.

Bibliografie:

1. Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to Physical Examination and History Taking. 10th Edition.

Wolters Kluver Health | Lippincott Williams and Wilkins 2009; 323-389.

2. Ginghin C et al. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2010.

3. Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease in Braunwald s Heart Disease A Textbook of

Cardiovascular Medicine 8th Edition. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders

Elsevier, 2008.

4. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ et al. Guidelines on the management of valvular

heart disease (version 2012). The Joint Taskforce on the Management of Valvular Heart Disease

of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic

Surgery. Eur Heart J (2012) 33, 2451 2496.

17

ENDOCARDITA INFECIOAS

Este o boal infectioas grav, cu mortalitate ridicat, avnd leziune caracteristic vegetaia - mas

amorf coninnd trombocite, fibrin, microorganisme i celule inflamatorii. Se localizeaz frecvent

la nivelul valvelor cardiace dar i pe alte structuri cardiace normale/patologice sau la nivelul

protezelor si dispozitivelor intracardiace.2

Epidemiologie. Incidena crete peste vrsta de 30 de ani i este maxim n decadele 7 8 de via.

Brbaii sunt afectai mai frecvent dect femeile raportul fiind de (2:1). Majoritatea pacienilor au

afeciuni predispozante: malformaii cardiace congenitale, boal valvular, hipertrofie ventricular

stng predominant septal, proteze si dispozitive intracardiace, cateter venos, consum de droguri

intravenos. La pacienii consumatori de droguri intavenoase precum i la purttorii de dispozitive

intracardiace (pacemaker, defibrilator) apare frecvent andocardit de cord drept. Endocardita pe

protez poate fi precoce (1an de la intevenia

chirurgical). 1

Etiologia este divers, fiind determinat de diferii ageni microbieni. Dup etiologie se clasific n:

Endocardita infecioas cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri): frecvent determinat de

streptococi orali, enterococi, stafilococi (S. aureus).

Endocardita infecioas cu hemoculturi negative: apare la pacienii tratai anterior cu antibiotice

pentru sindromul infecios la care hemoculturile rmn negative mai multe zile sau cnd etiologia

este determinat de microorganisme fastidioase (anumii streptococi, bacili Gram negativi din

grupul HACEK, Brucella, fungi) sau de bacterii intracelulare (Coxiella burnetii, Bartonella,

Chlamydia). 1

Tablou clinic.

Simptomatologie. Apar simptome generale produse de infecie: stare general alterat,

febr/subfebrilitate, transpiraii nocturne, inapeten, scdere ponderal, artralgii, mialgii.

Simptomele determinate de disfuncia valvular au grade diferite de severitate. Pot aprea simptome

determinate de accidentele embolice: cerebrale (afazie), retiniene (pierderea vederii), renale (colic

renal), ischemie acut a membrelor inferioare.

Examen obiectiv: Cel mai caracteristic este apariia unui suflu nou sau schimbarea caracterului unor

sufluri preexistente. ntlnim semne asociate accidentelor embolice: splenomegalie, deficite

18

neurologice, hematurie iar n etapele avansate apar modificri cutanate: peteii, hemoragii

subunghiale, noduli Osler, leziuni Janeway. 2

Explorri paraclinice:

1. Probe de laborator: apare leucocitoz, frecvent cu neutrofilie, anemie normocrom,

normocitar,VSH crescut, PCR crescut, complexe imune circulante, factor reumatoid,

crioglobuline, imunoglobuline, proteinurie, hematurie. Hemoculturile sunt eseniale pentru

diagnostic, fiind pozitive n 85% din cazuri. Sunt necesare hemoculturi seriate, (minim 3

hemoculturi, recoltate n interval de 24 de ore) i antibiogram.2

2. Ecocardiografia transtoracic este metoda diagnostic de prim linie; se repet dupa 7 zile dac

rezultatul este negativ; se identific vegetaii, abcese perivalvulare, fistule, anevrisme valvulare,

pseudoanevrisme, dehiscene de proteze; urmrete pacientul n evoluie dup nceperea

tratamentului;

3. Ecocardiografia transesofagian este necesar cnd exist nalt suspiciune clinic i echografia

transtoracic este negativ; ofer informaii mai exacte despre dimensiunea vegetaiilor i

apariia complcaiilor;

4. Rezonana magnetic nuclear i tomografia computerizat nu se folosesc de rutin.

5. Examenul morfopatologic al pieselor de rezecie chirurgical.

Diagnosticul se stabilete pe baza criteriilor Duke modificate. Pentru diagosticul pozitiv sunt

necesare 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 3 criterii minore sau 5 criterii minore.

Criterii majore: dou hemoculturi pozitive; dovezi ecocardiografice de injurie endocardic (vegetaii,

abcese, dehiscen parial de protez, regurgitri valvulare nou-aprute).

Criterii minore: condiii predispozante; febr >38C, fenomene vasculare (emboli septici arteriali,

infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale,

hemoragii Janeway), fenomene imunologice (glomerulonefrite, noduli Osler, pete Roth, factor

reumatoid prezent); o hemocultur pozitiv.

Complicaiile cele mai frecvente: insuficien cardiac (distrucii valvulare importante), accidente

embolice, abces splenic, insuficien renal, miocardit, pericardit.

Tratament:

Terapia antibiotic are ca scop eradicarea agentului etiologic. Este preferabil antibioterapia initit,

ghidat n funcie de antibiogram (vezi tabel 1) care se menine 2 6 sptmni n cazul

endocarditei pe valve native i 4 6 sptmni pentru endocardita pe proteze valvulare. n cazul

19

protezelor valvulare se va asocia ntotdeauna i rifampicin 1200mg/zi, minim 6 sptmni. Dac

agentul etiologic nu este identificat, se administreaz empiric antibioterapie cu spectru larg.

Tratamentul chirurgical se face preferabil la distan de evenimentul acut, dup eradicarea infeciei

i vizeaz ndeprtarea vegetaiilor i nlocuirea valvelor afectate. Tratament chirurgical de urgen

se face n insuficiena cardiac, infecie necontrolat de tratamentul antibiotic i pentru prevenirea

evenimentelor embolice n cazul vegetaiilor mari de peste 10 mm. 1

Profilaxia endocarditei infecioase. Comparativ cu vechile recomandri n care se fcea profilaxia

endocarditei infecioase la toate manevrele invazive, n prezent s-au redus foarte mult indicaiile,

datorit absenei dovezilor tiinifice care s susin aceste practici. Igiena oral bun, controalele

stomatologice regulate, asepsia din timpul procedurilor invazive joac un rol important n reducerea

riscului de endocardit. Profilaxia endocarditei infecioase trebuie luat n considerare exclusiv

pentru pacienii cu risc nalt de endocardit i recomandat numai pentru procedurile cu risc

crescut. 1

Sunt considerai cu risc nalt pacienii care prezint:

- proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru reparare valvular,

- endocardit infecioas n antecedente,

- boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale dup corecia

chirurgical, cu unturi sau conducturi paleative

- boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu implantare de material protetic pe cale

intervenional sau chirurgical,

Profilaxia endocarditei infecioase nu mai este recomandat pentru alte boli valvulare sau

congenitale.

Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele stomatologice care implic manipulare

gingival sau a regiunii periapicale a dinilor, ori perforarea mucoasei orale. Nu se mai recomand

profilaxia endocarditei infecioase la pacienii supui unor examinri endoscopice de ci respiratorii,

digestive sau urinare. 1

Administrarea antibioticului se face cu 30-60 minute naintea procedurii. Se va administra

amoxicilin sau ampicilin 2 g oral sau intravenos, iar pentru persoane alergice la aceste antibiotice

se va administra Clindamicin 600 mg oral sau intravenos.

20

Tabel 1.Tratamentul antibiotic n endocardita infecioas n funcie de agentul etiologic

Endocardita infecioas Antibiotic

recomandat

Doza la adult Durata

tratamentului

Streptococ sensibil la penicilin Penicilina G

sau

Amoxicilin

sau

Ceftriaxon

12-18 milioane UI/zi, i.v. n 6 doze

100-200mg/kgc/zi, i.v. n 4-6 doze

2g/zi, i.v. sau i.m. o doz

4 sptmni

Streptococ sensibil la penicilin

la pacieni alergici la penicilin

Vancomicin 30mg/kgc/zi i.v. n dou doze 4 sptmni

Stafilococ meticilin sensibil Flucloxacilin

sau

Oxacilin

cu

Gentamicin

12g/zi, i.v. n 4-6 doze

3mg/kgc/zi n 2-3 doze

4-6 sptmni

3-5 zile

Stafilococ meticilin rezistent Vancomicin

Cu

Gentamicin

30mg/kgc/zi i.v. n dou doze

3mg/kgc/zi n 2-3 doze

4-6 sptmni

3-5 zile

.

Bibliografie:

1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F. et al. The Task Force on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC),

European Heart Journal (2009) 30, 23692413.

2. Karchmer AW - Infective Endocarditis in Braunwald s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine Eighth Edition, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP,

Saunders Elsevier, 2008

21

PERICARDITA

Este o afeciune inflamatorie a pericardului. n funcie de evoluia clinic pericardita poate fi acut

(forma uscat/fibrinoas/exsudativ) sau cronic (exsudativ/adeziv/constrictiv).1

Pericardita acut exsudativ

Este caracterizat prin durere toracic, frectur pericardic, prezena revrsatului pericardic i

anomalii electrocardiografice evolutive. Inflamaia persistent determin acumularea lichidului

pericardic, cu creterea presiunii intrapericardice care poate comprima cordul, ceea ce duce la

instabilitate hemodinamic i instalarea tamponadei cardiace.

Epidemiologie: depistat la 1% din autopsii, la 5% din pacienii cu durere toracic non-ischemic;

Etiologie:

- boli infecioase virale (virus Coxsackie, Ebstein-Barr, Echo8, rujeolic, rubeolic, varicelo-

zosterian, citomegalovirus, HIV), bacteriene (pneumococ, meningococ, gonococ, Haemophilus,

bacil Koch), fungice sau parazitare;

- boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid, spondilit ankilozant, scleroz

sistemic etc.) sau inflamatorii;

- postinfarct miocardic acut precoce sau tardiv (pericardita epistenocardic)1

- patologia structurilor vecine (miocardit, anevrism/disecie de aort, pneumonie);

- boli metabolice (insuficien renal, mixedem, cetoacidoz diabetic);

- traumatisme toracice, postresuscitare, posttoracotomie, postangioplastie sau implantare de

pacemaker;

- neoplazii (tumori primare pericardice/ metastatice pulmonare, mamare, leucemii, limfoame).

- sarcin rar,

- idiopatic 2

Tablou clinic:

Subiectiv: Debutul este cu prodrom: febr (

22

reducerea debitului cardiac i creterea presiunii venoase. Apare tahicardie, puls paradoxal,

hipotensiune, dispnee, jugulare turgescente. Necesit pericardiocentez de urgen n scop evacuator.

Explorri paraclinice:

1. Electrocardiograma evideniaz frecvent tahicardie sinusal, tahicardie paroxistic

supraventricular, fibrilaie atrial paroxistic; mai apar microvoltaj, alternan electric i

anomalii evolutive de segment ST/und T difuze, fr sistematizare specific unui teritoriu

coronarian:

Stadiul I: supradenivelare de segment ST concav superior; deviaia segmentului PR n direcia

opus polaritii undei P;

Stadiul II: revenirea segmentului ST la linia izoelectric i aplatizarea progresiv a undelor T;

Stadiul III: negativarea difuz a undelor T;

Stadiul IV: revenirea la aspectul ECG anterior instalrii pericarditei.2

2. Ecocardiografia permite vizualizarea i cuantificarea coleciei pericardice; evidenierea

semnelor de compresie cardiac colaps diastolic de atriu drept, ventricul drept, distensia

venei cave inferioare i dispariia colapsului inspirator, aspectul de cord pendulant

(swinging heart).

3. Probe biologice: probe inflamatorii (creterea VSH, proteinei C reactive, LDH, leucocitoz);

pentru diagnosticul bolii de baz se fac probe de injurie miocardic (troponina I, CK-MB),

teste imunologice, markeri tumorali.

4. Radiografia toracic: aspectul de cord n caraf; anomalii pulmonare/mediastinale.

5. Puncia pericardic (pericardiocenteza) urmat de examen biochimic, citologic, bacteriologic,

imunologic al lichidului evacuat; se face pentru stabilirea etiologiei (dac nu a fost posibil

prin metodele prezentate anterior) sau pentru evacuare de urgen n tamponada cardiac. 2

6. Explorri complementare: CT, RMN, scintigrafie cu anticorpi antimiozin marcai cu Indiu

111, pericardioscopie, biopsie pericardic. Sunt necesare dac rezultatele testelor anterioare

sunt neconcludente.

Complicaiile cele mai frecvente ale pericarditei acute sunt tamponada cardiac, recurena,

cronicizarea, sau evoluia spre pericardita constrictiv.

Tratament:

Medical: Se administreaz antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen 300-800 mg la fiecare 6-8 ore

(de elecie) n asociere cu protecie gastric. Se administreaz zile sau sptmni, cel mai bine pn

23

dispare colecia lichidian. Colchicin 0,5 mg de 2 ori/zi n monoterapie sau asociat cu ibuprofen se

poate asdministra la primul episod sau pentru prevenirea recurenelor. Antiinflamatoarele steroidiene

vor fi utilizate n boli de colagen/autoimune i n pericardita uremic.

Pericardiocenteza n scop terapeutic se face de urgen n tamponada cardiac, sau electiv atunci

cnd exist revrsate pericardice mari la pacieni simptomatici, care persist mai mult de o

sptmn sub tratament corect condus. Se efectueaz sub control fluoroscopic sau ecocardiografic

i este absolut contraindicat n disecia de aort.

Chirurgical: Drenajul chirugical este de preferat n hemopericardul post-traumatic i n pericardiele

purulente. Pericardiectomia se recomand pacienilor cu revrsat persistent n ciuda tratamentului

corect condus sau dac apar fenomene de constricie. 2

Pericardita cronic (exsudativ, adeziv, constrictiv) reprezint inflamaia pericardic

persistent peste 3 luni. Simptomatologia depinde de gradul de compresie cardiac. Apar palpitaii,

durere toracic, sau fenomene de insuficien cardiac dreapt n formele efuzive importante.

Tratamentul simptomatic este asemntor celui din pericardita acut; poate include instilaii

pericardice cu corticosteroizi n bolile autoimune; cnd apar recurene frecvente se recomand

fenestrare pleuro-pericardic i pericardiotomia percutan cu balon; pericardiectomia chirurgical

este indicat n revrsatele persistente/recurente mari refractare la celelalte mijloace terapeutice.

Pericardita constrictiv (pericard ngroat, fibrozat, calcificat) este o complicaie grav care

afecteaz sever umplerea ventricular determinnd fenomene de insuficien cardiac dreapt i

debit cardiac sczut. Caracteristic la examenul obiectiv gsim jugulare turgescente, hepatomegalie,

edeme, puls paradoxal (semnul Kussmaul). Este necesar efectuarea pericardiectomiei.2

Bibliografie:

1. LeWinter MM. Pericardial Diseases, in Braunwald s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine Eighth Edition, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP,

Saunders Elsevier, 2008.

2. Maisch B, Seferovic P, Ristic A, Erbel r. et al. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, European Heart

Journal (2004), 128