valvulopatias derechas usal (2)

15/04/2009

VALVULOPATIAS DERECHASVALVULOPATIAS DERECHAS

Universidad del Salvador

Abril de 2009

Dr. Héctor Alfredo Deschle

15/04/2009

Corazón PulmonarAnatomía del VD

• Pared libre mas delgada que el VI.

• El espesor no discrimina suficientemente los casos de HVD.

• Peso del VD normal promedio: 67gr.

• HVD peso mayor de 80 gr.

• Peso del VI + septum normal promedio : 203gr.

15/04/2009

Corazón Pulmonar CrónicoEcocardiografía

Valoración de la función del Valoración de la función del VDVD

1.1. Método de área longitud.Método de área longitud.

2.2. TAPSE (Tricuspid annular plane TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion)systolic excursion)

Valoración de la función del Valoración de la función del VDVD

1.1. Método de área longitud.Método de área longitud.

2.2. TAPSE (Tricuspid annular plane TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion)systolic excursion)

15/04/2009


VD

VIVD

AD AIVolumen del VD = Área x long x1.25Volumen del VD = Área x long x1.25

15/04/2009

Corazón Pulmonar Crónico Desplazamiento sistólico del plano del

anillo tricuspídeo (TAPSE)

• Valor normal: > de 17 mm.

• Fracción de eyección del VD= TAPSE x 3,2.

Cardiología 2000. Bertolasi C. Editorial Panamericana

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TAPSE

• La evaluacion del TAPSE es mejor que el eco 3D y el Spect para evaluar función del VD. (Evaluation of right ventricular volume and function by 2D and 3D echocardiography compared to MRI. Kjaergaard j., Leth Petersen c., Kjaer a. et al. Eur J Echocardiography 2005).

• El TAPSE agrega importante valoracion pronóstica a la clase funcional (< de 14mm) y es facil de obtener independientemente de la FC y el ritmo. (Prognostic Usefulness of the Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion in Patients With Congestive Heart Failure Secondary to Idiopathic or Ischemic Dilated Cardiomyopathy Ghio G., Recusani F., Klersy C. et al. Am J Cardiol 2000;85:837-842.)

15/04/2009

Insuficiencia TricuspídeaInsuficiencia Tricuspídea

1- Orgánica : alteración intrínseca de la

estructura de la Válvula Tricúspide.

2- Funcional: anatómicamente la Válvula Tricúspide es normal, es secundario a cambios del anillo y del VD, por sobrecargas de presión y o volumen del mismo (más frecuentes).

1- Orgánica : alteración intrínseca de la

estructura de la Válvula Tricúspide.

2- Funcional: anatómicamente la Válvula Tricúspide es normal, es secundario a cambios del anillo y del VD, por sobrecargas de presión y o volumen del mismo (más frecuentes).

15/04/2009

Doppler CardíacoInsuficiencia Tricuspídea.Doppler CardíacoInsuficiencia Tricuspídea.

VD VI

AIAD

0

3 2,5 m/seg.

Presión estimada de AD= 5 a 20 mmHgEl valor se estima en base a:1- El diámetro de VCI.2- Presencia o no de colapso inspirato- rio de VCI.3- Presencia de expansión sistólica de VCI.

Presión sistólica estimada en VD (=PSAP)Gradiente VD/AD + presión calculada en AD. En nuestro ejemplo:Grad. VD/AD +presión de AD = PSAP(2,5.2,5.4) 25mmHg + 5mmHg = 30mmHg

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VALVULOPATÍAS DERECHASEvaluación por Eco-Doppler

Insuf. Pulmonar = PDAPInsuf. Pulmonar = PDAPInsuf. Tricuspídea = PSVD Insuf. Tricuspídea = PSVD

4 V² + PMAD4 V² + PMAD

dP

dT

0,5

1,5

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Insuficiencia tricuspídea

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Medición cuantitativa de la presión sistólica de Arteria Pulmonar

• La vel. de IT se relaciona con # de presión VD-AD

• 4.(Vel.max.)²= Gradiente VD/AP

• Grad VD/AD + presión AD

PSP/PSVD

HTP moderada:HTP moderada:50-80 mmhg. HTP severa >80 mmhg. HTP moderada:HTP moderada:50-80 mmhg. HTP severa >80 mmhg.

VCI Colapso VCI Colapso inspinsp

5 mmhg: < 2.2 cm > 50%5 mmhg: < 2.2 cm > 50%

10 mmh < 2.2 < 50%10 mmh < 2.2 < 50%

15 mmhg > 2.2 cm no colapsa15 mmhg > 2.2 cm no colapsa

20 mmh > 2.2 cm aum esp20 mmh > 2.2 cm aum esp

VCI Colapso VCI Colapso inspinsp

5 mmhg: < 2.2 cm > 50%5 mmhg: < 2.2 cm > 50%

10 mmh < 2.2 < 50%10 mmh < 2.2 < 50%

15 mmhg > 2.2 cm no colapsa15 mmhg > 2.2 cm no colapsa

20 mmh > 2.2 cm aum esp20 mmh > 2.2 cm aum esp

15/04/2009

Medición de HTP análisis de onda espectral pulmonar

• Normal: • Vel pico: 0.8-1.2 m/s• T ac : > de 100 mseg• P. Ey.: 250-300 mseg• T.ac/T.ey: 0.45

Hipertensión Pulmonar (ausencia de Hipertensión Pulmonar (ausencia de EP): EP): Vel pico: baja (< 0.8 m/s)Vel pico: baja (< 0.8 m/s)T ac : < 90 msegT ac : < 90 msegT ac/T ey.: ratio < 0.45T ac/T ey.: ratio < 0.45

Hipertensión Pulmonar (ausencia de Hipertensión Pulmonar (ausencia de EP): EP): Vel pico: baja (< 0.8 m/s)Vel pico: baja (< 0.8 m/s)T ac : < 90 msegT ac : < 90 msegT ac/T ey.: ratio < 0.45T ac/T ey.: ratio < 0.45

15/04/2009

Medición cuantitativa de la presion sistolica de Arteria Pulmonar

A traves de una C.I.V.:

Presion Sistólica Aortica – Gradiente VI / VD.

A traves de un Ductus permeable:

Presion Sitólica Aortica - Gradiente AO / AP.

15/04/2009

Estimación de la PSAP en ausencia de ITEstimación de la PSAP en ausencia de IT

TAc > 80 mseg no es útil, incluso puede dar una PSAP negativa

TAc < 80 mseg siempre se acompaña de asimetría, es excelente para usar lá fórmula e indica seguro HTP

15/04/2009

VALVULOPATÍAS DERECHASEvaluación por Eco-Doppler

DDoopppplleerr PPAAPP AAddqquuiissiicciióónn SSeennssiibbiilliiddaadd EEssppeecciiffiicciiddaadd

IITT SSiissttooll ++++++ ++++++++ ++++++++

TT AAccllAAPP

11//22 ++++++++ ++ ++++++

PP EEyyVVDD

11//22 ++ ++ ++

IIPP DDiiaassttooll ++++ ++ ++++++

Modificado Otto Tabla 28-1Modificado Otto Tabla 28-1

15/04/2009

Insuf. Tricuspídea Orgánica

Valvulopatía Reumática

Endocarditis

Relacionado con catéter (MCP)

Prolapso (enfermedad mixomatosa)

Infiltración Tumor Carcinoide

Enf. Ebstein (congénita)

Traumática

Endomiocardiofibrosis

15/04/2009

Objetivos de la evaluación ecocardiográfica de la

Insuficiencia Tricuspidea

Definir la anatomía valvular y el mecanismo etiológico de la Insuficiencia Tricuspidea

Cuantificar la severidad de la insuficiencia valvular

Evaluar la repercusión sobre el tamaño y la función auricular y ventricular

Evaluar la presión sistólica de la arteria pulmonar e identificar posibles lesiones asociadas

15/04/2009

Doppler espectral pulsado y continuo

Área Absoluta/Relativa del Jet Regurgitante

Flujo en Venas Cavas o Suprahepáticas.

Volumen Regurgitante (PISA y Doppler)

Fracción Regurgitante

Área del Orificio Regurgitante Efectivo (PISA y Doppler)

Vena contracta.

Valoración de la Severidad de la Insuficiencia Tricuspidea

15/04/2009

0= Ninguno (no se observa disturbio del flujo en la AD)

1+= Regurgitación normal o fisiológica: reflujo localizado en la región inmediatamente

adyacente al cierre valvular.

2+= Leve : reflujo que llena 1/3 de la AD.

3+= Moderado : reflujo que ocupa 2/3 de la AD.

4+= Severo: reflujo que ocupa casi por completo la AD,

con presencia de flujo reverso en v. suprahepáticas.

Severidad del Flujo Regurgitante por Doppler Color

15/04/2009

Área Absoluta/Relativa del Jet Regurgitante

15/04/2009

Volumen Regurgitante (ml)

Vol. Tricuspideo (ml) - Vol. Pulmonar (ml)

Fracción Regurgitante (%)

Vol. Regurg.(ml)/Vol. Tricuspideo (ml) x 100

ORE ( cm2)

Vol. Regurg. (ml)/VTI jet regurg. por DC (cm)

Mediciones Cuantitativas por Doppler Pulsado,Continuo y 2D

15/04/2009

Evaluación del Pisa (Flujo de Convergencia

Proximal)Flujo de Convergencia: PISA x Velocidad del aliasing.ORE: Flujo Converg./ Veloc.Jet Regurgitante ( cm.)VR: ORE x VTI Regurgitante ( cm.)

Jet regurgitante

PISA = 2 x r2

r

Orificio regurgitante

15/04/2009

Vena contracta.

Orificio anatómico

Orificio funcionalVC

15/04/2009

Un fluido pasando a través de una válvula de control obedece a la leyes básicas de conservación de energía y a la ecuación de continuidad.

La válvula actúa como una restricción, así es que a medida que el fluido se aproxima a la restricción su velocidad aumenta para que puede fluir al régimen de proceso.

La energía necesaria para el aumento de velocidad se traduce en una pérdida de presión

La mayor velocidad y la mínima presión se presentan inmediatamente después del punto de máxima restricción. Este punto se conoce como VENA CONTRACTA

Aguas abajo del punto de vena contracta el fluido disminuye su velocidad y libera energía en forma de presión

Perfil de presión

15/04/2009

• Área absoluta < 4cm2 4-8 cm2 >8 cm2 • Área relativa <20% 20-34% > 34%

• Largo del Jet <1.5cm 1.5-3cm 3-4.5cm >4.5 cm• 1/3 1/2 2/3

• PISA/ORE < 0.10 - - >0.35 cm2

• Flujo Rev V.H. - - SI

• Vena contracta < 3 mm > 6,5 mm

leve leve/mod mod/sev leve leve/mod mod/sev sev sev

+/4 ++/4 +++/4 +/4 ++/4 +++/4 ++++/4++++/4

leve leve/mod mod/sev leve leve/mod mod/sev sev sev

+/4 ++/4 +++/4 +/4 ++/4 +++/4 ++++/4++++/4

Cuantificación de la Insuf. Tricuspídea.

15/04/2009

15/04/2009


Valvulopatía Reumática Endocarditis

Relacionado con cateter (MCP)




Traumática


15/04/2009

Siempre asociada a valvulopatía reumática izq

Disminuyó su incidencia

Fusión comisural, retracción, fibrosis, poca calcificación

Dilatación del anillo por HTTP ( valvulopatía Izq: EM)

Siempre asociada a valvulopatía reumática izq

Disminuyó su incidencia

Fusión comisural, retracción, fibrosis, poca calcificación

Dilatación del anillo por HTTP ( valvulopatía Izq: EM)

IT Reumática

15/04/2009

15/04/2009



Endocarditis


Prolapso (enf. mixomatosa) Infiltración Tumor Carcinoide


Traumática


15/04/2009

Generalmente acompaña al PVM y es de menor cuantía

Raro TQ IT significativa

Incidencia: 23% de PVM

Más comun: Marfan

Valvas ant y septal.

IT orgánica por Prolapso

15/04/2009



Endocarditis





Traumática


15/04/2009

IT orgánica: Endomiocardiofibrosis

Miocardiopatía Restrictiva que afecta solo al corazón derecho o asociada al izquierdo.

Fibrotrombo que asciente y afecta a los musculos papilares, preferente-mente al posterior,con retracción valvular e insuficiencia.

Se localiza sobre miocardio contractil

15/04/2009



Endocarditis Relacionado con cateter (MCP)




Traumática


15/04/2009

Baja incidencia (< de 2-5%).

Estafilococo A.,Candida,Gram neg.

Evolución lenta.

Grandes Vegetaciones.

Drogas e.v.

Cateter MCP (bolsillo infl/infec)

IT orgánica por endocarditis

15/04/2009

Insuficiencia TricuspídeaEndocarditis Infecciosa

• La infeccion del sistema marcapasos ó cardiodesfibrilador es infrecuente pero tiene alta morbimortalidad.

• Es indicacion precisa de extraccion del sistema por via percutánea o quirúrgica.

• Las embolias pulmonares que se producen son bien toleradas en su mayoria.

15/04/2009



Endocarditis

Relacionado con cateter (MCP) Prolapso (enfermedad mixomatosa)



Traumática


15/04/2009



Endocarditis



Infiltración Tumor Carcinoide Enf. Ebstein (congénita)

Traumática


15/04/2009

Origen: Carcinoide Ileosecal u Ovárico.

Clinica: Rubor, Diarrea, Telangiectasias.

Mecanismo: Hipersecreción de

serotonina.

Lesiones: Fibrosis del endocardio

auricular y ventricular derechos, válvulas

Tricuspide y Pulmonar.

Placas blancas, brillantes, con

engrosamiento, acortamamiento,

inmovilidad y fijación de la VT, generando

estenosis e insuficiencia valvular.

IT Orgánica: infiltración carcinoide

15/04/2009

Valvulopatías derechasCarcinoide

• Localización: Apéndice

Estomago-duodeno

IleonMetástasis

• Placas fibrosas en válvulas tricúspide y pulmonar, venas cavas y AP.

15/04/2009

Valvulopatías derechasCarcinoide

• IT y EP son las alteraciones mas frecuentes

• En ECG no suele verse la HVD.

• RX sin dilatacion postestenotica de la AP.

15/04/2009



Endocarditis




Enf. Ebstein (congénita) Traumática


15/04/2009

ENFERMEDAD DE EBSTEIN

CARACTERISTICAS:

IMPLANTE BAJO DE LA VALVA SEPTAL Y POSTERIOR DE LA VALVULA TRICUSPIDE.

DISTANCIA MITRO-TRICUSPIDEA > DE 8 MM POR M2 DE SUPERFICIE CORPORAL.

ESTE DESPLAZAMIENTO GENERA UNA ATRIALIZACION DE UNA PARTE DEL VD.

QUEDANDO UN VD ANATOMICO O FUNCIONAL DE MENOR TAMAÑO.

SINTOMAS Y SIGNOS DE SEVERIDAD: CIANOCIS E INSUFICIENCIA CARDIACA

IT orgánica: Enfermedad de Ebstein

15/04/2009

Hay FOP o CIA en la mayoría de los pacientes (color o contraste)

10-15% se asocia WPW

La VT “ebstenoidea” suele ser funcionalmente estenótica (el desplazamiento apical genera resistencia al TEVD con gran dilatación y aumento de la presión de AD). Suele coexitir con una IT “alta”

Síntomas:

Cianosis por aumento presión AD y shunt D-I

Embolia paradojal

Arrritmias por la dilatación de AD o por el WPW

TQ sólo en pacientes sintomáticos por:

Cianosis progresiva

IT severa

ICD

Embolia paradojal

Arritmia intratable

15/04/2009

90%: Reumática ( y siempre asociada a Estenosis Mitral).

Síndrome Carcinoide.

Tumores.

Trombos.

Endocarditis con grandes vegetaciones.

Estenosis Tricuspidea Etiología

15/04/2009

Imagen en “domo”, fusión comisural, retracción valvar.

Engrosamiento difuso, poca calcificación. Área normal: 5 a 7 cm2. Medición Área: 190/THP Estenosis leve: > de 1.5 cm2 moderada: 1-1.5 cm2 severa: < de 1 cm2 y gradiente medio

mayor de 7 mmhg.

IMPORTANTE: con 5 mmhg de gradiente medio: el paciente comienza con signos de congestión

venosa.

Estenosis Tricúspidea

15/04/2009

Estenosis Pulmonar Variedades

Prevalvular: a) Medioventricular. b) Infundibular.

Valvular: a) Fusión comisural ( Bicuspide). b) Displásica.

Postvalvular: a) Tronco de Art. Pulmonar. b) Ramas de Art. Pulmonar.

15/04/2009

ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR

Congenita:Unicuspide, Bicuspide y Tricuspide.Displasica: Sind. de Noonan.

Adquirida:Carcinoide. Reumática: Tumores. Vegetaciones.

15/04/2009

Estenosis Valvular PulmonarEcodoppler

Imagen en Domo.Medición del anillo Pulmonar.Repercusión en Ventrículo Derecho ( H.V.D.).Dilatación postvalvular de Arteria Pulmonar.Medición de gradientes: Grad: < de 50 mmhg: Leve

Grad: 50-80 mmhg: Moderado

Grad: > de 80 mmhg: Severo

Grad: < de 50 mmhg: Leve

Grad: 50-80 mmhg: Moderado

Grad: > de 80 mmhg: Severo

15/04/2009

ESTENOSIS MEDIOVENTRICULAR

ES UNA CARDIOPATIA CONGENITA POCO FRECUENTE,

DENOMINADOSELE TAMBIEN DOBLE CAMARA

VENTRICULAR DERECHA.

ES UNA BANDA QUE CRUZA DESDE EL SEPTUM A LA

PARED ANTERIOR DEL VENTRICULO DERECHO, QUE

SUELE ASOCIARSE CON FRECUENCIA A UNA C.I.V.

SUBPULMONAR.

15/04/2009

ESTENOSIS INFUNDIBULAR

PULMONAR

REPRESENTA EL 2 AL 5 % DE LAS ESTENOSIS

PULMONARES CUANDO SON AISLADAS, ES MAS

FRECUENTE DE ENCONTRAR EN FORMA

SECUNDARIA A ESTENOSIS VALVULAR O EN LA

TETRALOGIA DE FALLOT.

15/04/2009

ESTENOSIS POSTVALVULAR PULMONAR

ESTENOSIS DE TRONCO DE ARTERIA PULMONAR:

a) Compresión extrínseca.

b) Cerclaje de Arteria Pulmonar.

ESTENOSIS DE RAMAS DE ARTERIA PULMONAR:

a) En forma aislada.

b) Secundaria a Sind. Rubeólico, Sind. de Williams etc.

15/04/2009

INSUFICIENCIA PULMONAR

1- Orgánica : alteración intrínseca de la estructura de la Válvula Pulmonar.

2- Funcional: anatómicamente la Válvula Pulmonar es normal, es secundario a cambios del anillo ( Dilatación ideopática de Arteria Pulmonar) y por sobrecargas de presión ( HTTP) (más frecuente).

15/04/2009

INSUFICIENCIA PULMONAR

Congénita:

a) Agenesia de válvula pulmonar ( muy raro).

b) Dilatación ideopática de Arteria Pulmonar

Adquirida: a) Post Valvuloplastía Pulmonar.

b) Tetralogía de Fallot operada con parche transanular.

c) Síndrome Carcinoide.

d) Endocarditis Bacteriana.

15/04/2009

Objetivos de la evaluación ecocardiográfica de la Insuficiencia Pulmonar

Definir la anatomía valvular y el mecanismo etiológico de la Insuficiencia Pulmonar.

Cuantificar la severidad de la insuficiencia valvular.

Evaluar la repercusión sobre el tamaño y la función ventricular.

Evaluar el tamaño, presión sistólica y diastólica de la Arteria Pulmonar.

Identificar posibles lesiones asociadas

15/04/2009

Doppler espectral pulsado y continuo

Flujo en tronco y Ramas de la Arteria Pulmonar.

Volumen Regurgitante (PISA y Doppler)

Fracción Regurgitante

Área del Orificio Regurgitante Efectivo (PISA y Doppler)

Vena contracta.

Valoración de la Severidad de la Insuficiencia Pulmonar

valvulopatias derechas usal (2)

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