VALUTAZIONE DEL LIVELLO DELLA FUNZIONE RENALE

La stima del Filtrato Glomerulare (FG) è il miglior indicatore complessivo della funzione renale.

La sola creatininemia non deve essere usata come indicedi funzione.

FG può essere stimato con diverse equazioni che tengono conto della creatininemia e di alcune variabili: età, sesso, razza e taglia corporea.

STIMA del FILTRATO GLOMERULARE(formula di Cockroft e Gault)

FG = 91.7 ml/min FG = 18.6 ml/min

Creatininemia1.5 mg/dl

Anni 30Peso corporeo Kg 90Sesso maschile

Anni 97Peso corporeo Kg 50Sesso femminile

Il pronipote: è un maschio di 30 anni e pesa 90 Kg

La bisnonna: è una donna di 97 anni e

pesa 55 Kg

Clearance della creatinina o filtrato glomerulare?

Il valore da determinare è il FILTRATO GLOMERULARE

A valori fisiologici, la clearance della creatinina corrisponde alla filtrazione glomerulare, mentre la clearance dell'urea è più bassa (per la retrodiffusione passiva dell'urea nei tubuli).

Nell'insufficienza renale, diventa significativa la secrezione tubulare della creatinina, per cui la clearance della creatinina supera il filtrato glomerulare.

Per scopi clinici, nell’ IRC si ritiene valido calcolare il filtrato glomerulare come media delle clearances dell'urea e della creatinina misurate con la raccolta delle urine di 24 ore

Clearance della creatinina o filtrato glomerulare?ml/

min

120

100

50

Filtrato glomerulare

Clearance creatinina

Clearance urea

La stima del Filtrato Glomerulare (FG o GFR)a partire dalla Creatinina nel sangue

? Una creatinina “normale” (fra 0.6 e 1.4 mg/dl) ci garantisce che il filtrato glomerulare sia 120 ml/minuto, come ci insegna la fisiologia ?

Da cosa è determinata la concentrazione della creatinina?

Concentrazione = Generazione / Clearance.

ESEMPIO: in un uomo adulto di media corporatura:

1,0 mg/100 ml = 1,2 mg/min / 120 ml/min

Come possono variare i fattori in gioco?

• la generazione varia in base alle masse muscolari(quindi con il peso e l’età del soggetto)

• la clearance é solo renale e si riduce con l’età

Esempi di soggetti normali:

Concentrazione = Generazione / Clearance.

a 10 anni: 0.7 mg/100 ml = 0.7 mg/min / 100 ml/min

a 30 anni: 1 mg/100 ml = 1.2 mg/min / 120 ml/min

a 60 anni: 1 mg/100 ml = 0.8 mg/min / 80 ml/min

a 80 anni: 1 mg/100 ml = 0.6 mg/min / 60 ml/min

Uomo Donna

Età FG normale Creat. per FG 60

FG normale Creat. per FG 60

20-29 128 (102-154) 118 (94-142)

30-39 116 (93-139) 1.47 100 (86-128) 1.13

40-49 105 (84-126) 1.39 97 (78-116) 1.08

50-59 93 (74-112) 1.34 86 (60-103) 1.03

60-69 82 (74-112) 1.30 75 (60-90) 1.00

70-79 70 (56-84) 1.26 64 (51-77) 0.97

80-89 58 (46-70) 1.23 53 (42-64) 0.95

Valori normali di VFG per sesso e fasce di età

Atleta di 30 anni: 1,3 mg/dl = 1,4 mg/min / 110 ml/min

Nefrectomia a 60 a.: 2 mg/dl = 0.8 mg/min / 40 ml/min

IRC a 80 anni: 2 mg/dl = 0.6 mg/min / 30 ml/min

Quando troviamo la creatinina più alta?

Concentrazione = Generazione / Clearance.

Le formule di stima di FG

La formula di Cockroft e Gaultapplicabile con una comune calcolatrice, è:

(140 – età in anni) x peso in KgFG (ml/minuto) =

72 x creatininemia in mg/dl

Nelle donne, il valore così ottenuto deve essere ridotto del 15%.

È opportuno correggere il valore ottenuto per la superficie corporea di riferimento di 1,73 m2

Uomo di 45 anni, 85 Kg, creatinina 1,1 mg/dl: 102 ml/min

Uomo di 75 anni, 65 Kg, creatinina 1 mg/dl: 58.7 ml/min

Uomo di 75 anni, 65 Kg, creatinina 2,4 mg/dl: 24.4 ml/min

Donna di 45 anni, 58 Kg, creatinina 0,9 mg/dl: 72 ml/min

Donna di 75 anni, 58 Kg, creatinina 1,1 mg/dl: 40.3 ml/min

Donna di 75 anni, 58 Kg, creatinina 2,2 mg/dl: 20.2 ml/min

La formula messa a punto per lo studio MDRD (Modification of Diet in renal Disease)

Questa formula prescinde dal peso, e tiene conto di creatinina, età, sesso e razza.

FG = 186,3 * Cr^-1,154 * Età^-0,203

Nei neri: FG*1.21

Nelle donne: FG*0.742

Le formule di stima di FG

La nuova formula di Levey, detta CKD/EPI

Anche questa formula prescinde dal peso, e tiene conto di creatinina, età, sesso e razza.

Calcolata su un numero di soggetti maggiore della MDRD, si sta dimostrando più attendibile.

Negli uomini bianchi, con creatinina > 0.9 mg:

FG = 141 * (Cr/0,9)^-1,209 * 0.993^età

Le formule di stima di FG

A questo punto, voi mi chiedete: e io, quale formula uso?

Non c’è un abito per tutte le stagioni.

Cockroft è più preciso sotto i 75 anni; sottostima i più anziani

MDRD è più ottimista sopra i 75 anni; sottostima i più giovani

Cockroft è influenzato dal peso: sovrastima gli obesisottostima i magri

MDRD non è influenzato dal peso

CKD-EPI pare più affidabile nelle diverse età.

La misura della clearance della creatinina con una raccolta delle urine di 24 ore non migliora in genere la stima del FG ottenuto con queste equazioni.

La misura diretta è importante in casi particolari, come:

• soggetti con alimentazione non convenzionale, come i vegetariani o chi assume supplementi di creatina

• soggetti con alterazione delle masse muscolari, in caso di amputazione, malnutrizione o perdita di massa muscolare;

• nella valutazione della compliance dietetica e dello stato nutrizionale;

• per valutare la necessità di dialisi.

Nella pratica clinica

Se lo scopo è di seguire un paziente nel tempo, l’ importante è fare riferimento sempre alla stessa formula per lo stesso paziente

Se lo scopo è decidere se un paziente è normale o patologico, oltre a FG giocano tutti gli altri fattori: dimensioni renali, proteinuria, microematuria, ecc.

Se lo scopo è decidere la riduzione di dose di un antibiotico, terremo presente anche il peso del paziente, la gravità dell’infezione, ecc.

In ogni caso, difficilmente cambierà la nostra decisione in basealle differenze di risultato fra le formule.

Predittori di possibile danno renale

Anamnesi di patologia renale

Interventi sui reni

Età avanzata

Ipertensione

Diabete

HIV+

Gotta

Chemioterapia

Necessità di diuretici

E se devo prescrivere un farmaco

a un paziente di cui non conosco la creatinina?