VALORILE ETICE ALE RELAŢIEI MEDIC-PACIENT

Relaţia medic-pacient, element central al practicii medicale şi în special al medicinii

generale este considerată mijocul prin intermediul căreia sunt furnizate îngrijirile medicale. Ca

atare, se consideră căo bună relaţie medic-pacient este esenţială pentru calitatea îngrijirilor

medicale. Nu în mod surpinzător, există o vastă literatură cu privire la relaţia medic-pacient, cu

contribuţii din diverse domenii cum ar fi: psihologie, sociologie, medicinăşi bioetică.

În bioetică, relaţia medic-pacient reprezintă cadrul în care sunt analizate problemele etice

legate de îngrijirile medicale. În plus, modelele clinice ale relaţiei medic-pacient se axează pe

procesele din cadrul acestei relaţii şi pe impactul lor asupra rezultatelor medicale ale pacienţilor.

Revoluţia tehnologică din secolul XX şi schimbarea consecutivă a modului de viaţă au

fost dublate de mutaţii sociologice radicale, schimbarea relaţiilor interumane reflectându-se şi în

relaţia medic-pacient. S-a trecut progresiv de la modul paternalist în care pacientul avea încredere

desăvârşită în medicul său curant pe care îl considera atotcunoscator şi infailibil şi iî urma cu

religiozitate indicaţiile, la relaţii de tip parterneriat în care medic şi pacient se constituie in

membri de bază a unei echipe formate în vederea luptei cu boala. În cadrul acestei echipe,

medicul – cu cunoştinîele sale – propune strategii terapeutice alternative, pacientul fiind factorul

decisiv în alegerea conduitei terapeutice pe care o consideră oportună propriului sistem de valori.

Consimţământul informat semnat de pacient constituie baza legală a actului medical –

diagnostic şi/sau terapie. În cazul bolilor cronice însă, abordarea terapeutică se desfasoară pe o

perioadă lungă, riscurile asumate par mai putin ameninţătoare, iar simpla alegere a unui anumit

medic curant reprezintă practic expresia voinţei pacientului. În efectuarea oricărui act medical

diagnostic sau terapeutic este necesar acordul pacientului, în urma realizării consimţământului

informat cu elementele sale: pacient competent, caracter voluntar, capacitatea de a intelege

informaţia primită de la medic.

Desacralizarea relaţiei medic-pacient, reducerea acesteia la o colaborare între parteneri

egali (în care factorul decizional este de fapt pacientul) reduce forţa autorităţii recomandărilor

medicale, generând reducerea complianţei, reducerea eficienţei terapeutice şi amplificarea

patologiei iatrogene (inclusiv prin omisiune). Acest fenomen, aparent imputabil pacientului care-

şi ia excesive libertaţi faţă de planul terapeutic îsi are de fapt originile în carenţele de informare şi

instrucţie ale pacientului, adica în neglijarea de către medic a ceea ce a fost denumită educaţia

terapeutică a pacientului. Neglijarea educaţiei terapeutice a pacienţilor poate fi explicată prin

lipsa de timp, prin lipsa conştientizării importanţei acestei educaţii, prin lipsa pregătirii în

domeniu a medicilor, prin lipsa unor structuri formative şi a unor mecanisme de control al

desfăşurării acestora.

Chiar în situaţii acute, obţinerea consimţământului informat, desi protejează medicul în

faţa legii, este percepută de multe ori ca o obligaţie birocratică de al cărei formalism nu se

îndoiesc adeseori nici medicii, nici pacienţii.

În cazul bolilor cronice, constrângerile planului terapeutic afectează modul de viaţă al

pacientului adesea mai mult decât simptomatologia bolii ceea ce, în absenţa unei educaţii

terapeutice motivante, convingătoare şi permanente, determină abateri substanţiale de la

exigenţele planului terapeutic. În cazul particular al pacienţilor asimptomatici, eforturile de

instruire trebuie să fie cu atât mai ample cu cât vizează modificări comportamentale radicale

imediate în numele unui obiectiv strategic îndepartat (de exemplu în cazul diagnosticării fortuite

a unui diabet zaharat asimptomatic).

Medicii care şi-au început activitatea în sistem paternalist (sistem care încă funcţionează

la noi în mare măsura) percep de multe ori abaterile de la recomandările facute ca un act de

indisciplină, ca o dovadă de inconştienţă a unor pacienţi recalcitranţi sau lipsiti de vointa sau

chiar ca o contestare a propriei autorităţi, fara a-şi pune problema în ce masura el, medicul, şi

sistemul de sanatate, au depus toate eforturile pentru a provoca schimbarea de comportament

necesară; sau, obiectivul cel mai greu de atins, este tocmai schimbarea unui comportament

închegat sub influenţa decisivă a mediului familial şi cristalizat într-un timp îndelungat.

Educaţia terapeutică a pacientului nu este de fapt câtuşi de puţin o problemă nouă, ea

este de fapt la fel de veche precum însăşi medicina, dar ponderea ei se relevă mult mai pregnant

astazi când relaţia medic-pacient tinde spre democratizare si parteneriat, iar drepturile pacientului

sunt consfinţite de către OMS pe baza unor principii bioetice ferme, precum respectul dreptului la

autodeterminare şi demnitate umană, a respectului vieţii, a justitiei, echităţii şi universalităţii.

Aceste elemente explică necesitatea de a defini educaţia terapeutică a pacientului, de a-i fixa

obiectivele, de a o implementa, de a-i monitoriza aplicarea, de a-i evalua eficienţa şi de a-i

corecta carenţele. Educatia terapeutică a pacientului trebuie sa fie o prioritate în sanatatea

publică, vizând să ajute pacientul şi anturajul acestuia să inţeleaga boala, să inţeleagă prescripţiile

medicale – igieno-dietetice şi medicamentoase – şi să faciliteze cooperarea cu medicii şi cu toţi

cei ce-l îngrijesc.

Obiectivul principal este schimbarea comportamentului pacientului, capitală pentru

complianţa terapeutică, pentru frânarea evoluţiei bolii şi reducerea complicaţiilor – naturale sau

iatrogene ale acesteia.

Lăsată mult timp la latitudinea fiecarui medic, dezvoltarea educaţiei terapeutice a

pacientului trebuie să funcţioneze ca o axă forte a politicii guvernamentale, constituindu-se într-

un plan naţional de educare a sănătăţii care să asigure atât formarea sistematică a profesionistilor

sănătăţii în acest domeniu cât şi finanţarea desfăşurării acesteia atât în spital, cât şi în

ambulatoriu. De asemenea trebuie să existe ca şi componentă distinctă educaţională în toate

programele naţionale de sănătate vizând bolile cronice cu pondere epidemiologică majoră.

Conform definiţiei OMS, „scopul educaţiei terapeutice a pacientului este de a ajuta

pacientul şi familia acestuia să înţeleagă boala şi tratamentul acesteia, să colaboreze activ şi să

învete să-şi menţină capacităţile necesare pentru a-şi armoniza stilul de viaţă cu constrângerile

bolii”.

Necesitatea imperioasă a acestor constrângeri care-i îngrădesc libertatea modului de viaţă

trebuie explicată şi justificată prin recompensa ulterioară a unei mai bune calităţi a vieţii (prin

evitarea complicaţiilor şi frânarea declinului capacităţilor funcţionale) precum şi a unei creşteri a

duratei vieţii, în comparaţie cu evoluţia naturală în conditiile existenţei maladiei.

Educaţia terapeutică a pacientului este un proces continuu, integrat în asistenţa medicală

şi centrat pe pacient. Ea cuprinde activităţi organizate de sensibilizare, informare, instrucţie şi

acompaniament psiho-social privitor la maladie, la tratamentul prescris, la îngrijiri (în

ambulatoriu, spitale sau alte instituţii implicate), la comportamentul în stare de sanatate şi boală

al pacientului.

Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul şi anturajul:

să înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică;

să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală;

să traiască într-un mod cât mai sănătos posibil;

să-şi menţină/amelioreze calitatea vieţii.

Educaţia terapeutică a pacientului ar trebui să facă pacientul mai capabil de a dobândi şi

de a menţine resursele necesare pentru a-şi gestiona optim viaţa în condiţii de boală.

Furnizorii de educaţie ar trebui să fie reprezentaţi nu numai de către medicul curant (deşi

acesta trebuie să se afle în miezul acestei activităţi), ci de echipe pluridisciplinare care, în afara

medicului de familie şi a medicului specialist, ar trebui sa cuprindă – după caz – asistente

medicale, dieteticieni, psihologi, asistenţi sociali, kinezi-terapeuti, consilieri în igiena ambientală,

specialişti în medicina muncii – încadraţi în structuri de educaţie terapeutică şi acţionând atât în

mediul spitalicesc cât mai ales în afara acestuia. Asistentele medicale formează cel mai mare grup

de furnizori de îngrijire medicala (health care providers), numărul acestora depăsind 5.000.000 în

Comunitatea Europeană, dar potenţialul lor în managementul bolilor cronice, respectiv în

educaţia terapeutică a pacienţilor, este mult subevaluat şi subutilizat.

Beneficiarii educaţiei terapeutice trebuie sa fie atât pacienţii cât şi anturajul acestora, familia

constituind un suport esenţial în realizarea obiectivelor planului terapeutic.

Condiţiile unei educaţii eficiente

Pentru a fi eficientă, educaţia terapeutică a pacientului ar trebui sa fie:

a. individualizată, adaptată particularităţilor fiecarui pacient în funcţie de

- particularităţile bolii (stadiu, complicaţii, impact asupra funcţionalităţii organelor,

comorbidităţi); percepţia personală a simptomelor; reprezentarea personală a bolii;

contextul psiho-social; proiecte de viaţă în condiţiile existentei bolii.

b. permanentă, procesul fiind în perpetuă evoluţie, adaptată dinamic la etapele evoluţiei bolii şi

la noile posibilităţi terapeutice, susceptibil de a fi modificat/ameliorat în permanenţă;

c. motivantă, în funcţie de scala de valori proprii a pacientului.

d. complexă, multidirecţionată, vizând toate aspectele vieţii şi comportamentului pacientului şi

utilizarea întregului arsenal terapeutic.

e. controlată, prin evaluari periodice ale rezultatelor instructiei.

Modul de desfăşurare

În afara educaţiei individuale (axată pe particularităţile pacientului şi suferinţele sale),

deosebit de eficientă este educaţia de grup, metodele interactive şi utilizarea de mijloace

imagistice sugestive vizând, în funcţie de afecţiune:

-o mai bună cunoaştere a bolii; posibilităţile terapeutice disponibile;

-necesitatea supravegherii şi autosupravegherii pentru depistarea efectelor adverse şi aprecierea

eficacităţii;

- modul concret de abordare a factorilor de risc; instruirea privind modul de utilizare a aparaturii

personale de automonitorizare tensiometre (in HTA); peak-flowmetre îin astmul bronsic, BPOC);

glucometre (în diabetul zaharat); însusirea tehnicilor de respiraţie, tuse asistată etc îin BPOC,

astmul bronsic) sevrajul tabagic etc.

Antrenarea Asociaţiilor de Pacienţi în activităţile de educaţie terapeutică este extrem de

utilă, apariţia acestor asociaţii trebuind să fie încurajată, iar forţa lor utilizată cât mai eficient.).

Activitatea de educaţie terapeutică a pacienţilor trebuie să devină o obligativitate în plan

terapeutic, să i se rezerve timp în programul medicilor, să fie deci finanţată şi decontată de casele

de asigurari de sănătate, să dispună de cadru instituţional cu echipe multidisciplinare şi de forme

de învăţământ specializat pentru formarea în domeniu, pentru unele domenii existând deja

diplome de competenţă (de ex. pentru sevrajul tabagic).

Departe de a fi o moda sau o dezbatere teoretică sterilă cu aplicare grevată de formalism,

asa cum mulţi factori responsabili au tendinţa de a considera, educaţia terapeutică a pacientului

este de fapt însăşi cheia eficienţei strategiei terapeutice. În acest sens, de exemplu, reducerea cu

50% în ultimii 30 de ani a morbi/mortalităţii cardio-vasculare în USA, este în bună parte

explicabilă prin introducerea unor schimbări comportamentale radicale vizând modul de viaţă

(fumatul, dieta, antrenamentul fizic), consecutiv unor programe naţionale de lungă durată

susţinute puternic, mediatic şi financiar, la nivel guvernamental.

Trebuie făcut saltul valoric de la aşa-zisa educaţie sanitară – activitate quasi-inexistentă

sau absolut formală şi ineficientă – la educaţia terapeutică sistematică a pacienţilor şi de la

abordarea individuală în limitele bugetului de timp şi a conştiinţei profesionale a fiecărui

practician la o abordare sistematică în cadrul unei politici de stat bine structurată şi articulată, ale

cărei rezultate la distanţă pot fi uimitoare.

Bibliografie

1. Carmen Vulpoi , Gabriel Ungureanu , Ortansa Stoica - Relatia medic-pacient – educatie

terapeutica si implicatii bioetice, Revista Română de Bioetică, vol. 10, nr. 3, iulie-septembrie

2012 ›› Vol. 5, nr. 2

2. Mead N, Bower P., Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical

literature,Soc Sci Med., 51: 1087-110, 2000

3. Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patient-centeredness: is

it "just the right thing to do"?Patient Educ Couns., 6: 271-6, 2006

4. Brody H., The physician-patient relationship: models and criticisms,Theor Med 8: 205-20,

1987

5. Astarastoae, V., Stoica, O., Probleme de etica in terapeutica medicala, in G. Ungureanu, M.

Covic (eds), Terapeutica Medicala, Iasi, Ed. Polirom, 2000;

6. Lacroix, A., Assal, Ph., Therapeutic Education of Patients. New approaches to chronic ilness,

Paris, Ed. Vigot, 2000;

7. Ungureanu, G., Stoica, O., Alexa, I., Ardeleanu, S., Iatrogenia medicamentoasa, Revista

Romana de Bioetica, 4(4), 2006;

8. Ungureanu, G., Stoica, O., Bioetica de la eforturile de autodefinire la implicarea in practica,

Revista Romana de Bioetica, 1(1): 9-12, 2003;

9. Ungureanu, G., Stoica, O., Patologia iatrogena - dificultati de abordare: delimitarea domeniului

si evaluarea dimensiunilor problemei, Revista Romana de Bioetica, 4(3): 39-44, 2006;

10. Ungureanu, G., Stoica, Ortansa, Vulpoi, Carmen, Alexa, Ioana, Ardeleanu, S., Patologia

iatrogen[: problematica managementului, Revista Romana de Bioetica, 5(1), 2007;

11. Vulpoi, C., Ungureanu, G., Stoica, O., Educatia terapeutica a pacientului – metoda de

optimizare a tratamentului bolilor cornice, Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici si

Naturalisti Iasi, sub tipar;

12. Vulpoi, C., L’Education thérapeutique du patient diabétique, Mémoire. 2003;