VALORACIN ENFERMERA DEL PACIENNTE CON DAO HEPTICOE.U. JOHANNA CASTRO S. DOCENTE USS Marzo 2012

Objetivos de la ClaseAl final de esta clase usted podr:

Identificar los aspectos fisiolgicos y fisiopatolgicos de la funcin heptica.Identificar los score para la valoracin en un paciente con dao heptico Aplicar proceso de atencin de enfermera en paciente con dao heptico

Caractersticas del Hgado

Mayor glndula del cuerpo y rgano+ complejo. Se divide en 4 lbulos y hasta 100.000 lobulillos. Recibe 2 tipos de irrigacin; Arteria heptica lleva sangre oxigenada, Vena porta lleva sangre rica en nutrientes desde estmago e intestino.

FUNCIONES DEL HGADO

Digestiva: Produccin de bilis por los hepatocitos. Metabolismo Carbohidratos: Almacn de glucgeno y fuente de glucosa plasmtica. Metabolismo Graso: Conversin de grasas dietticas en lipoprotenas que pasan a la sangre y se metabolizan en la periferia. Sntesis de colesterol y excrecin del mismo en la bilis para ser desechado en las heces. Metabolismo Proteico: Sntesis protenas plasmticas, albmina, factores de coagulacin, protenas transport. de hierro,Cu y prot de fase aguda. Catabolismo proteico con generacin de Urea.

FUNCIONES DEL HGADO

Fagocitosis: Los macrfagos hepticos llamados clulas de Kupffer, fagocitan clulas sanguneas desgastadas y patgenos que circulan en el higado (bacterias de la flora normal del colon.

Formacin de Bilirrubina: Por la fagocitosis de los eritrocitos desgastados se forma bilirrubina a partir de la porcin hem de la hemoglobina. Tambin elimina de la sangre la hemoglobina formada por el bazo la cual se excreta por la bilis y a su ves por las heces.Almacenamiento: Almacena los minerales hierro y cobre, las vitaminas liposolubles A,D,E, K y la hidrosoluble vitamina B12.

Desintoxicacin: A travs de la sntesis de enzimas que transformas sustancias dainas en menos lesivas como lo son el alcohol y frmacos y otro ejemplo es la transformacin de las bacterias provenientes del colon en urea. Activacin de la vitamina D.

Causas de Hepatopata

Toxinas: OH y frmacos Infecciones: virus, bacterias y parsitos Trastornos vasculares y de excrecin biliar Tumores primarios o matastsicos

Insuficiencia Heptica Aguda (Fulminante)

Se produce cuando la mayora de los hepatocitos se ha lesionado, la funcin heptica se ha afectado gravemente. Tasa de mortalidad hasta del 50%. Fisiopatologa y Causas: Dao sbito y masivo del tejido heptico, por lo general la causa es la toxicidad o HBV. Los resultados pueden ser la reversin, trasplante o muerte. Prevencin: Eliminacin de exposicin al virus de la hepatitis B o sustancias hapatotxicas. Signos y Sntomas: Encefalopata heptica, que va desde la confusin al coma, existe reduccin rpida del tamao del higado , sbita elevacin de las enzimas hepticas y bilirrubina, aumento del tiempo de protrombina.

Pruebas Diagnsticas: Principalmente las pruebas de laboratorio de niveles de enzimas hepticas, coagulacin, glicemia y ecografa abdominal para evidenciar el volumen del higado. Intervenciones Teraputicas: Se enfoca en detener y revertir el dao heptico. Poner el higado en reposo. Suspensin de medicamentos va oral, realizar dilisis si la causa es txica. Dieta alta en caloras y baja en sal y protenas. Administracin de lactulosa y neomicina para disminuir los niveles de amoniaco.

Complicaciones: Principalmente de alcalosis metablica ( alteracin de la produccin de urea y acumulacin de bicarbonato), hipopotasemia ( eliminacin de potasio en ves de hidrgeno para compensar la alcalosis), hipoglicemia (por descontrol en el almacenamiento de glucgeno en el hgado daado y aumento de la insulina producto del estrs), alteracin de la coagulacin y sepsis.

Insuficiencia Heptica Crnica Es

la dcima causa de muerte en la poblacin total. Es ms comn en hombres respecto a las mujeres. Entre las causas ms frecuentes est el consumo excesivo de alcohol, exposicin a hepatotoxinas, hepatitis vrica o infeccin. Tambin puede deberse a la inflamacin crnica u obstruccin de la vescula o conductos biliares.

FISIOPATOLOGA

Lesin de las clulas del parnquima heptico, el hgado se inflama y aumenta de tamao (hepatomegalia).El organismo trata de compensar la prdida de hepatocitos, pero se produce una fibrosis, tornndose ms pequeo, duro y nodular.

VALORACIN DE ENFERMERA-Debilidad -Cansancio -Anorexia -Nauseas -Vmitos -Molestias abdominales -Dolor

VALORACIN DE ENFERMERA AL EXAMAN FSICO -Circulacin

colateral -Varices esofgicas -Disminucin de peso -Ascitis -Disnea -Hipoxia -Ictericia -Prrito -Hematomas -Hematuria -Palidez

Complicaciones ms relevantes de la Insuficiencia Heptica Crnica1.-Sndrome Hepatorrenal: Insuficiencia renal secundaria (1/3 de los pacientes), incluye oliguria, disminucin de GFR y retencin casi total de sodio. Ominoso.

2.-Defectos de la Coagulacin: Disminucin en la sntesis de los factores de coagulacin (disminucin de la absorcin de vitamina K), Disminucin en la produccin de protrombina y fibringeno. Por lo que desarrollan hematomas espontneos y mayor hemorragias.3.-Ascitis: Acumulacin de lquido seroso en la cavidad abdominal (disminucin en la produccin de albmina). Puede provocar dificultad respiratoria por elevacin del diafragma.

4.-Hipertensin Portal: Elevacin persistente de la presin sanguinea en la circulacin portal del abdomen, por bloqueo del flujo sanguineo en la vena porta. El aumento de la resistencia por el retraso del flujo provoca el crecimiento de las venas abdominales alrededor del ombligo (cabeza de meduza), hemorroides rectales, esplenomegalia y varices esofgicas.

Vrices esofgicas: Las paredes de las venas del esfago son muy delgadas y se rompen con facilidad , se desarrollan las vrices desde el fondo del estmago hacia arriba hasta el esfago superior. El sangrado se produce en forma sbita al aumentar la presin por ejemplo al toser, pujar o levantar peso.

Hipertensin portal18

Aumento Presin Venosa Portal > a 20 cm H2o

Bloqueo rbol venoso portal intra hepticoImpedimentos al flujo salida de sangre del hgado Excesivo flujo de sangre arterial esplcnica o heptica al hgado Transmisin de P Art heptica a ramas de la vena porta

CAUSAS DE HIPERTENSIN PORTAL

19

5.-Encefalopata Heptica: Consecuencia da la acumulacin de toxinas las cuales no pueden ser hidrosolubles para ser excretadas por la orina, principalmente el amoniaco (subproducto del metabolismo de las proteinas). Los sntomas van desde confusin progresiva, asterixis (temblor en las manos), hedor heptico (mal aliento). Lo importante es que si se controlan los niveles de las toxinas , se recupera el nivel de conciencia. Una ves que la encefalopata se encuentra en etapa terminal (coma), la mortalidad es del 90%.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Intervenciones Teraputicas

Buscan eliminar o tratar las causas de la insuficiencia. Regenera al hgado y tratar las complicaciones de la insuficiencia heptica. La ascitis se trata con diurticos, albmina, restriccin de lquidos y sodio.

La paracentesis se utiliza en caso de emergencia para eliminar la acumulacin de lquido excesiva, especialmente cuando se ve comprometida la respiracin del paciente.

Las vrices sangrantes se tratan con vasoconstrictores, con taponamiento directo o escleroterapia de emergencia. El taponamiento es una medida de emergencia y temporal y se realiza con una sonda esofagogstrica llamada Sengstaken-Blakemore.

SONDA DE

SENGSTAKEN-BLAKEMORE

Es una sonda con tres vas, una va para el lavado gstrico y las otras dos restantes estn comunicadas con dos balones uno gstrico y otro esofgico.

Antes

de su colocacin, ambos balones deben de ser comprobados. El baln gstrico es un baln de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire (250 ml.). El baln esofgico es de presin, con lo que tras su colocacin debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presin determinada (35-40 mm Hg). Una vez que la cavidad gstrica ha sido lavada de sangre y el diagnstico de hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a travs de la boca o nariz hasta el estmago. La situacin gstrica se confirmar de la forma tradicional, inyectando aire a travs de la luz de lavado gstrico y auscultando sobre el abdomen superior. Inicialmente se infla el baln gstrico con unos 100 ml de aire, luego de traccionar ligeramente hasta que el baln se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire.

Pruebas de Laboratorio para la IHCPRUEBA VALOR NORMAL SIGNIFICADO

Aminotransferasa de alanina (ALT)Albmina Amoniaco Bilirrubina

5-35 UL/ml3.5 5.5 g/ 100ml 15-19 ug/ 100ml 0.3-3.0 mg/100ml

Se encuentran en las ce. Hepticas, se liberan con su muerte.Disminuida por su sntesis deficiente. Aumentado por falta de metabolizacin de las proteinas. Aumentada porque el higado es incapaz de usarla para producir bilis. Se encuentran en las ce. Hepticas, se liberan con su muerte.

Aminitransferasa de aspartato (AST)

8-20 U/L

Tiempo de Protrombina (PT)

8.8-11.6 S.

Prolongado, No hay produccin de protrombina, mayor riesgo de hemorragia.

Complicaciones Potenciales del DH

Hemorragias Shock Neumona Espirativa Riesgo de cadas (http://www.ua.es/personal/pepe.verdu/protocolo/NO RTON.html) Riesgo de UPP (http://web.usal.es/~acardoso/temas/Bergstrom.htm)

VALORACINBUENA HISTORIA DE ENFERMERA Entrevista:

perdida de peso, anorexia, prurito, dolor. Anamnesis familiar Trabajo que desempea Ambiente familiar Examen fsico: ictericia, hematomas de piel, encas sangrantes, anemia.

Caso ClnicoLa Sra. Juanita se encuentra hospitalizada en el serviciode medicina del Hospital de Illapel, usted se encuentra de turno y al realizar la visita de enfermera se encuentra al examen fsico: paciente orientada , con tinte ictrico en piel y mucosas, abdomen globuloso sensible a la palpacin, ha presentado vmitos biliosos las ltimas 48 hrs., diuresis 20 cc/hr., signo pliegue ++, Le realiza IMC: 17 Signos vitales: PA: 90/50 mmHg, , FR: 30 x, FC: 90 x,

DIAGNSTICOS DE ENFERMERADIAGNOSTICOS REALES: Exceso de volumen de lquidos relacionado con hipertensin portal (ascitis). Nutricin desequilibrada: menos de las necesidades corporales en relacin con anorexia, alteracin del metabolismo de los nutrientes necesarios. Dolor relacionado con la presin abdominal.. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con exceso de lquidos en el abdomen. Dficit de volumen de lquidos relacionado con prdida activa del volumen de lquidos .

DIAGNOSTICOS DE RIESGO: Riesgo de alteracin de los procesos de pensamiento relacionado con elevacin de los niveles de amoniaco. Riesgo de volumen deficiente de lquidos relacionado con el sangrado por varices esofgicas o gastrointestinal secundario a disfuncin de la coagulacin. Riesgo de infeccin relacionado con alteracin de la funcin inmunitaria.

Referencia BibliogrficasEnfermera Mdico- Quirrgica , Linda S. Williams 2007. Editorial Mc Graw Hill. Nanda Internacional Diagnsticos Enfermeros.http://www.ua.es/personal/pepe.verdu/protocolo/NORT ON.html http://web.usal.es/~acardoso/temas/Bergstrom.htm

PANCREATITISJOHANNA CASTRO S. DOCENTE USS

PANCREAS

Mide 10-15 cm de longitudColor amarillo con tinte rojizo Localizado en epigastrio e hipocondrio izq. Porcin exocrina ocupa el 80% de la glndula Cdto pancretico( Wirsung) nace en la cola, se extiende hacia la cabeza y de ah al coldoco C. Pancretico accesorio (Santorini) Inervado por sistema simptico y parasimptico

El

pncreas es un rgano glandular (produce hormonas), tanto excrina como endcrina, lobulada racemosa u rgano retroperitoneal situado posteroinferior al estmago entre la concavidad del duodeno y el hilio esplnico. Tiene forma cnica con un proceso uniforme medial e inferior. Su longitud oscila entre 10 y 20 cm, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 centmetros; con un peso 70g. La cabeza se localiza en la concavidad del duodeno o asa duodenal formada por la segunda porcin del duodeno.

El pncreas al ser una glndula mixta, tiene dos funciones, una funcin endcrina y otra excrina

La funcin endcrina es la encargada de producir y segregar dos hormonas,la insulina y el glucagn a partir de unas estructuras llamadas islotes de Langerhans.Las clulas alfa producen glucagn, que eleva el nivel de glucosa en la sangre. Las clulas beta producen insulina, que disminuye los niveles de glucosa sangunea. Las clulas delta producen somatostatina.

La funcin excrina consiste en la produccion del Jugo pancretico que se vuelca a la segunda porcin del Duodeno a travs de dos conductos excretores: uno principal llamado Conducto de Wirsung y otro accesorio llamado Conducto de Santorini (se desprende del principal). El Jugo Pancretico Pancreticos. depende de los Acinos

El Jugo Pancretico est formado por agua, bicarbonato, y numerosas enzimas digestivas, como la Tripsina y Quimotripsina (digieren protenas), Amilasa (digiere polisacridos), Lipasa (digiere triglicridos o lpidos), Ribonucleasa (digiere ARN) y Desoxirribonucleasa (digiere ADN).

PANCREATITISPancreatitis es la inflamacin del pncreas, la cual puede ser aguda o crnica, ambas tienes curso diferente por lo que se consideran trastornos distintos. Se manifiesta clnicamente por dolor abdominal de leve a intenso y shock.

Pancreatitis Aguda: Fisiopatologa

Activacin de enzimas pancreticas, autodigestin estructuras celulares del PANCREAS. En autodigestin importante rol de TRIPSINA, favorece liberacin de Quininas y sustancias vasoactivas. Destruye el tejido pancretico y provoca vasodilatacin, aumentando la permeabilidad capilar lo que provoca shock. Adems de jugar un papel importante en el paso de protrombina a trombina con la consiguiente formacin de cogulos pudiendose desarrollar CID. Enzimas Pancreaticas activadas: quimiotripsina, elastasa, capaces de digerir vasos sanguineos, necrosis y hemorragia.

En nuestro medio el 75% de las P.A. estn asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol.

Causas de Pancreatitis Aguda por frecuenciaCausas frecuentes Litiasis biliar Transgresin OHalimentaria Idiopticas: Microlitiasis vesicular Alteracin metabolismo lipdico Otras Causas ocasionales Hiperlipidemias Post-quirrgicas CPRE Trauma abdominal Drogas: Vasculitis Azatioprina Tiazidas Ac valproico, sulfas, etc. Hipercalcemia Ulcera pptica Causas infrecuentes Cncer pancretico Cncer periampular Fibrosis qustica Parotiditis

FORMA INACTIVAAUMENTO DE LA PRESIN INTRADUCTAL EN EL SISTEMA EXCRETOR PANCRETICO (LITIASIS BILIAR), REFLUJO DE BILIS AL WIRSUNG, HIPERTRIGLICERIDEMIA AGUDA O PREEXISTENTE, DAO ISQUMICO, DISRUPCIN DE ALGN CONDUCTO EXCRETOR (TRAUMA), ETC.,

TRIPSINA AMILASAS

LIPASAS

DESENCADENA UNA CASCADA INFLAMATORIA QUE SE ASOCIA A LA ACTIVACIN ENZIMTICA INTRAGLANDULAR

DAO MICROVASCULAR TROMBOSIS NECROSIS TISULAR, LIBERACIN DE RADICALES LIBRES EVENTUALMENTE GATILLAMIENTO DE UNA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA.

CUADRO CLNICO: VALORACIN DE ENFERMERA

El sntoma principal es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clsicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiacin al dorso presentan el 50% de los pacientes. Otro sntoma importante, y presente en el 7090 % de los pacientes es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos ms graves producto de la acumulacin de lquidos en el espacio retroperitoneal. Puede aparecer una mancha violacea alrededor del ombligo (Signo de Cullen) por la destruccin hemorrgica del pncreas.

Complicaciones Potenciales

Hemorragia Shock Infeccin

EXMENES DIAGNSTICOSAMILASA SRICA: Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz y el examen se toma tarde,, etc.). AMILASA URINARIA: Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (710 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica. AMILASA EN LQUIDO PERITONEAL O PLEURAL: Su especificidad es similar a la amilasa srica. LIPASA SRICA: Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla de la amilasa srica. CALCIO SRICO: Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia

RADIOLOGA CONVENCIONAL: La Rx simple de abdomen es til realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La Rx trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del diafragma y un derrame pleural izquierdo. ECOGRAFA ABDOMINAL TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA: Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el diagnstico de P.A. y en el seguimiento de su evolucin. Entrega informacin anatmica y puede tener un valor pronstico (Criterios de BalthazarRanson).

COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA (CPRE): Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evolucin de la enfermedad.

Complicaciones sistmicas

La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo paraltico

Complicaciones locales

Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica.

Tratamiento Mdico

Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro. Reposicin adecuada del volumen. "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica. Ayuno por boca. Nutricin Parenteral y/o eventualmente Enteral. Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal.. Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI. El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser indicados especficamente en las P.A. biliares. Ante la hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, eventual puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibitico (Infeccin por traslocacin bacteriana). Administracin de bicarbonato, electrolitos, insulina.

Tratamiento QuirrgicoCorreccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicacin. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de P.A. Tratamiento de complicaciones locales

Criterios de Severidad de Ranson

Edad > 55 aos Leucocitos > 16000/mm3 Glucosa > 200 mg/dl Deshidrogenasa Lctica > 350UI/L Aspartato transaminasa > 250 UI/L

Criterios de Severidad de Ranson

Durante las primeras 48 horas Dism Hcto > a 10 mg/dl Aumento BUN > 5 mg/dl Calcio < 8 mg/dl Pa O2 < 60 mmhg Dficit de Base > 4 mEq/lt Secuestro de lquido > a 6 lt

extranet.hospitalcruces.com/.../ Criterios%20de%20Ranson%20en%20Pancreatitis%20Aguda%201

Pronstico

Mortalidad 5-10% con diagnstico temprano 40% en diagnstico tardo Mortalidad aumenta en pacientes con signos de pronstico desfavorable Mayor mortalidad en Pancreatitis post quirrgica

Pancreatitis Crnica: Fisiopatologa

Es un dao celular pancretico continuo y progresivo, que sustituye el tejido pancretico funcional por tejido fibroso producto de la inflamacin con disminucin de la funcin de las enzimas pancreticas despus de repetidas pancreatitis agudas. Los conductos pancreticos se obstruyen, dilatan y finalmente se atrofian. El pncreas se torna ms pequeo y duro. La principal causa es la ingesta de alcohol en los varones y la litiasis vesicular en las mujeres. Otras causas son el cncer, la mal nutricin. La edad habitual es entre los 45 y 60 aos.

Los signos y sntomas son menos graves que los de la Pancreatitis aguda. El paciente se queja de dolor en el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo, perdida de peso y anorexia, a futuro se presenta intolerancia a la grasa y la diabetes mellitus es un sntoma tardo. Las principales complicaciones son derivadas a procesos infecciosos producto de la necrosis tisular pancretica, derrame pleural, sndrome de mala absorcin con heces grasas y diarrea en respuesta por la disminucin de produccin de enzimas pancreticas. A medida que se destruyen los Islotes de Langerhans se desarrolla diabetes Mellitus dependiente de insulina.

Pruebas Diagnsticas

A diferencia de la Pancreatitis aguda la amilasa y lipasa se encuentran normal a disminuida y el examen de grasa en las deposiciones muestra cantidades de grasa mayores que el normal. La TAC y ultrasonografa muestran cambios estructurales pancreticos como masas, calcificaciones de los conductos, quistes t cambios en el tamao del pancreas. La ERCP, puede localizar obstrucciones especficas y detectar fugas de los conductos.

Intervenciones Teraputicas

Estn enfocadas a la comodidad del paciente y mantener optima nutricin. Para el dolor el uso de analgsicos. La nutricin se maneja con complementos nutricionales preparados y sustitucin de enzimas pancreticas. Puede requerir de ciruga para la reparacin de fstulas, drenar quistes o extraccin de una parte del pncreas o su totalidad.

Diagnsticos de enfermera

Dolor relacionado con el edema e inflamacin. Patrn respiratorio ineficaz en relacin con el aumento de la presin abdominal y el dolor. Nutricin desequilibrada menos de las necesidades del cuerpo en relacin con nuseas, vmitos, dolor

Riesgo de deterioro de la funcin heptica Riesgo de glicemia inestable

Complicaciones Potenciales (CP)

Trastornos de lquidos y electrolitos.

HemorragiaFalla orgnica mltiple (FOM)

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