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Validez diagnóstica de los métodos de localización preoperatoria y del monitoreo intraoperatorio de PTH en el manejo inicial del hiperparatiroidismo primario.

Figari M1, Franciosi E1, Mazzaro E1, Larrañaga JJ1, Ríos A1, Galich A2, Balzaretti M2, Fainstein Day P2, Lambertini R3 y Racioppi M2. Servicios de Cirugía General, Endocrinología, Metabolismo y Medicina

Nuclear y Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). Instituto Universitario, Escuela de Medicina, Hospital Italiano de Buenos Aires (IUEM - HIBA).

1 Sección Cabeza y Cuello, Servicio de Cirugía General

2 Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear

3 Servicio de Diagnóstico por Imágenes

Resumen: Objetivo: se evalúa la validez diagnóstica de los estudios de localización preoperatoria para el adenoma paratiroideo en los

pacientes con hiperparatiroidismo primario, con el fin de orientar la cirugía a una técnica mini invasiva focal. Material y método:

Diseño de cohorte, prospectivo y analítico. Se compara la localización de los adenomas paratiroideos según el centellograma

paratiroideo con Tc99 Sestamibi y la ecografía preoperatorios con la encontrada en la cirugía. La exploración se finaliza luego de lograr

descenso de la parathormona en el intraoperatorio (medidas pre incisión, 5’, 10’ y 15’ de la resección). El seguimiento evolutivo clínico

de los pacientes fue considerado el gold standard final para determinar el éxito de la cirugía practicada (calcemias a 12 y 24 horas,

semanales por un mes, control con calcemia al año). Resultados: se operaron 100 pacientes afectado por HPT 1º desde Mayo 2007 a

Junio 2009 (93 adenomas, 6 hiperplasias, 1 Ca). Valor promedio de PTH preoperatoria 437 ng/L (92,1 – 2414). Ecografía: S: 89,4% (IC

95%: 80,9-94,5), VPP: 94,4% (IC 95%: 86,8-97,9), precisión 87%,. MIBI: S: 94,4% (IC 95%: 86,8-97,9), VPP: 91,3% (IC 95%: 83,1-95,9),

precisión 85%. La medición de PTH rápida IO mostró un descenso del 50% con respecto al valor basal a los 5 minutos en 54 pacientes, a

los 10 minutos en 19 pacientes y a los 15 minutos en 17 pacientes. 6 pacientes mostraron descenso a los 45’, 2 a las 24 hs y en 2 nunca

descendió. En 64 pacientes en que se completó el abordaje mini invasivo focal, los estudios preoperatorios coincidieron y la PTH IO

descendió. 3 pacientes perdidos al año, 1 persistencia. Éxito 96%. Conclusiones: la ecografía y el MIBI preoperatorio, de ser

coincidentes, podrían orientar a un abordaje mini invasivo sin monitoreo IO de PTH. Dicho monitoreo se justifica ante estudio s

preoperatorios no coincidentes.

Palabras clave: parathyroid, hyperparathyroidism diagnosis, parathyroidectomy

Agradecimientos: a las Dras. Silvana Figar y Valeria Aliperti, de la sección de Epidemiología del Servicio de Clínica Médica del HIBA. Al Dr. Pablo Argibay, del Servicio de Cirugía y a cargo del Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental (ICBME) del IUEM - HIBA.

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Introducción y objetivos

La remoción quirúrgica del adenoma o de gran parte del tejido hiperplásico comprometido continúa siendo el estándar de tratamiento inicial del hiperparatiroidismo primario, con tasas de éxito que superan el 95%.

Históricamente, la cirugía paratiroidea evolucionó desde la exploración sistemática de las 4 glándulas, época en la cual el valor de los métodos de localización fuera puesto en duda al no influir significativamente en la tasa de éxito terapéutico 1, hasta la actualidad, donde los procedimientos mini invasivos constituyen el estándar de tratamiento 2.

Teniendo en cuenta que entre 80 y 90% de los casos corresponden a enfermedad monoglandular por adenoma, el valor de los métodos de localización preoperatoria está en relación directa con la posibilidad de guiar abordajes mini invasivos a la glándula afectada en sus diferentes variantes: exploración unilateral, mini incisión central, mini abordaje lateral, cirugía radioguiada o asistida endoscópicamente 3.

En la misma línea, la implementación de medición intra operatoria de la caída de la parathormona (PTH) se ha orientado a confirmar que la remoción de tejido paratiroideo afectado ha sido correcta, apoyando la conclusión exitosa del procedimiento 4.

Existe sin embargo una gran variabilidad en la validez diagnóstica de los métodos de localización preoperatoria. Las diferencias en la tecnología empleada y en el entrenamiento de los operadores influyen decididamente en la confianza que en ellos deposita el cirujano.

En el presente estudio se evalúa la validez diagnóstica de los estudios de localización preoperatoria (centellograma paratiroideo con Tc99 Sestamibi y ecografía) para el adenoma paratiroideo en los pacientes con hiperparatiroidismo primario, con el fin de orientar la cirugía a una técnica mini invasiva focal.

Material y método

Mediante un diseño de cohorte, prospectivo y analítico se compara la localización de los adenomas paratiroideos según los test diagnósticos preoperatorios con la encontrada en la cirugía, en donde la exploración se finaliza luego de lograr descenso de la parathormona en el intraoperatorio. El seguimiento evolutivo clínico de los pacientes fue considerado el gold standard final para determinar el éxito de la cirugía practicada.

La cohorte de pacientes con hiperparatiroidismo primarios con indicación quirúrgica se obtiene en un registro continuo y prospectivo de todos los pacientes operados en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) en forma consecutiva durante el periodo comprendido entre Mayo de 2007 y Junio de 2009.

Estudios preoperatorios

La totalidad de los pacientes fueron estudiados preoperatoriamente con ecografía cervical y centellograma con Tc99 Sestamibi.

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La ecografía paratiroidea tuvo como primer objetivo la pesquisa de paratiroides patológicas y secundariamente descartar patología tiroidea quirúrgica. El examen se efectuó en decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión, con barridos transversales y longitudinales en sector anterior y a ambos lados del cuello. Las imágenes se analizaron en modo B, Doppler color y Power Angio. Algoritmo de búsqueda utilizado en todos los casos:

1º Búsqueda de paratiroides ortotópicas (espacio retrotiroideo) 2º Búsqueda de ectopías inferiores (sector infratiroideo, recurrencial o mediastinal alto) 3º Búsqueda de ectopías superiores (vecino al polo superior tiroideo) 4º Búsqueda en el espacio retrotraqueal (con lateralización del cuello hacia ambos lados) 5º Examen tiroideo (paratiroides intratiroideas o patología tiroidea concomitante) 6º Examen latero cervical (ganglios o masas cervicales concomitantes)

En un alto porcentaje las ecografías fueron realizadas por el mismo operador, altamente entrenado en patología paratiroidea (RL).

En el caso del Tc99 Sestamibi (metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) marcado con Tc99m), se realizaron inyecciones endovenosas de 20 mCi, adquiriéndose imágenes planares a los 15 minutos y adquisiciones tardías a las 2 horas. Las adquisiciones tomográficas (SPECT), fueron realizadas especialmente en casos de incongruencia con la ecografía o en pacientes con patología nodular tiroidea. También se realizó centellografía tiroidea con 7mCi de Tc 99m, como reparo anátomo funcional para técnica de sustracción de imágenes. Las imágenes fueron obtenidas en una cámara gamma SPECT Elscint, SPX 4, con colimador de alta resolución, en una matriz de 128 x 128, zoom x2 y cortes tomográficos con rotación de 180º. Se incluyeron cuello y vistas complementarias del tórax.

En cuanto al monitoreo intraoperatorio de PTH, se empleó el reactivo comercial Turbo Intact PTH, Immulite de DPC ®, método inmunométrico quimio luminiscente, que mide exclusivamente la PTH 1-84, con una sensibilidad de 4 pg/mL y un tiempo de incubación de 6 minutos. Se tomó una muestra basal con el paciente en posición operatoria antes de la incisión y a los 5, 10 y 15 minutos de resecada la glándula considerada responsable de la hiperfunción.

Gold Standard: Tiempo quirúrgico y seguimiento del paciente

1-Se realizó abordaje mini invasivo cuando la ecografía y el centellograma con Tc99 Sestamibi coincidieron en la localización de lado del adenoma o cuando sólo uno de los test localizaba la patología. Se lo consideró exitoso ante el descenso intraoperatorio de la PTH.

2- Se realizó la exploración paratiroidea bilateral en el caso de que los estudios de localización fueran discordantes o no se encontrara el adenoma en el lado indicado o que la PTH rápida intraoperatoria no mostrara el descenso esperado, o el paciente tuviera patología tiroidea concomitante.

3-Se realizó dosaje de calcemia a las 12 y 24 horas luego de la cirugía, con seguimiento semanal por 3-4 semanas en forma ambulatoria. Se determinó la evolución postoperatoria de los pacientes durante un año, de ser posible incluyendo medición de PTH además de la calcemia.

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Definiciones operativas de la validez de los test para adenoma:

El centellograma con Tc99 Sestamibi y la ecografía se analizaron por separado en su capacidad diagnóstica frente al gold standard de hallazgo intraoperatorio de adenoma acompañado de descenso intraoperatorio de PTH. Para cada estudio, ecografía o centellografía, se comparó la localización preoperatoria del lado en que se encontraban los adenomas versus el hallazgo intraoperatorio.

Verdadero positivo (VP): en caso de que la cirugía confirmara la localización que indicaba el estudio preoperatorio y que el valor de PTH rápida en sangre a los 15 minutos de resecado el tejido paratiroideo mostrara un descenso superior al 50% con respecto al valor basal.

Verdadero negativo (VN): en caso de que los estudios preoperatorios no hubieran localizado patología focal y que en la exploración no se encontrara un adenoma.

Falso positivo (FP): en caso de que en la cirugía no se confirmara la presencia de un adenoma paratiroideo sugerido en el estudio preoperatorio o que no descendiera la PTH y se requiriera exploración de glándulas contralaterales.

Falso negativo (FN): en caso de que el estudio preoperatorio no hubiera localizado patología focal y se confirmara el diagnóstico de adenoma por el gold standard.

En base a estos criterios, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del centellograma y la ecografía por separados.

Se analizó también:

La proporción de los tests que dieron resultado correcto (accuracy; VP+VN/total)

La probabilidad de que un test positivo localice correctamente un adenoma frente a que un test positivo localice erróneamente el adenoma. (Likelihood ratio positivo, LR+).

La probabilidad post test de presentar adenoma luego de realizar un test, y la probabilidad post test al utilizar un segundo test.

La concordancia entre ambos test preoperatorios; en los casos discordantes entre los test y el gold standard, se describe el motivo.

Las variables continuas se expresan en media, desvío estándar (SD) o mediana y valores mínimo- máximo según corresponda. Las categóricas en proporciones con su Intervalo de confianza del 95%. Se utiliza el programa EpiTable para obtener las características operativas del test. Para el cálculo de las probabilidades post test se utiliza el método bayesiano.

Resultados

En el periodo comprendido entre Mayo de 2007 y Junio de 2009 se trataron quirúrgicamente 100 pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo primario en el Sector Cabeza y Cuello del Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos Aires.

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El 80% fueron mujeres con una media de edad de 61,7 ( ± 12,8) años. Previamente a la cirugía todos los pacientes presentaban valores elevados de PTH intacta con una mediana de 437 ng/L (92,1 – 2414).

Como se ha mencionado, en el caso de los estudios de localización se comparó el lado detectado con el lado del hallazgo intraoperatorio.

La ecografía preoperatoria localizó correctamente el lado del tejido paratiroideo hiperfuncionante en 84 pacientes, al igual que el MIBI. Ambos estudios fueron coincidentes en localización de lado en 76 casos (76%), de los cuales 75 coincidieron con la localización intraoperatoria.

La ecografía mostró una sensibilidad de 89,4% (IC 95%: 80,9-94,5) y una especificidad de 16,7% (IC 95%: 0,9-63,5), mientras que el Tc99 Sestamibi exhibió una sensibilidad de 94,4% (IC 95%: 86,8-97,9) y una especificidad de 27,3% (IC 95%: 7,3-60,7) para la localización de adenomas. La capacidad diagnóstica en esta población de los test se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1: Características operativas y capacidad diagnóstica del centellograma con Tc99 Sestamibi (MIBI) y la ecografía para localización de adenomas. MIBI Ecografía

Características operativas del test

Sensibilidad VP/(VP+FN)

94,4% (IC 95%: 86,8-97,9)

89,4% (IC 95%: 80,9-94,5

Especificidad VN/(VN+FP)

27,3% (IC 95%: 7,3-60,7)

16,7% (IC 95%: 0,9-63,5)

Capacidad diagnóstica

VPP VP/(VP+FP)

91,3% (IC 95%: 83,1-95,9)

94,4% (IC 95%: 86,8-97,9)

VPN VN/(VN+FN)

37,5% (IC 95%: 10,2-74,1)

9,1% (IC 95%: 0,5-42,9)

Accuracy Porcentaje de los test que dan resultado correcto (VP+VN)/(VP+VN+FP+FN)

85% (76.1-91.08) 87% (78.4-92.6)

LR + 1.33 1.07

En esta población de pacientes con hiperparatiroidismo primario con indicación quirúrgica la prevalencia de adenoma único fue del 93%. La misma no se modifica con los test diagnósticos, que sirven para definir el lado donde se localiza el adenoma.

Con respecto a la localización, realizar un segundo test diagnóstico no modifica la probabilidad del primero en ubicarlo correctamente, lo cual se observa en la Tabla 2.

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Tabla 2: Probabilidades post-test de presentar adenoma realizando MIBI, ecografía o ambos. OR*

pretest OR post

test Probabilidad

post-test Probabilidad

post segundo test Comentario

MIBI

13.28 17.67 0.94 0.94 La ecografía no modifica la probabilidad post-test del MIBI: 0.94

Ecografía 13.28 14.20 0.93 0.94 El MIBI aumenta la probabilidad a 0.94

*OR: odds ratio.

En 64/100 pacientes la paratiroidectomía se pudo completar por un abordaje focalizado. La totalidad de los pacientes de ese grupo mostraron coincidencia en la localización por ecografía y MIBI preoperatoria. La media de tiempo operatorio fue de 63 minutos.

El análisis anatomopatológico definitivo informó que los 100 pacientes se distribuyeron en 93 adenomas, 4 hiperplasias, 2 hiperplasias con adenomatización y 1 carcinoma.

La medición de PTH rápida intraoperatoria mostró un descenso del 50% con respecto al valor basal a los 5 minutos en 54 pacientes, a los 10 minutos en 19 pacientes y a los 15 minutos en 17 pacientes. 6 pacientes mostraron el descenso deseado a los 45 minutos (ninguno requirió exploración cervical bilateral) y 2 pacientes a las 24 hs (1 paciente fue explorado bilateralmente). Hubo 2 pacientes en los cuales el valor de PTH se mantuvo elevado durante la internación, de los cuales uno normalizó el valor de PTH plasmática en el postquirúrgico alejado y el restante fue considerado una persistencia de la enfermedad.

Los pacientes mostraron una media de descenso de la PTH con respecto al valor basal de 62% a los 5 minutos, 76,3% a los 10 minutos y 80,4% a los 15 minutos.

En total, 64 pacientes fueron resueltos con abordaje focalizado y los 36 restantes requirieron de exploración bilateral, ya sea por tratarse de enfermedad multiglandular, dificultad en la localización del adenoma, ausencia de descenso intraoperatorio de PTH plasmática o enfermedad tiroidea asociada.

Se investigó el comportamiento de la calcemia durante un año posterior a la cirugía en todos los pacientes seguidos. Los valores normales de PTH fueron comprobables al año en 61 de 97 pacientes. Hubo 3 pacientes que se consideraron perdidos en el seguimiento. Un paciente considerado portador de una persistencia fue el único que nunca normalizó la calcemia.

Considerando potenciales fracasos los pacientes perdidos, la tasa final de éxito de tratamiento quirúrgico con un año de seguimiento fue entonces del 96%.

Discusión

La cirugía paratiroidea moderna se ha visto siempre acompañada en manos entrenadas de una tasa significativa de éxitos terapéuticos, superior al 95%. Hasta avanzada la década del ’90, los

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métodos de localización preoperatoria eran considerados complementos al estándar de tratamiento del hiperparatiroidismo primario (HPT 1º), constituido por la exploración de las cuatro glándulas previa a la resección del tejido hiperfuncionante. Su uso orientaba al cirujano sin influir significativamente sobre el tipo de procedimiento ni sobre las tasas de curación.

En 1991, Doppman y Miller acuñan la frase “..el mejor método de localización preoperatorio es localizar un cirujano entrenado…” 1. En nuestro medio, las publicaciones de los ’80 dan cuenta de esa situación, con intentos de consolidar el valor de la ecografía y de los métodos centellográficos en el preoperatorio y, a la vez, de explorar métodos de tinción intraoperatoria de las paratiroides como el azul de metileno 5,6,7.

En el año 2002 dos publicaciones contribuyen a cambiar las perspectivas del tratamiento del HPT 1º. R. Udelsman comunica su experiencia como único cirujano en 656 pacientes, cambiando su técnica de exploración de las cuatro glándulas por un abordaje mini invasivo focal, basado en estudios de localización preoperatoria y medición intraoperatoria de PTH, con los mismos resultados en términos de curación y costo-beneficio 8. Bergenfelz y col. 9 llevan adelante el primer estudio prospectivo randomizado comparando exploración de las cuatro glándulas versus abordaje focal, con resultados también alentadores.

Durante la reunión de consenso del NIH (instituto Nacional de Salud de USA) en 2002 ya aparece la exploración paratiroidea focal como una alternativa a la exposición de las 4 glándulas, aunque se advierte sobre la necesidad de contar para ello con un cirujano entrenado y estudios altamente sensibles 10.

Se han reportado para la ecografía sensibilidades en la detección de adenoma que oscilar entre el 60% y el 80% 10-16. En general, los adenomas paratiroideos cercanos y superiores a 1 cm tienen características ecográficas inequívocas. Son sólidos, de márgenes netos y de estructura típicamente hipoecóica en comparación con el tejido tiroideo vecino. Tienden a ser ovalados o polilobulados más que redondeados. Toda vez que se identifique un potencial adenoma, la realización de doppler color o power angio aporta características diferenciales con las adenopatías, por ejemplo. Los adenomas tienden a mostrar gran vascularización, con una arteria tiroidea engrosada que los alimenta y un arco vascular que rodea al adenoma entre 90º y 270º . Como contrapartida, las adenopatías tienden a mostrar vascularización hiliar central y un hilio central graso 10. La ecografía aporta el valor agregado de la evaluación tiroidea y la posibilidad de guiar una punción diagnóstica, pero la nodularidad tiroidea es también causa de FP y FN, así como la tiroiditis y la ectopía 10, 15, 16.

Varias publicaciones han comunicado buenos resultados con ecografía practicada en consultorio por el mismo cirujano interviniente. Berry y Lloyd reportaron un 83% de sensibilidad en la detección de lado del adenoma afectado y un 79% si se considera el cuadrante 12. En la experiencia de Solorzano y col., la ecografía operada por el cirujano identificó los adenomas en 173 de 226 pacientes, mostrando una sensibilidad del 76% y un valor predictivo positivo de 90% 11. La misma autora reporta un 15% de detección de patología asociada y sugiere un algoritmo donde la ecografía guía directamente la exploración focal con monitoreo de PTH, dejando el MIBI para situaciones de duda ecográfica.

Varias revisiones más recientes refuerzan el concepto de la conveniencia de que el cirujano tenga entrenamiento en ecografía 14-16. En nuestra experiencia la concentración de esta patología poco

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frecuente en manos de radiólogos entrenados nos ha permitido arribar a una sensibilidad del 89,4% en la detección de lado, con un VPP de 94,4% y una precisión del 87,6%.

El Tc99-MIBI tiene la ventaja de tratarse de un estudio funcional asociado a la actividad mitocondrial del tejido paratiroideo, particularmente de las células oxífilas. Como se ha comentado, la técnica generalmente usada es la bifásica, aprovechando el lavado más rápido del material radioactivo en la tiroides que en las paratiroides. La patología tiroidea asociada determina con frecuencia FP y FN . Sin embargo el valor del Tc99-MIBI se acrecienta en localizaciones ectópicas cérvico - mediastinales y en reoperaciones 15-22.

Más allá de estas consideraciones, el Tc99-MIBI ha mostrado tener en el abordaje inicial del HPT 1º una sensibilidad para la detección de enfermedad monoglandular del 70% con técnicas planares hasta el 90% cuando se aplica la técnica de SPECT (“single photon emission computed tomography”) o SPECT/CT 18,20.

En nuestro medio la primer publicación referente al uso del MIBI data de 1996 (Bruno, Curutchet y col. 23), aunque otros autores han también discutido sus ventajas y desventajas en el seno de la Academia Argentina de Cirugía 24-26.

Varios factores han sido identificados como determinantes en la capacidad de detección del tejido paratiroideo anómalo por parte del centellograma con Tc99-MIBI. Por un lado el tamaño glandular. Stephen y col., analizando poblaciones similares con VP y FN del Tc99-MIBI, lograron determinar que el peso promedio de los adenomas en el grupo de VP era de 1336 ± 1603 mg, mientras que en el grupo de FN era de 475 ± 365 mg, diferencia estadísticamente significativa 21. Otros factores comprobados, además del tamaño, son la mayor captación de los adenomas inferiores o cérvico torácicos en relación a localizaciones superiores y la mayor propensión a captar en los adenomas con mayor cantidad de células oxífilas (mayor riqueza mitocondrial) 19,

21,22.

Es importante resaltar la comunicación de Kim y col., de Mount Sinai School of Medicine de New York , ya que modificaron con la misma la interpretación acerca de la eficacia diagnóstica del Tc99-MIBI 17. Resaltaron los autores que, más que la eficacia para detectar las glándulas anormales, lo que es relevante es la utilidad del estudio para guiar al cirujano a una táctica mini invasiva. Con ese criterio llegaron a un VPP de 100%, si se considera la predicción de lado del adenoma, y del 95,5% si lo que se considera es el cuadrante.

En dicho enfoque hemos inspirado nuestro criterio, logrando en el MIBI una Sensibilidad de 94,4%, un VPP de 91,3% y una precisión diagnóstica de 85%.

En relación al monitoreo intraoperatorio de PTH, la primera referencia corresponde a Nussbaum, quien en 1988 comunica la experiencia con 13 pacientes, en los que logró evidenciarse un descenso promedio de la PTH del 22% con respecto al basal, luego de remover las glándulas afectadas 27.

Sobre esa base, fueron las comunicaciones de Irvin y col., de la Universidad de Florida, USA, las que finalmente consolidaron el método en la práctica clínica 28,29.

La mayor experiencia nacional publicada en la materia corresponde a Fernandez Vila, Mezzadri y col. 34, quienes sobre una población de 101 pacientes operados a lo largo de 5 años, con 85% completando un seguimiento de 6 meses, lograron determinar una sensibilidad del 98%, una

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especificidad del 94%, un VPP de 99% y un VPN de 85%. No hubo persistencias y recurrencias en esa serie.

Como se ha manifestado previamente, nuestra experiencia con el monitoreo intraoperatorio de PTH fue altamente positiva: mostró un descenso mayor al 50% a los 15’ de resecado el tejido paratiroideo afectado en 70 de los 76 pacientes que tuvieron coincidencia absoluta en los estudios de localización, pero también en 20 de los 24 pacientes en donde los estudios no coincidieron.

En los 6 casos que finalmente mostraron el descenso esperado recién a los 45’ de la resección, nuestra actitud conservadora se basó en que al menos uno de los estudios de localización era positivo y había coincidido con el hallazgo operatorio. Siguiendo a Riss y col., es posible que cierto grado de manipulación intraoperatoria indebida produzca picos de secreción de PTH que alteren la curva de descenso en estos casos 32.Por la misma razón se mantuvo una conducta mini invasiva en uno de los dos pacientes en que el descenso finalmente se produjo a las 24 hs.

Un grupo importante de investigadores durante los últimos años ha propuesto sin embargo limitar y racionalizar el uso del monitoreo intraoperatorio de PTH, dada la eficacia de los métodos de localización preoperatorios 30-39. Algunos sugieren reservarlo para aquellos casos en que el MIBI resulta negativo 30. Otros, como Gawande, Moore y col., sugieren directamente no emplearlo cuando la ecografía y el MIBI han sido coincidentes, ya que en este caso agregaría sólo un valor marginal, pero sí emplearlo cuando sólo uno de los estudios sea fuertemente orientador.

Tomando en consideración que en los 65 pacientes en los que finalmente practicamos el abordaje mini invasivo la coincidencia de estudios fue completa y la PTH IO descendió en forma acorde, la postura previamente expuesta sería razonablemente aplicable, lo que merecerá revisar nuestra conducta al respecto.

Conclusiones

En la presente serie, la sensibilidad y VPP evidenciadas tanto por la ecografía como por el Tc99-MIBI resultaron satisfactorias y acorde con la experiencia internacional.

Si bien sumar uno de esos estudios al otro no parece modificar la alta eficacia diagnóstica, cuando ambos coinciden el hecho es fuertemente predictivo de la localización del adenoma, lo que determina que en estos casos el aporte del monitoreo intraoperatorio de PTH resulte escaso.

Contamos sin embargo aún con un grupo de pacientes en los que los estudios preoperatorios son discordantes. En esa población la práctica del monitoreo IO de PTH colabora decididamente a concluir la cirugía sobre bases sólidas.

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