VACCINATION CONTRE L’HEPATITE B ET

SCLEROSE EN PLAQUES

Dijon, 6 décembre 2007

EPIDEMIOLOGIE -ETIOLOGIE

FEMME JEUNE

1/1OOO

Taux de prévalence standardisé sur la structure en sexe et en âge des patients du régime général et des sélections locales mutualistes bénéficiant de l’ALD pour SEP en 2004, selon les régions

92,0

95,4

93,4 115,2

84,3

82,6

112,3

120,982,6 122,1

110,0

101,1113,8 112,5

89,899,0 85,1

84,3

84,579,9 81,6

78,5

< 85/100 000

85-100/100 000

100-115/100 000

> 115/100 00

Nouvelles données françaises : « la SEP : une maladie du nord »

50 000 patients en ALD 30

Données CNAM

SCLEROSE EN PLAQUES

ETIOLOGIE

Génétique ?Virale ?

Immunologique ?

PHYSIOPATHOLOGIEDE LA SEP

 

ProgressiveProgressive

S c h e d u l e dS c h e d u l e dA t r a n d o mA t r a n d o m

DSS 4DSS 4DSS 4 DSS 7DSS 7DSS 7DSS 6DSS 6DSS 6OnsetOnsetOnset

Clinical thresholdClinical threshold

No No sequelaesequelae SequelaeSequelae

RelapsingRelapsing--RemittingRemitting

A D E M

• POST-VACCINALE • MONOPHASIQUE

CliniqueIRM

• INFLAMMATION

HISTORIQUE RELATION SEP/VACCIN HB

• Clinique : – 1997 : quelques observations*– 2000 : étude cas témoins hospitalierso (93-95)

• 121 malades avec 1ère démyélinisation• Interrogation écrite + téléphonique = vaccin ? (17% carnet Vacc)• Risque estimé = 1,4 qd tous vaccin 60 j avant

1,7 qd vaccin HB = 2,1 qd vaccin entre 61 et 180 j 1,5 qd vaccin HB

Résultats NON SIGNIFICATIFS - tendance

*Gout, Rev Neurol 1997;48(Suppl.):A424o Touzé, Rev Neurol 2000;156:242-6

VACCIN1 . Ph Immunol non Spe

Ac + Cellules Immunocompétentes

Déclenchement ou réactivation SEP ?

2 . Mimétisme Moléculaire?

TROIS QUESTIONS :

1. Le vaccin anti HB peut-il déclencher la SEP ?

2. En cas de SEP, le vaccin déclenche-t-il des poussées ?

3. Que conseiller aux enfants de patients SEP vis-à-vis du vaccin ?

QUESTION 1 : Le vaccin anti HB peut-il déclencher la SEP ?

Colombie britannique

Adolescents

270 000 vaccinés

(92-98)

Pas d’augmentation incidence SEP

Sadovnick, Lancet 2000;355:549-50

290 000 non vaccinés(86-92)

QUESTION 1 : Le vaccin anti HB peut-il déclencher la SEP ?

2 études cas témoins / infirmières

1 SEP (n=192) / 5 témoins / 1 Kc sein

RR qd vaccin HB = 0,9 ( ¥ délai / SEP)

Ascherio, NEJM 2001;334:327-32

QUESTION 1 : Le vaccin anti HB peut-il déclencher la SEP ?

Etude rétrospective Assurance Maladie

27 000 vaccinés / 107 000 non vaccinés

Pas d’augmentation d’incidence

Zipp, Nature Med 1999;5:964-5

QUESTION 2 : En cas de SEP,

le vaccin déclenche-t-il des poussées ?

VACCIMUS (1993-1997)

6 centres EDMUS

643 SEP sans poussée pendant 12 m

Suivi 1993-1997

Confavreux, NEJM 2001;344:319-26

Poussée

2 m 2 m 2 m 2 m 2 m

QUESTION 2 (bis) : VACCIMUS

RR poussée tous vaccins dans les 2 mois : 0,71

V. tétanos dans les 2 mois : 0,75

V. hépatite B dans les 2 mois : 0,67

Pas d’augmentation du risque de Poussée dans les 2 mois suivant un vaccin

AUTEURS TYPE D’ETUDE

Définition Cas étudiés

RESULTATS

Touze et al. (1997) (Rev Neurol 2000 ;156(3) :242-46)

Etude cas-témoins « pilote »* 121 cas/ 121 témoins

1ères poussées d’atteintes démyélinisantes centrales

< 2 mois : OR = 1,7 [0,8 ; 3,7]

Fourrier et al. (1998)

(Br J Clin Pharm 2001 ;51 :489-90)

Comparaison cas observés/cas attendus * 1ères poussées d’atteintes démyélinisantes centrales

Excès faible non statistiquement significatif du nbre de cas observés (n=111) / aux cas attendus (n=102.7)

Costagliola (1998) (Non publiée)

Approche capture-recapture* Atteintes démyélinisantes centrales (ADC)

Facteur de sous-notification compris entre 2 et 2,5 compatible avec un excès statistiquement significatif de cas

Zipp et al. (1998) (Nature Med 1999 ;5(9) :964-65)

Cohorte de 134 698 sujets Atteintes démyélinisantes centrales

1 an : RR = 1,0 [0,3 ; 3,0] 2 ans : RR = 1,0 [0,4 ; 2,4] 3 ans : RR = 0,9 [0,4 ; 2,1]

Touze et al. (1998) (Neuroepidem 2002 ;21 :180-86)

402 cas/ 722 témoins* 1ères poussées d’atteintes démyélinisantes centrales

0-2 mois : OR = 1,8 [0,7 ; 4,6] 2-12 mois : OR = 0,9 [0,4 ; 2,0]

Abenhaïm et al. (1998) (Non publiée)

520 cas/ 2 505 témoins* ADC et Sclérose en Plaques

> 2 mois : OR = 1,4 [0,8 ; 2,4] 12 mois : OR = 1,6 [0,6 ; 3,9]

Ascherio et al. (2000) (N Engl J Med 2001 ;344(5) :327-32)

192 cas/ 645 témoins Sclérose en Plaques

OR = 0,9 [0,5 ; 1,6] < 2 ans : OR = 0,7 [0,3 ; 1,8]

Confavreux et al. (2000) (N Engl J Med 2001 ;344(5) :319-26)

643 patients Etude cas cross-over

Risque de poussée de Sclérose en Plaques

RR = 0,71 [0,4 ; 1,26]

Sadovnick et al. (2000) (The Lancet 2000 ;355 :549-50)

Cohorte d’enfants

Sclérose en Plaques

9 cas/ 288 657 enfants versus 5 cas/ 289 651 enfants après la campagne

De stefano et al. (2003) (Arch Neurol 2003 ;60 :504-9)

440 cas/ 950 témoins

Sclérose en Plaques

OR = 0,9 [0,6 ; 1,5] < 1 an : 0,8 [0,4 ; 1,8] 1-5 ans : 1,6 [0,8 ; 3,0] > 5 ans : 0,6 [0,2 ; 1,4]

Hernan et al. (2004) (Neurology 2004 ;63 :838-42)

163 cas/ 1604 témoins Sclérose en Plaques

OR = 3,1 [1,5 ; 6,3]

Légendes : OR = Odds-Ratio, RR = Risque relatif, [ ] = Intervalle de confiance * Etudes réalisées à la demande de l’Afssaps ou financées par elle

Bilan des études épidémiologiques

CasN = 163

TémoinsN = 1604

Vaccinés contre l’hépatite B 11 (6,7%) 39 (2,4%)

Non vaccinés 152(93,3%)

1565(97,6%)

Etude cas-témoins sur le risque de survenue de SEP

et la vaccination contre l ’hépatite B

(M. Hernan et al. Neurology 2004 ; 63 : 838-42)

FACTEURS GENETIQUES DANS LA SEP MINEURS

Fréquence SEP Familiale qd SEP Déclenchéeaprès Vaccin (?) 7% ( = SEP « Idiopathique ») °

PAS DE RAISON MEDICALE DE DECONSEILLER LE VACCIN HB AUX PROCHES DE MALADES

QUESTION 3 : Que conseiller aux enfants de patients SEP vis-à-vis du vaccin ?

° Touzé, Rev Neurol 2000;156:242-6

IL N’Y A PAS D’ASSOCIATION DEMONTREE ENTRE VACCINATION CONTRE L’HEPATITE B

ET DEBUT OU POUSSEES DE SEPAFSSAPS. (2004). Vaccins contre l’hépatite B : résumé des débats de la Commission Nationale de Pharmacovigilance du 21 septembre 2004. www.agmed.sante.gouv.fr

WHO. (2004). Global Advisory Committee on Vaccine Safety, Final Statement, September 2004. www.who.int

Rutschmann OT, McCrory DC, Matchar DB. Immunization Panel of the Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines (2002). Immunization and MS. A summary of published evidence and recommendations. Neurology, 59:1837-1843.

NMSS. (2001). Research/clinical update February 2, 2001. www.nmss.org.Expanded Programme on Immunization (EPI). (1997). Lack of evidence that hepatitis B vaccine causes Multiple Sclerosis. Wkly Epidemiol Rec, 72:149-152.

Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 20-21 June 2002. (2002). Wkly Epidemiol Rec, 77:389-394.

Stratton K, Almario DA, McCormick MC. (2002). Immunization safety review : hepatitis B vaccine and demyelinating neurological disorders. Washington, DC: national Academies Press.

Conférence de Consensus sur la Sclérose en Plaques, Paris, 7 et 8 Juin 2001. (2001). Recommandations du Jury. Rev. Neurol (Paris), 157:1184-1192.

ANAES. (2003) Réunion de consensus. Vaccination contre le virus de l’hépatite B. 10 et 11 septembre 2003, Paris. Texte des recommandations. www.anaes.fr

Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. (2000). Multiple Sclerosis. N Engl J Med, 343:938-952.

Poland GA, Jacobson RM. (2004). Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N Engl J Med, 351:2832-2838.

Nourrissons :

La vaccination universelle, c ’est à dire de tous les nourrissons, est à recommander fortement en raison :

• du bénéfice collectif attendu : contrôler, voire in fine éliminer l ’hépatite B ;

• du bénéfice individuel à long terme : éviter la maladie en cas de pratiques futures à risque (transmission sexuelle, usage de drogue intraveineux et autres modes de contamination parentérale) ;

• de la qualité de la réponse et de la durée de la protection immunitaire en vaccinant à cet âge, lorsque le protocole complet est respecté ;

• de l ’absence de données actuelles permettant d ’établir l ’existence d ’un risque d ’effet secondaire grave

• de sa facilité potentielle de mise en œuvre dans l ’organisation du système de santé français.

Professionnels de santé :

Conformément aux obligations réglementaires, les professionnels de santé (y compris les professionnels libéraux) doivent être immunisés contre l ’hépatite B. Il s ’agit d ’une mesure destinée, non seulement à les protéger, mais aussi à prévenir la transmission du VHB aux patients.

Sujets exposés en raison d ’une situation ou d ’un comportement à risque sont concernés les :

• usagers de drogue par voie parentérale (usage intraveineux ou pernasal) ;

• personnes adeptes du tatouage ou du piercing ;

• personnes en contact avec un sujet porteur de l ’AgHBs (en famille ou collectivité) ;

• personnes infectées par le VIH ou le VHC ;

• patients hémodialysés chroniques ;

• patients transfusés chroniques ;

• patients et personnels des structures accueillant des handicapés mentaux ;

• personnes, hétérosexuelles ou homosexuelles, ayant des partenaires sexuels multiples et/ou une maladie sexuellement transmissible récente ;

• voyageurs en pays de forte endémie ;

• détenus ;

• candidats à une greffe.

Enfants et adolescents :

Un programme temporaire de rattrapage de la vaccination à destination des enfants et des adolescents est fortement recommandé.

Il devra être poursuivi jusqu ’à ce que les nourrissons ayant bénéficié de la vaccination universelle (à la condition d ’un taux de couverture vaccinale satisfaisant) aient atteint la préadolescence. Cette recommandation se justifie par :

• le bénéfice collectif attendu en termes de contrôle, voire in fine d ’élimination de l ’hépatite B ;

• un bénéfice individuel attendu à court et moyen termes en fonction de l ’âge, du fait de possibles comportements ou expositions à des situations à risque (sexualité, usage de drogue, profession à risque, etc.) ;

• au vu des résultats négatifs de l ’étude épidémiologique publiée à ce jour ayant recherché une relation entre la vaccination et des effets indésirables graves pour cette tranche d ’âge.

CONCLUSION (1)

• RISQUE NEUROLOGIQUE Vaccin HB qd SEP identique à Individu sans SEP = Minime

• BENEFICE DE LA VACCINATION QUAND SEP ?

Augmentation du risque de poussées après Infections (MNI) Scientifiquement Admis

CONCLUSION (2)

GROUPE MALADES INDIVIDU

DOUTE BENEFICIE VICTIME RELATION DE CAUSALITE

NON TOLERANCE DU RISQUE NON NUL

SEP et vaccins