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Lesiones Coronarias Intermedias ¿Qué debo hacer? La prueba funcional no invasiva es lo más apropiado Dr. Adrian D. Hrabar Jefe Unidad Coronaria Sanatorio Modelo de Quilmes XXXIX Congreso Argentino de Cardiología V simposio TCT @ CACI @ SAC XXIV Congreso interamericano de Cardiología

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Lesiones Coronarias Intermedias

¿Qué debo hacer?

La prueba funcional no invasiva es lo más apropiado

Dr. Adrian D. Hrabar Jefe Unidad Coronaria

Sanatorio Modelo de Quilmes

XXXIX Congreso Argentino de Cardiología

V simposio TCT @ CACI @ SAC

XXIV Congreso interamericano de Cardiología

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No tengo conflictos de interés en este tema

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Es significativa , provoca isquemia , requiere tratamiento ?

Lesiones intermedias , provocan obstrucción del 40 – 70 % que pueden provocar o no isquemia.

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Angiografía coronaria

• Patron oro para la valoración de la obstrucción

• Limitaciones : Estudios histopatológicos

Luminograma

Segmento de referencia

Turbulencias , calcificaciones

Ostiales y/o bifurcaciones

• Imprecisiones en la estimacion visual intra e inter-observador

• Infraestimación lesiones < 40 % y sobreestimación > 50 % comparada

con AC cuantitativa

J Am Coll Cardiol 1991;18:945-51.

J Am CollCardiol 1995;25:1479–8527. Cathet Cardiovasc Diagn 1982;8:565–75

J Am Coll Cardiol Vol. 49, No. 8, 2007

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Diferencias interobservadores del 15 – 45%

Angiografias de 308 ptes :

< Severidad de estenosis en el 43 %

> Severidad de estenosis en el 6 %

< Extensión de enfermedad en el 23 %

Deficiencias técnicas en el 52 %

Am Heart J 139(1):106-113, 2000

Angiografía coronaria

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Angiografía coronaria

Variabilidad interobservador :

Lesión intermedia de TCI ( 51 )

Acuerdo unánime 22 % (11 de 51)

Comparando con FFR : A : 53 %

B : 49%

C : 51 %

D : 45 %

International Journal of Cardiology 120 (2007) 254–261

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Pruebas funcionales

• No invasivas: Ergometría

Estudios de perfusión miocardica MN

Ecocardiograma -stress

RMN

TC

• Invasivas : FFR

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82

91

76

89

83

89

65

70

75

80

85

90

95

SPECT PET

Sensibilidad Especificidad

Valor diagnóstico de SPECT y PET

Revisión sistemática

Biomed Imaging Interv. J 2011;7(2):e9.

%

( 2208 ) ( 1376 )

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Diagnóstico de isquemia

por RMN y TC

• Detección de enfermedad coronaria

• Cuantificación de la isquemia

• Pronóstico clínico

• Pronóstico post-procedimiento

Ventajas teóricas : visualización de las coronarias + motilidad + perfusión.

Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11(8):1051-1059.

TC con multicortes de hasta 320 , mayor definición y estudios funcionales promisorios

como el FFR CT ( DeFACTO ).ESC congress 2012.

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n Seguimiento Mort. e IAM VPN

( meses ) anual ( - ) ( % )

Perf. Mioc. 8008 36 0.45 % 98.8

Eco 3021 33 0.54 % 98.4

J Am Coll Cardiol 2007;49:227–37

Valor pronóstico de las pruebas funcionales

no invasivas

Revisión Sistemática

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Objetivos de la revascularización

Primordialmente Mortalidad

Infarto de Miocardio

Secundariamente Neces. de revascularización

Reinternación

Mejorar calidad de vida

JACC Vol. 58, No. 24, 2011

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Escenarios clínicos

Angina crónica estable

Sindrome coronario agudo

Sin elevación del ST Con elevación del ST

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Angina Crónica Estable

Evolución

Años 0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

PCI + TMO

TMO

7

Sobre

vid

a

Circulation. 2008 11;117(10):1283-91

n:2287

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Mortalidad

Infarto de miocardio Revascularización no planeada

Angina persistente

Mortalidad e Infarto no fatal

Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319

Angina crónica estable

Meta-análisis de T.M vs. PCI

7229 ptes

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Muerte cardiovascular e Infarto de miocardio

0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9

HR† (95% CI) p

No angina ni isquemia 1

Angina 1.4 (0.7, 2.9) 0.31

Isquemia 2.2 (1.4, 3.5) 0.005

Angina + Isquemia 3.2 (1.4, 7.2) 0.006

Arch Int Med 2008;168:1423

Eco-estrés (937 pts. Estables seguidos a 3,9 años)

Heart and Soul Study

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0,3

0,8

2,3

2,9

0,5

2,7 2,9

4,2

0

1

2

3

4

5

Hachamovitch, Diamond et al. Circ 1998;97:535

E

vento

%

**

*

*

Normal Leve Moderado Severo

N = 2946 884 455 898

Infarto de Miocardio y muerte cardiovascular

según monto isquémico

IAM

Muerte CV

5183 ptes. seguidos a 642 días

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0,7 1,0

2,9

4,8

6,7 6,3

1,8

3,7 3,3

2,0

0

2

4

6

8

10

7110 16 1331 56 718 109 545 243 252 267

Hachamovitch et al. Circ 2003;107:2900

Mortalidad cardiovascular por monto isquémico y

modalidad de tratamiento

Mort

alid

ad

C

V (

%)

0% 1-5% 5-10% 11-20% >20%

*p < 0.0001 % Miocardio Isquémico †10,627 ptes consecutivos 1.9 + 0.6 años

*

T M

Revasc.

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0,0

15,6

22,3

39,3

0

10

20

30

40

50

0%

(n=23)

1 - 4.9%

(n=141)

5 -9.9%

(n=88)

10%

(n=62)

Mor

talid

ad e

IAM

(%

)

Eventos de acuerdo a monto isquémico residual

P=0.002

P=0.023

P=0.063

Circulation. 2008;117:1283-1291

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13,4

24,7

0

10

20

30

40

50

Reducción + n=82 Reducción - n=232

Mue

rte

o IA

M (

%)

P=0.037

RR=0.47 (95% CI=0.23-0.95)

5%* Circulation. 2008;117:1283-1291

Intervención , reducción del monto isquémico

y evolución

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0

2

4

6

8

10

12

1-4,9 % 5-9.9 % > 10 %

Miocardio anormal en stress

Mort

alid

ad C

V e

IA

M

%

J Nucl Cardiol 2012;19:658-69

Impacto de miocardio anormal residual con SPECT

BARI 2D 1505 ptes

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JAMA. 2008 Oct 15;300(15):1765-73

Frecuencia de pruebas funcionales no invasivas

previo a PTCA

Año 2004 , 23.887 ptes > 65 años

44.5% ( n 10 629 )

Circulation 1993;87:1489-97.

Año 1988-1989 , 2.101 ptes

29 % ( n 609 )

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Pruebas funcionales no invasivas

en el SCA

Lesion de 1 vaso 33 %

Lesion de 2 vasos 24 %

Lesion de 3 vasos 22 %

Lesion de Tronco de C Izq 4- 8%

RITA 3

FRISC II - TIMI 3B

Lancet 2002; 360: 743–51

Circulation 1994;89:1545–1556.

Lancet 1999;354:708–715.

Mayor probabilidad de lesiones coronarias intermedias no evaluadas

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Pruebas funcionales invasivas :

FFR FAME : 1005 ptes 2415 stents (FFR 1.9 +1.3 vs. 2.7 + 1.2 CACG p < 0.001)

J Am Coll Cardiol 2010;56:177–84

8,40%

12,90%

2 años

P 0.02

17,90% 22,40%

2 años

P 0.08

Muerte y IAM Muerte , IAM y revasc.

De 513 lesiones diferidas por FFR > 0.80 solo 0.2 % fue responsable de IAM

N Engl J Med 2009;360:213-24.

13,20%

18,30%

1 añoFFR CACG

Muerte , IAM y revasc

P 002

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J Am Coll Cardiol 2007;49:2105–11

Pruebas funcionales invasivas :

FFR

DEFER : 325 ptes.

3,30%

7,90%

15,70%

DEFER PERFORM REFERENCE

P 0.21

FFR > 0.75 FFR < 0.75

Muerte y IAM a 5 años

P 0.003

P 0.002

Eventos anuales en lesiones coronarias intermedias sin isquemia < 1%

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Pruebas funcionales invasivas :

FFR

N Engl J Med 2012;367:991-1001

FAME 2 : 1220 ptes ( FFR < 0.80( 888 rando y 332 en registro)

4,30%

12,70%

PTCA TM

Muerte , IAM y revasc. urgencia

P < 0.001

En ptes con FFR < 0.80 la PTCA disminuye la revasc. de urgencia

FFR > 0.80 eventos 3 %

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Pruebas funcionales invasivas :

FFR

Limitaciones :

Valores entre 0.75 y 0.80

Vasodilatación incompleta

Problemas ligados al cateter

Fase aguda del Supra ST

HVI severa

Abundante circul. colateral

JACC Vol. 59, No. 12, 2012

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Conclusiones :

La angiografía es un método sub-óptimo para valorar el grado de estenosis y

significación clínica de una lesión coronaria.

La isquemia miocárdica y su monto es el principal marcador pronóstico ,

observándose una tasa de eventos anual del 1% en aquellas que no provocan

isquemia , 3 % las tratadas con stent y > del 6% las que provocan isquemia y no

son intervenidas.

Las lesiones coronarias intermedias deberían ser intervenidas solo si provocan

isquemia

Ambos , pruebas funcionales no invasivas y el FFR , evalúan la presencia de

isquemia miocárdica con aceptable presición , por cuestiones de accesibilidad y

practicidad , considero que en la evaluación inicial , lo más apropiado es la

realización de pruebas funcionales no invasivas .

En ptes. sin pruebas evocadoras previas , hacen que en casos puntuales , se

requiera de pruebas funcionales invasivas.

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Muchas gracias