Utilisation de l’outil UPTODATE®

Cas clinique

Femme, 75 ansFemme, 75 ans Ostéoporose (BMD –2.5)Ostéoporose (BMD –2.5) Pas de fracturePas de fracture

Que faites vous ?Que faites vous ?

Quelle attitude adopteriez-vous ?

1.1. Ne rien prescrireNe rien prescrire

2.2. Calcium et Vitamines D seulsCalcium et Vitamines D seuls

3.3. Alendronate seulAlendronate seul

4.4. Alendronate et calcium + vitamines DAlendronate et calcium + vitamines D

Que dit UPTODATE ® ?1. Calcium et vitamine D

Que dit UPTODATE ® ?1. Calcium et vitamine D

Bénéfice du traitement par calcium-vitamine D Bénéfice du traitement par calcium-vitamine D chez les sujets de plus de 65 ans pour la densité chez les sujets de plus de 65 ans pour la densité minérale osseuse (nejm 1997;337:670)minérale osseuse (nejm 1997;337:670)

Vitamine D seule peut être efficace pour toute Vitamine D seule peut être efficace pour toute fracturefracture

Bénéfice variable pour la prévention de fracture :Bénéfice variable pour la prévention de fracture : Women’s Health Initiative Trial : diminution non Women’s Health Initiative Trial : diminution non

significative de fracture de hanche (sauf sous significative de fracture de hanche (sauf sous groupe compliant)groupe compliant)

Augmentation des lithiasesAugmentation des lithiases

Que dit UPTODATE ® ?1. Calcium et vitamine D

1200 mg CaCo31200 mg CaCo3 700-800 UI vitamine D 700-800 UI vitamine D Effets secondaires :Effets secondaires :- DyspepsieDyspepsie- Lithiase infondéeLithiase infondée

Que dit UPTODATE ® ?2. Alendronate

Alendronate est Alendronate est efficace pour la préventionefficace pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose après la et le traitement de l’ostéoporose après la ménopauseménopause

Augmente la densité minérale osseuseAugmente la densité minérale osseuse Diminue le risque fracturaire (10mg/jour)Diminue le risque fracturaire (10mg/jour) Peu d’effets secondairesPeu d’effets secondaires

J clin endocrinol Metab 2002; 87(6):2792-7 65 femmes de 45-88 ans suivie pendant 2 ans ;Randomisée, contrôlée,

double aveugle

Alendronate Alendronate PlaceboPlacebo

BMD basalBMD basal -3.09-3.09 -3.18-3.18

BMD colonneBMD colonne 6.5 % +- 0.7 6.5 % +- 0.7 (p(p<0.001)<0.001) 0.9%+- 0.6 0.9%+- 0.6 NSNS

BMD tête fémBMD tête fém 4.5 %+-1 4.5 %+-1 (p(p<0.001)<0.001) 0.5%+- 1.1 0.5%+- 1.1 NSNS

BMD hancheBMD hanche 4.1 % +- 0.7 4.1 % +- 0.7 (p(p<0.001)<0.001) 0.8 %+- 0.6 0.8 %+- 0.6 NSNS

PAL spéPAL spé 46.3 % 46.3 % (p(p<0.001)<0.001) 13.6% 13.6% (p(p<0.01)<0.01)

N-telopeptide N-telopeptide type I collagen type I collagen

urinaire/ urinaire/ CréatinineCréatinine

70.5 % 70.5 % (p(p<0.001)<0.001) 6.7 % 6.7 % NSNS

N engl J Med 1995; 333(22):1437-43

994 femmes post ménopausées suivie pendant 3 ans994 femmes post ménopausées suivie pendant 3 ans Placebo versus Alendronate 5 ou 10 mg/jPlacebo versus Alendronate 5 ou 10 mg/j

La différence de DMO après 3 ans entre Placebo-La différence de DMO après 3 ans entre Placebo-Alendronate au niveau de la colonne était de 8.8+-0.4 %Alendronate au niveau de la colonne était de 8.8+-0.4 %

La différence de DMO après 3 ans entre Placebo-La différence de DMO après 3 ans entre Placebo-Alendronate au niveau de la tête fémorale était de 5.9+-0.5 Alendronate au niveau de la tête fémorale était de 5.9+-0.5 %%

La différence de DMO après 3 ans entre Placebo-La différence de DMO après 3 ans entre Placebo-Alendronate au niveau du trochanter était de 7.8+-0.6 %Alendronate au niveau du trochanter était de 7.8+-0.6 %

N engl J Med 1995; 333(22):1437-43

Alendronate 5 mg/j moins efficace que 10 mg/jAlendronate 5 mg/j moins efficace que 10 mg/j

Diminution de 48 % de nouvelles fractures vertébralesDiminution de 48 % de nouvelles fractures vertébrales (3.2 (3.2 % vs 6.2 %, p% vs 6.2 %, p<0.03<0.03), une diminution de la déformation des ), une diminution de la déformation des vertèbres (33% vs 41 %, p vertèbres (33% vs 41 %, p <0.028)<0.028)

FIT, deuxième bras

4432 femmes postménopausée sans fractures 4432 femmes postménopausée sans fractures vertébralesvertébrales

T score T score < -1.6< -1.6 Augmentation de la densité minérale osseuseAugmentation de la densité minérale osseuse Diminution du risque de fractures vertébrales de Diminution du risque de fractures vertébrales de

44%44% mais pas de diminution du risque de fracture mais pas de diminution du risque de fracture de hanche ou du poignet de hanche ou du poignet

sauf pour un sauf pour un T scoreT score< -2.5< -2.5 ( ( diminution fracture diminution fracture de hanche de 56 %de hanche de 56 % et autres de 36 %) et autres de 36 %)

Endocr Rev 2002;23(4):508-16; Meta analyse; 11 études

Alendronate 5 mg ou + pendant 1 an :Alendronate 5 mg ou + pendant 1 an :- RR poolé des fractures vertébrales 0.52RR poolé des fractures vertébrales 0.52 (CI (CI

95%: 0.43-0.65)95%: 0.43-0.65)- RR poolé des fractures non vertébrales 0.51RR poolé des fractures non vertébrales 0.51

(CI 95%:0.38-0.69)(CI 95%:0.38-0.69)- Augmentation BMDAugmentation BMD- Peu d’effets secondairesPeu d’effets secondaires

Co-efficacité

Oestrogènes :Oestrogènes :- efficacité similaire efficacité similaire - combinaison des deux : un peu plus efficacecombinaison des deux : un peu plus efficace Raloxiféne :Raloxiféne :- effets additifseffets additifs Non conseilléNon conseillé vu effets additifs peu importantsvu effets additifs peu importants PTH :PTH :

- Pas d’effets additifs- Pas d’effets additifs

Que dit UPTODATE ® ?3. Alendronate + calcium vitamine D Prévention de l’hypocalcémie des Prévention de l’hypocalcémie des

biphosphonatesbiphosphonates

Autres biphosphonates

Risedronate :Risedronate :- Améliore DMO, diminue le risque fracturaireAméliore DMO, diminue le risque fracturaire- Efficacité long termeEfficacité long terme- 35 mg/sem35 mg/sem- Utile pour la préventionUtile pour la prévention- Effets additifs avec œstrogèneEffets additifs avec œstrogène- Alendronate meilleur sur DMO mais pas pour le Alendronate meilleur sur DMO mais pas pour le

risque fracturairerisque fracturaire

Autres biphosphonates

Ibandronate :Ibandronate :- Augmente le DMO, pas de différence pour le Augmente le DMO, pas de différence pour le

risque fracturairerisque fracturaire Zoledronic acid :Zoledronic acid :- Diminue le risque fracturaire, augmente BMDDiminue le risque fracturaire, augmente BMD- IVIV- Alternative à un traitement oralAlternative à un traitement oral- Indication non approuvéeIndication non approuvée

Conclusion

Selon uptodate, il y a un Selon uptodate, il y a un avantage à prescrire avantage à prescrire l’alendronate + calcium-vitamine Dl’alendronate + calcium-vitamine D chez une chez une femme de 75 ans avec un T score femme de 75 ans avec un T score < -2.5 sans < -2.5 sans antécédent de fracture pendant 5 ans au moinsantécédent de fracture pendant 5 ans au moins

10 mg /j équivalent à 70 mg/sem + haute dose de 10 mg /j équivalent à 70 mg/sem + haute dose de vitamine D (700-800U) et 1200 mg CaCO3vitamine D (700-800U) et 1200 mg CaCO3

Association thérapeutique non conseilléeAssociation thérapeutique non conseillée Bien toléré en généralBien toléré en général

Long terme ?

Pas de consensusPas de consensus Bénéfice résiduelBénéfice résiduel si arrêt de l’alendronate si arrêt de l’alendronate

après après 5 ans5 ans (étude FIT) pour DMO (étude FIT) pour DMO Pas de différence significative pour le Pas de différence significative pour le

risque fracturairerisque fracturaire Bien toléréBien toléré

Quelle dose ?

10 mg /j 10 mg /j équivalentéquivalent à 70 mg/sem à 70 mg/sem

Aussi utile pour la prévention de Aussi utile pour la prévention de l’ostéoporose mais pas de consensus : 5 l’ostéoporose mais pas de consensus : 5 mg/jmg/j

N Engl J Med 2004; 350(12): 1189-99

247 femmes post ménopausées247 femmes post ménopausées 10 ans vs 5 ans10 ans vs 5 ans Alendronate pendant 10 ans augmente Alendronate pendant 10 ans augmente

BMD BMD Arrêt du traitement entraîne une diminution Arrêt du traitement entraîne une diminution

de la DMOde la DMO Pas de différence pour le risque fracturairePas de différence pour le risque fracturaire

Pharmocologie

Prise Prise à jeûnà jeûn le matin avec 250cc de liquide le matin avec 250cc de liquide pour pour éviter la stagnation dans l’œsophageéviter la stagnation dans l’œsophage; à ; à jeûn 30 minutes aprèsjeûn 30 minutes après

Rester Rester deboutdebout pendant 30 minutes après pendant 30 minutes après ingestioningestion

Arrêt si symptôme d’oesophagiteArrêt si symptôme d’oesophagite IRC :IRC : diminution des doses, exclusion de diminution des doses, exclusion de

l’ostéodystrophie rénalel’ostéodystrophie rénale

Effets secondaires

Oesophagite, ulcèreOesophagite, ulcère : :- peu dans les étudespeu dans les études- risque diminué avec Risendronaterisque diminué avec Risendronate Syndrome grippalSyndrome grippal : :- Biphosphonates intraveineuxBiphosphonates intraveineux HypocalcémieHypocalcémie Troubles oculaires :Troubles oculaires : - douleur, uvéite (rare)douleur, uvéite (rare)

Effets secondaires

Ostéonécrose de la mâchoire :Ostéonécrose de la mâchoire : - surtout patient cancéreuxsurtout patient cancéreux- stop biphosphonate avant procédure stop biphosphonate avant procédure

dentaire (activité anti angiogénèse)dentaire (activité anti angiogénèse) Arythmie :Arythmie : - tendance à augmentation de la FAtendance à augmentation de la FA