Med Clin (Barc). 2012;139(3):103–106

Original

Utilidad de la biopsia endoscopica en el esofago de Barrett

Antonio Rodrıguez-D’Jesus a, Henry Cordova b, J. Ignasi Elizalde b, Miriam Cuatrecasas c, Esteve Saperas a,Josep Llach b y Gloria Fernandez-Esparrach b,*a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital General de Catalunya, Barcelona, Espanab Seccion de Endoscopia, Servicio de Gastroenterologıa, ICMDiM, Hospital Clınic, Universitat de Barcelona, CIBERehd, IDIBAPS, Barcelona, Espanac Servicio de Anatomıa Patologica, Hospital Clınic, Universitat de Barcelona, CIBERehd, IDIBAPS, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 13 de marzo de 2011

Aceptado el 17 de mayo de 2011

On-line el 27 de diciembre de 2011

Palabras clave:

Esofago de Barrett

Endoscopia

Biopsias

Seguimiento

R E S U M E N

Fundamento y objetivo: La endoscopia con obtencion de biopsias multiples es la tecnica estandar para el

diagnostico y seguimiento del esofago de Barrett (EB). El objetivo de este trabajo fue estudiar la utilidad

de las biopsias endoscopicas en el diagnostico y seguimiento de los pacientes con EB.

Pacientes y metodo: Estudio retrospectivo de todos los pacientes con EB controlados en el Hospital Clınic

desde febrero de 2002 hasta marzo de 2010.

Resultados: En el perıodo de estudio se realizaron 493 endoscopias a 206 pacientes. Se excluyeron

86 pacientes a los que se les habıa realizado solo una endoscopia, siendo la muestra final de 117 pacientes

(edad media [DE] de 61 [12] anos y 73% de varones) con 407 endoscopias y un tiempo medio de seguimiento

de 45 (38) meses. Un total de 57 pacientes tenıan un EB corto (49%), 28 un EB largo (24%) y en 32 (27%) no se

pudo deducir del informe. En 25 casos (21%) no se detecto metaplasia intestinal (MI) en la endoscopia

inicial. Durante el seguimiento, las biopsias fueron negativas para MI en algun momento en 45 pacientes

(38,4%) y se produjo un cambio en el grado histologico en 100 ocasiones (24,6%). La presencia de un EB corto

(43% en EB corto frente a 7% en EB largo; p = 0,001) y un menor numero de biopsias (media de 3 [1,5] frente a

6,2 [4,5], p = 0,005) se asociaron a una mayor frecuencia de biopsias negativas para MI.

Conclusion: Las biopsias endoscopicas multiples no son una buena herramienta para el diagnostico y

seguimiento de los pacientes con EB.

� 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Usefulness of endoscopic biopsy in Barrett’s esophagus

Keywords:

Barrett’s esophagus

Endoscopy

Biopsies

Surveillance

A B S T R A C T

Background and objetive: Endoscopy with random biopsies is the standard technique for the diagnosis of

Barrett’s esophagus (BE). We studied the usefulness of endoscopic biopsies in the diagnosis and

surveillance of patients with BE.

Patients: We reviewed all patients with BE controlled at the Hospital Clınic from February 2002 to March

2010.

Results: During the study period, 493 endoscopies were performed in 206 patients. We excluded

86 patients who had undergone one endoscopy only, hence the final sample consisted of 117 patients

(mean age 61 [12] years, 73% men) with 407 endoscopies and a mean follow-up of 45 (38) months. Fifty-

seven patients had a short-BE (49%), 28 a long-BE (24%) and 32 (27%) could not be inferred from the

report. In 25 cases (21%), intestinal metaplasia (IM) was not detected at the endoscopic index. During

follow-up, biopsies were negative for IM at some point in 45 patients (38.4%) and there was a change in

the histologic grade in 100 cases (24.6%). The presence of a short-BE (43% in short-BE vs 7% in long-BE,

P = .001) and few biopsies (3 [1.5] vs 6.2 [4.5]; P = .005) were associated with a higher frequency of

negative biopsies for IM.

Conclusion: Random endoscopic biopsies are not a good tool for diagnosis and surveillance of patients

with BE.

� 2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

ww w.els evier .es /med i c in ac l in i c a

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: mgfernan@clinic.ub.es (G. Fernandez-Esparrach).

0025-7753/$ – see front matter � 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.medcli.2011.05.032

A. Rodrıguez-D’Jesus et al / Med Clin (Barc). 2012;139(3):103–106104

Introduccion

El esofago de Barrett (EB) es una entidad premaligna cuyoriesgo global de degeneracion a carcinoma esofagico invasivo seestima entre un 0,5 a 1% por ano1. La prevalencia del EB enestudios poblacionales es de 1,6%2 y su aparicion estarelacionada con la enfermedad por reflujo gastroesofagico, detal manera que el 8-20% de los pacientes con reflujo gastroe-sofagico cronico presentan EB3–6. El EB ha sido descrito entre el0,45 y 2,2% de los pacientes que se realizan una endoscopiadigestiva alta y en mas del 12% si la indicacion es por sıntomasde reflujo7,8.

El EB se define como la presencia de epitelio con metaplasiaintestinal (MI) en sustitucion del epitelio escamoso normal delesofago, siendo por lo tanto el diagnostico histologico a traves delas biopsias obtenidas por endoscopia9. El protocolo de biopsiasmultiples de Seattle, consistente en la obtencion de biopsias de los4 cuadrantes cada 1-2 cm, es considerado el protocolo deeleccion10. Sin embargo, la aplicacion estricta de este protocoloes tediosa y consume mucho tiempo, por lo que la adherencia entrelos endoscopistas es baja11. Ası mismo, el area biopsiada solorepresenta un 8% de la superficie total del EB y puede no serrepresentativa del estadio de la enfermedad12. En este estudio seevalua la utilidad de la biopsia endoscopica en el diagnostico yseguimiento de los pacientes con EB.

Pacientes y metodo

Se trata de un estudio retrospectivo de todos los pacientes conEB controlados en el Servicio de Endoscopia del Hospital Clınic deBarcelona desde febrero de 2002 hasta marzo de 2010. En algunoscasos se trataba de pacientes ya diagnosticados y controlados ennuestra unidad y en otros eran pacientes referidos para estudio desıntomas digestivos (reflujo, disfagia, dispepsia, etc.) en los que elEB fue un hallazgo de la endoscopia. Al tratarse de una unidad deendoscopia abierta, los pacientes provenıan tanto del propiohospital como de asistencia primaria. Se revisaron los informes deendoscopia y los hallazgos anatomopatologicos de todos lospacientes controlados en este perıodo siguiendo el protocoloestablecido por el Hospital Clınic de Barcelona para acceder a losdatos de las historias clınicas.

El criterio diagnostico de EB utilizado fue el de la American

Gastroenterological Association1:

1. Presencia de mucosa de aspecto gastrico en el esofago, y2. Biopsia demostrativa de MI1.

Tabla 1Caracterısticas de los pacientes incluidos en el estudio

Edad en anos, media (DE) 61 (12)

Sexo (V/M) 86 (73%)/31(27%)

Seguimiento en meses, media (DE) 45 (38)

Endoscopias por paciente, media (DE) 3,6 (1,8)

Longitud del EB

Corto 57 (49%)

Largo 28 (25%)

Indeterminado 32 (26%)

Diagnostico en la primera endoscopia

MI 71 (61%)

DBG 15 (12,8%)

DBA 4 (3,4%)

Adenocarcinoma 2 (1,7%)

Sin MI 25 (21%)

DAG: displasia de alto grado; DBG: displasia de bajo grado; DE: desviacion estandar;

EB: esofago de Barrett; M: mujeres; MI: metaplasia intestinal; V: varones.

Para la obtencion de biopsias se siguieron las recomendacionesestablecidas10.

El EB se clasifico en funcion de su longitud endoscopica en EBlargo (> 3 cm) y EB corto (� 3 cm).

Analisis estadıstico

Las variables analizadas fueron: edad, sexo, longitud del EB,numero de endoscopias, numero de biopsias, histologıa, trata-mientos endoscopicos/quirurgicos y tiempo de seguimiento.

Todas las variables continuas estan expresadas como media(DE). El analisis univariante se realizo mediante la prueba de la x2

(con correccion de Yates cuando era necesario) y la prueba t deStudent fue la utilizada para las variables categoricas y continuas.Un valor de p < 0,05 fue considerado estadısticamente significa-tivo.

Resultados

En el perıodo de estudio se realizaron 493 endoscopias a 206pacientes. Se excluyeron 86 pacientes a los que se les habıarealizado una unica endoscopia, de modo que la muestra final delestudio fueron 117 pacientes y 407 endoscopias, siendo la media(DE) de endoscopias de 3,4 (1,8) por paciente. La media de edad fuede 61 (12) anos y la mayorıa eran varones (n = 86, 73%) (tabla 1). Eltiempo medio de seguimiento despues de la primera endoscopiafue de 45 (38) meses.

El diagnostico mas frecuente en la primera endoscopia fue MI(n = 71, 61%), seguido de la displasia de bajo grado (DBG) (n = 15,12,8%), la displasia de alto grado (DAG) (n = 4, 3,4%) y adenocarci-noma (n = 2, 1,7%). En 25 pacientes (21%) no se detecto la presenciade MI.

Durante el seguimiento no se detecto MI en algun momento en45 pacientes (38,4%) y se produjo un cambio en el grado histologicoen 100 ocasiones (24,6%), habiendo un cambio hacia un gradohistologico superior en 52/407 exploraciones (12,77%) y hacia ungrado histologico inferior en 48/407 (11,8%) (figs. 1 y 2).

De los 4 pacientes con diagnostico inicial de DAG, en 3 se realizouna mucosectomıa, confirmandose el diagnostico en la pieza dereseccion en 2 de ellos y sin confirmarse la existencia de DAG en elotro. El seguimiento de estos pacientes con DAG se detalla en latabla 2.

Los 2 pacientes con adenocarcinoma en las biopsias inicialestenıan un EB de larga evolucion que era controlado en otro centro yfueron remitidos al nuestro para valorar tratamiento. Debido alelevado riesgo quirurgico de ambos pacientes (edad avanzada yantecedentes de neoplasia larıngea previa), se decidio tratamientocon radioterapia.

Las biopsias negativas para MI se asociaron a la presencia de EBcorto (43% en EB corto frente a 7% en EB largo; p = 0,001), ası comoa un menor numero de biopsias obtenidas en la primeraendoscopia: 6,2 (4,5) biopsias en pacientes con MI frente a3 (1,5) en pacientes sin evidencia de MI (p = 0,005).

Discusion

La secuencia de los cambios histologicos en la progresion amalignidad del EB (DBG, DAG y adenocarcinoma) es bienconocida13,14. Cuando se detecta la presencia de DAG, el riesgode transformacion maligna es de alrededor de 16 a 59% en 5 anos15.Contrariamente, el riesgo de progresion a cancer del EB sindisplasia es del 0,5% por ano16,17. La deteccion precoz demalignidad es deseable, ya que las posibilidades de curacion deladenocarcinoma de esofago se encuentran limitadas a la reseccioncompleta del tumor en estadios iniciales. Por este motivo, los

Tabla 2Datos del tratamiento y seguimiento de pacientes con displasia de alto grado

Paciente Momento del diagnostico Actitud terapeutica Seguimiento

1 Inicial Mucosectomıa DAG en mucosectomıa. DBG en controles posteriores

2 Inicial Nuevas biopsias DBG y DAG en controles posteriores

3 Inicial Nuevas biopsias DBG y MI en controles posteriores

4 Inicial Mucosectomıa DAG. No controles posteriores

5 Seguimiento Nuevas biopsias DBG en controles posteriores

6 Seguimiento Mucosectomıa No evidencia DAG

DAG: displasia de alto grado; DBG: displasia de bajo grado.

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pacientes con EB son controlados periodicamente con endoscopia yobtencion de biopsias con el objetivo de detectar la transformacionmaligna en fases tratables1.

Sin embargo, la utilidad de las biopsias endoscopicas es limitadadebido a que no son representativas de la totalidad de la extensiondel EB12. En nuestro estudio, las biopsias iniciales fueron negativasen un 21% de los pacientes con sospecha endoscopica de EB y enotros 20 (17%) pacientes no se objetivo MI en las biopsias deseguimiento. En ambos casos, la ausencia de criterios histologicosde EB los excluirıa de un programa de vigilancia.

Las variables asociadas a una mayor frecuencia de biopsiasconfirmatorias de EB fueron la presencia de un segmento largo y unmayor numero de biospias. Esta asociacion ha sido descrita conanterioridad en otros estudios12 y una probable explicacion es el

25

n

5,7%

4,7%20

Normal

MI

MI

DBG

15

10

5

0

Figura 1. Resultados de los estudios anatomopatologicos de seguimiento: cambio hacia

grado; MI: metaplasia intestinal.

25

30

n

6,4%

4,4%

0,7%

20

MI DBGDBG

Normal

15

10

5

0

Figura 2. Resultados de los estudios anatomopatologicos de seguimiento: cambio hacia

DBG: displasia de bajo grado; MI: metaplasia intestinal.

hecho de que a mayor longitud endoscopica del EB, mayor cantidadde material es remitido para analisis histologico. Nuestrosresultados son comparables a los publicados por Wang et al.12

en una cohorte de 2.511 pacientes con sospecha de EB en los quesolo se confirmo el diagnostico en 1.215 pacientes (48,4%). Eneste estudio, las variables asociadas a una mayor probabilidad dediagnostico de EB por criterios histologicos fueron la presenciade un segmento largo, hernia de hiato y esofagitis.

Otro dato interesante de nuestro estudio es que se produjo uncambio en la gravedad histologica en el 24,6% de las exploracionesrealizadas, lo que implica un cambio en la estrategia delseguimiento de estos pacientes.

Existen varias razones por las que el diagnostico y el seguimientoendoscopico del EB pueden ser deficientes. Primera, la sospecha

0,5%0,7%

0,2%

Normal NormalDBG

DAG

un grado histologico inferior. DAG: displasia de alto grado; DBG: displasia de bajo

0,5%0,2%

0,5%

DAG

MI

ADK

DBG

DAG

un grado histologico superior. ADK: adenocarcinoma; DAG: displasia de alto grado;

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inicial del EB depende del reconocimiento por parte del endoscopistade areas de mucosa metaplasica proxima a la union escamocolum-nar. Segunda, el error de muestreo es una limitacion importante, yaque las biopsias obtenidas apenas representan un 8% de la superficietotal del EB a pesar del seguimiento estricto de los protocolosestablecidos. Harrison et al.18 demostraron la importancia de lacantidad de material remitido para analisis histologico en un estudioen el que el diagnostico de EB pasaba del 35 al 74% cuando seobtenıan mas de 8 biopsias en lugar de 4 o menos. Tercera, laobtencion de biopsias esofagicas presenta dificultades tecnicas,como es la movilidad de las referencias anatomicas con larespiracion y la peristalsis esofagica. En un estudio de Das et al.11,un 90% de los especialistas encuestados (gastroenterologos,cirujanos, residentes) reconocieron no realizar una adecuada tomade biopsias para el diagnostico histologico de los pacientes con EB.Finalmente, es bien conocida la variabilidad interobservador en lainterpretacion del material histologico debido a la superposicion deepitelio displasico con epitelio de regeneracion y la presenciade cambios sutiles en la progresion de la displasia. El mayor grado devariabilidad se produce en la diferenciacion del tejido de regene-racion de la displasia y la DAG del adenocarcinoma19,20.

Para mejorar el rendimiento de la exploracion endoscopica yaumentar la deteccion del EB y de los cambios displasicos, se handescrito diferentes tecnicas, como la tincion con colorantes vitales,sistemas de contraste por manipulacion del espectro de la luz,manipulacion de la imagen y biomarcadores15,21–23. Sin embargo,la mayorıa de estas tecnicas prolongan mucho el tiempo delprocedimiento y no necesariamente son reproducibles por todoslos endoscopistas.

Una de las limitaciones del presente analisis es que se trata de unestudio retrospectivo basado en los resultados de los informeshistologicos emitidos por diferentes patologos. Sin embargo, esteultimo problema traduce mejor lo que ocurre en la practica clınicadiaria.

En conclusion, las biopsias endoscopicas multiples no son unabuena herramienta para el seguimiento de los pacientes con EB. Laaparicion de nuevas tecnicas endoscopicas menos invasivas y maseficaces para el tratamiento del EB justifica el seguimiento de estospacientes con otras tecnicas endoscopicas mas precisas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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