utero y anexos
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Dr. Stelios Cedi Zamudio
El ligamento ancho esta formado por 2 capas de peritoneo, la cual cuelga sobre el útero y se extiende lateralmente del útero a la pared pélvica. Su borde libre superior esta formado por la trompa de Falopio medialmente y lateralmente por el ligamento suspensorio del ovario. Su margen inferior termina en el ligamento cardinal.
Entre las 2 capas del ligamento ancho existe tejido conectivo extraperitoneal suelto, músculo liso, y la grasa conocida como el parametrio, el cual contiene la trompa de Falopio, el ligamento redondo, ligamento ovárico, vasos sanguíneos uterinos y ováricos, nervios, ganglios linfáticos, remanentes mesonéfricos y una porción del uretero.
El ligamento Redondo es una banda de
tejido fibromuscular que se fija al fondo
uterino anterolateral, por debajo y anterior
a la trompa de Falopio y anterior al
ligamento ovárico. Esta posicionado
anteriormente en un curso curvo dentro
del ligamento ancho para entrar al anillo
inguinal interno y termina en los labios
mayores
El ligamento cardinal (ligamento transverso cervical, ligamento de Mackenrodt) forma la base del ligamento ancho y provee el primer soporte ligamentoso del útero y porción superior de la vagina. Se extiende lateralmente del cérvix y vagina superior para unirse con la fascia superpuesta del musculo obturador interno. La arteria uterina pasa superiormente.
El ligamento uterosacro se extiende
posteriormente de la porción lateral del
cérvix y vagina al nivel del orificio cervical
interno y forma un arco hacia el cuerpo
anterior del sacro hacia S2 o S3. Sus
fibras se fusionan medialmente con las
fibras posteriores del ligamento cardinal
El ligamento ovárico (ligamento redondo del ovario) se extiende medialmente del ovario al útero, por debajo y posterior a la trompa de Falopio y al ligamento redondo. Su posición varía con los ovarios.
El ligamento suspensorio del ovario (ligamento infundibulopelvico) ocupa la porción lateral del borde superior libre del ligamento ancho. Se extiende del ovario antero lateralmente sobre los vasos iliacos externos para fusionarse con el tejido conectivo sobre el psoas. Este ligamento contiene la arteria y vena ovárica.
Aporte sanguíneo Las arterias uterinas dan el mayor flujo sanguíneo al útero. Estas arterias
son ramas del tronco anterior (visceral) de la arteria iliaca interna. La arteria uterina pasa medialmente sobre el ligamento cardinal en la base del ligamento ancho y se cruza anteriormente sobre el uretero hacia el cérvix.
La arteria se divide en ramas cervicovaginales más pequeñas para la vagina y cérvix y en una rama uterina superior para el útero. Cada una de estas ramas son tortuosa y forman una extensa red vascular lateral a la vagina y al útero respectivamente. La arteria uterina al final se trifurca en el tercio superior del útero con ramas para la trompa de Falopio, el fondo uterino y el ovario.
El drenaje venoso del tercio superior de la vagina, cérvix, útero y ovarios es por un plexo extenso de venas de pared delgada, sin valvas, venas que se encuentran entre las capas del ligamento ancho dentro del parametrio. Este plexo eventualmente forma venas que van paralelas al aporte arterial. La vena ovárica izquierda sin embargo drena en la vena renal en lugar de la vena cava inferior.
Útero pre-puberal• 2 y 3.3 cm de longitud
Útero adulto• Nulíparo 8 x 5 x 4 cm
• Multiparidad
Aumenta 1 cm
Posmenopausia• / 3.5 y 6.5 cm long y 1.2 y 1.8 cm diámetro
Pélvico• Transductor convexo
• Vejiga a repleción
Endovaginal• Transductor endocavitario
• Vejiga vacía
La Histerosalpingografía (HSG) es la
evaluación radiográfica del útero y las
trompas de falopio y es usada
predominantemente en la evaluación de la
infertilidad
No es necesario una preparación
específica para realizar la HSG
Como las pacientes pueden experimentar
cólicos durante el examen, se sugiere
administrar un AINE 1 hora antes del
estudio
Hay 2 contraindicaciones para la HSG:• Embarazo• Infección pélvica activa
El procedimiento debe de ser programadodurante los días 7-12 del ciclo menstrual (día1 es el primer día del sangrado menstrual)
El endometrio es delgado durante la faseproliferativa, lo que ayuda a la interpretaciónde la imagen y también asegura que no exista embarazo.
La paciente es colocada en posición supina, en la mesa de fluoroscopia en posición de litotomía. El periné es lavado con isodine y se viste a la paciente con campos estériles.
Se coloca el espejo vaginal, se localiza y limpia el cérvix.
Se coloca un catéter 5-F para HSG en el canal cervical. Se infla el balón y se inicia el procedimiento.
Se toma primero una rx simple, con el
catéter colocado antes de instilar el medio
de contraste.
Se instila contraste hidrosoluble
lentamente, con control fluoroscópico,
obteniendo varias imágenes para evaluar
el útero y las trompas de Falopio.
Se toman 4 proyecciones básicas: La primera es obtenida durante la fase temprana de llenado y es
para evaluar cualquier defecto de llenado o anormalidad de los contornos. En esta fase los pequeños defectos de llenado son mejor vistos.
La segunda imagen es obtenida con el útero bien distendido, la forma del útero es mejor evaluada en esta proyección, aunque pequeños defectos de llenado se pueden perder.
La tercera imagen es obtenida para demostrar y evaluar las trompas de falopio
La cuarta imagen debe de mostrar paso libre del medio de contraste a la cavidad peritoneal.
Placas adicionales pueden ser obtenidas para documentar cualquier anormalidad. Proyecciones oblicuas de las trompas pueden ser obtenidas para desdoblar la imagen de la trompa o desplazar estructuras superimpuestas.
Las más comunes son• Sangrado
• Infección
Raras• Reacción al medio de contraste
• Perforación uterina
• Radiación de un embarazo temprano
SHG comprende la instilación de solución
salina con visualización ultrasonografía
continua.
La interfase anecoica que brinda la
solución permite determinar si la
anormalidad es intracavitaria, endometrial
o submucosa.
Incluyen hallazgos clínicos y sonográficos
Clínicos• Infertilidad inexplicable
• Sangrado transvaginal anormal
Sonográficos:• Engrosamiento de la interfase endometrial que no
corresponde con la fase menstrual de la paciente
• Endometrio pobremente definido
• La presencia de mioma o pólipo.
Misma preparación que para HSG
Se realiza US previo ya sea pélvico o
endovaginal
Misma técnica para colocar sonda que en
HSG
