Eu,

RG n , CPF n , residente

estou de pleno

acordo, em fazer uso do medicamento anti-angiognico (anti-VEGF: fator de crescimento endotelial vascular):

Bevacizumabe AVASTIN

Ranibizumabe LUCENTIS

Aflibercepte EYLIA

PARA TRATAMENTO DE:

Degenerao Macular Relacionada Idade (DMRI) Exsudativa

Edema Macular Diabtico (EDM)

Edema Macular aps Ocluso: Veia Retiniana (ORVR) Veia Retiniana Central (OVRC)

ESTOU CIENTE QUE:

Medicamentos anti-angiognicos / anti-VEGFs so indicados para uso oftlmico, por injeo intravtrea

(injees dentro dos olhos);

Anti-VEGFs so medicamentos que interferem no mecanismo responsvel pela formao de neovascularizao

subrretiniana, interrompendo o crescimento de novos vasos sanguneos anormais no olho que muitas vezes

vazam fluidos e sangue para dentro da retina.

Podem ajudar a estabilizar, e em muitos casos, melhorar a perda da viso decorrente da DMRI exsudativa,

OVCR, ORVR ou EMD;

Devo avisar meu mdico caso tenha tido recentemente ou esteja com alguma infeco ou suspeita de infeco

no olho ou ao redor do olho;

O uso de anti-VEGF pode causar descolamento do epitlio pigmentado da retina;

Se meus olhos ficarem vermelhos, sensveis luz, se aparecer dor, se ocorrer alterao da viso, contatarei

imediatamente meu oftalmologista;

Se voc apresentar qualquer sinal de derrame, como fraqueza ou paralisia dos membros da face, dificuldade

em falar ou entender, procure o hospital mais prximo imediatamente;

Em alguns pacientes, a presso do olho pode aumentar;

Para mulheres, no se recomenda engravidar at, pelo menos, trs meses depois de terminar o tratamento,

assim como o uso em mulheres grvidas ou que estejam amamentando devem ser discutidos com o seu

mdico;

Existe um risco terico de acontecimentos adversos sistmicos incluindo hemorragias no oculares e aconteci-

mentos tromboemblicos arteriais relacionados com a utilizao de inibidores de VEGF;

Devo avisar meu mdico caso tenha antecedentes de acidente vascular cerebral, de crises isqumicas ou de

enfarte do miocrdio;

Que, apesar de no possuir indicao descrita em bula, Bevacizumabe possui eficcia e segurana comprova-

das por diversos estudos que vm sendo conduzidos desde 2005. Assim como a Anvisa autorizou o uso

excepcional deste medicamento, de carter temporrio, no mbito do Sistema nico de Sade, para o

tratamento da DMRI, segundo consta na RDC n 111 publicada em Dirio Oficial no dia 6 de setembro de 2016.

Declaro que recebi os esclarecimentos necessrios a todas as dvidas que apresentava em relao ao uso de

anti-angiognico que est sendo proposto, e informo meu CONSENTIMENTO para a realizao.

uso oftalmico intravtreo de anti-angiogenico

Tambm autorizo a instituio a fazer uso das informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado

o anonimato.

Apesar de seu mdico poder dar-lhe todas as informaes necessrias e aconselhar-lhe, voc deve participar

do processo de deciso sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada.

Este formulrio atesta sua aceitao do tratamento recomendado pelo seu mdico.

Paciente ou Representante Responsvel (NOME POR EXTENSO)

Tipo Documento: RG CPF N:

Paciente ou Representante Responsvel (ASSINATURA)

Testemunha: RG:

Assinatura e Carimbo Mdico:

Ribeiro Preto, de de