Uso de toxina botulínica para tratamiento de la ... ?· muscular en el 31% de los casos y requiriendo…

Download Uso de toxina botulínica para tratamiento de la ... ?· muscular en el 31% de los casos y requiriendo…

Post on 20-Sep-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

TRANSCRIPT

  • CCIIRRUUGGAA PPLLSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

    Cir.plst.iberolatinoam.-Vol. 38 - N 3Julio - Agosto - Septiembre 2012 / Pag. 297-302

    ResumenDefinimos la hipertrofia del msculo masetero como el cre-

    cimiento excesivo de la masa muscular de dicho msculo, depresentacin subclnica y de etiologa multifactorial. Presentauna incidencia entre los 20 a 40 aos sin predileccin de sexo.Desde que en 1880 Legg la describiera por primera vez, se hanintentado mltiples tratamientos, desde los mdicos hasta losquirrgicos, siendo el tratamiento con toxina botulnica el demayor aceptacin en la actualidad.

    El objetivo del presente artculo es realizar una revisin bi-bliogrfica y proveer una herramienta para el mdico que se en-frente a la hipertrofia del msculo masetero, adems de presentarun caso clnico unilateral y la tcnica empleada para su tratamiento.

    Como mtodo diagnstico en el paciente empleamos TACde crneo y macizo facial con cortes finos a 1 mm, as como dela regin maseterina y aplicamos toxina botulnica de acuerdoa la zona de seguridad propuesta por Nam-Ho Kim y en basea los puntos anatmicos que indica el mismo protocolo, a dosisde 50 U en intervalos de 3 meses. Empleamos tambin TACpostoperatorio como medio de evaluacin del resultado.

    Los tratamientos mdicos con toxina botulnica son varia-bles en sus dosis, aplicaciones y tcnicas, as como en los di-ferentes productos disponibles en el mercado. En nuestro caso,el resultado fue clnicamente satisfactorio, cubriendo en su to-talidad las expectativas del paciente.

    Proponemos que la protocolizacin del paciente, las dosisadecuadas, el tiempo entre aplicaciones y los sitios anatmi-cos correctos de inyeccin, llevan a la correccin de la hiper-trofia del msculo masetero.

    Palabras clave Hipertrofia maseterina,

    Toxina botulnica.

    Cdigo numrico 2556-263

    AbstractMasseter muscle hypertrophy is an overgrowth of muscle

    mass with subclinical presentation and multifactorial etiology,with an incidence between 20 to 40 years and without sex pre-dilection. In 1880 Legg describes this pathology for the firsttime and since then have been reported and attempted to for-mally multiple treatments, ranging from medical to surgical;medical treatment remains the most current and the most wi-dely accepted is botulinum toxin.

    The objective of this paper is to review literature and to pre-sent a clinical case with unilateral masseteric hypertrophy, aswell as the technique used and so provide a tool for the physi-cian faced with masseter muscle hypertrophy.

    As diagnostic method we used CT of the head and facialmass with thin slices of 1 mm and of the masseteric region inthe patient, and after that we performed botulinum toxin treat-ment according to the safety zone proposed by Nam-Ho Kim,based on anatomical sites indicated in the same protocol, withdose of 50 U at intervals of 3 months and measurement in thepostoperative with CT images to evaluate the outcome of theapplied treatment.

    Medical treatment with botulinum toxin are variable in do-sage, applications and techniques so as in the products availa-ble in the market. In our case, the result was clinicallysatisfactory, covering the expectations required by the patient.

    We propose the use of protocols with patients, right dosa-ges, time between applications, injection in correct anatomicalsites, leading to the correction of the masseter muscle hyper-trophy.

    Key words Masseteric hypertrophy,

    Botulinum toxin.

    Numeral Code 2556-263

    Gonzlez Magaa, F.

    Uso de toxina botulnica para tratamientode la hipertrofa del msculo masetero

    Use of botulinum toxin for treatment of hypetrophyof the masseter muscle

    Gonzlez Magaa, F.*, Miranda, L.M.**, Malagn Hidalgo, H.***,Gonzlez Amzquita, V. ****

    * Cirujano Mxilofacial adscrito al Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva ** Mdico Cirujano General*** Jefe del Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva **** Neurlogo Centro Mdico ISSEMyM (Instituto de Salud del Estado de Mxico y sus Municipios), Mxico DF, Mxico.

  • Gonzlez Magaa, F., Miranda, L.M., Malagn Hidalgo, H., Gonzlez Amzquita, V.

    Introduccin

    La hipertrofia del msculo masetero se define como elcrecimiento excesivo de su masa muscular (1) en sentidode medial a lateral, sin modificar su situacin anatmica.Su presentacin es asintomtica y de crecimiento lento.

    Fue Legg en 1880 quien describi por primera vezesta patologa que inicialmente fue tratada tan solo consedantes; en 1947 Gurney realiza la reseccin del ms-culo masetero a travs de una incisin en la piel y en1951, Converse utiliza la va intraoral para resecar deforma parcial el msculo junto con tejido seo. En la ac-tualidad el tratamiento es quirrgico (reseccin musculary osteotoma modeladora mandibular) o bien conser-vador (reduccin de la hiperactividad muscular utilizandoplacas oclusales o relajantes musculares) (2-5).

    Su presentacin es multifactorial, estando relacionadacon bruxismo, trastornos de la articulacin temporoman-dibular y alteracin en la modulacin de la acetilcolina ydopamina en los nociceptores y neurorreceptores mus-culares de uno o ambos msculos maseteros.

    Su incidencia es mayor entre la segunda y cuarta d-cadas de la vida, sin predileccin por sexo (4,5).

    Anatomia del msculo maseteroEl msculo masetero se compone de 3 capas (super-

    ficial, media y profunda), incluyendo el msculo zigo-maticomandibular descrito por Da-Hye Kim. El autormenciona 6 zonas de subdivisin del msculo, siendo laszonas IV y V las ms adecuadas para la aplicacin de latoxina botulnica; las zonas I, II y III estn asociadas alesin del conducto de la partida y la zona VI no estrelacionada con la hipertrofia maseterina (4) (Fig 1).

    Toxina botulnicaLa toxina botulnica se utiliz por primera vez de

    forma emprica en agosto de 1987 (6). Su uso inicial enel tratamiento de la patologa maseterina fue en 1994(2,3), aunque se aprob para uso mdico por la Food andDrug Administration (FDA) en agosto de 1989. Con res-

    pecto a esta neurotoxina se sabe que se compone de unacadena pesada de 100 kDa, que existen 7 serotipos (tiposA, B, C1, D, E, F, y G) y que cada uno de ellos tiene supropio sitio especfico de accin, que est producida porbacterias Gram-positivas y Clostridium botulinum de ma-nera anaerbica, y que ejerce su efecto de parlisis al in-hibir la liberacin de acetilcolina en la uninneuromuscular, ocasionado una neurodenervacin.

    Jae-Hong Kim y col. (3), observaron que la atrofia delmsculo masetero se establece de 2 a 4 semanas despus dela aplicacin de toxina botulnica en el 25 al 31% del mus-culo y que no hay diferencia significativa entre aplicar 25 35 U. En este estudio aplicaron toxina intramuscular endosis nicas, analizando los cambios tomogrficos y elec-tromiogrficos producidos en las 2,4,12 y 24 semanas pos-teriores. Las dosis altas y frecuentes de toxina botulnica sehan asociado con su neutralizacin por formacin de anti-cuerpos (3), sin embargo, otros estudios afirman que noexisten efectos secundarios a largo plazo (2).

    Para su aplicacin en la regin maseterina, Nam-HoKim (5) describi una zona de seguridad que se delimitatrazando una lnea horizontal desde la comisura labialhacia la base del lbulo de la oreja, otra lnea horizontalpor el reborde inferior mandibular hacia el ngulo y doslneas verticales, una por el borde anterior del msculomasetero y otra por el borde posterior del msculo ma-setero (Fig 2).

    La distribucin en la inervacin del msculo mase-tero no est en relacin a las zonas de mayor grosor del

    Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 38 - N 3 de 2012

    298 Fig. 1: Zonas maseterinas IV y V relacionadas con la hipetrofia muscular.

    Fig. 2: Zona de seguridad

    mismo; por lo tanto, la aplicacin de toxina botulnica anivel del arco zigomtico y del ngulo mandibular no estjustificada y sin embargo s est asociada a lesin de laglndula partida.

  • Uso de toxina botulnica para tratamiento de la hipertrofia del msculo masetero

    Ki Young Ahn y col (1) demostraron que la fuerzamxima de presin del msculo masetero en situacin deoclusin maxilomandibular se reduce significativamente,hasta un 40% tras la aplicacin de 25U de toxina botul-nica, medicin realizada por la fuerza oclusal del primermolar (diente de mayor presin), cuya fuerza es de89.8Kg/cm2, la cual se recupera alrededor de la semana12 y de esta manera el proceso de atrofia es reversibleentre los 4 y los 6 meses (1). Matic y col. (7), en mode-los experimentales, concluyeron que el flujo y el volu-men de sangre, la demanda de glucosa, la superficie de lapermeabilidad musculo-capilar y el metabolismo, au-mentaron significativamente en las semanas 4 y 8 de laparlisis del msculo masetero.

    El tratamiento de la hipertrofia del msculo maseteroes ms frecuente en la raza oriental debido a su confor-macin y morfologa sea mandibular, por sus ngulosmandibulares ms abiertos y por su concepto de la ar-mona facial segn el cual son mejor aceptadas las carasredondas a diferencia de los caucsicos entre los que labelleza se basa en caras cuadradas. Nam-Ho Kim (2),analizo 638 pacientes tratados con 100 a 140U de toxinabotulnica, demostrando disminucin de la hipertrofiamuscular en el 31% de los casos y requiriendo una se-gunda dosis entre los 4 y los 7 meses en el 50% de los pa-cientes para lograr un contorno armnico esttico msagradable. En el seguimiento a 2 aos de estos pacientesse recogi un 40% de satisfaccin con el tratamiento; sinembargo, la pregunta ms frecuente estuvo en relacin ala disminucin en la fuerza durante la masticacin. Eneste mismo estudio se realiz biopsia a los pacientes 4meses despus de la inyeccin de toxina botulnica, en-contrndose atrofia, necrosis y degeneracin hialina in-tramuscular. Se propusieron tambin en este estudio trespuntos de aplicacin intramuscular de la toxina para me-jorar el contorno mandibular (5) (Fig. 3).

    Para Nam-Ho Kim, los pacientes ideales para trata-miento con toxina botulnica y en los que se quiere obte-ner una esttica facial delgada y una suave lnea decontorno del tercio inferior de la cara deben tener las si-guientes caractersticas:

    1. Sobreproyeccin del ngulo mandibular como re-sultado de la hipertrofia del msculo masetero.

    2. Mandbula que parece de mayor tamao en com-paracin con otras partes de la cara.

    3. Deseo de tener un rostro ms delgado.4. Que la reseccin oteoplstica no pueda lograr re-

    sultados satisfactorios en el ngulo mandibular.Otro estudio realizado por Von Lindern y col. (8) en

    el cual aplicaron 100U a 8 pacientes con hipertrofia delmsculo masetero con seguimiento durante 25 meses, de-mostr que no existen efectos indeseados con dosis altasde toxina y que por el contrario, sus efectos son satis-factorios.

    Caso clnicoPresentamos el caso de un paciente varn de 39 aos

    de edad que present aumento de regin maseterina bila-teral de varios aos de evolucin, siendo de mayor tamaoel msculo masetero del lado izquierdo, lo que motiv laconsulta. En su historia clnica el paciente refiere estarasintomtico, sin patologas agregadas, con malos hbi-tos dietticos y bruxismo diurno y nocturno. Se realizestudio en marzo del 2008 mediante Tomografa AxialComputerizada (TAC) simple y contrastada (Fig. 4 y 5)para descartar patologa de tejidos blandos y duros tiponeoplasia, proceso infeccioso crnico o crecimiento seo.Se diagnostic finalmente como hipertrofia del msculomasetero bilateral, mayor en el lado izquierdo.

    Tomamos medidas de los msculos maseteros en loscortes tomogrficos, de anterior a posterior de ambosmsculos maseteros y en su dimetro transverso con lossiguientes resultados: 1.40 cm, 1.60 cm y 0.95 cm en ma-setero derecho; 1.83 cm, 1.53 y 1.13 cm en msculo ma-setero izquierdo, ambos mayores de lo normal (Tabla I).

    Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 38 - N 3 de 2012

    299

    Fig. 3: Puntos de aplicacin (propuestos por Nam-Ho Kim), que mejoranel contorno mandibular. Fig. 4: Imgenes de TAC previas al tratamiento; hipetrofia del msculo ma-

    setero.

  • Gonzlez Magaa, F., Miranda, L.M., Malagn Hidalgo, H., Gonzlez Amzquita, V.

    Iniciamos tratamiento a base de guarda oclusal nocturnay aplicacin de toxina botulnica en noviembre del 2009,de acuerdo al protocolo seleccionado.

    Se propuso la aplicacin de toxina botulnica. La Pri-mera aplicacin a dosis de 50 U, 25 de las cuales se apli-caron en la zona de mayor hipertrofia (zona IV descritapor Da-Hye Kim), 15 U en direccin al borde inferiormandibular y 10 U por encima de la aplicacin previa(correspondiente a zona V de Da-Hye Kim). Con estadistribucin de aplicacin en los puntos propuestos porNam-Ho Kim que mejoran el contorno mandibular, serealiz marcaje sobre la piel a nivel de ambos msculosmaseteros (5). Para la preparacin del producto se utilizuna aguja gruesa (18G) con el fin de evitar la formacinde turbulencias. El alcohol, usado ya sea en el tapn delvial o bien en la piel del paciente, debe evaporarse com-pletamente antes de aplicar la toxina dado que tambinpuede inactivarla. A pesar de que el vial puede reconsti-tuirse a una dilucin de 8 cc/100 U, preferimos la dilu-cin en 4 cc. a fin de conseguir una dosificacin de

    2.5 U/0.1 cc. El obtener de esta forma un volumen menor,limitar la posibilidad de que la toxina difunda hacia laszonas adyacentes. Es importante recordar que una vez re-alizada la reconstitucin, el producto deber utilizarseen el plazo de las 4 horas siguientes para evitar prdidade eficacia, aunque algunos autores sealan que se puedeutilizar sin disminuir su eficacia dentro de los 3 a 7 dasposteriores.

    Para disminuir las molestias y que la aplicacin seasegura utilizamos una aguja fina (30G). Es importante in-sistir en que el paciente no debe tomar medicamentosque interfieran con la coagulacin de 10 a 14 das antesde la inyeccin para evitar equmosis. Tambin solicita-mos al paciente la correspondiente autorizacin para lle-var a cabo el procedimiento mediante un consentimientoinformado especfico, tal y como habitualmente hacemoscon cualquier procedimiento invasivo.

    Para las aplicaciones posteriores citamos al pacientecada 12 semanas (3 meses), utilizando la misma tcnica ycompletando hasta un total de 4 aplicaciones (Tabla II). Sesabe que al utilizar toxina botulnica de forma repetitivase causa atrofia en los grupos musculares infiltrados, loque hace que el paciente presente mejora clnica. Tam-bin se indic continuar con el uso de la guarda oclusalnocturna para controlar el bruxismo.

    ResultadosAplicamos un total de 4 dosis de toxina botulnica en

    los puntos propuestos por Nam-Ho Kim, y en junio del2010, a travs de control por TAC, obtuvimos las si-guientes medidas de los msculos maseteros: de anteriora posterior, 1.36 cm, 1.58 cm y 0.95 cm en el maseteroderecho y 1.56 cm, 1.41 cm y 0.97 cm en el masetero iz-quierdo (Tabla I), lo que representa una atrofia impor-tante de los mismos (Fig. 6).

    A modo de resumen del caso presentado aportamos lossiguientes datos. Hipotrofia del msculo masetero tratadacon 4 sesiones de 50 U de toxina botulnica distribuida entres puntos con los siguientes resultados: zona anterior (co-rrespondiente a zona IV de Da-Hye Kim), aplicacin de25...

Recommended

View more >