Uso de toxina botulínica para tratamiento de la ... ?· muscular en el 31% de los casos y requiriendo…

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  • CCIIRRUUGGAA PPLLSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

    Cir.plst.iberolatinoam.-Vol. 38 - N 3Julio - Agosto - Septiembre 2012 / Pag. 297-302

    ResumenDefinimos la hipertrofia del msculo masetero como el cre-

    cimiento excesivo de la masa muscular de dicho msculo, depresentacin subclnica y de etiologa multifactorial. Presentauna incidencia entre los 20 a 40 aos sin predileccin de sexo.Desde que en 1880 Legg la describiera por primera vez, se hanintentado mltiples tratamientos, desde los mdicos hasta losquirrgicos, siendo el tratamiento con toxina botulnica el demayor aceptacin en la actualidad.

    El objetivo del presente artculo es realizar una revisin bi-bliogrfica y proveer una herramienta para el mdico que se en-frente a la hipertrofia del msculo masetero, adems de presentarun caso clnico unilateral y la tcnica empleada para su tratamiento.

    Como mtodo diagnstico en el paciente empleamos TACde crneo y macizo facial con cortes finos a 1 mm, as como dela regin maseterina y aplicamos toxina botulnica de acuerdoa la zona de seguridad propuesta por Nam-Ho Kim y en basea los puntos anatmicos que indica el mismo protocolo, a dosisde 50 U en intervalos de 3 meses. Empleamos tambin TACpostoperatorio como medio de evaluacin del resultado.

    Los tratamientos mdicos con toxina botulnica son varia-bles en sus dosis, aplicaciones y tcnicas, as como en los di-ferentes productos disponibles en el mercado. En nuestro caso,el resultado fue clnicamente satisfactorio, cubriendo en su to-talidad las expectativas del paciente.

    Proponemos que la protocolizacin del paciente, las dosisadecuadas, el tiempo entre aplicaciones y los sitios anatmi-cos correctos de inyeccin, llevan a la correccin de la hiper-trofia del msculo masetero.

    Palabras clave Hipertrofia maseterina,

    Toxina botulnica.

    Cdigo numrico 2556-263

    AbstractMasseter muscle hypertrophy is an overgrowth of muscle

    mass with subclinical presentation and multifactorial etiology,with an incidence between 20 to 40 years and without sex pre-dilection. In 1880 Legg describes this pathology for the firsttime and since then have been reported and attempted to for-mally multiple treatments, ranging from medical to surgical;medical treatment remains the most current and the most wi-dely accepted is botulinum toxin.

    The objective of this paper is to review literature and to pre-sent a clinical case with unilateral masseteric hypertrophy, aswell as the technique used and so provide a tool for the physi-cian faced with masseter muscle hypertrophy.

    As diagnostic method we used CT of the head and facialmass with thin slices of 1 mm and of the masseteric region inthe patient, and after that we performed botulinum toxin treat-ment according to the safety zone proposed by Nam-Ho Kim,based on anatomical sites indicated in the same protocol, withdose of 50 U at intervals of 3 months and measurement in thepostoperative with CT images to evaluate the outcome of theapplied treatment.

    Medical treatment with botulinum toxin are variable in do-sage, applications and techniques so as in the products availa-ble in the market. In our case, the result was clinicallysatisfactory, covering the expectations required by the patient.

    We propose the use of protocols with patients, right dosa-ges, time between applications, injection in correct anatomicalsites, leading to the correction of the masseter muscle hyper-trophy.

    Key words Masseteric hypertrophy,

    Botulinum toxin.

    Numeral Code 2556-263

    Gonzlez Magaa, F.

    Uso de toxina botulnica para tratamientode la hipertrofa del msculo masetero

    Use of botulinum toxin for treatment of hypetrophyof the masseter muscle

    Gonzlez Magaa, F.*, Miranda, L.M.**, Malagn Hidalgo, H.***,Gonzlez Amzquita, V. ****

    * Cirujano Mxilofacial adscrito al Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva ** Mdico Cirujano General*** Jefe del Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva **** Neurlogo Centro Mdico ISSEMyM (Instituto de Salud del Estado de Mxico y sus Municipios), Mxico DF, Mxico.

  • Gonzlez Magaa, F., Miranda, L.M., Malagn Hidalgo, H., Gonzlez Amzquita, V.

    Introduccin

    La hipertrofia del msculo masetero se define como elcrecimiento excesivo de su masa muscular (1) en sentidode medial a lateral, sin modificar su situacin anatmica.Su presentacin es asintomtica y de crecimiento lento.

    Fue Legg en 1880 quien describi por primera vezesta patologa que inicialmente fue tratada tan solo consedantes; en 1947 Gurney realiza la reseccin del ms-culo masetero a travs de una incisin en la piel y en1951, Converse utiliza la va intraoral para resecar deforma parcial el msculo junto con tejido seo. En la ac-tualidad el tratamiento es quirrgico (reseccin musculary osteotoma modeladora mandibular) o bien conser-vador (reduccin de la hiperactividad muscular utilizandoplacas oclusales o relajantes musculares) (2-5).

    Su presentacin es multifactorial, estando relacionadacon bruxismo, trastornos de la articulacin temporoman-dibular y alteracin en la modulacin de la acetilcolina ydopamina en los nociceptores y neurorreceptores mus-culares de uno o ambos msculos maseteros.

    Su incidencia es mayor entre la segunda y cuarta d-cadas de la vida, sin predileccin por sexo (4,5).

    Anatomia del msculo maseteroEl msculo masetero se compone de 3 capas (super-

    ficial, media y profunda), incluyendo el msculo zigo-maticomandibular descrito por Da-Hye Kim. El autormenciona 6 zonas de subdivisin del msculo, siendo laszonas IV y V las ms adecuadas para la aplicacin de latoxina botulnica; las zonas I, II y III estn asociadas alesin del conducto de la partida y la zona VI no estrelacionada con la hipertrofia maseterina (4) (Fig 1).

    Toxina botulnicaLa toxina botulnica se utiliz por primera vez de

    forma emprica en agosto de 1987 (6). Su uso inicial enel tratamiento de la patologa maseterina fue en 1994(2,3), aunque se aprob para uso mdico por la Food andDrug Administration (FDA) en agosto de 1989. Con res-

    pecto a esta neurotoxina se sabe que se compone de unacadena pesada de 100 kDa, que existen 7 serotipos (tiposA, B, C1, D, E, F, y G) y que cada uno de ellos tiene supropio sitio especfico de accin, que est producida porbacterias Gram-positivas y Clostridium botulinum de ma-nera anaerbica, y que ejerce su efecto de parlisis al in-hibir la liberacin de acetilcolina en la uninneuromuscular, ocasionado una neurodenervacin.

    Jae-Hong Kim y col. (3), observaron que la atrofia delmsculo masetero se establece de 2 a 4 semanas despus dela aplicacin de toxina botulnica en el 25 al 31% del mus-culo y que no hay diferencia significativa entre aplicar 25 35 U. En este estudio aplicaron toxina intramuscular endosis nicas, analizando los cambios tomogrficos y elec-tromiogrficos producidos en las 2,4,12 y 24 semanas pos-teriores. Las dosis altas y frecuentes de toxina botulnica sehan asociado con su neutralizacin por formacin de anti-cuerpos (3), sin embargo, otros estudios afirman que noexisten efectos secundarios a largo plazo (2).

    Para su aplicacin en la regin maseterina, Nam-HoKim (5) describi una zona de seguridad que se delimitatrazando una lnea horizontal desde la comisura labialhacia la base del lbulo de la oreja, otra lnea horizontalpor el reborde inferior mandibular hacia el ngulo y doslneas verticales, una por el borde anterior del msculomasetero y otra por el borde posterior del msculo ma-setero (Fig 2).

    La distribucin en la inervacin del msculo mase-tero no est en relacin a las zonas de mayor grosor del

    Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 38 - N 3 de 2012

    298 Fig. 1: Zonas maseterinas IV y V relacionadas con la hipetrofia muscular.

    Fig. 2: Zona de seguridad

    mismo; por lo tanto, la aplicacin de toxina botulnica anivel del arco zigomtico y del ngulo mandibular no estjustificada y sin embargo s est asociada a lesin de laglndula partida.

  • Uso de toxina botulnica para tratamiento de la hipertrofia del msculo masetero

    Ki Young Ahn y col (1) demostraron que la fuerzamxima de presin del msculo masetero en situacin deoclusin maxilomandibular se reduce significativamente,hasta un 40% tras la aplicacin de 25U de toxina botul-nica, medicin realizada por la fuerza oclusal del primermolar (diente de mayor presin), cuya fuerza es de89.8Kg/cm2, la cual se recupera alrededor de la semana12 y de esta manera el proceso de atrofia es reversibleentre los 4 y los 6 meses (1). Matic y col. (7), en mode-los experimentales, concluyeron que el flujo y el volu-men de sangre, la demanda de glucosa, la superficie de lapermeabilidad musculo-capilar y el metabolismo, au-mentaron significativamente en las semanas 4 y 8 de laparlisis del msculo masetero.

    El tratamiento de la hipertrofia del msculo maseteroes ms frecuente en la raza oriental debido a su confor-macin y morfologa sea mandibular, por sus ngulosmandibulares ms abiertos y por su concepto de la ar-mona facial segn el cual son mejor aceptadas las carasredondas a diferencia de los caucsicos entre los que labelleza se basa en caras cuadradas. Nam-Ho Kim (2),analizo 638 pacientes tratados con 100 a 140U de toxinabotulnica, demostrando disminucin de la hipertrofiamuscular en el 31% de los casos y requiriendo una se-gunda dosis entre los 4 y los 7 meses en el 50% de los pa-cientes para lograr un contorno armnico esttico msagradable. En el seguimiento a 2 aos de estos pacientesse recogi un 40% de satisfaccin con el tratamiento; sinembargo, la pregunta ms frecuente estuvo en relacin ala disminucin en la fuerza durante la masticacin. Eneste mismo estudio se realiz biopsia a los pacientes 4meses despus de la inyeccin de toxina botulnica, en-contrndose atrofia, necrosis y degeneracin hialina in-tramuscular. Se propusieron tambin en este estudio trespuntos de aplicacin intramuscu

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