Uso de toxina botulínica en neurología: Experiencia en ?· Uso de toxina botulínica en neurología:…

Download Uso de toxina botulínica en neurología: Experiencia en ?· Uso de toxina botulínica en neurología:…

Post on 01-Aug-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

TRANSCRIPT

<ul><li><p>dgard Rojas, Csar Castaeda, Roberto Portillo, David Lira</p><p>188 An Fac Med Lima 2004; 65(3)</p><p>ISSN 1025 - 5583Pgs. 188 - 193</p><p>Anales de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos</p><p>Uso de toxina botulnica en neurologa: Experiencia en elHospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud</p><p>DGARD ROJAS1, CSAR CASTAEDA1, ROBERTO PORTILLO2, DAVID LIRA31Mdico Neurlogo del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Servicio de Neurologa. Lima, Peru. 2Jefe de</p><p>Servicio de Neurologa, Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Peru. 3Residente de Neurologa del Servicio.Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Peru.</p><p>ResumenObjetivo: Identificar las principales utilidades de la toxina botulnica en las enfermedadesneurolgicas. Lugar: Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima,Per.Periodo 2001-2003. Material y Mtodos: Se estudi 122 pacientes a quienes se les infiltr toxinabotulnica tipo A a nivel de los msculos comprometidos, segn el tipo de patologa. Se les hizouna evaluacin posterior a la aplicacin de la toxina. Resultados: El espasmo hemifacial fue eldiagnstico ms frecuente de uso (63,1%) seguido de la espasticidad (16,4%) y distona cervical(11,5%). El espasmo hemifacial se present con ms frecuencia entre los 60 y 69 aos y en ellado izquierdo. En la distona cervical, el tipo ms frecuente de uso fue en la tortcolis ylaterocolis. La evolucin fue favorable, segn el puntaje de la escala de TWSTRS aplicada antesy 3 meses despus del tratamiento. Los efectos secundarios encontrados con ms frecuenciafueron el ojo seco (15,6%), equimosis (9,1%) y dolor en el sitio de aplicacin (7,8%), denaturaleza reversible. Conclusin: La toxina botulnica tipo A tiene mltiples aplicaciones enlas enfermedades neurolgicas, con buen resultado y pocos efectos secundarios.</p><p>Palabras clave: Toxinas botulnicas; espasmo; enfermedades neuromusculares.</p><p>Botulinum toxin use in neurology: Experience at Guillermo Almenara Irigoyen EsSaludHospitalAbstractObjective: To identify the utility, characteristics, outcome and adverse effects in the use ofbotulinum toxin in neurological disorders. Setting: EsSaluds Guillermo Almenara NationalHospital, Lima, Peru. Materials and Methods: One hundred and twenty-two patients receivedbotulinum toxin type A in different neurological disorders. We determined the characteristics,outcome and adverse effects with the use of botulinum toxin. Results: The most frequent diagnosiswas hemifacial spasm (63,1%), followed by spasticity (16,4%) and cervical dystonia (11,5%).The age of hemifacial spasm most frequent presentation was 60 to 69 year-old and in the leftside. Torticollis and laterocollis were the most frequent types of cervical dystonia where botulinumtoxin was used. There was good response in the treatment according to the favorable outcomeby the TWSTRS scale performed before and 3 months posterior to treatment. The main reversibleadverse effects were dry eye (15,6%), ecchymosis (9,1%) and pain at the site of application(7,8%). Conclusion: Botulinum toxin type A has many applications in neurological disorders,with good response and few adverse effects.</p><p>Key words: Botulinum toxins; spasm; neuromuscular diseases.</p><p>INTRODUCCIN</p><p>El uso de la toxina botulnica en el tratamientode diversas enfermedades se ha ido extendiendoen los ltimos aos gracias a sus propiedades debloqueador reversible de la transmisincolinrgica, que lo hacen muy til en diferentesenfermedades neurolgicas.</p><p>Desde su utilizacin por primera vez por Scottpara algunas enfermedades neuroftalmolgicas(1), en 1970, hasta nuestros dias, se ha reportadosus mltiples usos en distintas patologas, conrelativo xito. Dentro de las principalesenfermedades en las cuales se utiliza la toxinabotulnica se encuentran el espasmo hemifacial,la distona cervical, la espast icidad, el</p></li><li><p>Uso de toxina botulnica en neurologa: Experiencia en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud</p><p>An Fac Med Lima 2004; 65(3) 189</p><p>blefaroespasmo, la hiperhidrosis palmar y otrasdistonas ms raras, como la distona demiembros y la distona oromandibular.</p><p>El espasmo hemifacial es un trastorno crnicoque se caracteriza por contracciones unilateralesinvoluntarias, irregulares, clnicas o tnicas delos msculos inervados por el nervio facial;compromete los msculos orbiculares y luego seextiende a los msculos de la parte inferior de lacara. En algunos casos, puede hacerse bilateral.Los movimientos se agravan con la ansiedad,fatiga, lectura, conduccin y por movimientosvoluntarios de la cara. En algunos casos, con laprogresin del cuadro pueden afectarse casi todoslos msculos de la cara y msculos superficialesdel cuello (2). Los msculos que ms secomprometen son el orbicular de los ojos,frontalis, cigomtico mayor y menor, orbicularde los labios y borla del mentn. Si bien es cierto,la causa por la cual se produce el espasmohemifacial no est bien dilucidada, en la mayorade casos se sabe que la irritacin del nervio facialpor vasos sanguneos tortuosos aberrantes que locomprimen en la fosa posterior despus de susalida del tronco cerebral, producen un rea focalde desmielinizacin que genera impulsosectpicos de transmisin efctica del impulso alo largo del nervio facial, que es el que generalos movimientos sincrnicos de la cara observadosen el examen fsico (2). Otras causas que puedanexplicar su fisiopatologa incluyen: estimulacinaberrante de los ncleos del nervio facial,presencia de aneurismas, malformacionesarteriovenosas, infarto lacunar de laprotuberancia, tumores, alteraciones seas quecompriman el nervio, traumatismos, parlisisfacial, esclerosis mltiple y hasta causasfamiliares y psicgenas (3).</p><p>El blefaroespasmo es una distona craneal quese caracteriza por espasmos repetidos yprolongados del msculo orbicular de losprpados (4). La contraccin de este msculoorigina el cierre palpebral, provocando dificultadpara la visin. Tambin es comn el parpadeofrecuente, que dificulta las actividades de la vidadiaria del paciente.</p><p>El tratamiento con toxina botulnica para estetipo de patologa y el sndrome de Meige, fueuno de los primeros en mostrar su eficacia en</p><p>distonas (5). La inyeccin subcutnea en losextremos de los prpados result de muchautilidad para evitar el cierre ocular y el parpadeoexcesivo.</p><p>Las causas del blefaroespasmo an no hansido dilucidadas del todo, permaneciendo en lamayora de casos como idioptica. Sin embargo,se ha mencionado trastornos genticos y prdidaneuronal y gliosis en el ncleo caudado y cuerpoestriado, como posibles causas (6).</p><p>El sndrome de Meige, caracterizado porblefaroespasmo junto con espasmos de lamusculatura facial inferior, considerado comola distona craneal ms frecuente (3), respondeadecuadamente al tratamiento con toxinabotulnica. Su etiologa todava no est del todoaclarada; sin embargo, existen causas genticas,debido a exposicin por neurolpt icos,encefalopata anxica, trastornos metablicos,traumatismos y enfermedades degenerativas (3).</p><p>La distona oromandibular y la distona demiembros son distonas de rara presentacin,correspondiendo a distonas de tipo focal. Sondistonas poco frecuentes (29,5 por 100,000habitantes) y responden bien al tratamiento contoxina botulnica. En algunos casos, es necesarioayuda electromiogrfica para localizar a losmsculos afectados.</p><p>La distona cervical es una distona focal detorsin que afecta los msculos que controlan laposicin de la cabeza (7). Es ms frecuente enadultos y es la segunda indicacin en frecuenciade aplicacin de toxina botulnica con relativoxito. En nuestro estudio, 14 pacientes, querepresentaron 11,5%, recibieron dichotratamiento.</p><p>Existen varios tipos de distona cervical: laforma rotacional o tortcolis propiamente dicha,que es la ms comn en presentacin, ellaterocolis, anterocolis, retrocolis y las formasde patrones mixtos. Los msculos mscomprometidos son el esternocleidomastoideo,trapecio, esplenius de la cabeza, semiespinal dela cabeza, longissimus de la cabeza, losescalenos y el elevador de la escpula. Las dosisa aplicar varan de acuerdo al tipo de distona ylos msculos involucrados, no sobrepasando la</p></li><li><p>dgard Rojas, Csar Castaeda, Roberto Portillo, David Lira</p><p>190 An Fac Med Lima 2004; 65(3)</p><p>dosis de 300 unidades por sesin, segn lasrecomendaciones internacionales (7).</p><p>Varios estudios han mostrado la eficacia dela toxina botulnica en estudios prospectivosdoble ciego. El porcentaje de mejora vara entre20 y 87%, segn diferentes estudios, ygeneralmente este porcentaje aumenta con lasegunda aplicacin (7-9).</p><p>La espasticidad es un desorden del sistemasensitivomotor caracterizado por incremento deltono muscular, con ref lejos tendinososexagerados, resultado de la hiperexcitabilidaddel reflejo de estiramiento. Es un componentede signo positivo del sndrome de primeraneurona motora. Se produce porhiperexcitabilidad de la motoneurona alfa alproducirse algn tipo de lesin a nivel de la vapiramidal (10). Las lesiones medulares producenespasticidad con una dbil excitabilidad ysobreact ividad en msculos f lexores yextensores, con reacciones que ocurren enmuchos segmentos fuera del estmulo. Laslesiones cerebrales, en cambio, producenexcitacin rpidamente creciente, con un sesgosobre los msculos antigravitatorios (11).</p><p>Estos hal lazgos en el paciente conespasticidad, limitan mucho sus actividades dela vida diaria. Afortunadamente, uno de lostratamientos ms efectivos en este mal resultel uso de toxina botulnica. Esto fue corroboradopor mltiples estudios clnicos en pacientes conespasticidad por diferentes causas (11).</p><p>Las dosis utilizadas en estos casos varan deacuerdo al tamao y volumen de los msculosinvolucrados y del objetivo que se quiera lograrcon la terapia con toxina botulnica. Es buenorecordar que este tratamiento debe sernecesariamente complementado con terapia fsica,para lograr mejorar la funcin motora deseada.</p><p>La hiperhidrosis palmar es un fenmenomaladaptativo en el cual se secreta una cantidadde sudor anormalmente superior a la requeridapara el balance trmico normal (12). Resulta deuna sobreactividad de las glndulas sudorparasexocrinas que, en este caso, afectan las palmasde las manos y son muy incmodas para que elpaciente realice cualquier actividad de tipo</p><p>manual. En la mayora de casos, es de causaidioptica.</p><p>La infiltracin de toxina botulnica tipo A anivel subcutneo en diferentes puntos de la palmade la mano, han mejorado mucho a nuestrospacientes en cuanto a la disminucin en lasudoracin. Si bien los dos casos reportadosmostraron una mejora ostensible, consideramosque sera conveniente evaluar ms casos, teniendoen cuenta que la tcnica a aplicar requiere muchadestreza y es muy dolorosa, si es que no se utilizalos medios anestsicos adecuados.</p><p>A continuacin mostramos la experiencia denuestro hospital en los ltimos cuatro aos.</p><p>MATERIAL Y MTODOS</p><p>Se estudi 122 pacientes a quienes se lesaplic toxina botulnica tipo A, en el Serviciode Neurologia del Hospital Guillermo AlmenaraIrigoyen, de EsSalud. En su aplicacin se utiliztoxina botulinica tipo A (Botox), que es la nicadisponible en la actualidad en nuestro medio.</p><p>Esta toxina, una vez retirada de su cadena defro, fue preparada con suero fisiolgico adiversas concentraciones, segn el tipo demsculo aplicado. Las dosis variaron de acuerdoal tipo de patologa aplicada. En algunos casos,fue necesario el apoyo de electromiografa paraubicar msculos profundos a ser infiltrados. Elseguimiento de los pacientes fue realizado porun ao para ver su evolucin.</p><p>RESULTADOS</p><p>Como se puede notar en la Tabla 1, la mayorfrecuencia de patologa en la que se utiliz latoxina botulnica fue el espasmo hemifacial, enms de la mitad de los casos (63%). Las otrasdos patologas de mayor frecuencia en la terapiacon toxina botulnica fueron la espasticidad y ladistona cervical, respectivamente (16 y 14%).</p><p>El nmero de aplicaciones por paciente varide 1 a 6 en diferentes perodos de tiempo; msde la mitad de los pacientes requiri de laaplicacin de toxina botulnica en una sola</p></li><li><p>Uso de toxina botulnica en neurologa: Experiencia en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud</p><p>An Fac Med Lima 2004; 65(3) 191</p><p>oportunidad, en tanto que un paciente requiridicha aplicacin en 6 oportunidades durante estelapso (13 meses) (Tabla 2).</p><p>El espasmo hemifacial fue ms frecuente enel sexo femenino, tal como se encuentra en otrostrabajos publicados al respecto (2) corres-pondiendo a un 67,5% de los casos (Tabla 4).</p><p>La edad de los pacientes con espasmohemifacial oscil entre 20 y 89 aos. El grupoetario ms frecuente fue 60 a 69 aos (Figura 1).</p><p>El lado ms comprometido fue el izquierdoen ms de la mitad de los casos (57,1). y elcompromiso bilateral el menos frecuente (5,2%)(Tabla 5).</p><p>En el caso de la distona cervical, el tipo msfrecuente de presentacin fue la forma derotacin o tortcolis espasmdica, seguida dellaterocol is. No tuvimos algn caso deanterocolis. Nuestros pacientes mostraronmejora parcial en su primera aplicacin.Durante su seguimiento, se les evalu mediantela escala de TWSTRS (Toronto Spasmodic</p><p>Tabla 1. Diagnsticos de aplicacin de toxinabotulnica en los pacientes del HGAI.</p><p>Patologa frecuencia %</p><p>Espasmo hemifacial 77 63,1Distona cervical 14 11,5Blefaroespasmo 3 2,5Distona oromandibular 2 1,6Distona de miembros 2 1,6Espasticidad 20 16,4S.Meige 2 1,6Hiperhidrosis palmar 2 1,6Total 122 100,0</p><p>Tabla 2. Numero de aplicaciones detoxina botulnica por paciente.</p><p>N de aplicaciones N de casos %</p><p>1 60 49,22 27 22,13 18 14,84 10 8,25 6 4,96 1 ,8</p><p>Total 122 100,0</p><p>Tabla 3. Nmero de aplicaciones de toxinabotulnica en espasmo hemifacial</p><p>N de aplicaciones N de casos %</p><p>1 38 49,42 16 20,83 14 11,54 5 04,15 3 02,56 1 08,0</p><p> Total 77 100,0</p><p>Nmero de aplicaciones promedio por paciente: media=1,99</p><p>Tabla 4. Sexo de los pacientes con espasmohemifacial tratados con toxina botulnica.</p><p>Sexo N de casos %</p><p>Masculino 25 32,5Femenino 52 67,5Total 77 100,0</p><p>Figura 1. Edad de los pacientes con espasmohemifacial tratados con toxina botulinica.</p><p>El nmero de aplicaciones para el caso deespasmo hemifacial fue 1 en la mitad de pacientes,el resto requiri aplicaciones peridicas que nosobrepasaron el nmero de 6. La dosis promediopor paciente fue de 2 (Tabla 3).</p><p>30</p><p>20</p><p>10</p><p>Aos</p><p>020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89</p><p>Frec</p><p>uenc</p><p>ia</p></li><li><p>dgard Rojas, Csar Castaeda, Roberto Portillo, David Lira</p><p>192 An Fac Med Lima 2004; 65(3)</p><p>entropin o presencia de lceras corneales(Tabla 8).</p><p>En cuanto a la espasticidad, fueron 20pacientes los que recibieron tratamiento debidoa secuela de lesiones medulares, esclerosismltiple, secuelas de enfermedad vascularcerebral y parlisis cerebral infantil, entre otrascausas, las que obtuvieron buena respuesta a laaplicacin de toxina botulnica. En la mayorade casos, este efecto tuvo una duracin de cuatroa cinco meses, perodo en el cual el pacienterecibi terapia de rehabilitacin, mejorando enla ejecucin de algunas actividades de la vidadiaria.</p><p>Solamente tuvimos dos pacientes conhiperhidrosis palmar, las cuales evolucionaronfavorablemente con mejora ostensible despusde la inyeccin de toxina botulnica. El efectodur en promedio unos 4 meses. Actualmente,se hallan en seguimiento para aplicacio...</p></li></ul>

Recommended

View more >