uso de gonadotropinas en el tratamiento de infertilidad

Noviembre 2004

Dr. Sebastian GogorzaDr. Sebastian Gogorza

Uso de gonadotrofinas en el tratamiento de la infertilidad

Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad

Uso de gonadotrofinas en el

tratamiento de la infertilidad

Uso de gonadotrofinas en el

tratamiento de la infertilidad

Dr. Sebastián GogorzaServicio de Ginecología

Hospital Italiano Noviembre 2005


Agentes primarios FSH; LH; PRL

Estimulantes - Inhibidores Esteroides ováricos

- Estrógenos; Andrógenos; Progesterona Péptidos ováricos

- Inhibina; Activina; Follistatina; Factor de creciemiento (IGF); Factor de crecimiento del endotelio vascular

M. Taymor; Fertil Steril, vol 65 nº2, February 1996M. Taymor; Fertil Steril, vol 65 nº2, February 1996

Factores que regulan el Crecimiento Factores que regulan el Crecimiento FolicularFolicular


Shoham et al; Fertil Steril, vol 64 nº2, August 1995

Modulators of LH Secretion


Introducción:

Estimulación ovárica controlada

Fertilización asistida de baja complejidad

Fertilización asistida de alta complejidad


Introducción:

Inducción de ovulación

Anovulación Disfunción ovárica

Hipogonadismo HipogonadotroficoHipogonadismo Hipogonadotrofico

Hipogonadismo NormogonadotroficoHipogonadismo Normogonadotrofico

Hipogonadismo HipergonadotroficoHipogonadismo Hipergonadotrofico

Hipogonadismo HiperprolactinemicoHipogonadismo Hiperprolactinemico WHOWHO


Inductores de la ovulación:

Anti estrógenos Gonadotrofinas de

postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la aromatasa

• Citrato de clomifeno

• Tamoxifeno




postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la

aromatasa





aromatasa

Recombinantes :

•FSH r

•LH r

•HCG r





aromatasa


FSH recombinante:

Producida por una línea celular (CHO) que contienen las 2 subunidades del código genético de la FSH humana.

La integración estable del ADN humano en el ADN de la célula huésped fue confirmada por técnicas de hibridación “ in situ”

Pureza del 99,9 % (según contaminación proteica)

Primer embarazo a término con FSH -r

Grado de Pureza:

HMG > 95%

FSH > 95%

FSH-HP < 5%

Devroey et al. LANCET 1992,340,1108


Revisión del uso de HCG y descripción de beneficios clínicos de r-hCG basado en la publicación de estudios prospectivos randomizados.

Ludwig et al.Fertil Steril 2003 ;79:1051-59

Use of recombinant human chorionic Use of recombinant human chorionic gonadotropin in ovulation inductiongonadotropin in ovulation induction

ObjetivoObjetivo



Prospectivo , doble ciego, randomizado.Prospectivo , doble ciego, randomizado.

Disfunción ovulatoria (ciclos >40 días)Disfunción ovulatoria (ciclos >40 días)

Edad: 20-38 anos.Edad: 20-38 anos.

N: 198 pacientesN: 198 pacientes

Relaciones sexuales ó IUIRelaciones sexuales ó IUI

Ludwig et al.Fertil Steril 2003 ;79:1051-59


r-hCGr-hCG u-hCGu-hCG

NN 99 99

AgeAge 29,2 28,5

Secondary infertility(%)Secondary infertility(%) 37,3 27,2

Screening FSH (IU/L)Screening FSH (IU/L) 6,6 6,5

Ovulation confirmed (%)Ovulation confirmed (%) 95,3 88,0

Serum P day 5-7 after hCG Serum P day 5-7 after hCG (nmol/L)(nmol/L)

77,25 56,77

Pregnancy (%)Pregnancy (%) 26 31

Injection site reactions (%)Injection site reactions (%) 16 34

Ludwig et al.Fertil SterilLudwig et al.Fertil Steril 2003 ;79:1051-2003 ;79:1051-5959



ConclusionesConclusiones No existen diferencias significativas entre ambos No existen diferencias significativas entre ambos

grupos (r-hCG vs. u-hCG).grupos (r-hCG vs. u-hCG).

> niveles de P después de r-hCG.> niveles de P después de r-hCG.

< efectos adversos locales con r-hCG< efectos adversos locales con r-hCG


Ludwig et al.Fertil SterilLudwig et al.Fertil Steril 2003 ;79:1051-2003 ;79:1051-5959


Impacto de la Edad Materna y Morfología Impacto de la Edad Materna y Morfología Espermática sobre la Tasa de embarazo a términoEspermática sobre la Tasa de embarazo a término

Hiperestimulacíon ovárica controlada (IUI). Esquema:

Monitoreo E2 + Eco TV HCG: 10000 UI >= 2 folículos > 16mm y E2 > = 200

pg/ml/folículo

•CC (2mg/kg/Día) 5°a 9°día 6.2%

•CC + HMG (cc 3° a 7° d + 150 hcg días: 2,4,6,8,10)44.6%

•HMG ( 75 a 150 UI desde 3° día 49.2%

Hiperestimulación ovárica controlada (IUI). Esquema:

Monitoreo E2 + Eco TV HCG: 10000 UI >= 2 folículos > 16mm y E2 > = 200

pg/ml/folículo

S.G.H.I. Obst. Ginecol. 1994S.G.H.I. Obst. Ginecol. 1994


Tasa acumulativa de embarazos a términoTasa acumulativa de embarazos a término

CiclosEmbarazo a término por

pacienteTasa acumulativa

embarazo a término1 6/65 9.23

2 6/42 22.20

3 1/22 25.74

4 1/6 38.12

5 1/4 53.99

6 0/2

7 0/1

• 22 embarazos clínicos (15 término ) con 21 Nacidos Vivos sanos, 11 únicos, 3 gemelares, 1cuádruple

• Tasa de abortos : 7/22 (31.8%)S.G.H.I. Obst. Ginecol. 1994S.G.H.I. Obst. Ginecol. 1994


Step - up Step - down GnRHa - FSH dosis

Problemas Cancelación de ciclos PR tasa de Ab Alto costo (monitorización intensiva) Alto riesgo (hiperestimulación - emb. múltiple)

Tratamiento de Inducción de Ovulación en Tratamiento de Inducción de Ovulación en PCOSPCOS

Gonadotrofinas FSH - FSHrGonadotrofinas FSH - FSHr


Uso de ACO (3 ó 4 semanas) FSH y LH GnRHa (1mg/día en fase lutea y se continúa durante

estimulación) Combinación de ambos (grupo Cornell) hCG (3.000 UI) Criopreservación de todos los embriones

“Coasting” (E2 3.000 a 4.000 pg/ml) no más de 4 días

Cristos Coutifaris M.D., Thirty Second Annual Postgraduate Program, Toronto; september 1999

PCOS - FIVPCOS - FIVConsideraciones EspecialesConsideraciones Especiales


Effectiveness of human menopausalgonadotropin versus recombinant

folliclestimulatinghormone for controlled ovarian

hyperstimulation in assisted reproductivecycles: a meta-analysis

Madelon van Wely, M.Sc.,a Lars G. Westergaard, M.D.,b Patrick M. M. Bossuyt, Ph.D.,c,and Fulco van der Veen, M.D.a

FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003


TABLA 2


Follitropin- versus human menopausal

gonadotropin in an in vitro fertilization

program

James M. Goldfarb, M.D., M.B.A., and Nina Desai, Ph.D.



TABLA 3


Methodologic pitfalls in assessing the

efficacy of recombinant follicle-stimulating

hormone versus human menopausal

gonadotropin in assisted reproduction

Salim Daya, M.B.



La evidencia actual de los trabajos que comparan

rFSH con hMG tienen problemas metodológicos que

surgen de la heterogeneidad clínica y carencen de

poder suficiente.

Salim Daya, M.B.



Recombinant human follicle-stimulating

hormone versus urinary-derived human

menopausal gonadotropin for controlled

ovarian stimulation: the science and art of

assisted reproductive technologies


Eduardo Kelly, M.D.


La importancia y conclusiones que se pueden obtener

a partir de meta-análisis, dependen de la calidad y

consistencia de los datos y variables, para tal análisis.

Estos dos trabajos son analizados.

Eduardo Kelly, M.D., M.B.A.



Economic evaluation of highly purified

menotropin compared with recombinant

follicle-stimulating hormone in

assisted reproductionAdam Lloyd, M.Phil.,a Richard Kennedy, M.B.Ch.B., D.A., F.R.C.O.G.,b

Julia Hutchinson, M.Sc.,a and Will Sawyer, Ph.D.c



TABLA 3


TABLA 5


Choice of ovarian stimulation regimens in

assisted reproduction: finding the thread in

the gonadotropin maze

Marco Filicori, M.D., Graciela E. Cognigni, M.D., Patrizia Pocognoli, M.D., and

Walter Ciampaglia, M.D.



Existen controversias sobre la eficacia de

menotrofinas y rFSH.

La mayoría de la evidencia actual, sugiere

equivalencia en tasas de embarazo cuando estos

productos son utilizados.


Marco Filicori, M.D., Graciela E. Cognigni, M.D., Patrizia Pocognoli, M.D., and

Walter Ciampaglia, M.D.


A turbulent arena

John Collins, M.D.



Cuando existen importantes diferencias entre

estudios, deberíamos elejir aquel estudio con

métodos de mejor calidad; en la evaluación del

tratamiento, este podría ser el estudio controlado

randomizado.


John Collins, M.D.


Riesgos Asociados a la Inducción Riesgos Asociados a la Inducción de la Ovulaciónde la Ovulación

Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)

Embarazo múltiple

Efectos psicológicos

Potencial riesgo de cáncer

S.G.H.I.S.G.H.I.


Incidencia: 1-5% de los ciclos Fisiopatogenia:

Sust. Vasoactivas potentes (CA); prostaglandinas; E2 y P; Histamina; Activadores del plasminógeno; Sist. Renina-angiotensina, Permeabilidad capilar

Tipos : Leve - Moderada - Severa

Síndrome de hiperestimulación ovárica Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)(SHEO)

S.G.H.I.S.G.H.I.


Síndrome de hiperestimulación ovárica Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)(SHEO)

Severa: Requiere internación Tamaño ováric o >12 cm; Hemoconcentración Coagulación sanguinea Desórdenes electrolíticos Insuficiencia renal (oliguria) Derrame pleural o Ascitis Hemoperitoneo 2° a ruptura ovárica/ torsión ovárica

Riesgos: Periciclo: mujeres >35 años, PCO “libre”; SHEO

anterior Intraciclo: E2 > 5000 pg/ml; > 30 folículos, Nauseas,

vómitos, GnRH-a “luteal Phase”S.G.H.I.S.G.H.I.



SHEO

Embarazo múltiple



• CC: 6-7%

• CC + HCG

• Gonadotrofinas 20-38%

• GnRH pulsátil: 5%

• EE : de 1 a 3 %

S.G.H.I.S.G.H.I.



SHEO

Embarazo múltiple



• Monitoreo del ciclo: stress y ansiedad

•No embarazo ó pérdida: shock, frustración, depresión

• Tratamientos prolongados: problemas en pareja

•Embarazo múlñtiples stress y ansiedad

S.G.H.I.S.G.H.I.



SHEO

Embarazo múltiple



• E2:

Ca Ovario, Ca.Endometrio, y Ca.Mama

Gonadotrofinas:

Ca.ovario

S.G.H.I.S.G.H.I.

HOSPITALITALIANO de Buenos Aires

Muchas Gracias…Sección de Reproducción

Dr. Sebastian GogorzaDr. Sebastian Gogorza

uso de gonadotropinas en el tratamiento de infertilidad

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