Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical

A. NACU, Gh. CRUU

Urgene n PsihiatrieRecomandri metodice

Centrul Editorial Poligrafic Medicina Chiinu 2004

2

Aprobate de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu din 25. 11. 2004, procesul verbal nr.1. Recenzeni : M. Revenco, eful Catedrei Psihiatrie i Narcologie a F.P.M. USMF Nicolae Testemianu , doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar. V. Oprea, confereniar universitar, Catedra Psihiatrie i Narcologie a F.P.M. USMF Nicolae Testemianu , doctor n tiine medicale.

Demararea cu succes a unei urgene psihiatrice depinde n mare msur de interviul clinic iniial. Scopul este de a stabili o colaborare armonioas cu pacientul, de a obine informaii de la acesta i aparintori i de a observa comportamentul pacientului i starea sa mintal. Dei presiunile asupra doctorului ntr-o urgen fac adesea dificil aceast abordare sistematic, se poate economisi timp i se pot evita greeli, dac evaluarea este ct se poate de complet, n funcie de circumstane, i se adopt o atitudine calm i prudent. Dac pacientul este sau poate deveni violent, esenial e s se ia msuri ct mai discrete n vederea disponibilitii unui ajutor adecvat. Dac nu se poate evita constrngerea, aceasta va fi realizat rapid de un numr adecvat de persoane, folosind minimum de for. Personalul va evita ntotdeauna jumtile de msur, contactul fizic (incluznd examinarea somatic) nu se ncerca pn ce scopul nu a fost neles clar de pacient i acesta nu i-a dat acordul. Prudena extrem este, bineneles, impus n cazul unui pacient despre care se crede c ar poseda orice tip de arm.

CEP Medicina, 2004 A. Nacu, Gh.Cruu, 2004

3 Recomandrile metodice sunt destinate studenilor, rezidenilor.

Urgena psihiatric n caz de comportament suicidarSinuciderea este moartea intenionat autoindus, un act contient de autoanihilare, o stare generat de o situaie, pentru care actul suicidar pare cea mai bun soluie. Aceste persoane investesc moartea cu semnificaie, iar gestul suicidar este un ultim act de comunicare, simbolic sau nu, pe care cel care-l face, l adreseaz cuiva. Psihiatrul poate interveni n dou circumstane clinice ale suicidului: n faza presuicidar i dup o tentativ suicidar, aceasta constnd n provocarea deliberat a unei leziuni, care pericliteaz viaa sau n ingestia unei substane, care depete doza terapeutic, cu posibil efect letal. Suicidul, ns, este atent plnuit i disimulat, este realizat prin mijloace mult mai periculoase, cu virtualitate fatal evident, de ctre persoane cu tulburri psihice certe, mai frecvent de ctre brbai de circa 2 ori. Tentativa este comis impulsiv, ntr-o manier care predispune la o facil deconspirare a inteniei, prin mijloace cu redus virtualitate fatal, de ctre persoane aflate n situaii reactive, de obicei femei, mai des ca brbaii de aproximativ 10 ori. Dar psihiatrul va trebui s trateze orice tentativ ca o virtual posibilitate de recidiv, cu potenial suicidar real, deoarece tentativele anterioare prezint un factor de risc semnificativ. Riscul crete la vrsta de 40-45 de ani, fiind maxim la persoanele vrstnice, dar i n adolescen, i la adultul tnr. Brbaii comit suicide mai des ca femeile, care fac ns mai des tentative suicidare. Brbaii folosesc metode mai periculoase ca femeile. La femei, riscul suicidar este mai mare la vrste naintate. Celibatarii, vduvii tineri, separaii, divoraii au un risc sporit, ca i cei aparinnd claselor sociale extreme, imigranii, deinuii, omerii, ca i oamenii de afaceri, dar i medicii. Categoria diagnostic este n bun parte constituit din tulburarea depresiv, incluznd i pe cele rezistente, dependenele, schizofrenia, delirium, demena n fazele precoce, tulburarea de panic, stri reactive dup stresori majori i receni, dar i de bolile somatice cu prognostic grav, ndeosebi la debut; cronice sau terminale; boli nsoite de dureri insuportabile; neoplasmul n fazele dureroase; cele care presupun un consum mare de medicamente. Este semnificativ istoricul familial de suicid, pierdere parental precoce, tulburare afectiv, familie dezorganizat. Forma paroxistic a depresiunii psihotice, melancolia are implicat n structura sa riscul autodistrugerii, semnalat frecvent de actul de extrem gravitate, suicidul. De aceea se impune o cunoatere a tabloului clinic, adesea disimulat cu abilitate de

4 bolnav, al depresiei, ce constituie urgena 1 n psihiatrie, reclamnd o atenie sporit a msurilor de prim ajutor n cadrul psihiatriei de urgen. Accesul melancolic se caracterizeaz printr-o marcat inhibiie psihosomatic, o dispoziie extrem de tristee, ce formeaz fondul durerii morale (dezgust vital, descurajare, regrete, sentiment de vin, de remucri, de neliniti, team, perplexitate), uneori cu agitaie anxioas sau stupoare, idei delirante cu teme de indemnitate, de culp, de ruin, de incurabilitate, hipocondriace, de negaie, cu o slbire intelectual, cu aspect de prostraie, bradichinezie, voce slab, mutism, fa imobil, cu accentuarea pliurilor frunii, cu tulburri vegetative, endocrine i metabolice, stare precaectic, ceea ce conduce n final la autodistrugere, la ideea morii, manifestat prin forme pariale de suicid, ca refuzul alimentar, automutilarea, pn la suicidul total i chiar antrenarea anturajului imediat la actul autodistrugerii, realizndu-se suicidul colectiv.

Msurile de prim ajutorOrice urgen psihiatric trebuie evaluat i sub aspectul riscului suicidar, iar prevenia suicidului este prin definiie un obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de urgen. Conduita acordrii primului ajutor psihiatric este impus de tabloul clinic i de gravitatea comportamentului autoagresiv al depresivului. Bolnavul nu poate fi tratat la domiciliu. El are nevoie de supraveghere permanent i tratament de specialitate. Deci, prima atitudine medical va fi aceea de a interna bolnavul n spital. Pentru a nvinge mpotrivirea i chiar rezistena sa la internare, se va fi face uz de psihoterapie, n msura n care bolnavul este permeabil, de medicamentaie anxiolitic i sedativ imediat, fapt ce vizeaz eliberarea bolnavului de angoas i facilitarea internrii n spital. Se consider necesar spitalizarea, n special, dac pacientul a mai fcut tentative de suicid, dac are istoric familial de sinucidere, dac a avut o pierdere recent semnificativ - n special prin sinucidere - i nu pare s rspund la interaciunea interpersonal cu medicul: trebuie s fii spitalizai, dac nu v simii n largul dvs. Trebuie s memorizm urmtoarele: 1. Nu lsai pacientul suicidar singur; ndeprtai din ncpere orice obiecte potenial primejdioase. 2. Apreciai dac tentativa acestuia a fost plnuit sau impulsiv. 3. Pacienii cu depresie sever pot s fie tratai ambulator, dac familiile pot s i supravegheze ndeaproape i dac

5 tratamentul poate s fie instituit repede. Dac aceste condiii nu sunt ntrunite, este necesar spitalizarea. 4. Ideaia suicidar a pacienilor alcoolici se remite, n general, dup abstinen, n decurs de cteva zile. Dac depresia persist i dup ce semnele fiziologice ale sevrajului alcoolic sau rezolvat, este justificat suspiciunea ferm a unei depresii majore. Toi bolnavii suicidari sub intoxicaie cu alcool sau droguri, trebuie reevaluai mai trziu, dup detoxicare. 5. Ideile de sinucidere ale pacienilor cu schizofrenie trebuie luate n serios, pentru c acetia tind s foloseasc metode violente, foarte letale i, uneori, bizare. Da- uri i Nu- uri la pacientul suicidar. 1. Da, ntrebai despre ideile de sinucidere, n special despre planurile lui de a-i face vreun ru. Faptul c ntrebai despre sinucidere nu va implanta bolnavului aceast idee. 2. Nu ezitai s ntrebai bolnavul, dac ar dori s moar. Abordarea problemei fr ocoliuri este cea mai eficient. 3. Da, avei grij ca interviul s se desfoare ntr-un loc sigur. 4. Nu oferii false reasigurri (de ex., Mai toi oamenii se gndesc s-i ia viaa ntr-un moment sau altul). 5. Da, punei ntrebri despre tentative de sinucidere anterioare, care pot s fie legate de tentative viitoare. 6. Da, punei ntrebri cu privire la accesul la arme de foc. 7. Nu lsai bolnavul s plece de la departamentul de urgen/ camera de gard, dac nu suntei sigur c nu i va face vreun ru. 8. Nu presupunei c familia sau prietenii vor putea s supravegheze pacientul timp de 24 de ore din 24. Dac este necesar o astfel de supraveghere, spitalizai bolnavul. 9. Administrai-i tranchilizante.

Urgena psihiatric n caz de stare crepuscular.Starea crepuscular este un sindrom psihotic particular, care se instaleaz i dispare brusc. Tulburrile de contiin, de altfel, grave din cursul su (pierderea luciditii contiinei, a orientrii adecvate n realitate, pierderea capacitii gndirii de a diferenia subiectivul de obiectiv i ficiunea de realitate, pierderea posibilitii de a se conforma normelor i valorilor sociale) se asociaz cu o activitate automat, cu acte motorii coerente, coordonate. Comportamentul, dei n general ordonat, este influenat de fenomenologia halucinatoriu-delirant, onirism, i de strile afective anormale (anxietate, disforie, nostalgie, mnie).

6 Etiologia poate fi destul de variat: epileptic, emotiv (reacii psihotice catastrofice), puerperal (psihoza postpartum), n evoluia unei psihoze acute (delirul acut), n stri de deteriorare (demene), n sindromul Korsakov, n alte intoxicaii (CO, barbiturice, alte substane), n accidente vasculare cerebrale, n traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie etc. n cursul sindroamelor crepusculare, bolnavii pot s svreasc acte agresive de o deosebit violen i cruzime. Starea crepuscular este caracterizat printr-o ngustare a capacitii de gndire, n aa fel, nct ar prea, c este prezent numai o singur tendin, mpreun cu ceea ce este necesar pentru ndeplinirea ei, n timp ce restul personalitii, n msura n care ar fi n contradicie cu ea nu exist. n cursul acestor stri, comportamentul este n general ordonat, dar concomitent cu aciunile sale ordonate poate comite i acte neateptate, adesea violente. n general, sub aspect comportamental, conduita bolnavului apare ca determinat de un amestec de ntmplri trite i halucinatoriu-delirante, ele derulndu-se ca ntr-un vis trit sau ca ntr-o realitate fictiv. Astfel, bolnavul nu poate diferenia subiectivul de obiectiv, este ca i cum lumea sa imaginativ ar fi proiectat n realitate, ca i cum funciunea ar fi devenit realitate. Datorit naturii psihotice, conduita bolnavilor poate fi caracterizat i prin aciuni surprinztoare, ilogice i uneori violente, bolnavii fiind stpnii de stri afective anormale (anxietate, disforie) sau de idei delirante (urmrire, mrire). Bolnavii par abseni, sunt agitai sau apatici, dar se consider posibil i eventualitatea ca tulburrile evidente de conduit s lipseasc. Pacienii cu asemenea tulburri psihice pot comite acte agresive de mare violen i cruzime, urmate de o amnezie lacunar sau total. Ca variante ale tulburrii de contiin de tip crepuscular nominalizm automatismul ambulatoriu, fuga patologic (crepuscular) i somnambulismul. n automatismul ambulatoriu, dei contiina este profund alterat, se pstreaz coordonarea i coerena motorie, astfel c bolnavii pot face cltorii uneori ndelungate, precum i alte acte i aciuni mai mult sau mai puin complexe, urmate de amnezia lacunar a actului respectiv. Automatismul ambulatoriu poate reprezenta un acces epileptic psihomotor sau poate urma un acces epileptic major. Fuga patologic crepuscular se caracterizeaz printr-o intens tensiune afectiv; se manifest clinic printr-o fug dezordonat, cu imposibilitatea controlului actelor i a evitrii pericolelor. Se depisteaz n epilepsie i n strile de afect patologic (consecutive unor situaii psihotraumatizante acute).

7 Somnambulismul este o stare de tulburare a contiinei, care apare n timpul somnului; const din acte i aciuni motorii automate, complexe, de o execuie calitativ superioar celor din starea de veghe. Spre deosebire de aceste tulburri, transa se definete ca o stare de intens sugestie hipnotic, n timpul creia insul se afl sub totala influen a hipnotizatorului.

Msurile de prim ajutorAceast stare impune asisten psihiatric de urgen i ea va fi orientat etiopatogenic, iar ca tratament simptomatic se va utiliza: 1. 2. 3. Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m. Sol. Clorpromazini 2,0 i.m. Sol. Diazepami 2,0 i.m.

Urgena psihiatric n caz de status epilepticStarea de ru epileptic (S.R.E.) se caracterizeaz prin succesiunea frecvent a acceselor epileptice, intervalul de timp dintre ele fiind n cele mai multe cazuri att de scurt, nct bolnavul nu-i revine la starea de contiin. Starea de ru epileptic generalizat de tip grand mal. Aceasta este forma clasic a status-ului epileptic i se caracterizeaz prin apariia succesiv a crizelor epileptice tonicoclonice generalizate, cu com intercritic, tulburri grave vegetative, febr i prognostic infaust, dac nu se intervine terapeutic n timp util. Apare la toate vrstele, ntlnindu-se mai frecvent ntre 20 i 60 de ani, cu predominan la brbai. Statusul grand mal const n succesiunea frecvent a crizelor tonicoclonice generalizate, cu o durat total medie de 24 48 de ore. Crizele se succed cu o frecven de 2 6 pe or, determinnd o stare de com permanent intercritic. Criza de grand mal n cadrul status-ului nu difer de accesul singular, dect prin durata mai mare a crizei (n medie de 1 3 minute) i prin creterea fazei tonice n detrimentul fazei clonice. n cursul evoluiei status-ului grand mal, faza clonic poate deveni din ce n ce mai scurt, pn la dispariia complet, status-ul devenind la un moment dat de tip tonic. n toate cazurile, faza tonic de scurt durat postictal, care se semnaleaz la crizele singulare de grand mal, dispare. Tulburrile vegetative se instaleaz treptat, constituind factorul de gravitate, care pune viaa bolnavului n pericol. Astfel, hipertensiunea arterial, apneea din timpul fazei tonice a convulsiilor, urmat de polipnee, tahicardia i

8 hipersecreia traheo-bronic sunt principalele tulburri vegetative, responsabile de deces. n faza postictal, starea de com este de diferite profunzimi i este nsoit de tulburri vegetative variabile. n unele cazuri cu status prelungit, poate s apar o hipotensiune arterial, sau chiar o stare de colaps. Tahicardia din timpul fazei critice se poate prelungi i n faza intercritic. Se instaleaz tulburri de ritm cardiac. Secreia abundent traheo-bronic i salivar produc un sindrom respirator obstructiv relativ, cu apariia cianozei, iar uneori i a unui edem pulmonar acut. Dup ncetarea acceselor tonicoclonice, starea de com persist un timp variabil, de la 12 pn la 24 de ore, fiind mascat i de cantitile mari de barbiturice administrate. n mod treptat, tulburrile vegetative se pot atenua i bolnavul i revine la starea de contiin, trecnd printr-o faz confuzional, nsoit de agitaie. Moartea poate surveni n timpul accesului de G.M., datorit colapsului circulator sau stopului respirator. Alteori decesul survine la cteva zile dup ieirea din status, datorit unor grave tulburri cardiocirculatorii, sau datorit insuficienei hepatice sau renale. S.R.E. de tip G.M. survine mai des la vechi epileptici, encefalopai i ntrziai mentali. Status-ul petit mal. Se depisteaz destul de rar. Survine la copii i foarte rar la aduli. Simptomele status-ului petit mal se caracterizeaz, n primul rnd, prin tulburri de contiin de intensitate variabil. Poate s apar o simpl ncetinire a ideaiei sau o ncetinire a execuiei ordinelor, stri de imobilitate i imposibilitate a executrii oricrui act voluntar sau automat o dezorientare temporo-spaial, stri de somnolen, de obnubilare sau de stupoare pn la letargie. Se pot pune n eviden tulburri de percepie, ideaie, memorie, atenie, tulburri ale intelectului, ale praxiei i gnoziei. Status-ul petit mal se mai poate manifesta prin mici mioclonii (palpebrale sau faciale), dar i prin automatisme mari, chiar (mai rar) prin fugi epileptice, considerate adesea drept automatisme epileptice temporale sau stri crepusculare psihotice. Se pot intercala i crize convulsive generalizate. Aceast form de status epileptic poate dura de la cteva ore, la 3-4 sptmni, i apare, de obicei, sub vrsta de 20 de ani. Status-ul P.M. se poate termina printr-o criz de G.M. , amnezia faptelor din timpul status-ului este variabil, n funcie de gravitatea tulburrilor de contiin.

Msurile de prim ajutorTratamentul SRE se face n condiii optime n serviciile de reanimare i terapie intensiv, prezena unui medic anestezistreanimator fiind deosebit de util. Se supravegheaz n privina confuziei post-ictale; se ntrerup sau se scad dozele acelor

9 medicamente, care scad pragul convulsivant. Pacientul se plaseaz n condiii de protecie, imobilizat, culcat pe spate, cu capul n poziie lateral i de uoar extensie. Pentru meninerea permeabilitii cilor respiratorii, la nevoie, se introduce o canul, se face aspiraia secreiilor i se asigur asistarea ventilaiei. Se canuleaz o ven pentru recoltarea probelor de laborator (necesare diagnosticului etiologic) i pentru administrarea de urgen a medicaiei. Medicamentele cele mai eficiente pentru oprirea SRE sunt, n ordine descrescnd: a) Diazepamul, administrat pe cale i.v. b) Diazepamul, administrat i.v. lent (5 mg pe minut), n doz de 0,15 2,8 mg/kg corp, oprete SRE n aproximativ 85% din cazuri. Doza total de diazepam fiind ntre 30 i 100 mg/24 ore. c) Hidratul de cloral n soluie 10 %. , efectul administrrii rectale dureaz 2 4 ore. d) Sol. Clorpromazini 2,0 i.m. e) Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m. f) Sol. Tiopentali sau Sol. Hexenali i.v. g) Puncie lombar

Urgena psihiatric n caz de schizofrenie febril (catatonia pernicioas, catatonia mortal sau catatonia cu periculozitate vital)Este o form cu debut brusc, de obicei, hiperacut i hipertoxic, ce poate evolua spre confuzie mental (de tip delirant-oneiroid). De cele mai multe ori, se manifest prin alternane ntre stri de agitaie psihomotorie marcat i stri de inhibiie cu tensiune anxioas mare, ntretiat de raptusuri cu manifestri auto- i heteroagresive (bolnavii sar din pat i lovesc, i scot cu brutalitate sonda sau acul de perfuzie etc.). Stare de agitaie i mai ales, negativismul alimentar total agraveaz i mai mult starea general. Tabloul clinic este completat de grave tulburri vegetative (alternri) ale tensiunii arteriale, acrocianoz, hipertermie, transpiraii abundente, deshidratare i uneori hemoragii spontane). Pacienii care sufer de o astfel de form, dei rar, dar ntlnit i n prezent, decedeaz n aproximativ dou sptmni, n stare de hipertermie acut, cu VSH crescut, hiperleucocitoz.

Msurile de prim ajutor

10 n numeroase cazuri, perioadele critice pot fi depite cu ajutorul tratamentului electroconvulsivant, 7 10 edine, i al mijloacelor psihofarmacologice moderne, care vor include: 1. Sol. Clorpromazini 300 450 mg i.m./zi 2. Sol. Haloperidoli 20 mg i.m. /zi

Urgena psihiatric n caz de sindrom neuroleptic malignAceast rar, dar grav tulburare apare la o foarte mic parte a pacienilor, ce iau neuroleptice, n special compui foarte activi. Cel mai adesea este urmarea folosirii neurolepticelor pentru schizofrenie, manie, boal depresiv i boli psihoorganice. Debutul se situeaz, de obicei, n primele 10 zile de tratament. Tabloul clinic include debutul rapid (frecvent dup 24 72 ore) al tulburrilor motorii, psihice i vegetative severe. Simptomul motor proeminent este hipertonicitatea muscular generalizat. Rigiditatea muchilor deglutiiei i a celor respiratori poate cauza disfagie i dispnee. Simptomele psihice includ: mutism akinetic, stupor sau alterarea contientei. Hiperpirexia se asociaz cu semne de perturbri vegetative sub forma tensiunii arteriale instabile, tahicardiei, transpiraiei excesive, salivaiei i incontinenei urinare. n snge se noteaz o leucocitoz. Aspecte secundare pot fi: pneumonia, trombembolia, colapsul cardiovascular i insuficiena renal. Rata mortalitii este ntre 15%. Sindromul dureaz de la una, pn la dou sptmni dup oprirea neurolepticului oral, dar poate dura de 2 3 ori mai mult dup oprirea preparatelor cu timp lung de aciune. Pacienii care supravieuiesc nu prezint, de obicei, suferin rezidual. Starea poate aprea, probabil, la oricare neuroleptic, dar n numeroase cazuri medicamentul folosit este haloperidolul. Cauza ar putea fi legat de blocajul dopaminergic excesiv, dei acest lucru nu poate explica de ce este afectat doar o minoritate a pacienilor.

Msurile de prim ajutorSe instituie msurile de suport vital dup cum este cazul, deoarece starea poate s progreseze rapid. Tratamentul este simptomatic i include: Sol. Coffeini 2,0 i.m. Sol. Cordiamini 2,0 i.m. Sol. Dimedroli 2,0 i.m. 1. Sol. Diazepami 2,0 i.v. 2. Sol. Ca chl. 10,0 i.v.

11 3. Antiparkinsoniene (cyclodoli, parcopani 0,002; artani 0,005 per os) 4. Dezintoxicare n perfuzii, iar principala necesitate este de a stopa medicaia, de a diminua temperatura pacientului, de a menine balana hidric i de a trata infeciile intercurente. Nici un medicament nu este n mod sigur eficace. Anumitor pacieni, ce au dezvoltat sindromul o singur dat, li s-a administrat din nou medicamentul dup finalizarea episodului acut, fr nici un risc. Cu toate acestea, dac un antipsihotic este folosit din nou, este prudent a rencepe tratamentul cu un medicament cu poten mic, precum tioridazina, folosit la nceput n doze mici.

Urgena psihiatric n caz de agitaie psihomotorieExemplul clasic de agitaie incomprehensibil este agitaia confuziv, ce caracterizeaz o serie de condiii organice: intoxicaii, boli somatice acute (infecii grave, de exemplu), boli neurologice. Tabloul clinic este dominat de dezorientarea temporo-spaial, uneori auto- i allopsihic, halucinaii (de obicei, vizuale), tulburare calitativ de contiin de tip oneiroid. Dimpotriv, agitaia psihomotorie dintr-o tulburare acut de stres are un caracter comprehensibil, evoluia ei derulnd pe fondul clar al contiinei, coloratura afectiv fiind de tip hipertimic negativ, iar legtura cu un factor de psihostres major fiind inteligibil. Arborele afectiv trebuie parcurs att n ramura depresiv, ct i n ramura maniacal. Pe versantul depresiv, trebuie luate n discuie trei eventualiti clinice: depresia agitat, raptusul n context melancolic (cu potenial mare auto- i heteroagresiv) i agitaia aprut la un depresiv endogen, aflat sub tratament. Pe versantul expansiv vom regsi agitaia maniacal, cu extrema sa, furor-ul. ntreruperea brusc i recent a tratamentului timostatabilizator (carbonat de litiu, carbamazepin sau valproat de sodiu), precum i abuzurile etilice constituie factori predictivi pentru instalarea zgomotoas a episodului maniacal. Accesul maniacal se caracterizeaz printr-o excitaie psihomotorie particular: excentriciti vestimentare, coninut verbal glume, familiar, agresivitate, gesturi dezordonate, teatrale, hipererotism, obsceniti, logoree, fug de idei, hipermnezie de evocare, scderea fixrii mnezice, exaltare a dispoziiei, euforie, irascibilitate, insomnie, apetit exagerat, ns scdere n greutate. Agitaia maniacal rspunde foarte bine la haloperidol fiole. Accesul de agitaie schizofrenic const n halucinaii, idei delirante nesistematizate, stri catatonice, stupoare, bizarerii comportamentale, impulsiuni violente, grimase, negativism, discordan, vorbire

12 impenetrabil, contact dificil. Accesul rspunde la psihotrope fenotiazinice: levomepromazin, majeptil i la haloperidol. Bufeele delirante polimorfe ale psihopailor au un debut brutal, oscilaii ale dispoziiei, idei delirante cu teme expansive mistice, de filiaie ilustr, de persecuie i depresive, halucinaii, comportament adecvat acestora, insomnie, anorexie, tahicardie. Paranoia, delir cronic sistematizat, devine o urgen psihiatric prin reaciile antisociale, de mare periculozitate, auto-i heteroagresive, prin comportamentul delirant, cverulent, legat de tematica de persecuie, de prejudiciu i de revendicare, agitaie violent, agresivitate, halucinaii, obnubilri i stri onirice, stri secundare sau automatisme ambulatorii, cu fugi amnezice, episoade delirante, ce se pot manifesta printr-o mare potenialitate agresiv, genernd comportamente medico-legale. Primul ajutor medical urmrete imobilizarea bolnavului cu furor, tratament de baz anticonvulsivant: fenobarbital injectabil i.m., diazepam injectabil i. m. sau i. v., carbamazepin, tratamentul cu psihotrope sedative fiind adjuvant.

Msurile de prim ajutorPentru a se orienta asupra diagnosticului i a lua decizia adecvat de soluionare a urgenei, se vor culege informaii de la aparintori sau de la cei care nsoesc bolnavul, asupra circumstanelor de declanare a accesului i asupra antecedentelor psihiatrice. Comportamentul medicului va urmri a stabili contactul cu bolnavul, prezentndu-se ca medic i efectund un examen somatic sumar, ceea ce poate conduce la depistarea unor suferine organice cu manifestri psihice i care necesit un tratament de specialitate (meningit, TBC, hemoragie cerebral, accident vascular trombotic, cu afazie, hematom intracranian), realiznd captarea ncrederii bolnavului i diminund astfel agitaia. Calm i autoritar, medicul va prescrie tratamentul sedativ adecvat. Psihotropele sedative vor fi precedate de un examen cardiac i vor fi administrate n doze moderate la persoanele vrstnice. Uneori este necesar imobilizarea pacienilor. Pentru un pacient speriat, poate fi folositor diazepamul (5 10 mg). Pentru un pacient mai agitat calmarea rapid este obinut cel mai bine cu 2 10 mg. de haloperidol, injectat intramuscular i repetat, dac este necesar, la fiecare jumtate de or sau o or, pn la maximum de 60 mg, n 24 ore (depinznd de greutatea pacientului i starea sa fizic). Clorpromazina (75 150 mg. intramuscular) este o alternativ mai sedativ fa de haloperidol, dar mai probabil hipotensiv. Cnd pacientul este calm, haloperidolul poate fi continuat n doze mai mici, de obicei de trei-patru ori pe zi i preferabil per

13 os, folosind un sirop, dac pacientul nu va nghii tablete. Doza depinde de greutatea pacientului i de rspunsul iniial la medicamente. Tratamentul medicamentos vizeaz, de obicei, urmtoarele trei obiective: a) suprimarea sau diminuarea strii de agitaie; b) combaterea substratului etiologic, cnd acesta poate fi depistat; c) meninerea unei bune stri generale a organismului prin administrarea de fortifiante i analeptice cardiovasculare, care s previn instalarea unui colaps. Tratamentul este deci complex, adaptat diferitelor forme de agitaie, ca i fiecrui caz n parte, inndu-se seama de factorii etiologici, vrst etc. Medicamentul cel mai utilizat n strile de agitaie a rmas nc Clorpromazina, sub form injectabil; se administreaz 25 75 mg n injecii i.m. profund. n cazurile de agitaie anxioas se prefer Levomepromazina injectabil, o fiol de 25 mg administrat i.m. profund, iar n agitaiile din epilepsie se utilizeaz fenobarbitalul injectabil (1 2 fiole i.m.). Un efect deosebit de bun n strile de agitaie l are Haloperidolul; avantajele lor constau n efectul hipotensor minim i n producerea sedrii bolnavului fr s-l adoarm. n foarte multe cazuri se recurge la asocierile medicamentoase de tipul: - Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg); - Levomepromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg); - Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Haloperidol (1 fiol a 5 mg); - Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Fenobarbital (1 fiol a 200 mg); - Fenobarbital (1 fiol a 200 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg). La pacienii, care accept medicaia i crora le este foarte fric de injecii, se poate folosi, pentru combaterea strilor de agitaie, medicaia oral: Levomepromazin (50 75 mg), Tioridazin (100 150 mg), Diazepam (20 30 mg) etc., Neuleptilul sau Haloperidolul n picturi (Neuleptilul soluie 4% se administreaz 10 30 de picturi; 1 pictur echivaleaz cu un miligram; Haloperidolul soluie 2% se administreaz n doz de 30 90 de picturi; 10 picturi echivaleaz cu un miligram) se recomanda n acele cazuri de agitaie, n care se impune administrarea medicaiei n alimente sau ap, fr tirea bolnavului (de exemplu, la demeni, oligofreni agitai).

14 Dup administrarea medicaiei neuroleptice, agitaia bolnavului se calmeaz n 15 20 de minute. Dac simptomatologia persist, se repet doza iniial din or n or, pn se obine sedarea. La creterea dozelor vom ine seama de vrsta bolnavului (prudena sa impune la persoanele vrstnice), de posibila existen a unor afeciuni somatice. Pentru a evita scderea marcat a tensiunii arteriale, se recomand asocierea unor analeptice cardiovasculare.

Urgena psihiatric n caz de inhibiie psihomotorie.Stupoarea se caracterizeaz printr-o imobilitate complet sau aproape complet, bolnavii sunt ineri, nu rspund solicitrilor din afar sau reacioneaz tardiv i vag, mimica rmne mpietrit ntr-o expresie de durere sau anxietate n strile depresive, sau complet inexpresiv (amimie) ca n strile stuporoase din catatonie , ca i din tulburrile grave de contiin (sopor i com). Dup fenomenologia sa, stupoarea din bolile psihice mbrac aspecte particulare, n funcie de intensitate tulburrilor psihice (nevrotice, psihopatice, psihotice, confuzive) i de aspectele particulare ale entitii nosologice n cadrul creia apare. Astfel, stupoarea nevrotic i psihopatic este depistat n special n isterie, unde survine brusc, n urma unor situaii conflictuale puternice. Ea se manifest printr-o atitudine de refuz a realitii, bolnavul prezentndu-se ca i cum ar fi fost drogat. Mimica exprim anxietate sau poate prezenta aspectul unei hipomimii sau amimii nsoite de hipertonie i tremor al extremitilor, ns n aceast stare pacientul reacioneaz la psihoterapia prin sugestie. n stupoarea de intensitate psihotic (stupoarea melancolic, stupoarea schizofrenic, stupoarea confuzional, stupoarea epileptic), tabloul clinic variaz n funcie de entitatea nosologic i de tulburarea luciditii contiinei. Astfel, stupoarea melancolic se caracterizeaz prin facies melancolic. n stupoarea schizofrenic, faciesul este amimic sau animat de paramimii, bolnavul rmne akinetic i prezint uneori hipertonii localizate i variabile, iar alteori o atitudine cataleptic. Este interesant de precizat, c, n stupoarea schizofrenic, bolnavul particip pasiv la activitatea anturajului, astfel c ulterior poate reda cu exactitate evenimentele consumate n perioada respectiv. n stupoarea confuziv de origine somatic, toxic, infecioas (cu evoluie grav) activitatea psihic pare aproape suspendat. Aceast stare interfer adesea cu stri confuziv-delirante oneiroide, care las unele frnturi mnezice din perioada stuporoas. Stupoarea epileptic se prezint sub forma stuporii confuzionale i succed de obicei criza convulsiv.

15 Totala inerie motorie (nsoit de o uoar hipertonie muscular), n timpul creia bolnavul pstreaz vreme ndelungat poziia n care se afl sau atitudinea imprimat de examinator, este cunoscut n psihopatologie sub denumirea de catalepsie. ntruct prin hipertonie muscular corpul i pstreaz mult timp poziia imprimat i poate fi modelat asemenea unui obiect de cear, catalepsia a mai primit denumirea de flexibilitate ceroas. n toate aceste situaii, examenul electromiografic nu evideniaz nimic specific, rezultatul su fiind asemntor cu acela din contracia muscular voluntar. Catalepsia se identific nu numai n catatonie, ci i n strile de sugestie hipnotic, n isterie, unde realizeaz criza cataleptic sau somnul cataleptic, stare brusc instalat, nsoit de ngustarea contiinei i caracterizat prin hipertonie n hiperextensie, realiznd atitudinea n arc de cerc. Spre deosebire de criza cataleptic, somnul cataleptic se prezint ca o inhibiie motorie complet, care, datorit absenei hipertoniei, poate oferi impresia de moarte aparen, cu att mai mult cu ct aceast stare are o durat ndelungat, iar respiraia bolnavilor este imperceptibil. Deoarece o serie de manifestri hiper-, hipo- i akinetice se depisteaz frecvent n catatonie, redm cteva din elementele constitutive ale acestei stri. Clinicienii au tendina de a asocia aceast stare, n exclusivitate, cu schizofrenia, n ciuda faptului c acest sindrom se identific frecvent n asociere cu episoade afective, boli neurologice, efecte secundare ale medicamentelor. Schizofrenia i tulburrile afective majore sunt cele mai frecvente cauze psihice. n schizofrenia catatonic, atitudinile i posturile forate, negativismul sunt elementele eseniale. Abordarea bolnavului trebuie s fie sistematic i clar, datorit etiologiei plurifactoriale a sindromului. n ciuda aparenei, pacienii sunt contieni, n stare de veghe i i pot reaminti evenimentele i conversaiile, care s-au produs n timpul episodului. Diagnosticul este dificil de stabilit, chiar i la pacieni cu o tulburare psihic major, deoarece ea poate fi considerat o manifestare a afeciunii de baz, o consecin a tratamentului cu neuroleptice, o complicaie a unui consum de droguri sau a unei boli neurologice concomitente. Diagnosticul diferenial ncepe cu excluderea ipotezei organice: -condiii somatice (hipercalcemia, encefalopatia hepatic, pelagra, cetoacidoza diabetic); -condiii neurologice (encefalite, boala Parkinson, leziuni ale lobului frontal sau temporal, stri post-ictale); -condiii farmacologice i toxice (neuroleptice, corticosteroizii); Tabloul de diagnostic diferenial va continua cu:

16

Msurile de prim ajutor1. 2. 3. 4. Tab. Majeptili 0,005x 2 ori. Tab. Rispolept 0,002. Antidepresive (imipramin, anafranil, sertralin, paroxetin). Terapie electroconvulsivant 7 10 edine.

Urgena psihiatric n caz de delirium tremensDelirium tremens este un sindrom confuzional grav (delir acut), o stare psihotic acut, care debuteaz uneori brusc, iar alteori printr-o perioad prodromal, caracterizat prin inapeten, insomnie sau somn cu vise terifiante, cefalee, anxietate, agitaie sau printr-o stare de euforie inexplicabil. Simptomatologia psihiatric const din: - stare confuzional cu dezorientare temporo-spaial (orientarea autopsihic este ntotdeauna pstrat), perplexitate anxioas, hipoprosexie, incoeren n gndire, tulburri de memorie (confabulaii, amnezie consecutiv episodului respectiv etc.); - agitaie psihomotorie intens, continu i dezordonat; - iluzii i halucinaii polimorfe (vizuale, auditive, gustative, olfactive, tactile), mobile, terifiante (destul de caracteristice, ca i n cazul delirului alcoolic subacut, halucinaiile vizuale sunt zoopsice ). Simptomatologia somatic este bogat i intens, i anume: - tremurtura (tremorul) caracteristic, ea este lent, generalizat la toi muchii corpului i continu, persistnd i n timpul somnului. Este vizibil n special la mini, buze, limb sau poate fi remarcat punnd minile pe corpul bolnavului; - hipertermie (39 40) n absena semnelor vreunei infecii; - transpiraie intens, abundent; deshidratare (limba uscat, prjit) cu tendin la colaps cardiovascular; n mod paradoxal, diureza este, de obicei, suficient; - alte simptome: polipnee, tahicardie, disartrie, tulburri de echilibru, crize convulsive, micri anormale de suciune, masticaie, exagerarea reflexelor osteotendinoase.

Msurile de prim ajutor1. Sol. Diazepami 2,0 i.v. 2. Dezintoxicare.

17 3. Cardiace. 4. Antibioticoterapie.

Urgena psihiatric n caz de atac de panic.Aceste atacuri sunt recurente i imprevizibile, de aceea persoanele panicarde pleac, de obicei, n grab de oriunde s-ar afla. Este o perioad distinct de fric intens sau de disconfort, n care patru (sau mai multe) din urmtoarele simptome apar brusc i ating culmea n decurs de 10 minute: 1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; 2) transpiraii; 3) tremor; 4) senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare; 5) senzaie de sufocare; 6) durere sau disconfort precordial; 7) grea abdominal; 8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein; 9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de sine nsui); 10) frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; 11) frica de a nu muri; 12) parestezii (senzaii de amoreal sau de furnicturi); 13) frisoane sau valuri de cldur.

Msurile de prim ajutor1. Linitirea verbal a bolnavului; se caut o cauz organic, n special n cazul unui prim episod; se ncearc identificarea precipitantului acut, dar condiia este cronic i pacientul trebuie referit pentru management adecvat; exist unele dovezi c ncurajarea pacientului de a confrunta din nou stimulul precipitant, ct mai curnd posibil, minimizeaz dizabilitatea pe termen lung asociat cu reaciile de panic. 2. Sol. Diazepami 2,0 i.m., i.v. 3. Antidepresive (anafranil, sertralin, paroxetin, reboxetin, fluoxetin).

Urgena psihiatric n caz de criz isteric.Pacientul nu devine incontient, dei poate fi imposibil de comunicat cu el, de exemplu, n trans sau stupor; tipul de micri este haotic i nu regulat i stereotip; nu exist, de regul, incontinena, cianoza; nu se produc leziuni serioase i limba nu este mucat. Criza epileptic de conversie va varia de la

18 convulsie la convulsie. nregistrarea EEG este normal, adic nu se nregistreaz nici o activitate paroxistic. Pentru tulburrile disociative i de conversie acute vzute de medici generaliti sau n secii de urgen, este potrivit de obicei un tratament prin linitire i sugestie, combinat cu eforturi imediate de rezolvare a oricrei circumstane stresante care a provocat reacia. Pentru cazurile care dureaz de mai mult de cteva sptmni este necesar un tratament mai activ. n general, abordarea terapeutic se concentreaz asupra eliminrii factorilor ce ntrein simptomele, ncercnd s se ncurajeze revenirea la comportamentul normal. I se va explica pacientului c simptomele sale (n ceea ce privete, de exemplu, memoria sau micarea unui bra) nu snt cauzate de o boal somatic, ci de factori psihologici. Adesea este de ajutor o explicare a tulburrii ca fiind datorat blocrii unui proces psihologic ntre, de exemplu, intenia de micare a braului i mecanismele nervoase, care produc aceast micare. I se va spune, dup aceea, pacientului, c dac se strduiete s-i recapete controlul, va reui. Dac este necesar, i se va oferi ajutor pentru aceasta, de obicei sub forma fizioterapiei. Apoi se abate atenia pacientului de la simptome ctre problemele care au provocat tulburarea. Personalul spitalului trebuie s se arate preocupat s-l ajute pe pacient, cea mai bun cale fiind ncurajarea auto-ajutorrii. Este important s nu se fac, n mod nejustificat, concesii fa de manifestrile pacienilor; de exemplu, unui pacient, care nu poate s mearg nu i se va pune la dispoziie un scaun cu rotile, iar un altul care a czut pe podea va fi ncurajat s se ridice, dar nu va fi ajutat. Pentru ca toate acestea s fie fcute, trebuie s existe un plan clar, n aa fel nct abordarea pacientului de ctre toi membrii personalului s se supun acelorai reguli.

Msurile de prim ajutorn criza isteric se poate efectua o psihoterapie sugestiv simpl sau nsoit de administrarea intravenoas a unei fiole de suflat de magneziu 25% 10 ml, diazepam 2,0 i.m., anticipnd i utiliznd sugestiv efectele cunoscute ale acestora (senzaie de cldur general) i eventual, fizioterapie, aplicarea de cureni faradici. Bolnavul nu va fi internat n staionar, existnd riscul unei iatrogenii, a unei culturi a bolii. Se va recomanda ieirea din mediul psihotraumatizant, eventual odihn ntr-o staiune montan de altitudine medie.

Urgena psihiatric n caz de manifestri agresivedistructive psihopatice.

19 Manifestrile agresive-distructive psihopatice fac parte din tulburrile episodice de comportament, ce apar ca acte impulsive, prin lipsa sau scderea capacitii de autocontrol i de inhibiie, contravenind normelor etice de convieuire social, de unde aspectul lor medio-legal. Tulburrile de personalitate constituie o surs frecvent a strilor agresive-distructive, ndeosebi prin asociere, prin impregnarea etilic sau alte condiionri toxice. Personalitatea antisocial (disocial) i personalitatea impulsiv (borderline) coreleaz cel mai des cu aceste stri. Crizele nevrotice i psihopatice constau n reacii psihice zgomotoase, comunicabile, cu o intens component afectiv de expresie anxioas, cu agitaie, traducnd o conflictualitate intern, ce poate fi generat de diferite situaii stresante psihosociale. Criza anxioas major exprim o suferin afectiv, manifestat prin team, nelinite, iminena pericolului vital. Tensiunea psihic permanent, insomnia, tulburrile vegetative, adesea cu echivalene somatice (cardiace, respiratorii, gastrointestinale, vertije, tremurturi, transpiraii), realiznd stri psihosomatice acute, uneori cu elemente confuzionale agitate sau stuporoase, cu stri sincopale, raptusuri suicidare- omucidere, cu stri crepusculare, cu paroxisme emoionale manifestate teatral, constituie o criz isteric. Etiologic, n afara situaiilor stresante, ce au o mare ncrctur emotiv, se pot aduga numeroi factori declanani: oboseal, convalescen a unor boli infecioase, abuzuri alcoolice.

Msurile de prim ajutorTratamentul de urgen va fi administrat n cazul unor tentative suicidare, cu anxiolitice i cu sedative ca: levomepromazin 25 mg. 4 f, haloperidol 5 mg 1 2 f, i va viza prevenirea acestor manifestri prin tratament intraaccesual cu Neuleptil sol. 4% sau capsule 20 30 mg/zi, Majeptil sol. 4%, comprimate sau fiole de 10 mg, 10 20 mg/zi), carbonat de litium 0,250 g compr., 3 4 pe zi a 0,250 g, (0,750g 1,000 g.) i psihoterapie. Uneori, se impune o internare n serviciul de psihiatrie, cu izolare i eventual imobilizare de scurt durat. Atitudinea medical, n cazul tulburrii de anxietate, va fi, n primul rnd, de a diminua intensitatea ei printr-o psihoterapie de susinere, de nelegere a bolnavului, n al doilea rnd, de a elimina, prin examinri i investigaii paraclinice, o afeciune somatic nsoit de anxietate: un infarct miocardic, un astm bronic, o afeciune digestiv medical sau chirurgical, neurologic etc., ceea ce necesit ndrumarea bolnavului la serviciul de specialitate i, n al treilea rnd, administrarea unor medicamente anxiolitice, tranchilizante, somnifere:

20 levomepromazin 25 mg f 1 2/zi . Pentru a evita starea lipotimic, diazepam 10 mg 1 2 f, sau aceleai medicamente, pe cale digestiv, crora se pot aduga derivai amitriptilin 25 mg (1 2 drg.), care este antidepresiv i uor anxiolitic.

Urgena psihiatric n caz de refuz sau exces de alimentaie.Anorexie nervoas Anorexia mintal constituie o urgen psihiatric major, fiind una din rarele situaii din psihiatrie n care un sfrit fatal este o posibilitate real. Anorexia mintal este o maladie, predominant a adolescenei, care afecteaz ndeosebi fetele ntre 12 i 25 de ani i, ntr-un procent mic, bieii. Simptomatologic se constat anorexie psihic bolnavul lupt mpotriva apetitului, iar repulsia pentru alimente apare nu numai la ingestia sau vederea lor, ci i cnd i le reprezint: amenoree de obicei, oligomenoree cu hipomenoree; scderea important n greutate i anemie. Considerat mult timp o afeciune endocrinologic, i anume o form de insuficien hipofizar sau ovarian, investigaiile moderne au demonstrat c este o boal psihic, modificrile endocrine fiind secundare i instalnduse trziu. Manifestrile psihopatologice din anorexia mintal pot fi ncadrate, mai degrab, n modelele psihiatriei marginale, ca un tip de reacie, ce se dezvolt n unele cazuri ca o nevroz, iar n altele, ca o psihoz (sau ca manifestarea unei psihoze), pe fondul unei personaliti dizarmonice, afeciunea este o form particular de criz a adolescenei. Fenomenologia clinic i buna inserie social a bolnavului (adolescentele cu anorexie mintal snt hiperactive att fizic, ct i intelectual), ca i evoluia favorabil, nu pledeaz pentru modelul procesual psihotic, unde refuzul alimentar este secundar manifestrilor delirante. Refuzul de a menine greutatea corporal la, sau deasupra unei greuti minime normale pentru etatea i nlimea sa (de exemplu, pierdere n greutate, ducnd la meninerea greutii corporale la mai puin de 85% din cea expectat sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul perioadei de cretere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea expectat). Din punct de vedere psihopatologic, tulburrile sunt polimorfe i includ: A. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras, chiar dac este subponderal (). B. Perturbarea modului n care este experimentat greutatea sau conformaia corpului propriu, nedatorat influenei greutii sau

21 conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale sczute. C. La femeile postmenarhice, amenoree, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive.( O femeie este considerat c are amenoree, dac menstrele sale survin numai dup administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).

Msurile de prim ajutorPsihoterapie individual i familial. Cura de insulin n doze mici. Tranchilizante. Neuroleptice sedative. 5. Antidepresive. Bulimie nervoas Aceast tulburare include urmtoarea fenomenologie: A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz: (1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de exemplu, n decurs de dou ore), a unei cantiti de mncare mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar putea-o mnca n aceeai perioad de timp i n circumstane similare; (2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de exemplu, sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce i ct de mult a mncat). B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerciii excesive. C. Mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel puin dou ori pe sptmn, timp de 3 luni. D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas.

Msurile de prim ajutor1. Psihoterapie individual i familial. Tranchilizante. Neuroleptice sedative. 2. Antidepresive.

22

Bibliografie:1. Battaglia, Moss, Rush et al. (1997): Haloperidol, Lorazepam or both for psychotic agitation? A multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J.Emerg Med Jul; 15(4): 35 40. 2. Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A. Dominguez RA (1998): Adouble blind study of lorazepam versus the combination of haloperidol a lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy Jan-Feb; 18 (1): 57 62. 3. Breslow RE, Erickson BJ, Cavanaugh KS (2000): the psychiatric emergency service: where were going. Psychiatry 2000 summer; 71 (2): 101 21. 4. Chiri V., Papari A. Tratat de psihiatrie. Vol. I, II. Constana, 2003. 5. DSM-IV. Manual de Diagnostic Statistic al Asociaiei Psihiatrice Americane, Bucureti, 2000. 6. ICD-10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Bucureti, 1998. 7. Foster S, Kessel J, Berman ME, Simpson GM (1997): Efficacy of lorazepam and haloperidol for rapid tranquilization in a psychiatric emergency room setting. Int. Clin Psychopharmacol May; 12(3): 175 9. 8. Kaplan & Sadock. Psihiatrie clinic. Manual de buzunar. Bucureti, 2001. 9. Koning F. Petersdorff T, von Hippel C. Kaschka WP (1999): Initial care of psychiatric emergency patients: Anaesthesist 1999 Aug; 48(8): 542-8. 10. Laemmel K (1996): Psychiatric emergencies. Schweiz Rundsch Med Prax 1996 Dec 10; 85(50): 1915 20. 11. Lejoyeux M, Boulenguiez S, Fichelle A et al (2000): Alcohol dependence among patients admitted to psychiatric emergency services.Gen Hosp Psychiatry 2000 May Jun; 22(3): 206 12. 12. Nica Udangiu L, Prelipceanu D, Mihailescu R (2000): Ghid de urgene n psihiatrie: Ed. Scripta; Bucureti. 13. Schnyder U, Klaghofer R, Leuthold A, Buddeberg C. (1999): Caracteristics of psychiatric emergencies and the choice of intervention strategies. Acta Psychiatry Scand 1999 Mar; 99(3): 179 87.

23 14. Schnyder U, Valach L (1997): Suicide attempters in a psychiatric emergency room population. Gen Hosp Psychiatry 1997 Mar; 19(2): 119 29.