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Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica
ANA FLÁVIA MACHADO DE CARVALHO
EFEITOS DA TERAPIA A LASER DE BAIXA INTENSIDADE E ÁCIDO GRAXO
ESSENCIAL DE Calendula officinalis NO PROCESSO DE REPARO DE ÚLCERAS
EM PÉ DIABÉTICO
São José dos Campos,
2016
ANA FLÁVIA MACHADO DE CARVALHO
EFEITOS DA TERAPIA A LASER DE BAIXA INTENSIDADE E ÁCIDO GRAXO
ESSENCIAL DE Calendula officinalis NO PROCESSO DE REPARO DE ÚLCERAS
EM PÉ DIABÉTICO
Tese de Doutorado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Engenharia Biomédica como
complementação dos créditos para
obtenção do título de Doutora em
Engenharia Biomédica.
Orientadora: Profa. Dra. Emilia Angela Lo
Schiavo Arisawa
São José dos Campos,
2016
ANA FLÁVIA MACHADO DE CARVALHO
Efeitos da terapia a Laser de baixa intensidade e ácido graxo essencial e de Calendula
officinalis no processo de reparo de úlceras em pé diabético
Tese de Doutorado aprovada como requisito
parcial à obtenção do grau de Doutora em
Engenharia Biomédica, do Programa de Pós-
Graduação em Engenharia Biomédica do
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da
Universidade do Vale do Paraíba, São José dos
Campos, SP, pela seguinte banca
examinadora:
Presidente: Profa. Dr
a. Priscilla Fávero (UNIVAP)________________________________
Prof. Dra. Emilia Angela Loschiavo Arisawa (UNIVAP) ___________________________
Prof. Dra. Renata Amadei Nicolau (UNIVAP) ___________________________________
Profa. Dr
a. Monica Beatriz Mathor (IPEN) _______________________________________
Profa. Dr
a. Nayana Pinheiro Machado de Freitas Coelho (UESPI)_______________________
Prof. Dr. Airton Martin
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento- IP&D/ UNIVAP
São José dos Campos, 31 de março de 2016.
Dedico
A Deus, pois nele tudo creio, tudo posso, tudo confio. Fez e faz maravilhas na minha
vida.
A minha mãe Ana Maria, pelo amor incondicional e apoio constante mesmo a distância.
Motivação para chegar ao fim.
Ao meu esposo Conrado Júnior, por todo amor, companheirismo, apoio, compreensão e
por nunca permitir que eu desistisse, diante das inúmeras vezes que pensei. Seu amor foi
fundamental para esta conquista.
Aos meus filhos amados Lucca e Davi, razão de minha vida, pela compreensão das
minhas ausências, e todo estresse. Sem vocês minha vida não teria sentido. Foi por vocês que
cheguei aqui.
As Filhas que a vida me deu, Isadora e Raissa, a vocês também, obrigada pela
compreensão.
AGRADECIMENTOS
À Prof.a
Dr.a
Emilia Angela Lo Schiavo Arisawa, exemplo de profissional e ser
humano, pessoa iluminada, gentileza e educação transformada em pessoa. Muito obrigada por
ter acreditado em mim quando pensei que não conseguiria, você não me deixou desistir, seu
apoio foi fundamental nos momentos mais difíceis. Seus ensinamentos foram decisivos para a
conclusão deste processo. O doutorado me deu acima de tudo o presente de ter a senhora
como orientadora
À Prof.a Dr.
a Renata Amadei Nicolau pelas contribuições, importantes e enriquecedoras
para com o trabalho. Obrigada pela gentileza e educação.
À Prof.a
Dr.a Nayana Pinheiro Machado de Freitas Coelho pela torcida, disponibilidade
e contribuições com o trabalho. Seu apoio foi muito importante.
À Prof.a
Dr.a Veruska Cronemberger Nogueira Rebêlo meu muito obrigado pela
torcida, e por todas as contribuições, tão importantes na elaboração do manuscrito.
À minha amiga Maura, não posso deixar de dizer que serei sempre grata a você pela
parceria, se estou concluindo o doutorado você é responsável por isto, pois o mestrado era
minha meta, e você me fez a creditar que era possível. Pulei uma etapa, por incentivo seu.
Obrigada pelas aventuras divididas e conquistas.
À Andrea, que como representante da UNIVAP em Teresina, conduziu tão bem os
ciclos. Obrigada pelas vezes que antes de falar você já dizia: vai dar certo!
À Dra. Priscilla Fávero e ao Dr Airton A Martin, pelos ensinamentos, e por disseminar
a ciência em nossa região, transformando professores em pesquisadores.
À Angioimagem, na pessoa do Dr. Valrian Feitosa, que gentilmente realizou
avaliações, exames de Doppler arterial. Além dos valiosos ensinamentos e apoio a pesquisa.
À Universidade Estadual do Piauí-UESPI, por permitir meu afastamento, dando
condições para realização desta pesquisa científica, essencial para conclusão de meu
doutorado.
À FACID DEVRY pelo incentivo e por permitir minha ausência todas as vezes em
que isso foi necessário.
Aos diabéticos, pois sem eles esta pesquisa não teria acontecido, pacientes amáveis,
que confiaram plenamente em nossa proposta. Meu muito obrigado.
Ao Ambulatório do Pé diabético do Centro Médico Lineu Araújo, pelo apoio para o
desenvolvimento deste estudo.
Ao professor Marcelino, pelas infinitas oportunidades que me deu e apoio nas horas
certas, meu muitíssimo obrigado.
“Senhor, todas as vezes que lhe entreguei, você resolveu!”
RESUMO
Alterações metabólicas, como a polineuropatia diabética, proporcionam prejuízos no processo
de reparo tecidual. A terapia a Laser de Baixa Intensidade (TLBI) tem sido evidenciada como
recurso efetivo no alivio da dor, regulação do processo inflamatório e de reparo tecidual.
Terapias alternativas, como o uso de ácido gráxico essencial (AGE) de Calendula officinalis,
representam alternativa viável para acelerar a recuperação de lesões em pacientes portadores
de Diabetes Mellitus (DM), devido a umidificação da área da lesão e ao efeito anti-
inflamatório, favorecendo o processo de reparo. O estudo objetivou avaliar, em pacientes
diabéticos não controlados, a eficácia do óleo de Calendula officinalis e da TLBI, isolados ou
em associação, no processo de reparo tecidual de lesões cutâneas, no controle da dor e a
influência dessas terapias na qualidade de vida desses pacientes. A amostra foi composta de
32 voluntários DM tipo II, nível glicêmico entre 150 e 350 mg/dL, 40 a 70 anos de idade,
ambos os gêneros, com lesão cutânea no pé, distribuídos aleatoriamente em quatro grupos
iguais: Controle (C), Terapia a Laser de Baixa Intensidade (L), Ácido graxo essencial (AGE)
e TLBI associado ao AGE (LAGE). Todos foram instruídos sobre seus protocolos
terapêuticos: Grupo C- tratamento convencional; Grupo AGE- aplicação de 5 ml de óleo de
Calendula officinalis, durante 30 dias; Grupo L- TLBI, utilizando o protocolo: 658 nm, 30
mW, dose 4 J/cm², contínua, em pontos equidistantes no leito e ao redor da úlcera, a cada 48
horas; Grupo LAGE- associação dos protocolos dos grupos L e AGE. Todos os participantes
foram submetidos à prévia avaliação médica, utilizando-se ultrassom (US) com doppler e
avaliação do Índice tornozelo-braquial (ITB). Em seguida foram submetidos à avaliação
fisioterapêutica cinético-funcional, e ao Inventário Breve de Dor associado à escala de dor
analógica EVA, para avaliação do grau de dor e sua interferência na qualidade de vida. A
imagem da lesão foi capturada no início e ao final dos protocolos de tratamento (30 dias)
visando à análise macroscópica e à mensuração, pelo programa Image J®
. Os dados obtidos
foram submetidos à ANOVA e ao teste de Wilcoxon, com 95% de intervalo de confiança
(p<0,05), transfereridos para o software GraphPad Prism 5.0. Ao final do tempo de
intervenção estabelecido observou-se aumento da área total da lesão, nos voluntários do grupo
C, e redução significante das lesões nos componentes dos grupos AGE (p=0,0213), L e
LAGE, ambos com (p=0,0223). Quanto à avaliação da dor, observou-se redução nos grupos L
e LAGE (p=0,0199 e p=0,0179, respectivamente) comparados aos demais grupos estudados,
com consequente melhora dos domínios referentes à qualidade de vida. As análises
intragrupo, pelos valores do ITB e US com doppler, não apresentaram alterações
significativas. Concluiu-se que a aplicação de TLBI e AGE de Calendula officinalis, isoladas
ou em associação, acelerou o processo de reparo tecidual, bem como melhorou a qualidade de
vida em pacientes diabéticos portadores de úlceras, pela redução da dor, se apresentando
como estratégias terapêuticas eficazes.
Palavras-chaves: Diabetes mellitus. Cicatrização. Terapia a Laser de baixa intensidade.
Calendula officinalis.
EFFECTS OF LOW INTENSITY LASER AND ESSENTIAL GREASE ACID OF
CALENDULA OFFICINALIS IN ULCERS REPAIR PROCESS IN DIABETIC FOOT.
ABSTRACT
Metabolic disorders, such as diabetic polyneuropathy, provide damage in the tissue repair
process. Studies related to pain relief, control of inflammation and tissue repair, have pointed
out the Laser Therapy of Low Intensity (LLLT) as an effective remedy. Alternative therapies,
such as the use of essential fatty acid (EFA) of Calendula officinalis, represent viable
alternative to accelerate the recovery from injury in patients with Diabetes Mellitus (DM) due
to wetting of the lesion area and the anti-inflammatory effect, favoring the repair process.
Based on these points, this study aimed to evaluate, in diabetic patients not controlled, the
effectiveness of Calendula officinalis oil and LLLT, alone or in combination, in the tissue
repair process of skin lesions, pain control and the influence of these therapies the quality of
life of these patients. The sample was composed of 32 volunteers DM type II, glucose level
between 150 and 350 mg / dL, 40 to 75 years of age, both genders, with cutaneous foot injury,
randomly divided into four equal groups: control (C), Laser therapy of Low intensity (L),
essential fatty acid (EFA) and LLLT associated with AGE (LAGE). All were instructed about
their treatment protocols: Group C conventional treatment; Group Age- application of 5 ml of
Calendula officinalis oil, for 30 days; Group L LLLT using the protocol: 658 nm, 30 mW
dose 4 J / cm² continuous in the bed and equidistant points around the ulcer every 48 hours;
LAGE- group membership protocols of L and AGE groups. All participants underwent
preliminary medical assessment, using ultrasound (US) and Doppler evaluation of the ankle-
brachial index (ABI). In sequence, the patients underwent kinetic-functional physiotherapy
assessment, and were applied to them the Brief Pain Inventory associated with the pain analog
scale EVA for assessing the intensity of pain and its interference in the quality of life. The
image of the lesion was captured at the beginning and end of treatment protocols (30 days) in
order to macroscopic analysis and measurement, the program Image J®. The data were
submitted to ANOVA and Wilcoxon test, with 95% confidence intervals (p <0.05),
transferred to GraphPad Prism 5.0 software. At the end of the set intervention time there was
an increase of the total area of the injury, the volunteers of group C, and significant reduction
of the lesions in the components of the AGE groups (p = 0.0213), L and LAGE, both (p =
0.0223). The assessment of pain, there was a reduction in L groups and AGE (p = 0.0199 and
p = 0.0179, respectively) compared to the other groups, with consequent improvement in
areas relating to quality of life. The intra-group analysis, the values of ABI and US with
doppler, showed no significant changes. The results of this study allow us to conclude that the
application of LLLT and AGE of Calendula officinalis, alone or in combination, accelerated
tissue repair, as well as improved quality of life in diabetic patients with ulcers by reducing
the pain, presenting as effective therapeutic strategies.
Key- words: Diabetes mellitus. Cicatrization. Low level Laser therapy. Calendula officinalis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Calendula officinalis ............................................................................................... 28
Figura 2 - Aparelho doppler SANSUNG, modelo SONOACE X8, ........................................ 34
Figura 3 - Mensuração de feridas no pé do paciente diabético (cm²). ..................................... 37
Figura 4 - Escala Visual Analógica (EVA) utilizada para a análise da intensidade da dor em
pacientes com úlcera no pé de origem diabética. ..................................................................... 38
Figura 5 - Avaliação da artéria tibial posterior por meio do ultrassom com doppler colorido.
Visão geral do exame (A); Imagem da artéria tibial posterior capturada e medida pelo
equipamento (B). ...................................................................................................................... 39
Figura 6 - Técnica para verificação do Índice de tornozelo-braquial (ITB) ............................ 39
Figura 7 - Aplicação do ácido graxo essencial de Calendula officinalis ................................. 40
Figura 8 - Imagem da demarcação da área para aplicação do Laser. ...................................... 41
Figura 9 - Especificação da caneta da Terapia a laser de Baixa (TLBI) utilizada no protocolo
(A); Imagem da TLBI (B); Técnica de aplicação da TLBI (C) ................................................ 42
Figura 10 - Curativo pós- intervenções ................................................................................... 43
Figura 11 - Imagens das úlceras em pé diabéticos de pacientes dos grupos estudados: ......... 46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Complicações clínicas decorrentes de DM observadas em estudo realizado em
Ribeirão Preto-2007. ................................................................................................................. 22
Tabela 2 - Caracterização da amostra sócio demográfica, as variáveis avaliadas foram as
seguintes: faixa etária, gênero, localização anatômica, tempo de evolução da úlcera, fototipo,
glicemia de jejum, tempo de diabetes, etiologia da úlcera e faixa de variação do tamanho das
lesões. ....................................................................................................................................... 44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Comportamento da luz sobre a superfície da pele.................................................. 30
Quadro 2 - Os Critérios de Elegibilidade: ................................................................................ 36
Quadro 3 - Protocolo de aplicação da terapia a laser de baixa intensidade TLBI: ................... 41
Quadro 4 - Resumo dos resultados obtidos nos diversos parâmetros avaliados no presente
estudo. ....................................................................................................................................... 51
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGE - Ácidos Graxos Essenciais
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATP - Adenosina Trifosfato
AS-GA - Arseneto de Gálio
C. officinalis- Calendula officinalis
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
cm2
- Centímetros Quadrados
CONEP - Comitê de Ética em Pesquisa
DM - Diabetes mellitus
DAOP - Doença arterial obstrutiva periférica
DCNT - Doença Crônica não Traumática
EGF - Fator de Crescimento Epidérmico
EVA - Escala Visual Analógica
FACID - Faculdade Integral Diferencial
GC - Grupo Controle
GL - Grupo Laser
GAGE - Grupo Ácido Graxo Essencial
GLAGE - Grupo Laser e Ácido Graxo Essencial
IL-1 - Interleucina
IP&D - Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
ITB - Indice Tornozelo Braquial
mm - milímetros
TLBI - Terapia com Laser de Baixa Intensidade
OMS - Organização Mundial de Saúde
PDGF - Fator de Crescimento Derivados das Plaquetas
PS - Promoção da Saúde
QV - Qualidade de Vida
SF-36 - “Short Form 36 Health Survey”
TGFβ - Fator de Crescimento Transformante beta
TNF - Fator de Necrose Tumoral
TCLE - Termo de Livre Consentimento Esclarecido
UNIVAP - Universidade Vale do Paraíba
UESPI - Universidade Estadual do Piauí
US - Ultrassom
VEGF - Vascular endothelial growth fator- Fator de Crescimento Vascular Endotelial
W - Watt
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 15
2. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 18
2.1 Objetivo Geral: ................................................................................................................. 18
2.2 Objetivos Específicos:....................................................................................................... 18
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................. 19
3.1 Diabetes mellitus ............................................................................................................... 19
3.1.1 Complicações do Diabetes Mellitus................................................................................ 20
3.1.2 Neuropatia diabética – DOR ......................................................................................... 23
3.2 Etapas do Reparo Tecidual .............................................................................................. 24
3.3 Classificação do Processo Biológico ................................................................................ 25
3.3.1 Fase inflamatória ........................................................................................................... 25
3.3.2 Fase proliferativa ............................................................................................................ 25
3.3.3 Fase de maturação ou remodelação .............................................................................. 26
3.4 AGE- Óleo de Calendula officinalis ................................................................................ 27
3.5 Terapia a Laser de Baixa Intensidade (TLBI) ............................................................... 29
3.6 Qualidade de Vida ............................................................................................................ 31
3.7 Doppler Arterial de Membros Inferiores ....................................................................... 33
4 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................. 35
4.1 Aspectos Éticos .................................................................................................................. 35
4.2 Caracterização do Estudo e Local da Pesquisa ............................................................. 35
4.3 Amostra ............................................................................................................................. 35
4.4 Critérios de Elegibilidade ................................................................................................ 36
4.5 Coleta de Dados ................................................................................................................ 36
4.5.1 Avaliação do paciente ..................................................................................................... 36
4.5.2 Caracterização da úlcera ................................................................................................ 37
4.5.3 Imagem digital ................................................................................................................ 37
4.5.4 Avaliação da percepção da dor....................................................................................... 38
4.5.5. Ultrassom Arterial com Doppler Colorido .................................................................... 38
4.5.6. Índice Tornozelo-Braquial (ITB) .................................................................................. 39
4.5.7 Estratégia de procedimento do grupo controle (C) ....................................................... 40
4.5.8 Estratégia de tratamento do grupo AGE (Calendula officinalis) ................................. 40
4.5.9 Estratégia de Tratamento Grupo L ................................................................................ 41
4.5.10 Estratégia de tratamento Grupo LAGE- Terapia Combinada ............................... 42
4.5.11 Curativo ......................................................................................................................... 42
4.6 Análise Estatística ............................................................................................................. 43
5 RESULTADOS ...................................................................................................................... 44
5.1 Avaliação da Área Total das Úlceras em cm² ................................................................ 44
5.2 Avaliação da Dor em Pacientes Portadores de Pé Diabético ........................................ 47
5.3 Análise da Variação dos Vasos pelo Índice Tornozelo/Braquial- ITB ........................ 47
5.4 Aferição do Calibre dos Vasos pelo Ultrassom com Doppler Arterial ........................ 48
5.5 Análise dos Domínios da Qualidade de Vida ................................................................. 49
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................................... 52
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 61
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 62
ANEXO A – PARECER CEP ................................................................................................. 71
ANEXO B-CARTA DE ANUÊNCIA ..................................................................................... 73
ANEXO C - INVENTÁRIO BREVE DE DOR ..................................................................... 74
ANEXO D- CERTIFICADO DE ANÁLISE .......................................................................... 75
ANEXO E – LAUDO TÉCNICO ............................................................................................ 76
ANEXO F-CERTIFICADO DE CALIBRAÇÃO .................................................................. 77
ANEXO G- ARTIGOS ............................................................................................................. 78
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(TCLE) ....................................................................................................................................... 85
APÊNDICE B- FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PARA O PÉ
DIABÉTICO ............................................................................................................................. 87
APENDICE C- DADOS BRUTOS .......................................................................................... 89
15
1 INTRODUÇÃO
Diabetes Mellitus (DM) caracteriza-se por constituir um grupo de doenças metabólicas
com prevalência da hiperglicemia, resultante da deficiência da secreção de insulina e/ou da
incapacidade desse hormônio em exercer adequadamente seus efeitos. Entre as inúmeras
consequências dessa doença, observa-se dificuldade no processo cicatricial, consequente ao
retardo na proliferação celular, à redução do tecido de granulação e na produção de fibras
colágenas (LIMA et al., 2014).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que, em 2012, mais de 346 milhões
de pessoas no mundo eram diabéticas, e projeta que este número chegue a dobrar até 2030,
ressaltando que DM é responsável por 4,6 milhões de mortes por ano (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2012). Segundo Hashimoto e Koga (2015), DM tipo II acomete, em
média, 95% dos portadores da doença, predominando em indivíduos acima de 40 anos de
idade. Caracteriza-se por estar normalmente associado à obesidade, pela diminuição do
número de receptores da insulina nas células-alvo em todo o organismo, o que torna este
hormônio menos eficaz, devido à sua escassez, prejudicando suas ações metabólicas usuais.
Diabéticos não controlados podem desenvolver a neuropatia diabética como
complicação crônica, sendo os membros inferiores mais acometidos. Constata-se que cerca de
50% dos diabéticos com mais de 60 anos sofrerão esta alteração, decorrente da perda da
sensibilidade que pode resultar no aumento da vulnerabilidade a traumas. A lesão no pé pode
ser mutilante, recorrente, e gerar custos ao sistema de saúde e ao indivíduo, podendo resultar
em amputação (FERREIRA; VIEIRA; CARVALHO, 2010). São sinais da neuropatia
diabética, a redução da sensibilidade à dor, vibração e temperatura, hipotrofia dos pequenos
músculos inter ósseos (dedos em garra e em martelo), anidrose e distensão das veias dorsais
dos pés. A disfunção autonômica leva ao aumento dos shunts arteriovenosos, tornando o pé
quente e insensível, identificado como pé em alto risco (BRASIL, 2006).
Em estudo com pacientes diabéticos, tipo II, observou-se que 4,30% dos pacientes
avaliados evoluíram para amputação de membros inferiores. Ressaltou-se que a ausência de
detecção dos pulsos distais dos membros inferiores revelou-se bastante significativa com
relação ao desfecho de amputação, mostrando a necessidade de proporcionar, aos diabéticos,
atendimento ambulatorial adequado para que seja possível prevenir ou minimizar tais
complicações (ASSUMPÇÃO et al., 2009). Segundo estudo de Oliveira et al. (2014), em
revisão de prontuários de pacientes diabéticos submetidos a intervenção cirúrgica, num
16
período de 16 meses, observou-se que dentre 44 internações foram realizados 61
procedimentos cirúrgicos, com amputações em 65% dos casos. No Brasil, a DM responde por
40-70% das amputações não traumáticas de membros inferiores, gerando custos indiretos
devido à perda de produtividade e ao impacto na qualidade de vida (CHAMILIAN et al.,
2013).
No Piauí, os dados estatísticos referentes à prevalência do pé diabético são escassos. A
cidade de Teresina tem hoje 5,6% de sua população acometida por DM, conforme diagnóstico
médico (VIGITEL, 2011), e muitos desses indivíduos desconhecem as condições patológicas
e as complicações advindas dessa doença.
Diabetes mellitus (DM) causa impacto econômico, notadamente nos serviços de saúde,
com custos crescentes para tratamentos, e custos ainda maiores para tratamento de
complicações, como a doença cardiovascular, diálise por insuficiência renal e cirurgia para
amputação de membros inferiores (BRASIL, 2013). É uma doença que tem um enorme
impacto sobre indivíduos, famílias e governos. Estima-se que as despesas de saúde causadas
pelo DM nas Américas totalizaram aproximadamente US$ 383 bilhões em 2014, e esse
número deve aumentar para US$ 486 bilhões em 2040. Os altos custos da DM resultam do
fato de sua repercussão em vários órgãos e tecidos (MARKLE; FISHER; SMEGO, 2015).
Passarella e Karu (2014) descreveram a importância das mitocôndrias no metabolismo
celular, assim como na relação luz-célula, sugerindo a importância da interação da luz com
alvos biológicos, que proporciona a fotobiomodulação. Os estudos desenvolvidos por Karu,
Pyatibrat e Kalendo (1995), estabeleceram as bases para a compreensão dos mecanismos
moleculares associados aos efeitos da luz sobre as células.
A luz monocromática do Laser aplicada sobre os tecidos interage com os
fotoreceptores celulares. Os mecanismos de fotobiomodulação em nível celular são baseados
na excitação eletrônica de molécula do citocromo C oxidase e na reação das mitocôndrias,
produzindo uma série de reações bioquímicas e melhora na oxigenação celular. Acrescenta-se
a essas alterações, a ativação da microcirculação e o aumento na síntese proteica, por
influência dos fótons, razão pela qual a cicatrização é acelerada por essa radiação (KARU,
2014).
De acordo com Moreira et al. (2011) a aplicação da terapia a Laser de baixa
intensidade (TLBI) vem sendo utilizada para acelerar o processo de reparo em tecidos
distintos. O emprego de fontes de luz de baixa potência, como diodos emissores de luz (Light
Emiting Diode - LEDs) ou Laser de baixa intensidade, pode ser utilizado como recurso
terapêutico opcional aos convencionais. A associação com as terapias alternativas também é
17
possível, apresentando vantagem como o baixo custo e comprovada eficiência no tratamento
de úlceras (DIAS et al., 2009). Dentre as terapias alternativas, os ácidos graxos essenciais
(AGE) têm sido referidos na literatura, por relatos de seu efeito cicatrizante.
A partir do início da década de 1970, foram realizados estudos demonstrando os
efeitos dos AGE sobre a resposta imune. Tais metabólitos interferem em diversos passos do
processo inflamatório, como nas alterações vasculares, quimiotaxia, adesão, diapedese,
ativação e morte celular, sendo que a maioria destes eventos ocorre via derivados do ácido
araquidônico, tais como prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos e lipoxinas
(HATANAKA; CURI, 2007). A maioria das pesquisas científicas utilizavam modelos
animais, porém a aplicação terapêutica de AGEs em humanos vem mostrando resultados
satisfatórios ( FERREIRA ,VIEIRA, CARVALHO, 2010).
Existem diversos tipos de ácidos graxos, dentre eles o obtido da popularmente
conhecida malmequer, Calendula officinalis, muito comum no mediterrâneo. A utilização
desse óleo, por via tópica, foi sugerida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) por suas ações terapêuticas anti-inflamatórias e cicatrizantes, como terapia
alternativa no tratamento de lesões cutâneas (BRASIL, 2008).
Calendula officinalis apresenta propriedades adstringentes, analgésica, antiabortiva,
antifúngica, calmante, cicatrizante, reguladora de menstruação, anti-inflamatória, antisséptica,
bactericida, tonificante, suavizante e refrescante para a pele. Costuma ser indicada em lesões
superficiais como feridas e ulcerações dérmicas, queimaduras e escaras (PRISTO, 2013).
Portanto, a utilização da terapia a Laser de baixa intensidade (TLBI) e sua combinação
com a aplicação de AGE (óleo de Calendula Officinalis) no tratamento de úlceras em pé
diabético pode vir a apresenta-se como uma nova proposta terapêutica, visando à cura dessas
lesões, à melhoria na qualidade de vida dos indivíduos acometidos, bem como a diminuição
dos custos assistenciais para seu tratamento no sistema de saúde.
18
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Avaliar a eficácia da terapia a Laser de baixa intensidade (TLBI) e do óleo de
Calendula officinalis, isoladamente ou em associação, no processo de reparo de úlceras em pé
diabético.
2.2 Objetivos Específicos:
Avaliar o percentual de regressão das lesões cutâneas diabéticas tratadas com
Calendula officinalis e TLBI, isoladamente ou associadas.
Analisar os resultados do índice da pressão arterial sistólica do tornozelo e do braquial
(ITB), e do fluxo sanguíneo antes e após a aplicação dos diferentes protocolos.
Verificar comparativanente a influência da aplicação dos diferentes protocolos de
intervenção terapêutica no processo de reparo tecidual, sobre a dor e a qualidade de vida dos
pacientes.
19
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus (DM) caracteriza-se por constituir um grupo de doenças metabólicas
com prevalência da hiperglicemia, resultante da deficiência da secreção de insulina e/ou da
incapacidade da mesma de exercer adequadamente seus efeitos (LIMA et al., 2014). A
predominância média global de DM é de cerca de 10%, e alguns dos países mais populosos do
mundo têm as maiores taxas de diabetes. DM também está entre as dez principais causas de
incapacidade física, resultando em complicações como cegueira e amputações de membros
inferiores. Esses números alarmantes resultam em mais de 465 bilhões de dólares em despesas
de tratamento de saúde em todo mundo, devido ao diabetes (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2012).
DM é classificado em duas síndromes: TIPO I, que determina desnutrição das células
beta (β) pancreáticas, com tendência à cetoacidose; e TIPO II, que se caracteriza por graus
variáveis nos níveis insulina, e pela deficiência em sua produção pelo organismo
(RODRIGUES; SZYMANIAK; ANDRADE SOBRINHO, 2010). Em outros estudos tem sido
classificado como DM tipo I, DM tipo II, DM gestacional e outros tipos específicos. DM tipo
I representa de 5% a 10% dos casos, podendo estar associado a outras doenças autoimunes. A
forma rapidamente progressiva é comumente observada em crianças e adolescentes, porém
pode ocorrer na idade adulta (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2005).
O DM tipo II, que representa 90% a 95% dos casos, ocorre predominantemente após
os 40 anos de idade, sendo frequente em adultos e pessoas obesas, e associado à baixa
responsividade a insulina. Nesses casos, embora a hiperglicemia esteja presente, a cetoacidose
raramente se desenvolve. Pode-se citar, ainda, o diabetes gestacional, que ocorre em 1 a 14%
de todas as gestações, associado ao aumento da morbidade e da mortalidade perinatal e que
resulta de qualquer intolerância à glicose durante a fase gestacional (MARASCHIN et al.,
2010).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) no mundo há 366 milhões de
pessoas portadoras de diabetes, número que poderá dobrar até 2030. Anualmente, mais de um
milhão de pessoas morrem no mundo com diabetes. Comum nos países em desenvolvimento,
DM prevalece nos grupos etários mais jovens, sendo que destes 90% tem DM tipo II, e
20
desconhecem o diagnóstico durante muito tempo (WORLD HEATH ORGANIZATION,
2012).
Algumas das alterações observadas no DM são muito comuns, e podem estar
associadas à supressão da resposta inflamatória, entre as quais se citam diminuição na
angiogênese, alterações na proliferação dos fibroblastos e células endoteliais, diminuição na
migração de fibroblastos e defeitos na deposição de colágeno (LIMA et al., 2014).
Nesse contexto, medidas de prevenção poderiam evitar 44% a 85% das amputações,
somadas ao estímulo ao autocuidado, ao atendimento interdisciplinar e à educação em saúde.
Essas ações poderiam reduzir o ônus gerado pela doença e elevar a qualidade de vida desses
pacientes (TAVARES et al., 2009). A subestimação dos sintomas pode retardar o tratamento e
resultar na severidade da doença. O desconhecimento do potencial de gravidade das úlceras
de pé, ou o não reconhecimento do sinal de doença multiorgânica pelo paciente e pelo
médico, muitas vezes são os responsáveis pelos maus resultados (ULLAH et al., 2015).
Quando implementadas por profissionais atuantes no nível primário de saúde, as ações
contribuem para diminuir o risco de complicações nos pés dos diabéticos e,
consequentemente, os atendimentos na atenção secundária e terciária (TEIXEIRA;
ZANETTI; PEREIRA, 2009). Tais estratégias interdisciplinares são capazes de gerar
reduções nas taxas de amputação de membros que variam de 40-90% em diferentes
casuísticas (KRISHNAN; WEINMAN; OBER, 2008).
Schaper et al. (2012) foram taxativos em suas conclusões em estudo que avaliou
amputações de membros, conduzido na Inglaterra a partir de dados provenientes de todos os
hospitais do National Health Service- Reino Unido: “O tratamento de úlceras de pé diabético
requer abordagem multidisciplinar, incluindo revascularização e procedimentos cirúrgicos,
bem como tratamento da infecção, reabilitação fisioterápica com recursos elétricos e
fototerápicos para controlar edema, dor, distúrbios metabólicos, desnutrição tissular,
comorbidades, tratamento meticuloso da ferida e descompressão biomecânica.
3.1.1 Complicações do Diabetes Mellitus
DM tipo II é a doença metabólica mais prevalente e grave em todo o mundo,
acreditando-se que resulta da interação entre fatores genéticos e estilo de vida. Em pessoas
geneticamente predispostas, a combinação de uma ingestão hipercalórica e reduzida atividade
21
física é responsável pelo aparecimento de resistência à insulina. Os efeitos nocivos da
hiperglicemia, aliadas com o possível aumento de ácidos graxos livres, são mediadas por
moléculas altamente reativas, oxigênio, nitrogênio e espécies de radicais livres, envolvidos na
regulação da função celular, sendo sua produção aumentada ou reduzida a causa do stress
oxidativo, responsável por alterações em diversos sistemas (LOPES; OLIVEIRA;
FORTUNATO, 2008).
As complicações da DM têm caráter degenerativo, e ocorrem após 5 a 10 anos de
início da doença e que podem afetar olhos (retinopatia); rins; aceleração de doença
macrovascular, com riscos de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral, e também a
neuropatia periférica, associada à aterosclerose dos vasos de pequeno calibre, predispondo
para problemas isquêmicos e infecciosos das extremidades, podendo resultar em ulceração,
gangrena e, até, amputação (PETERS et al., 2015).
Amaral Júnior et al. (2014), em estudo realizado abordando amputações de membros,
afirmaram que as alterações observadas em portadores de DM, como edema, dor, distúrbios
metabólicos, desnutrição tissular, morbidades, ferida e alterações biomecânica, reforçam a
necessidade da abordagem multidisciplinar, desde revascularização, procedimentos
cirúrgicos, tratamento de infecção, e reabilitação fisioterápica associada a elétricos e
fototerápicos.
A hiperglicemia é considerada fator principal do aumento das espécies reativas de
oxigênio nas mitocôndrias, junto ao estresse oxidativo, o que resulta na estimulação das vias
principais da patogênese: via do poliol, produção intracelular dos precursores dos produtos de
glicação avançada (AGE) e ativação dos distúrbios metabólicos (ROLO; PALMEIRA, 2006).
As alterações bioquímicas e antropométricas características da síndrome metabólica
relacionam-se a processos inflamatórios e ao estresse oxidativo, que por sua vez estão
diretamente relacionados à aterosclerose, podendo contribuir de forma significativa para
futuras doenças cardiovasculares (BARBALHO et al., 2015).
Estudo realizado por Freitas e Pace (2012), teve por objetivo avaliar o perfil e as
características das variáveis sociodemográficas e clínicas da amostra estudada (n=30). Os
resultados permitiram detectar as complicações mais comuns ao paciente diabético (Tabela 1).
22
Tabela 1 - Complicações clínicas decorrentes de DM observadas em estudo realizado em Ribeirão Preto-2007.
Alterações
sistêmica Nº %
Alteração sistêmica
Nº %
Renais 14 46,6 Hipertensão
20 66,7
Neurológica 24 80,0 Obesidade 5 16,6 Complicações/
Comorbidades Oftálmicas 12 40,0 Dislipidemia 10 33,3
Cardiovascular 7 23,3 Polineuropatia e outras doenças 21 70,0
Fonte: Freitas; Pace, 2012.
Glicação das proteínas
As altas concentrações plasmáticas de glicose promovem produtos de glicação que
danificam as células. Os produtos finais de glicação avançada são compostos heterogêneos
gerados a partir da reação não enzimática, irreversível. Essa reação ocorre entre açúcares
redutores e seus metabólitos reativos, ou lipídeos oxidados e proteínas, ou ácidos nucléicos.
Fatores endógenos (hiperglicemia e estresse oxidativo) e exógenos (alimentos e fumo) podem
ser acumulados em vários tecidos causando os efeitos deletérios na DM. Uma de suas
principais ações é gerar estresse oxidativo pelo aumento da expressão de mediadores
inflamatórios (ROSAS, 2015).
Níveis de hemoglobina glicada acima de 7% estão associados a risco
progressivamente maior de complicações crônicas. Tratamentos para DM, segundo algumas
sociedades médicas, definem a meta de 7%, como limite superior acima do qual está indicada
a revisão do esquema terapêutico. O impacto do mau controle glicêmico aumenta o risco
relativo de complicações microvasculares no DM (PIMAZONI NETTO et al., 2009).
A lesão endotelial por glicação irreversível do colágeno subendotelial, e de outras
proteínas estruturais do vaso, formam os produtos finais da glicação avançada (AGEs), estes
por sua vez acumulam-se no subendotélio em função do tempo e dos níveis glicêmicos, e
estão diretamente relacionados à aterosclerose e insuficiência renal. Os AGEs promovem
mudanças na estrutura e nas propriedades biofísicas da membrana basal vascular causando
alterações na permeabilidade e na capacidade vasodilatadora (TAKEUCHI; AKIRA, 2010).
A presença de AGEs nos vasos causa ativação de macrófagos, liberação do Fator de
Necrose Tumoral alfa (TNF α), citocinas e fatores de crescimento levando ao espessamento
do endotélio, à diminuição da resposta vasodilatadora e consequente aumento da
permeabilidade. Essas alterações levam à disfunção do sistema vascular (PEREZ
GUTIERREZ; FLORES COTERA; GONZALEZ, 2012).
23
Via do Poliol
Com a hiperglicemia, ocorre a ativação da via do poliol, cujo produto final é a frutose.
A patogênese da neuropatia diabética envolve a ativação da via do poliol, a síntese de AGEs e
a redução do fluxo sanguíneo neural. Com a ativação da via do poliol, ocorre aumento da
atividade da enzima aldose redutase, gerando excesso de sorbitol, depleção de mioinositol e
redução da atividade da bomba Na+/K+ ATPase-dependente, diminuindo a velocidade de
propagação do potencial de ação (MOREIRA et al., 2009).
A enzima aldose redutase está presente na retina, cristalino, papilas renais, células de
Schwann e aorta. O subproduto da reação é o sorbitol, o acúmulo deste na célula nervosa
acontece na bainha de Schwann e leva à diminuição do mioinositol. Diminuindo a condução
nervosa seguida de degeneração da mielina da fibra nervosa, com alteração da sensibilidade
(NEYRA-ARISMÉNDIZ et al., 2012).
3.1.2 Neuropatia diabética – DOR
DM, por não ser uma doença com estigmas visíveis, nem por meio da dor ou outro
sinal alarmante, muitas vezes deixa de ser diagnosticado, o que acarreta ausência de controle e
a sérias complicações que afetam, especialmente, as extremidades desses pacientes como os
tornozelos e pés (MOREIRA et al., 2009).
A neuropatia diabética promove alteração sensorial no indivíduo, que perde a reação
protetora para a percepção da dor ou pressão, expondo o pé a risco para o desenvolvimento de
lesões em consequência de trauma repetitivo, decorrente da perda térmica, tátil, da pressão e
propiocepção. A dor ou a sua ausência, dormência ou diminuição da sensibilidade postural
podem resultar em alterações na marcha, que contribuem para a formação de calosidades
(BRASIL, 2006).
Há também a perda do tecido subcutâneo, que embora não tenha claramente elucidada
sua associação com a neuropatia, aumenta os pontos de pressão nos pés. É observada também
a alteração do fluxo vascular nas plantas dos pés devido ao relaxamento dos shunts arteriais,
que com sua abertura aumenta o fluxo sanguíneo para fora dos capilares e para a superfície da
pele, elevando a temperatura do pé (MAINKA; MAIER; ENAX ENAX-KRUMOVA, 2015).
24
Os pacientes acometidos pela dor neuropática, caracterizada por queimação,
dormência ou formigamento que se agravam com a evolução da doença, podem referir
melhora dos sintomas caso estejam realizando tratamento. No entanto, a dor poderá persistir
caso não seja realizada nenhuma intervenção. Quando tratados de forma inadequada, os
indivíduos com neuropatia sentirão os sintomas de forma persistente, consequentemente o
aumento da dor causaria perda da sensibilidade e lesaria os membros inferiores (MOREIRA et
al., 2009).
A dor neuropática diabética tem intensidade moderada-grave e é descrita como
formigamento, queimação, contínua, lacerante, com sensação de agulhadas, localizada distal,
bilateral e simetricamente, com alterações sensoriais anormais, como a alodinia ou
hiperagelsia (DAVIES et al., 2006; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). Os
pacientes diabéticos com pé ulcerado apresentam alterações na qualidade de vida,
repercutindo nos domínios físico, social e psicoemocional (ALMEIDA, 2013).
3.2 Etapas do Reparo Tecidual
A pele faz parte do sistema tegumentar e possui algumas funções como, por exemplo,
revestir externamente e proteger os tecidos subjacentes. A úlcera é uma lesão que atinge a
pele e pode ser causada por vários fatores que modificam o funcionamento da circulação na
região e o equilíbrio hemodinâmico, podendo resultar em morte tecidual (GUYTON, HALL,
GUYTON 2006; MEIJERS et al., 2008).
A reparação tecidual é complexa e multifatorial, apresenta uma sequência de eventos
que envolvem fenômenos bioquímicos e fisiológicos cujo principal objetivo é restabelecer o
tecido lesionado, quer a lesão tenha sido traumática ou necrótica (PRISTO, 2013). A evolução
do processo é dependente de mediadores químicos solúveis, formação de elementos
sanguíneos, matriz extracelular e células parenquimatosas. (ABREU; OLIVEIRA, 2015).
As células inflamatórias assumem papel fundamental durante o processo de reparo:
destruindo e neutralizando micro-organismos, absorve coágulo de fibrina e alterações da
matriz extracelular, liberando inúmeras citocinas e fatores de crescimento, proporcionando
angiogênese e re-epitelização. No entanto, em algumas doenças como na DM, a persistência
de células inflamatórias durante o processo de remodelação da ferida, pode atuar de maneira
deletéria no processo de reparo (SHAW; MARTIN, 2009).
25
3.3 Classificação do Processo Biológico
3.3.1 Fase inflamatória
Após a injúria celular, o tampão plaquetário e os coágulos de fibrina iniciam a
ativação da cascata de coagulação, quando as plaquetas ativadas pela trombina, induzem a
liberação de diversos fatores de crescimento tais como o de crescimento derivado das
plaquetas (PDGF), transformador de crescimento (TGFβ), de crescimento epidérmico (EGF),
de crescimento das células endoteliais (VEGF), além dos fatores plaquetários IV
(MENDONÇA; COUTINHO NETTO, 2009).
A fase inflamatória se inicia num período de 1 a 3 dias após a injúria, durante o qual
os monócitos se transformam em macrófagos, importante componente celular para o processo
de fagocitose e debridamento de corpos estranhos, por sua ação sobre bactérias, favorecendo o
desenvolvimento do tecido de granulação (PRISTO, 2013).
Quando surge uma lesão tecidual, há uma complexa liberação de mediadores químicos
que iniciam o processo de regeneração tecidual, o processo inflamatório é a primeira reação
do organismo, seguida pela fase da migração de leucócitos e plaquetas. Posteriormente, ocorre
a fase proliferativa ou de granulação, identificada pela angiogênese e aumento no número de
fibroblastos, para formação do colágeno, elastina, fibronectina, glicosaminoglicanos e
proteases que participam do processo de remodelação da ferida; terminando com o
remodelamento das novas fibras colágenas recém-formadas (LEAL; BEZERRA; LEMOS,
2012).
3.3.2 Fase proliferativa
A fase proliferativa compreende duas etapas: re-epitelização, iniciada horas após a
lesão, e a fibroplasia e angiogênese, que compõem o tecido denominado de granulação,
aproximadamente 5 dias após a lesão. Macroscopicamente o tecido de granulação é mole,
carnoso, de um vermelho intenso e com superfície irregular (MENDONÇA; COUTINHO
NETTO, 2009).
26
Nessa fase observam-se fibroblastos, produtores principalmente de colágeno tipo I e
III, capilares neoformados, importantes por levarem oxigênio e nutrientes para a neoformação
tecidual, bem como células inflamatórias residuais. A síntese de colágeno, principalmente do
tipo III, é realizada pelos fibroblastos, iniciando o processo de restauração da área lesada,
sendo explicado, esse crescimento, pela expressão da TGFβ juntamente com os
miofibroblastos, que reduzem a área de sangramento e facilitam a epitelização (PRISTO,
2013).
A angiogênese é a etapa fundamental do processo de reparo tecidual, na qual novos
vasos sanguíneos são formados a partir dos existentes. Fazem parte desse processo: ativação
local das células endoteliais, proliferação tecidual, formação de uma estrutura tubular e
reconstrução da membrana basal, que ocorre na matriz extracelular do leito da ferida com a
migração e estimulação mitogênica das células endoteliais (LEE et al, 2016).
3.3.3 Fase de maturação ou remodelação
É a fase marcada por maturação dos elementos das fibras e alterações na matriz
extracelular produzida. Com o decorrer do processo de maturação, a maioria dos vasos,
fibroblastos e células inflamatórias desaparece da área da ferida, em processo conhecido como
apoptose. As principais citocinas envolvidas nessa fase são: fator de necrose tumoral (TNFα),
interleucina (IL-1), PDGF e TGFβ produzidas pelos fibroblastos (MENDONÇA;
COUTINHO NETTO, 2009). Abreu e Oliveira (2015) descrevem esta fase de remodelação
como um retrocesso do tecido de granulação, com aumento da força tensil e reorientação das
fibras de colágeno.
Os fibroblastos, por sua vez, são estimulados por macrófagos para que possam
estimular à formação e à maturação de colágeno. A síntese das fibras colágenas se caracteriza
por ser um evento contínuo que se estende até o final do processo de reparo enquanto ocorre a
remodelação do tecido (LINS et al., 2010).
27
3.4 AGE- Óleo de Calendula officinalis
A cicatrização é um processo que ocorre logo após o surgimento da lesão envolvendo
uma sequencia de etapas originadas e coordenadas pelo organismo com o objetivo de
reconstituir estrutural e funcionalmente o tecido lesado. Alguns produtos contribuem para um
processo cicatricial de evolução rápida e com cicatriz de boa qualidade, dentre eles destacam-
se os ácidos graxos essenciais (AGE). Essas substâncias promovem aumento da resposta
imune, mantém a lesão úmida acelerando o crescimento do tecido de granulação, estimulam o
processo de cicatrização por meio da angiogênese e epitelização, além de ter ação bactericida
(COELHO et al., 2013; MENEZES et al., 2014;).
Óleos de origem vegetal utilizados em ferimentos, os ácidos graxos mais prevalentes
são o oleico, linoleico e linolênico, muito utilizados nos principalmente em países da América
Latina, visando o reparo tecidual. Apresentam três funções principais: são componentes das
membranas biológicas; atuam como precursores de mensageiros intracelulares e são oxidados,
importante sobre a resposta imune (HATANAKA, CURI, 2007; COELHO et al., 2013).
Os ácidos graxos de cadeia longa são classificados em três famílias: -3, -6 e -9. O
α-linoleico (C18:3-3) e o linoleico (C18:2-6) são denominados ácidos graxos essenciais
(AGE), pois não são sintetizados no organismo, devendo portanto serem consumidos por
meio de dieta alimentar. Compostos principalmente por: álcoois graxos, ésteres graxos,
fosfolipídios, hidrocarbonetos, tocoferóis e carotenos, apresentando, os dois últimos,
importante atividade oxidante (MANHEZI; BACHION; PEREIRA, 2008).
Os ácidos graxos apresentam importância biológica como fonte de energia para as
células e como elementos fundamentais na construção de sua membrana e sua
permeabilidade. São utilizados na indústria farmacêutica e tem desempenhado destacado
papel no processo de reparo tecidual, pois os ácidos essenciais linoleicos promovem
quimiotaxia e angiogênese, mantém o meio úmido, aceleram o processo de formação de
tecido de granulação, facilitam a entrada de fatores de crescimento nas células, promovem
mitose e proliferação celular (MAGALHÃES et al., 2008; MANHEZI; BACHION;
PEREIRA, 2008; COELHO et al., 2013).
Diversas plantas fitoterápicas têm sido utilizadas como método de tratamento em
patologias diversas, dentre elas Calendula officinalis, pertencente à família Asteraceae,
conhecida como malmequer ou maravilha dos jardins, espécie originária do Mediterrâneo.
Sua inflorescência é a parte da planta mais usada com fins terapêuticos, com ação cicatrizante,
28
anti-inflamatória e antisséptica (LIMA et al., 2007; GOMES; VIEIRA; HEREDIA, 2007;
LIMA et al., 2007).
Figura 1 - Calendula officinalis
Fonte: Wikipedia, 2015.
A Calendula officinalis foi incluída no Sistema Único de Saúde, pelo resultado de
enfermos tratados com ela. Apresenta vasta gama de ações dentre elas ações: cicatrizantes, re-
epitelizadoras, anti-inflamatória, antitumorígenas e antissépticas. Sua eficiência é comprovada
por estudos, nos quais relatam que atua externamente no organismo evitando infecções em
ferimentos, sendo capaz inclusive de acelerar a re-epitelização, aumentando a produção dos
fibroblastos e fibrina da pele acelerando a contração da ferida e elevando os níveis normais no
organismo melhorando assim o desempenho da cicatrização, e, contudo conseguindo levar a
população formas alternativas de tratamento sem contraindicação e receio (GAZOLA;
FREITAS; COIMBRA, 2014).
Parente et al(2009) reafirmam os benefícios advindos do uso da referida planta e
destaca que as ações antissépticas e cicatrizantes da calêndula são atribuídas a sua capacidade
de promover a epitelização e regeneração da pele danificada, estimulando a síntese de
glicoproteínas, nucleoproteínas e colágeno durante a regeneração dos tecidos.
Matsubara et al (2012) indicam em seu estudo Calendula officinalis como fitoterápico
dotado de propriedade antisséptica, bactericida, fungistática, virucida, antiulcerativa,
antiflogística, antialérgica, restauradora da pele de difícil cicatrização, antiedematosa,
calmante e refrescante para peles sensíveis.
Compreender os mecanismos moleculares trará, no futuro, novas estratégias para
promover a cicatrização, restaurar a função da pele, bem como permitirá o emprego de novas
terapias tópicas para o tratamento de feridas. Entretanto, a conduta e o tratamento de feridas
devem ser acompanhados por uma equipe multiprofissional (LIMA; ARAÚJO, 2013).
29
Destaca-se que, além dos efeitos benéficos sobre o processo de cicatrização, o uso de C.
officinalis pode ser útil para redução de custos de tratamento, o que a torna uma planta
medicinal de grande interesse para o Sistema Único de Saúde – SUS (FLOR et al., 2010).
3.5 Terapia a Laser de Baixa Intensidade (TLBI)
A prática clínica da TLBI tem sido investigada e utilizada há aproximadamente 20
anos. Entretanto, pesquisadores e terapeutas têm questionado os benefícios clínicos do laser
devido aos resultados divergentes encontrados na literatura, em razão da carência de
padronização metodológica nos estudos, bem como de sua aplicabilidade clínica,
especialmente em se tratando da utilização deste recurso nas fases iniciais do reparo tecidual
(MEDEIROS et al., 2010).
A aplicação do TLBI está amplamente disseminada, embora os parâmetros utilizados
sejam muito variáveis. Caracteriza-se por ser uma radiação eletromagnética, não ionizante,
monocromática e que pode ser classificada em alta e baixa potência (LINS et al., 2010). A
TLBI pode gerar aumento da atividade mitocondrial, com consequente aumento de
adenosinatrifosfato (ATP), vasodilatação, síntese proteica, decréscimo nos níveis de
prostaglandinas, presença de mitose celular, migração e proliferação de queratinócitos e
ocorrência do fenômeno de neoangiogênese (AMERICAN PSYCHOLOGICAL
ASSOCIATION, 2003; MAIYA; KUMAR; NAYAK, 2009; ASSIS, 2016).
Segundo Bertolini et al. (2011) o Laser de Baixa Intensidade exerce efeitos biológicos
nos tecidos pela transformação da energia luminosa em energia vital, produzindo efeitos
diretos, indiretos e terapêuticos gerais, proporcionando ações de natureza analgésica, anti-
inflamatória e antiedematosa devido a aceleração da microcirculação, que resulta em
alterações na pressão hidrostática capilar, com redução do edema e eliminação do acúmulo de
metabólitos intermediários, além da ação cicatrizante.
A penetração da luz laser nos tecidos não depende somente das propriedades do laser,
deve ser considerado as propriedades dos tecidos sobre o qual será aplicado. No momento em
que o feixe de luz é emitido sobre o tecido, pode ocorrer: reflexão quando a luz é refletida e
não penetra no tecido; a dispersão é quando a luz é espalhada dentro do tecido e absorção que
é a absorção dos fótons emitidos pela luz laser, promovendo, desta forma, efeito sobre o
30
tecido, e a intensidade desses efeitos vai depender também, da natureza e densidade do tecido
sobre o qual será aplicado (AGNE, 2011).
Em geral, a profundidade de penetração da luz laser aumenta com o aumento do
comprimento de onda dentro do espectro de luz visível. Tecidos mais superficiais são tratados
com comprimentos de onda na gama de 600-700 nm, e tecidos mais profundos utilizam
comprimentos de onda mais longos na gama de 780-950 nm (CHUNG et al., 2012).
No estudo de Felice et al. (2009), a aplicação do laser ASGa (658nm, 4J/cm²) de
forma pontual e em varredura sobre úlcera de decúbito e venosa em humanos, proporcionou
redução da área das feridas. Segundo Zanotti et al. (2011), doses excitatórias (até 8J/cm2) são
indicadas quando o objetivo da intervenção inclui a potencialização da bomba sódio/potássio;
estímulo à produção de ATP; restabelecimento do potencial de membrana; aumento do
metabolismo e proliferação celular.
A TLBI pode provocar efeito sistêmico pelas alterações no metabolismo, tanto no
local da irradiação como em áreas mais distantes, fato que pode ser explicado pela liberação
de substâncias na corrente sanguínea, bem como pela vasodilatação e aumento do fluxo
sanguíneo (PELEGRINI; VENANCIO; LIEBANO, 2012). É uma terapia alternativa para
tratar processos que envolvam reação inflamatória, dor e necessidade de regeneração tecidual,
pois possui a capacidade de proporcionar ao organismo uma melhor reposta à inflamação,
com diminuição do edema decorrente do processo inflamatório, minimização do quadro
álgico e bioestimulação de células que proporcionam o reparo tecidual, estes efeitos ocorrem
através da interação pele e a luz (LINS et al., 2010).
Quadro 1 - Comportamento da luz sobre a superfície da pele.
Reflexão De 4 a 6% é refletida
Quanto mais espessa a pele, maior reflexão
Absorção Cromóforos hemoglobina, melanina, água e
gordura absorvem diferente
Dispersão Ocorre pelo colágeno presente
Diminui com comprimento de onda maior
Transmissão Depende do comprimento de onda de 600 a
1200nm melhor penetração. Fonte: Kaminsky, 2009.
Houreld e Abrahamese (2010) em estudos experimentais com células de fibroblastos
obtidos de feridas diabéticas, irradiadas a 830 nm e 5J/cm², verificaram que as células
expostas fecharam mais acelerado a ferida, sugerindo que a migração de fibroblastos pode ser
dependente do comprimento de onda. Além disso, não induziram danos adicionais,
31
promovendo significativo aumento da proliferação celular e produção de óxido nítrico (NO),
importante mediador que se encontra diminuído nas condições de DM, aumentando as
espécies reativas de oxigênio devido ao processo fotoquímico, afirmando ocorrer diminuição
do estresse oxidativo nas feridas diabéticas.
A radiação emitida pela TLBI tem demonstrado efeitos analgésicos, anti-inflamatórios
e cicatrizantes, sendo, por isso, bastante utilizada no processo de reparo tecidual, em virtude
das baixas densidades de energia usadas e comprimentos de onda capazes de penetrar nos
tecidos (NOGUEIRA et al., 2014).
3.6 Qualidade de Vida
A qualidade de vida (QV) é uma medida de desfecho que tem sido entusiasticamente
utilizada nas diversas áreas profissionais da sociedade, está diretamente relacionada com a
promoção de saúde (PS), que tem como objetivo promover a QV e reduzir a vulnerabilidade e
riscos à saúde relacionados a seus determinantes e condicionantes. As políticas públicas
colocam a PS como um objetivo que supera somente evitar doenças e prolongar a vida, mas
também buscar meios e situações que ampliem a qualidade de vida. Entretanto faltam
medidas de diagnóstico da situação real da QV da população brasileira para subsidiar medidas
de PS. O interesse é crescente pela avaliação da QV, buscando dar subsídios à PS na definição
de prioridades, no racionamento de recursos, em intervenções ou avaliação das políticas
públicas (CAMPOS; RODRIGUES NETO, 2014).
Em estudo realizado sobre a mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT) no Brasil e suas regiões de, 2000 a 2011, observou-se declínio médio de 2,5% ao ano
das quatro principais DCNT no Brasil e em todas as regiões. Ocorreram quedas importantes,
como em doenças cardiovasculares (3,3%), doenças respiratórias crônicas (4,4%),
observando-se menores declínios para o câncer (0,9%) e DM (1,7%). De acordo com os
achados espera-se a implementação das ações previstas no Plano de Enfrentamento das
DCNT para que se mantenham as quedas observadas semelhante ao da última década
(MALTA et al., 2014).
Lee et al., 2016, em sua pesquisa com pacientes rurais diabéticos tipo II, relataram que
é a doença é um fardo enorme tanto para os indivíduos, quanto para a sociedade como um
todo, detectando prevalência de depressão em 16,8% da amostra estudada. Listaram como
32
fatores observados que podem estar associados com a depressão o gênero (feminino
prevalentemente), baixo nível de educação, pouco apoio familiar, pouca pratica de atividade
física, não seguir a dieta estabelecida para diabéticos, sedentarismo e sono insuficiente.
Depois de controlar os fatores de origem emocional, a depressão foi associada com a falta de
sono, o exercício pouco frequente e sedentarismo.
O quadro psicoemocional do paciente diabético pode ser composto por preocupação,
frustração e desesperança, baixo autoestima, sentimento de inferioridade, ansiedade e
depressão. Os aspectos sociais que influenciam são: o custo financeiro e o pouco apoio social
e familiar, além de alterações no relacionamento interpessoal. A utilização de instrumentos de
medidas como a aplicação de questionários e escalas tem permitido avaliar a qualidade de
vida de pessoas que recebem o diagnóstico de DM. Esses instrumentos têm se mostrado
eficientes na identificação de problemas enfrentados pelos pacientes, tanto emocional, quanto
físico, facilitando seu enfrentamento para melhorar a qualidade do cuidar (CURCIO; LIMA;
ALEXANDRE, 2011).
A qualidade de vida (QV) em idosos é amplamente determinada pelas suas condições
de status e de saúde funcionais. Investigar a qualidade de vida e os fatores que a afetam, como
a identificação do grau de dependência, é vital. Contata-se que há correlação positiva entre o
grau de dependência e o índice de qualidade de vida, especialmente no componente físico.
Portanto, é importante promover o envelhecimento saudável na tentativa de favorecer a
preservação da autonomia e da capacidade funcional do idoso (LOBO; SANTOS; GOMES,
2014).
A polineuropatia diabética com presença de úlcera nos pés causa sofrimento,
acarretando mudanças no estilo e na qualidade de vida, na medida em que esses pacientes
demonstram alguma dependência na realização das atividades domiciliares, no lazer ou nos
meios social e familiar, o que pode repercutir prejudicando sua autonomia, tornando-os
dependentes de seus familiares e amigos (ALMEIDA et al., 2013).
Segundo Hassali et al., (2016) em estudo que descreveu a saúde relacionada à
qualidade de vida (QV) e o perfil de portadores de DM tipo II, dos 392 pacientes abordados,
houve predomínio do gênero masculino (56,60%) e o relato de que DM impõe efeito negativo
sobre a QV dos pacientes avaliados. A atenção básica é necessária para destacar fatores
determinantes que interferem na QV, e implementar políticas para melhor gestão do DM tipo
II, especialmente nas fases iniciais de tratamento, onde a melhoria da QV ainda é possível.
Dentre as complicações decorrentes de DM o sofrimento físico, emocional e social,
devido as ulcerações e possíveis amputações, afloraram no estudo da qualidade de vida,
33
evidenciando seu papel dentro do universo da pesquisa, tornando-se importante para o
processo de tomada de decisão e determinação do benefício terapêutico (ALMEIDA et al.,
2013).
3.7 Doppler Arterial de Membros Inferiores
Esse método consiste na utilização conjunta da ultrassonografia bidimensional de alta
resolução e da avaliação com Doppler, permitindo a análise simultânea da anatomia e
hemodinâmica da árvore arterial periférica. A imagem bidimensional possibilita a localização
exata do segmento arterial, permitindo a análise morfológica, bem como identificação de
aneurismas, trombos e caracterização de placas de ateroma (textura, calcificação e ulceração),
além de permitir a exata colocação do volume de amostra do Doppler, necessária na
abordagem funcional das lesões (BROWNRIGG et al., 2016).
A sensibilidade e a especificidade do método para a identificação de lesões obstrutivas
arteriais têm sido largamente avaliadas e os trabalhos publicados confirmam que o
duplex scan colorido é o método não invasivo de escolha na avaliação de arteriopatias
estenosantes periféricas (THOMAZ, 2011). Os parâmetros e imagem bidimensional são
ajustados para otimizar a visualização de placas e trombos, enquanto os parâmetros do
Doppler pulsado, a cores ou power Doppler, são otimizados para a correta obtenção dos
fluxos normais e anormais (BRITO, 2012).
A avaliação das arteriopatias dos membros inferiores pelo eco Doppler, representa
hoje, o método propedêutico mais versátil no estudo das doenças que acometem as artérias
periféricas. É uma abordagem não invasiva muito eficaz no diagnóstico de todas as doenças
que acometem o sistema arterial periférico, proporcionando uma avaliação anatômica e
funcional das lesões arteriais e identificando sua localização, extensão e repercussão
hemodinâmica (JOY-GABA; NOSEK, 2015).
Os parâmetros ultrassonográficos são ajustados de acordo com a indicação do exame e
da região anatômica a ser estudada. A imagem bidimensional é ajustada para otimizar a
visualização de placas e trombos, enquanto os parâmetros do Doppler pulsado, a cores
ou power Doppler são otimizados para a correta obtenção dos fluxos normais e anormais
(BRITO, 2012).
34
A imagem de ultrassom é uma importante ferramenta de triagem para doença arterial
periférica em pés diabéticos. Pode estimar o tipo de placas, a gravidade da doença das artérias
e localização da lesão. Até 30% de pés diabéticos têm pelo menos um vaso sanguíneo ocluído,
mas manifestações clínicas não fornecem provas suficientes para o diagnóstico (WEN et al.,
2012).
Figura 2 - Aparelho doppler SANSUNG, modelo SONOACE X8,
Fonte: Autora
35
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Aspectos Éticos
O presente estudo atendeu às especificações da Resolução 466/12 da CONEP e foi
submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Integral Diferencial, aprovado sob o
número CAEE 40818114.4.0000.5211- (ANEXO A). Os voluntários que concordaram em
participar da presente pesquisa foram convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (TCLE- APÊNDICE A). Foi solicitada, também, a autorização da instituição para
a realização do estudo (ANEXO B).
4.2 Caracterização do Estudo e Local da Pesquisa
Tratou-se de estudo de caso clínico, experimental, controlado, aleatório, prospectivo,
intervencional, de caráter qualiquantitativo. O estudo experimental objetiva criar condições
para interferir no aparecimento ou na modificação dos fatos, para poder explicar o que ocorre
com fenômenos correlacionados, é um estudo nas quais as condições estão sobre o direto
controle do investigador (RODRIGUES, 2007). Desenvolvido no Centro de referência do
Diabetes Lineu Araújo, Teresina-PI no período de abril a outubro de 2015.
4.3 Amostra
A amostra foi composta por 32 pacientes diabéticos do tipo II, não controlados,
portadores de úlcera em membro inferior D ou E, escolhidos aleatoriamente no Ambulatório
do Pé diabético, localizado no Centro de Referência do Diabetes Lineu Araújo. Em
conformidade ao poder de estudo e cálculo amostral, os dados antes de serem comparados
foram testados para verificação da normalidade da destribuição, sendo utilizado o teste de
normalidade de Kolmogorov. Os pacientes foram avaliados pelo médico angiologista, para
36
caracterização da ulcera diabética, encaminhando-os posteriormente ao setor de Fisioterapia
para nova avaliação e tratamento.
4.4 Critérios de Elegibilidade
Quadro 2 - Os Critérios de Elegibilidade:
-pacientes DM tipo II não controlados
- glicemia de jejum entre 150 a 350 mg/dl
- ambos os gêneros
- idade entre 40 e 70 anos
- presença de úlcera com tempo não superior há 2 meses
- medida da úlcera de 1 a 5 cm de comprimento
- ausência de processo infeccioso e ou necrose na região ulcerada
- ausência de neoplasia.
Fonte: Autora.
Em sequência os pacientes foram divididos, de forma aleatória, por ordem de chegada,
em quatro grupos, com 8 pacientes cada, sendo: Grupo C- como grupo controle, utilizou-se
nesse grupo de pacientes o protocolo referenciado pelo sistema de saúde; Grupo AGE:
pacientes submetidos a aplicação de óleo de Calendula officinalis; Grupo L: pacientes
submetidos à TLBI; Grupo LAGE: pacientes submetidos à terapia a Laser de baixa
intensidade (TLBI) associada ao óleo de Calendula officinalis. Cada grupo foi preenchido
totalmente, para posteriormente iniciar a formação do outro grupo.
4.5 Coleta de Dados
4.5.1 Avaliação do paciente
Inicialmente, cada paciente voluntário foi submetido à criteriosa avaliação cinético-
funcional, no setor de Fisioterapia, coletando-se dados pessoais, a história relativa ao DM e à
úlcera de membro inferior, em ficha de avaliação específica (APENDICE B).
37
4.5.2 Caracterização da úlcera
Foram incluídos pacientes voluntários com ferimentos planos, medindo entre 1 e 5 cm
de comprimento, medidas que seguem a régua padrão, localizados na região dos pés, terço
medial e distal da perna. Foi utilizada fita adesiva com divisão em cm, para posterior análise,
por meio do programa livre Image J®
, tendo como referência a circunscrição das bordas do
ferimento, para mensuração em centímetros quadrados (cm²), calculando assim a área total da
ferida (figura 3). A mensuração da ferida foi realizada antes e após as intervenções,
independente do protocolo utilizado. Os pacientes que apresentavam úlceras plantares foram
orientados a não colocar o pé da referida lesão no chão.
Figura 3 - Mensuração de feridas no pé do paciente diabético (cm²).
Fonte: Autora.
4.5.3 Imagem digital
Foram realizados registros fotográficos no primeiro e no último atendimento, após 12 sessões
de tratamento, que completavam um período de 30 dias. A captura das imagens foi realizada
com câmera digital (Nikon Coolpix P100), resolução de 10,6 Mpixels, posicionada a 20 cm
de distância da ferida. As imagens foram realizadas no ambiente de atendimento, no período
diurno, com iluminação natural.
38
4.5.4 Avaliação da percepção da dor
Foi aplicado o Questionário do Inventário Breve de Dor (ANEXO C) para quantificar
a dor, sua interferência na qualidade de vida e desempenho das funções, avaliados em 9
domínios presentes no questionário. Dentro dos domínios encontra-se a quantificação da dor,
e para garantir a fidedignidade, aplicou-se também a escala visual analógica (EVA). A EVA é
constituída por uma linha de 10 cm que apresenta faces com expressões extremas, desde a
“ausência de dor até a dor insuportável", com o objetivo de identificar a resposta relacionada à
intensidade da dor (figura 4).
Figura 4 - Escala Visual Analógica (EVA) utilizada para a análise da intensidade da dor em pacientes com
úlcera no pé de origem diabética.
Fonte: Eletroterapia, 2016.
4.5.5. Ultrassom Arterial com Doppler Colorido
Foi realizado, em todos os pacientes voluntários, o exame de imagem ultrassom com
Doppler arterial no membro inferior acometido, antes e após 30 dias, com a conclusão da
aplicação dos protocolos. Avaliou-se os parâmetros da circulação periférica, por meio da
análise comparativa do calibre (diâmetro em cm) da artéria tibial posterior, eleita por ser o
vaso de maior importância para vascularização distal dos membros inferiores. Foi utilizado
aparelho da marca Samsung, modelo SONOACE X8, monitor de tela LCD 17 polegadas,
transdutor com faixa de frequência de 5 a 12 MHz e campo de visão de 38,4 mm (figura 5).
39
Figura 5 - Avaliação da artéria tibial posterior por meio do ultrassom com doppler colorido. Visão geral
do exame (A); Imagem da artéria tibial posterior capturada e medida pelo equipamento (B).
A B
Fonte: Autora.
4.5.6. Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
O ITB representa a razão entre a pressão arterial sistólica do tornozelo e do braço. É
um método simples, não invasivo, de baixo custo e de grande confiabilidade. O cálculo do
ITB é realizado pela relação da maior pressão arterial sistólica da artéria tibial posterior e da
artéria dorsal do pé, obtido nos dois membros ou em apenas um, dependendo da casualidade,
com a maior pressão sistólica das artérias braquiais. Valores alterados do Índice Tornozelo-
braquial podem ser sugeridos como marcadores de risco cardiovascular, considerando-se ITB
alterado: <0,90 ou >1,30 (figura 6).
Figura 6 - Técnica para verificação do Índice de tornozelo-braquial (ITB)
Fonte: Autora
40
4.5.7 Estratégia de procedimento do grupo controle (C)
Os componentes deste grupo, pacientes diabéticos não controlados, foram instruídos
quanto à limpeza diária da úlcera utilizando solução de Cloreto de sódio (soro fisiológico
0,9%), retornando após 30 dias ao serviço de fisioterapia para o processo de reavaliação.
Neste intervalo não foi utilizado medicamento tópico na úlcera ou qualquer outro tipo de
intervenção local, obedecendo ao procedimento padrão utilizado na rede de saúde pública do
estado do Piauí.
4.5.8 Estratégia de tratamento do grupo AGE (Calendula officinalis)
Para esse grupo foi utilizado o seguinte protocolo terapêutico: diariamente a ferida era
lavada utilizando-se solução de cloreto de sódio (soro fisiológico 0,9%), retirando-se o
excedente com o auxílio de gaze estéril. Em seguida, era aplicado 5 ml de (Óleo de
Calendula- Embrafarma) uma vez ao dia, por meio de uma seringa sem agulha, por toda a
área da lesão, durante 30 dias (figura 7). Calendula officinalis foi o AGE de escolha
terapêutica em virtude da ampla disponibilidade na região do estudo, fácil extração
laboratorial , baixo custo, e efeito cicatrizante e anti-inflamatório, fatores que favorecem os
pacientes (ANEXO D).
Figura 7 - Aplicação do ácido graxo essencial de Calendula officinalis
Fonte: Autora.
41
4.5.9 Estratégia de Tratamento Grupo L
Quadro 3 - Protocolo de aplicação da terapia a laser de baixa intensidade TLBI:
- comprimento de onda 658 nm
- potência 30 mW/ 0,03 W
- tempo de aplicação 80 s (média)
-tempo de aplicação por ponto 16,7546 segundos
- modo de emissão Contínuo
- tipo de aplicação Pontual/contato
- área do feixe 0,12566 cm²
-DE 4J/cm²
-Nº de sessões 12 sessões
-Laser HTM compact
Fonte: Autora.
O aparelho foi calibrado pelo fabricante antes do início da coleta e após 6 meses de
execução da mesma (ANEXO F). O tempo de aplicação variava a medida que a lesão regredia
,devido a diminuição dos pontos de aplicação, sendo 80 s uma média estimada.
Para a aplicação da TLBI, a ferida foi inicialmente limpa com solução de cloreto de
sódio (soro fisiológico a 0,9%), retirando-se o excesso com gases estéreis. A área foi
protegida com papel filme transparente, e tanto o paciente quanto o terapeuta utilizaram
óculos de proteção e demais equipamentos de proteção. Durante a aplicação da TLBI, a
caneta foi mantida em posição perpendicular à lesão, no modo pontual com contato, e foi
realizada em pontos equidistantes ao redor e no leito da ferida, entre os pontos marcados
(figura 8). No total, foram realizados 12 atendimentos, compreendendo 3 atendimentos
semanais, em dias alternados, completando o tempo experimental preconizado para o estudo
de 30 dias.
Figura 8 - Imagem da demarcação da área para aplicação do Laser.
Fonte: Autora.
42
Figura 9 - Especificação da caneta da Terapia a laser de Baixa (TLBI) utilizada no protocolo (A); Imagem da
TLBI (B); Técnica de aplicação da TLBI (C)
A B C
Fonte: Autora.
4.5.10 Estratégia de tratamento Grupo LAGE- Terapia Combinada
Para os componentes deste grupo, foi, inicialmente, aplicada a TLBI, conforme
protocolo citado anteriormente, e em seguida o óleo de Calendula officinalis (fabricante
Embrafarma) também da forma já descrita, seguidos do curativo na região. O óleo foi
utilizado diariamente, durante os 30 dias que compreenderam o protocolo terapêutico desse
grupo. Ressalta-se que a combinação das terapias ocorria a cada 48h e nos dias em que não
era realizada a fototerapia, o óleo foi aplicado isoladamente, seguindo o protocolo e realizado
pela pesquisadora.
4.5.11 Curativo
Após a realização dos protocolos individuais de cada grupo, o terapeuta realizava o
curativo, cobrindo a área do ferimento com gases estéreis, colocadas sobre o leito da lesão
sem que fosse realizado nenhum tipo de pressão. Em sequência, a área era envolvida com
atadura, com o objetivo de manter as gazes no local e evitar contaminação por agentes
externos, finalizando com micropore (Nexcare®) aplicado para fixar o curativo. Todos os dias
os pacientes voltavam ao Centro de atendimento para realizar o tratamento, e o curativo. Nos
finais de semana os voluntários, foram orientados quanto à necessidade de lavar a úlcera com
43
solução fisiológica (0,9%) e da aplicação do óleo Calendula officinalis, além de renovarem o
curativo, substituído aos sábados e domingos no domicilio do paciente pelos familiares.
Todos, pacientes e familiares, foram orientados sobre a necessidade de embeber as gazes do
curativo existente no local com solução fisiológica, até que se desprendessem da pele, quando
da troca do curativo. Todo o material não descartável utilizado para realização deste
procedimento, era higienizado por imersão (12h) em ácido nítrico a 30%, enxaguado em Água
Mili-QR e secado em estufa. Os materiais descartáveis foram desprezados diariamente.
Figura 10 - Curativo pós- intervenções
Fonte: Autora
4.6 Análise Estatística
Todos os dados obtidos no estudo foram planilhados e submetidos ao teste estatístico
One-Way ANOVA com pós-teste de Wilcoxon pareado, O intervalo de confiança foi de 95%
e significância com p<0,05. A análise estatística foi realizado com o auxilio do programa
GraphPad Prism 5.0 (plataforma Windows).
44
5 RESULTADOS
Os grupos foram compostos por 8 pacientes cada, com idades entre 40 e 70 anos, de
ambos os gêneros, com as lesões no terço distal da perna, região plantar e dorsal dos pés, e
lesões variando o tamanho de 1 a 5 centímetros, distribuídas conforme apresentado na Tabela
2.
Tabela 2 - Caracterização da amostra sócio demográfica, as variáveis avaliadas foram as seguintes: faixa etária,
gênero, localização anatômica, tempo de evolução da úlcera, fototipo, glicemia de jejum, tempo de diabetes,
etiologia da úlcera e faixa de variação do tamanho das lesões.
Características GC AGE L LAGE
Idade (média) 57,6 anos 56,9 anos 57,8 anos 58,1 anos
Gênero M/F 6F/2M 5F/3M 5F/3M 4F/4M
Localização
das úlceras
7 plantar/ 1
terço distal da
perna
7plantar/ 1 terço
distal da perna
1 plantar/ 6
dorsal/ 1 terço
distal da perna
4 dorsal/ 4
plantar
Tempo médio
de evolução
úlcera
40 dias 46,1 dias 45 dias 43dias
Fototipo IV e IV IV e IV IV e IV IV e IV
Glicemia
Média de
Jejum (mg/dl)
189,76 mg/dl 203,50 mg/dl 198,54 mg/dl 196,06 mg/dl
Tempo médio
de DM 8,4 anos 8 anos 11,3 anos 12,1 anos
Fator etiológico
das lesões
Traumático(6)/
mecânico(2)
Traumático(5)/
mecânico(3)
Traumático(5)/
mecânico(3) Traumático(8)
Tamanho
médio das
lesões
2,50 cm² 2,38 cm² 7,73 cm² 5,49 cm²
M-masculino, F-feminino, DM-diabetes mellitus
5.1 Avaliação da Área Total das Úlceras em cm²
O gráfico 01 apresenta o resultado da avaliação da área total (cm²) das úlceras obtida
pela análise digital das imagens com o programa ImageJ®
. Observou-se, com a comparação
entre valores antes e pós das áreas das lesões dos pacientes estudados, que o resultado obtido
com a aplicação dos protocolos terapêuticos nos pacientes dos grupos AGE (p=0,0078), AGE
45
(p=0,0078) e LAGE (p=0,0012), evidencia diferença estatisticamente significativa, com
notório percentual de reparo tecidual intragrupo. Os componentes do grupo C, por outro lado,
apresentaram aumento significativo na área da úlcera (p=0,0078), considerando-se os valores
iniciais e finais.
Gráfico 1 - Avaliação da área total da úlcera diabética (inicial e pós os protocolos terapêuticos) nos grupos
estudados.
Fonte: Autora
Os valores percentuais de regressão do diâmetro da ferida nos grupos foram: para o
grupo C (DEPOIS) - C (ANTES) 236.20%,compatível com aumento da área da lesão. Os
grupos L (DEPOIS) - L (ANTES) -72.41%, AGE (DEPOIS) - AGE (ANTES) -43.65%, e
LAGE (DEPOIS) - LAGE (ANTES) -69.26%, apresentaram significativa redução percentual
referente ao diâmetro antes e após a lesão.
A Figura 11 apresenta imagens digitais capturadas antes e ao final de cada um dos
protocolos terapêuticos estudados, apresentando quatro casos de cada grupo.
Ante
sPós
Ante
sPós
Ante
sPós
Ante
sPós
0
5
10
158,245,139
p=0,0078
2,681,82 2,2132,645
p=0,0078
6,454,167
2,6132,782
p=0,0078
4,1253,675
2,5383,033
p=0,0012
8,0382,379
C L AGE L AGE
Wilcoxon p<0,05
Diâ
metr
o d
a F
eri
da
46
Figura 11 - Imagens das úlceras em pé diabéticos de pacientes dos grupos estudados: A P A P
CO
NT
RO
LE
AG
E
LA
SE
R
LA
GE
Fonte: Autora
47
5.2 Avaliação da Dor em Pacientes Portadores de Pé Diabético
O gráfico 02 representa a avaliação do grau de dor, coletada pela aplicação do
Inventário Breve de Dor (BPI) e escala Visual Analógica (EVA), nos grupos de pacientes do
presente estudo antes e pós aplicação dos protocolos terapêuticos, observando-se diferença
estatisticamente significativa (p<0,05) nos componentes que compuseram os grupos L e
LAGE (0,0078). Por sua vez, os resultados obtidos com pacientes dos grupos C e AGE não
apresentaram diferença estatisticamente significativa quanto ao alívio da dor.
Gráfico 2 - Avaliação da dor em pacientes com pé diabético pela aplicação do BPI e EVA com relação à
avaliação da dor nos grupos estudados.
Fonte: Autora
5.3 Análise da Variação dos Vasos pelo Índice Tornozelo/Braquial- ITB
O gráfico 03 representa os resultados obtidos pelo Índice Tornozelo-Braquial (ITB),
que foi avaliado antes e pós a execução dos protocolos terapêuticos, não apresentando
diferença estatisticamente significativa entre os grupos C, AGE, L, LAGE.
Ante
sPós
Ante
sPós
Ante
sPós
Ante
sPós
0
5
10
15
9,250,719,620,74
p=0,2500
C
8,750,71
4,870,35
p=0,0078
L
9,120,64 9,000,75
p=0,9999
AGE
9,120,35
5,000,53
p=0,0078
L AGE
Wilcoxon p<0,05
Índ
ice d
a D
or
48
Gráfico 3 - Avaliação do índice tornozelo/braquial, antes e pós a aplicação dos protocolos terapêuticos
nos pacientes com pé diabético dos grupos estudados.
Fonte:Autora
5.4 Aferição do Calibre dos Vasos pelo Ultrassom com Doppler Arterial
O gráfico 04 apresenta os resultados aferidos pela avaliação da artéria tibial posterior
por meio do exame de Ultrassom arterial com Doppler colorido. Não foram detectadas
diferenças estatisticamente significativas entre os grupos com relação à variação no calibre da
artéria.
Ante
sPós
Ante
sPós
Ante
sPós
Ante
sPós
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0,730,030,760,05
0,710,03 0,720,03 0,710,04 0,710,04 0,730,04 0,720,04
C L AGE L AGE
p=0,1250 p=0,9999 p=0,0625p=0,0625
Wilcoxon p<0,05T
orn
ozelo
-Bra
qu
ial (m
m)
49
Gráfico 4 - Avaliação, pré e pós aplicação dos protocolos terapêuticos, com US com Doppler do
calibre da artéria tibial posterior nos grupos estudados.
Fonte:Autora
5.5 Análise dos Domínios da Qualidade de Vida
O gráfico 05 representa os resultados obtidos pela aplicação do Inventário Breve de
Dor, com o objetivo de avaliar a interferência da dor na qualidade de vida dos participantes do
presente estudo, os domínios referentes foram analisados antes e pós-aplicação dos protocolos
terapêuticos estabelecidos. Os domínios analisados foram:Dor, Humor, Habilidade para
caminhar, Interferência no trabalho, Relacionamento interpessoais, Sono, Capacidade de
apreciar a vida e Atividades gerais do cotidiano, compreendendo 9 domínios. Os pacientes
que compunham o grupo AGE apresentaram diferença em todos os domínios, apesar de
discreta melhora, quando comparado aos demais grupos. Os componentes dos grupos L e
LAGE apresentaram diferença significativa, comprando os valores antes e pós intervenção,
destacando-se a melhora da qualidade de vida no grupo LAGE, já que o grupo L só não
melhorou a habilidade para caminhar. Os resultados obtidos dos pacientes do grupo C
apresentaram diferença entre os períodos antes e pós tratamento sobre os domínios, com piora
no quadro álgico e grande interferência da dor sobre a qualidade de vida.
Ante
sPós
Ante
sPós
Ante
sPós
Ante
sPós
0
1
2
3
4
2,880,272,930,26 2,900,48
p>0,9999p=0,3632
2,900,27 2,800,28 2,800,28 2,800,28 2,800,28
C L AGE
Wilcoxon p<0,05
L AGE
p>0,9999p>0,9999C
ali
bre
da
arte
ria
tib
ial-
po
ste
rio
s (
mm
)
50
Gráfico 5 - Resultados obtidos relativos à Avaliação da Qualidade de vida antes e pós aplicação dos
protocolos nos grupos estudados. Antes
Pós
Fonte: Autora
0123456789
10Atividade Geral
Humor
Habilidade de caminhar
Interferência no trabalhoRelacionamento com
outras pessoas
Sono
Apreciar a vida
C
AGE
L
L AGE
0123456789
10Atividade Geral
Humor
Habilidade de caminhar
Interferência no trabalhoRelacionamento com
outras pessoas
Sono
Apreciar a vida
C
AGE
L
L AGE
51
Quadro 4 - Resumo dos resultados obtidos nos diversos parâmetros avaliados no presente estudo. Variáveis/Grupos C AGE L LAGE
Área das úlceras Aumento Redução Redução Redução
Dor Sem melhora Sem melhora Melhora Melhora
ITB Sem diferença Sem diferença Sem diferença Sem diferença
Doppler Sem diferença Sem diferença Sem diferença Sem diferença
Qualidade de
vida
Sem diferença Melhora Melhora Melhora
Fonte: Autora
52
6 DISCUSSÃO
O presente estudo permitiu avaliar e comparar a eficácia da aplicação da terapia a
Laser de Baixa Intensidade (TLBI) e do óleo Calendula officinalis, isoladamente ou em
associação, no processo de reparo em portadores de úlceras decorrente da Diabetes mellitus
não controlado, tanto com relação à área da úlcera quanto da ação dos protocolos terapêuticos
com relação ao quadro álgico e repercussão na qualidade de vida.
Os resultados referentes ao reparo tecidual revelaram que os pacientes que realizaram
o protocolo terapêutico padrão do Sistema Público de Saúde (grupo C), apresentaram aumento
significativo no tamanho da úlcera, em 236%. Houve amputação transfemural em dois destes
pacientes, sendo que um deles foi a óbito no intervalo dos 30 dias. Estes pacientes foram
substituídos por outros portadores de úlceras que não evoluíram para amputação.
Considerando os resultados aqui obtidos, ao final deste estudo os pacientes deste grupo foram
encaminhados para tratamento, seguindo um dos protocolos intervenção L ou LAGE,
objetivando o reparo tecidual de suas úlceras.
Em estudo realizado na Alemanha (banco de dados de Doenças Analyzer, IMS Health-
1/ 2000 a 12/ 2004) no qual foram analisados 3.892 pacientes com diabetes tipo II, a
incidência cumulativa de amputações de membros inferiores associada a DM foi de 18,2%.
Concluiu-se que para a síndrome do pé diabético a intervenção terapêutica precoce é
essencial, minimizando os riscos de amputação (PSCHERER et al., 2012). Os achados são
concordantes com o deste estudo, considerando que no grupo de pacientes que seguiu o
protocolo preconizado atualmente no Sistema de Saúde (Grupo Controle), a área das úlceras
aumento e dois de seus componentes evoluíram com amputação de membros.
No grupo de voluntários tratados com o óleo de Calendula officinalis (AGE) houve
percentual significativo de regressão no tamanho das úlceras. Estudo piloto prospectivo,
descritivo foi realizado na unidade de dermatologia ambulatorial em um hospital brasileiro
para avaliar os benefícios clínicos da utilização de Calendula officinalis, seus resultados
sugeriram que esse extrato é seguro e que sua aplicação apresentou efeito benéfico levando à
cura úlceras em pé diabético (BUZZI; FREITAS; WINTER, 2016).
Aro et al. ( 2015) afirmaram que, nos últimos anos, a comunidade científica tem
realizado pesquisas de extratos de plantas, em busca de compostos com atividades
farmacológicas, dentre eles o de Calendula officinalis conhecido por ter ação antioxidante,
anti-inflamatória, anti-bacteriana, e propriedades cicatriciais. Em seu estudo, realizado com a
aplicação de Calendula officinalis após a transecção do tendão de Aquiles de ratos, foi
53
possível identificar o aumento nas concentrações de colágeno e proteínas não colagenosas,
bem como início precoce da organização do colágeno na área da lesão.
Tanideh et al. (2013), em estudo que avaliou o potencial da aplicação tópica de
extrato de Calendula officinalis na cicatrização de mucosite oral induzida em hamster,
observaram, por análises macroscópica e microscópica da mucosite, melhores resultados no
grupo submetido a aplicação de gel Calendula officinalis (5 % e 10 %) comparado aos outros
grupos, evidenciando que o extrato de Calendula officinalis acelerou o processo de
cicatrização nesse modelo experimental de pesquisa.
Coelho et al. (2013), pesquisaram a ação da emulsão óleo-água de C. Macrophyllum
(0,5 ml) sobre o processo de reparo tecidual de lesões cutâneas em ratos com Diabetes
mellitus induzido. Foi identificado diminuição no percentual das células inflamatórias e
aumento no número de fibroblastos, assim como aumento do volume de fibras de colágeno no
grupo tratado com a emulsão, em comparação aos demais grupos. As propriedades da
emulsão desta planta, são semelhantes ao do Calendula officinalis, ambos são AGE.
Concluindo que a emulsão óleo-água de Cenostigma macrophyllum Tul. acelerou o processo
de reparo das lesões cirúrgicas em ratos diabéticos, assim como o Calendula officinalis, no
reparo da lesão cutânea no pé diabético.
Os estudos citados corroboram os obtidos no presente estudo, pela semelhança nos
resultados relativos ao processo de reparo tecidual, considerando que o grupo Calendula
officinalis (AGE), apresentou melhora significante quanto à regressão da área total da lesão. A
relação percentual revelou redução da lesão neste grupo de -43.65%.
Em estudo que avaliou o potencial da ação cicatrizante de gel contendo óleo de C.
officinalis, Okuma (2013) observou que o índice de cicatrização em modelo experimental de
úlcera no dorso de ratos apresentou melhores resultados após a aplicação deste gel,
promovendo a cicatrização das lesões, pela modulação da fase inflamatória desse processo,
tendo sido esse fator essencial para regeneração total das úlceras cutâneas.
Os resultados promissores obtidos nos grupos de pacientes submetidos ao AGE (grupo
AGE), à TLBI isolada (grupo L) e associada ao AGE (grupo LAGE), com elevado percentual
de regressão nos tamanhos das úlceras, permite afirmar que esses protocolos terapêuticos
constituem estratégias promissoras no reparo tecidual. Cabe ressaltar que as lesões tratadas,
algumas delas, obteve o fechamento total da úlcera, bem como um ótimo percentual de
regressão nos demais casos, os valores percentuais dos grupos L e LAGE antes e pós-
protocolos com relação à regressão do diâmetro da ferida, foi de ,-72.41% e de 69.26%
respectivamente.
54
Em concordância com os parâmetros de aplicação utilizados e os resultados
observados no presente estudo, tem-se pesquisa de revisão sistemática, desenvolvido sobre a
aplicação da terapia a laser de baixa intensidade na cicatrização de feridas cutâneas. Doses
compreendidas entre 3-6 J/cm2 foram mais eficazes enquanto as doses acima de 10 J/cm
2
estavam associadas a efeitos deletérios. Os comprimentos de onda compreendidos entre
632,8-1000nm seguem como aqueles que apresentaram resultados mais satisfatórios no
processo de cicatrização tecidual, podendo ser indicados com segurança para acelerar a
resolução de feridas cutâneas, muito embora este fato esteja intimamente ligado à eleição de
parâmetros como dose, tempo e comprimento de onda (ANDRADE; CLARK; FERREIRA,
2014).
Em estudo comparativo, in vivo, utilizando os comprimentos de onda 660nm e 808nm,
durante 7 dias, os resultados histológicos obtidos demonstraram que ambos os grupos tratados
apresentaram melhora no processo inflamatório, na organização do tecido neoformado na área
da lesão, dentre outros efeitos. Esses dados sugerem que a aplicação da TLBI induziu a
evolução do processo de reparo de tecido muscular em ratos diabéticos. Contudo o
comprimento de onda 660nm foi mais eficaz, reduzindo com maior evidência a área da lesão,
além de modular a produção de proteínas relacionadas ao processo inflamatório (ASSIS et al.,
2016). Os achados corroboram com os obtidos no presente estudo, que também apresentou
resultados significativos no processo de reparo tecidual nos casos de pacientes irradiados com
a TLBI no espectro visível.
Piva et al. (2011), em estudo de revisão literária enfocando a TLBI e sua relação com
as fases iniciais do reparo tecidual, observaram a utilização de diferentes doses e
comprimentos de ondas, prevalecendo os comprimentos de onda de 632,8 a 904 nm, para
aplicação in vivo . Relataram, ainda, que em estudos in vitro as doses mais utilizadas eram
2,2 e 16 J/cm². Afirmaram que a TLBI demonstrou exercer expressivos efeitos anti-
inflamatórios nas fases iniciais do processo de cicatrização, apresentando redução na
liberação de mediadores químicos e citocinas, bem como do edema, diminuição na migração
de células inflamatórias e incremento de fatores de crescimento, contribuindo diretamente
para o processo de reparo tecidual. Apesar das divergências literárias com relação aos
parâmetros, esta pesquisa corrobora os achados relatados pelos autores acima, considerando
que a avaliação macroscópica, e os dados referentes a regressão da área da lesão, mostraram
significantes resultados em todos os grupos intervenção (grupos AGE, L e LAGE).
A TLBI tem sido administrada com o objetivo de promover melhor resolução do
processo inflamatório, redução da dor e do edema, bem como de preservar tecidos e nervos
55
adjacentes ao local da injúria. Os comprimentos de onda entre 600 e 1000nm e potências de 1
mW a 5 W/cm2 têm mostrado efeito satisfatório, quando comparados a outros protocolos
(HUANG et al., 2009). Este último artigo que aborda a TLBI para tratamento da dor e reparo
tecidual, assim como outros de tema semelhante, serviu de base para a escolha do
comprimento de onda 658nm, da potência de pico 30 mW e do tempo, compondo o protocolo
aplicado no presente estudo, obtendo-se resultado satisfatório quanto ao alívio e ou cura da
dor, e eficaz quanto ao reparo tecidual.
Nos pacientes que compuseram o grupo LAGE, a associação da TLBI ao óleo de
Calendula Officinalis permitiu a modulação satisfatória do processo de reparo tecidual.
Acredita-se que a ação cicatrizante de ambos potencializou a evolução desse processo, que foi
visível em 4 dos 8 pacientes desse grupo, que apresentaram fechamento completo das lesões,
indicando este protocolo terapêutico para pacientes com úlceras diabéticas.
Davidson et al. (2015), em seu estudo sobre alternativas para tratamento das
complicações vasculares e neuronais em pacientes portadores de DM tipo II, concluíram que
as abordagens terapêuticas combinada podem ser eficazes no tratamento destes
acometimentos, bem como o observado com a TLBI e AGE de Calendula officinalis
utilizados neste estudo.
A dor é considerada uma das principais limitações decorrente da polineuropatia
diabética. Segundo Franco et al. (2011), a neuropatia diabética dolorosa caracteriza-se pela
dor de difícil controle. A análise da produção bibliográfica a respeito de terapias não
farmacológicas, como acupuntura, fotoestimulação, estimulação eletromagnética neural,
estimulação elétrica e terapia a laser de baixa intensidade, permitiu concluir que muitas
apresentavam melhora do quadro álgico, porém não há consenso sobre esse tema.
Asnaashari e Safavi (2013) realizaram estudo in vivo, e revelaram que a TLBI
promoveu significativa analgesia sobre as terminações nervosas em diferentes regiões do
corpo. Estes autores explicaram que a analgesia procede de uma cascata de eventos
ocasionada pelo laser de baixa intensidade, entre os quais citam a diminuição da liberação de
histamina, serotonina, bradicinina e prostaglandinas, aumento da acetilcolinesterase, produção
de ATP, aumento da beta-adrenalina e encefalinas.
Em estudos com animais, que analisaram lesões cutâneas induzidas
experimentalmente, foi possível avaliar o processo de reparo tecidual pela análise histológica,
qualitativa e quantitativa. O número de células inflamatórias, o número de vasos sanguíneos
novos (angiogênese) e o número de fibroblastos, representam as principais características que
evidenciam a evolução desse processo (BATISTA et al., 2010; OLIVEIRA; SOARES;
56
ROCHA, 2010; COELHO et al., 2013). Várias pesquisas e protocolos têm sido aplicados e
analisados, com o intuito de obter aceleração no processo de reparo cutâneo, com consequente
melhora das doenças vasculares e do quadro álgico, assim como nesta pesquisa.
Segundo Zhang et al. (2011), plantas medicinais têm sido aplicadas com o objetivo de
favorecer o processo de neovascularização e de formação das fibras colágenas, com ações
analgésica, anti-inflamatória e antisséptica. Ressalta-se que a dor é um fator impactante na
qualidade de vida dos pacientes diabéticos portadores de úlceras. Os resultados da presente
pesquisa são concordantes com os autores anteriormente citados, pelo efeito resultante da
aplicação do óleo de C. officinalis isolado, ou associado à TLBI como protocolo terapêutico,
ambos apresentaram ação analgésica. O grupo AGE não apresentou resultado significante
com relação à redução da dor. No entanto, os resultados obtidos evidenciam a necessidade de
protocolos assistenciais para estes pacientes, ou seja, programas preventivos e mais efetivos,
com o objetivo de evitar as sequelas da DM.
Os voluntários do presente estudo eram vulneráveis ao aparecimento da DAOP,
devido à doença metabólica que altera a resistência vascular periférica. Os pacientes
diabéticos necessitam de recursos diagnósticos eficazes e também de avaliação individual
detalhada devido aos riscos de mutilação, como observado nos casos dos grupos do estudo.
Para Santos et al. (2015), o ITB entre idosos diabéticos e não diabéticos permitiu
evidenciar, em estudo com 32 voluntários, que os diabéticos estão mais propensos a
desenvolver DAOP, comparados aos valores absolutos dos indivíduos não diabéticos, embora
sem apresentar significância estatística. Neste estudo, todos os participantes apresentaram
alteração da pressão vascular periférica, sem apresentar variação entre os valores pré e pós
aplicação dos protocolos terapêuticos propostos.
Em pesquisa realizada com pacientes diabéticos, em Santa Catarina, nos quais se
realizou avaliação do ITB, foi identificado que do universo de 255 diabéticos, 12 pacientes
(14,8%) apresentaram ITB menor que 0,9, compatível com doença arterial obstrutiva
periférica (DAOP), sendo esses pacientes encaminhados para avaliação com especialista em
cirurgia vascular. O ITB ajuda a rastrear a DAOP e auxilia o médico da atenção básica a
avaliar os pacientes diabéticos em risco para essa complicação (BRAGA et al., 2014).
A alteração do ITB é um importante marcador de risco cardiovascular, assim como de
vasculopatias periféricas. Observou-se pelos valores apresentados, que o ITB sofre variação
no paciente diabético, ajudando a determinar ou evidenciar maior probabilidade de
aparecimento da DAOP. Os pacientes nos quais este índice está fora do padrão de
normalidade devem ser acompanhados por equipe médica especializada, pois apresentam
57
riscos de úlceras recidivantes e, consequentemente, sério risco de amputação de membros
inferiores (TORRES et al., 2015).
Esta pesquisa corrobora com os autores acima, quanto à importância do ITB para
diagnóstico e prevenção de lesões em diabéticos. Com relação à influência dos protocolos
aplicados nos grupos no presente estudo, não foi possível evidenciar significância estatística
quanto a melhora deste marcador, acredita-se que devido não agir macroscopicamente, não
influenciando na pressão sistólica. Os participantes da pesquisa apresentavam úlceras e,
consequentemente, ITB alterado na fase pré-tratamento e assim permaneceu até a última
avaliação, ao final da aplicação dos protocolos. O ITB permaneceu sem variações relevantes,
achado importante para os profissionais responsáveis, pois a persistência pode acarretar em
risco de recidivas, aumentando a chance de procedimentos mutilantes.
O US com doppler é um exame considerado padrão ouro, decisivo para diagnóstico
de diversas alterações vasculares, dentre elas a diminuição do diâmetro periférico das artérias.
Dentre seus benefícios, destaca-se por ser indolor e não invasivo. Porém é de alto custo e
disponível apenas em alguns órgãos da rede pública de saúde. O exame busca avaliar o
comportamento da macrocirculação, a análise do calibre vascular, da velocidade de fluxo,
presença de trombos, placas ateromatomatosas e deformações vasculares congênitas ou
adquiridas (BRITO, 2012).
Estudo realizado com 189 pacientes, portadores de pé diabético, selecionados para
realizar Ultrassonografia com Doppler do membro inferior, o grau de estenose das artérias foi
classificado em menor ou igual a 50 % de redução em diâmetro, de 51% a 99% de redução em
diâmetro e oclusão completa. As artérias avaliadas mais lesionadas foram a femoral comum,
femoral superficial, poplítea e tibial. O resultado do ultrassom foi conclusivo com relação à
alteração vascular da DM, e que a doença favorece a alterações nas artérias dos membros
inferiores, com risco de oclusão (WEN et al., 2012).
No presente estudo, o US com doppler foi decisivo para a análise das alterações da
artéria tibial posterior. Porém, nenhum dos protocolos aplicados nesta pesquisa foi capaz de
alterar o diâmetro da artéria em estudo, levando-se em consideração que caso houvesse este
efeito, favoreceria a diminuição do risco de amputação, e consequente morbidade, acreditou-
se que a TLBI e o óleo de Calendula officinalis favoreceriam a angiogênese de microvasos,
influenciando na macro e microcirculação, repercutindo na melhora das lesões cutâneas.
Não foram encontradas na literatura, pesquisas científicas que reavaliavam, utilizando
US com doppler, os pacientes após a aplicação do protocolo terapêutico comparando a artéria
antes e o após intervenção. Os estudos selecionados utilizavam US para fins avaliativos, ou
58
comparativos entre grupos visando diagnóstico diferencial, ou até para avaliar a gravidade da
alteração vascular.
A qualidade de vida e a dor são fatores que influenciam os domínios físico, social e
psicoemocional dos diabéticos portadores de úlceras. No presente estudo, nos paciente do
grupo Controle houve aumento na área das feridas, com consequente piora na dor, e
interferência negativa em todos os domínios da qualidade de vida. Os voluntários dos grupos
LAGE e L relataram redução na dor e melhora significativa na qualidade de vida, nos
domínios do Inventário Breve de Dor. Por sua vez, aqueles que participaram do grupo AGE,
apresentaram significante analgesia e discreta melhora na qualidade de vida
O estudo de Ramos, Ferreira e Najjar (2014) comparou os efeitos de três
procedimentos sobre indicadores emocionais (estresse, ansiedade e depressão), qualidade de
vida e adesão ao tratamento em nove adultos com DM Tipo II. Houve agravamento nos
indicadores emocionais em todos os participantes, sem mudança da condição de rotina ou
cotidianas, como a inserção da atividade física. No presente estudo há concordância com este
resultado em relação ao grupo C, que apresentou agravamento do quadro clínico, quando
comparado aos resultados apresentados pelos demais grupos estudados, os quais apresentaram
melhora significativa no domínio qualidade de vida. Ressalta-se assim importância de instituir
protocolos de tratamento eficazes para os pacientes diabéticos.
Em pesquisa da qual participaram 51 sujeitos, com o objetivo avaliar a qualidade de
vida relacionada à saúde de pessoas com DM, antes e após sua participação em um programa
educativo, foi aplicado, para avaliação dos resultados desse programa, o questionário SF-36.
Os resultados mostraram melhora discreta em quase todos os domínios, embora apenas o
quesito estado geral de saúde antes (63,96 ± 19,03) e após (70,59 ± 17,82) o programa
educativo tenha apresentado diferença estatisticamente significativa (p < 0,05). Resultado
semelhante foi observado com as intervenções praticadas neste estudo, visível pela análise dos
dados referentes aos domínios analisados, e pela percepção dos pacientes a respeito da
melhora do estado geral (FARIAS et al., 2013).
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) é um
instrumento válido para verificar a influência dos componentes de saúde na qualidade de vida.
Um estudo com 38 pacientes diabéticos apresentou, como resultado, controle metabólico
inadequado e qualidade de vida muito afetada pela doença, presença de incapacidade no
cuidado pessoal e de barreiras ambientais no grupo com complicações crônicas, corroborando
com os achados deste estudo. Isso sugere que estes fatores possam contribuir para uma pior
59
qualidade de vida, embora, comprometimentos nas funções e estruturas corporais tenham sido
mais prevalentes (CASTRO, 2008).
No ambulatório do Hospital Regional de Ceilândia, 25 pacientes diabéticos com
feridas crônicas em membros inferiores, foram submetidos à aplicação de questionários
estruturados, nos quais, os dados que correlacionaram a dor à QV, evidenciaram maiores
prejuízos para dor (M=5,86) e qualidade do sono (M=5,78). De acordo com os achados
referentes à qualidade do sono desta pesquisa, houve significância (p<0,001) em todos os
grupos em que houve intervenção, mostrando a necessidade de instituir-se protocolo
assistencial (SOUSA, 2014).
O estudo desenvolvido por Sehlo, Alzahrani e Alzahrani (2016), sobre a qualidade de
vida de diabéticos portadores de úlceras nos membros inferiores, possibilitou identificar que
transtornos depressivos, tristeza e alterações do sono, bem como dificuldade nas relações com
familiares e o cônjuge se mostraram mais presentes, além da dificuldade para caminhar e
realizar as atividades vida diária. Esses dados são concordantes com o presente estudo, que
obteve relatos de transtornos semelhantes, ao mesmo tempo em que as intervenções
terapêuticas proporcionaram melhora na qualidade de vida.
A repercussão clínica e as complicações do paciente com DM tipo II descompensada,
como lesão cutânea, sofrimento físico, emocional e social ficaram evidenciados. Estudos
sobre a qualidade de vida deveriam direcionar os serviços de saúde e a prática clínica como
pontos importantes para o processo de tomada de decisão e definição do benefício terapêutico
a ser aplicado. Medidas como a implantação de programas educativos, criação de
ambulatórios especializados para prevenção e tratamento das úlceras do pé diabético, são
investimentos viáveis, de baixo custo, quando comparados aos elevados custos financeiros e
emocionais gerados pelas complicações da doença (MIRANZI et al., 2008).
A análise da qualidade de vida em pacientes portadores de neuropatia diabética,
realizada na Romênia (2012) teve por objetivo atualizar o número de úlceras em pés
diabéticos. Dos 21.174 pacientes incluídos nesta análise, 14,85% relataram história de úlceras
nos pés e 3,60% relataram uma amputação. A porcentagem de úlceras do pé aumentou com a
idade. Quando comparados com pacientes sem úlceras, apresentaram pior qualidade de vida
(p <0,001). Os autores detectaram elevada taxa de úlceras nos pés e amputações em
diabéticos, ressaltando a necessidade de implementação de rastreio eficaz e programas
educacionais. No presente estudo, foi possível observar que os pacientes dos grupos L e AGE
apresentaram melhora na maior parte dos dominios analisados, resultante em melhora da QV,
corroborando com o estudo citado (BONDOR et al., 2016).
60
Ao longo do estudo foi possível comprovar que os grupos LAGE e L, comparando
aos demais, apresentaram melhora significativa nos domínios relacionados, a dor, às relações
interpessoais, humor, sono, trabalho e atividade geral. Na habilidade para caminhar o grupo
LAGE, apresentou o melhor resultado. O grupo AGE apesentou repercussão positiva na
regressão da dor e qualidade de vida geral, apesar de discreta, se comparada com os demais
protocolos terapêuticos. No outro extremo encontram-se os pacientes do grupo C, com
prejuízos significativos na QV em decorrência do aumento da dor, Neste grupo e nos demais
apenas os resultados obtidos pelo US com doppler e ITB não apresentaram alteração.
A melhora da qualidade de vida dos pacientes ficou evidente com os achados deste
estudo, com redução da morbidade. A aplicação da TLBI, de óleo vegetal, associados à
orientações quanto aos cuidados sépticos necessários, como protocolo terapêutico, são
imprescindíveis para favorecer o reparo tecidual, possíveis amputações, morbidade e
mortalidade.
61
7 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos após a aplicação dos protocolos terapêuticos proposto no
presente estudo permitiram verificar que a Terapia a Laser de Baixa Intensidade (TLBI)
isolada ou associada ao óleo de Calendula officinalis, foram os mais eficazes no processo de
reparo de úlceras em pé diabético, apresentando significante percentual de regressão das
lesões cutâneas diabéticas, além de redução no quadro de dor, com consequente melhoria na
qualidade de vida dos pacientes. No entanto, nenhum dos protocolos terapêuticos utilizados
determinou alterações tanto no índice da pressão arterial sistólica avaliado pelo ITB quanto no
fluxo sanguíneo.
62
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70
ANEXOS
71
ANEXO A – PARECER CEP
72
73
ANEXO B-CARTA DE ANUÊNCIA
74
ANEXO C - INVENTÁRIO BREVE DE DOR
75
ANEXO D- CERTIFICADO DE ANÁLISE
76
ANEXO E – LAUDO TÉCNICO
77
ANEXO F-CERTIFICADO DE CALIBRAÇÃO
78
ANEXO G- ARTIGOS
79
80
Revista da Escola de Enfermagem da USP - Manuscript ID REEUSP-
2015-0422.R1
12/05/2016
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11-May-2016
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de úlcera em pé diabético" has been successfully submitted online and is presently being given full
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81
Revista da Escola de Enfermagem da USP - Manuscript ID REEUSP-
2016-0104
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04/04/2016
Para: [email protected] Cc: [email protected], [email protected],
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04-Apr-2016
Dear Miss Sousa:
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de diabéticos com lesão cutânea" has been successfully submitted online and is presently being given
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82
83
84
APÊNDICE
85
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Prezado participante, Você está sendo convidado (a) para participar da pesquisa
intitulada “Efeitos da terapia de baixa potência empregando Laser e sua combinação
com Ácidos Graxos Essenciais (AGE) na cicatrização de úlceras em pé diabético”,
desenvolvida por Ana Flávia Machado de Carvalho,Maura Cristina Porto Feitosa, Valrian
Campos Feitosa, sob orientação de Emília Ângela Lo Schiavo Arisawa. O objetivo central
deste estudo é avaliar os efeitos da aplicação da Terapia Laser de baixa intensidade (TLBI-
Laser (As- Ga)), de Ácídos Graxos Essenciais (AGE), bem como a associação ao AGE na
cicatrização de úlceras em Pé diabético. O convite para sua participação se deve à sua
condição de Diabético e portador de úlcera em membro inferior. Sua participação é
voluntária, você não receberá qualquer tipo de pagamento por sua participação, isto é, ela não
é obrigatória e você tem plena autonomia para decidir se quer ou não participar, bem como
encerrar sua participação a qualquer momento. Você não será penalizado de nenhuma maneira
caso decida não consentir participar, ou desistir da mesma. Contudo, ela é muito importante
para a execução da pesquisa. Serão garantidas a confidencialidade e a privacidade das
informações por você prestadas. Qualquer dado que possa identificá-lo será omitido na
divulgação dos resultados da pesquisa e o material será armazenado em local seguro,
garantindo seu sigilo e privacidade. A qualquer momento, durante a pesquisa, ou
posteriormente, você poderá solicitar do pesquisador informações sobre sua participação e/ou
sobre a pesquisa, o que poderá ser feito pelos meios de contato explicitados neste Termo.
A sua participação consistirá numa avaliação por um médico angiologista para
caracterização da úlcera. A seguir você será encaminhado para o serviço de Fisioterapia para
avaliação Cinético-Funcional criteriosa. E em uma ficha de avaliação específica, serão
coletados dados pessoais, relativos ao diabetes e à úlcera do membro inferior. Será utilizado o
protocolo para mensurar a ulcera, em seguida será realizado um exame de imagem com
aparelho de Ultrassom com Doppler arterial, para avaliação da circulação periférica. Serão
coletados 20 ml de sangue para comprovação da diabetes, por meio dos valores glicêmicos, e
também análise do Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF), importante marcador
da angiogênese no reparo tecidual. Serão realizados registros fotográficos no 1º (primeiro)
atendimento e após as 12 (doze) sessões. Inicialmente a ferida será limpa utilizando-se
solução de Cloreto de Sódio (soro fisiológico). Serão realizados no total de 12 (doze)
atendimentos sendo 3 (três) atendimentos por semana em dias alternados. A Terapia Laser de
Baixa Intensidade utiliza o laser (As-Ga) é aplicado conforme a área, respeitando a extensão
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
86
da lesão. Após 12 (doze) aplicações será feita uma reavaliação e os resultados obtidos serão
submetidos à análise estatística. Os dados coletados serão mantidos em arquivos de acesso
somente à equipe de pesquisa e ao seu final guardados, por pelo menos 5 anos, conforme
Resolução CNS 466/12 e orientações do CEP FACID. O benefício (direto ou indireto)
relacionado com a sua colaboração nesta pesquisa é o provável reparo tecidual pelos efeitos
da aplicação da Terapia Laser de baixa intensidade (TLBI- Laser (As-Ga)), de Ácídos Graxos
Essenciais (AGE), bem como a associação ao AGE, melhorando a autoestima e qualidade de
vida, além disso, contribuir para sustentação da linha de pesquisa em recursos de
eletroestimulação. Os riscos e desconfortos são as frustrações emocionais diante da não
cicatrização do processo ulcerativo.
TERESINA-PI, _____ de __________________________ de ________.
Contato do Pesquisador(a) Responsável:
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA FACID, Rua Veterinário Bugyja Brito,1354,Horto
Florestal,Teresina(PI),CEP-64052-410,fone-(86)32167900
E-mail do pesquisador (a): [email protected]
__________________ ______________________(assinatura)
Nome do Pesquisador(a) responsável
Curso e Instituição vinculada
Declaro que entendi os objetivos e benefícios de minha participação nesta pesquisa e
concordo em participar.
_________________________________________(assinatura)
Nome do Participante da pesquisa ou
Responsável legal
87
APÊNDICE B- FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PARA O PÉ
DIABÉTICO
NOME:________________________________________________
SEXO:____IDADE:________
ENDEREÇO:________________________________________________________________
TELEFONE:_______________________
ESTADO CIVIL:_________________________________
Q.P.:_______________________________________________________________________
H.D.A.:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
OUTRAS PATOLOGIAS
ASSOCIADAS:________________________________________________
___________________________________________________________________________
HÁBITOS DE
VIDA:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA FERIDA
TEMPO DE ULCERAÇÃO:
______________________________________________________
EDEMA:___________________________________________________________________
___
EXUDATO:_________________________________________________________________
___
MENSURAÇÃO:
SUPERFÍCIE: ___________________cm
PROFUNDIDADE:_________________cm
ITB: _________________________
OBJETIVOS:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________
PROTOCOLO DE
TRATAMENTO:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
88
REAVALIAÇÃO (APÓS DOZE ATENDIMENTOS)
AVALIAÇÃO DA FERIDA
TEMPO DE ULCERAÇÃO:
______________________________________________________
EDEMA:___________________________________________________________________
___
EXUDATO:_________________________________________________________________
___
MENSURAÇÃO:
SUPERFÍCIE: ___________________cm
PROFUNDIDADE:_________________cm
ITB: ______________________________
89
APENDICE C- DADOS BRUTOS
DIÂMETRO DA FERIDA
C (ANTES)
C (DEPOIS)
L (ANTES)
L (DEPOIS)
AGE (ANTES)
AGE (DEPOIS)
L+AGE (ANTES)
L+AGE (DEPOIS)
3.6 13.5 4.1 0.8 3.4 2.1 5.3 1.8
3.6 13.5 4.1 0.8 3.4 2.1 5.3 1.8
0.33 1.2 7.6 2.3 2.6 1.1 9 1.4
2.1 8.3 15.9 8.5 3.5 2.9 10.4 0.9
3.6 13.5 4.1 0.8 3.4 2.1 5.3 1.8
0.33 1.2 7.6 2.3 2.6 1.1 9 1.4
5.7 8.1 5.1 1.8 1.1 0.3 9 1.2
2.2 6.6 3.1 0.4 13 9.2 11 10
DOR
C (ANTES)
C (DEPOIS)
L (ANTES)
L (DEPOIS)
AGE (ANTES)
AGE (DEPOIS)
L+AGE (ANTES)
L+AGE (DEPOIS)
10 10 8 5 9 9 9 5
9 9 9 5 9 9 9 5
8 8 9 5 8 8 10 4
9 10 10 4 9 8 9 6
9 10 9 5 10 10 9 5
10 10 8 5 9 9 9 5
9 10 9 5 10 10 9 5
10 10 8 5 9 9 9 5
ITB
C (ANTES)
C (DEPOIS)
L (ANTES)
L (DEPOIS)
AGE (ANTES)
AGE (DEPOIS)
L+AGE (ANTES)
L+AGE (DEPOIS)
0.7 0.7 0.69 0.7 0.75 0.74 0.75 0.75
0.73 0.82 0.75 0.75 0.73 0.74 0.77 0.75
0.76 0.77 0.75 0.77 0.66 0.66 0.69 0.67
0.77 0.79 0.7 0.7 0.66 0.66 0.67 0.66
0.77 0.79 0.7 0.7 0.66 0.66 0.67 0.66
0.7 0.7 0.69 0.7 0.75 0.74 0.75 0.75
0.73 0.82 0.75 0.75 0.73 0.74 0.77 0.75
0.7 0.7 0.69 0.7 0.75 0.74 0.75 0.75
90
CALIBRE ARTERIAL
C (ANTES)
C (DEPOIS)
L (ANTES)
L (DEPOIS)
AGE (ANTES)
AGE (DEPOIS)
L+AGE (ANTES)
L+AGE (DEPOIS)
2.5 2.5 2.9 2.9 2.9 2.9 2.6 2.6
2.8 2.8 3.1 3.1 3.1 3.1 2.7 2.7
3.2 3.2 2.7 2.7 2.7 2.7 3.1 3.1
2.9 2.8 2.6 2.6 2.6 2.6 3.8 3.8
3.2 3.2 2.4 2.4 2.4 2.4 2.7 2.5
2.8 2.8 3.1 3.1 3.1 3.1 2.7 2.7