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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

UNIANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PROGRAMA: MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO

ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA.

TEMA:

_________________________________________________________________

“MANEJO DE ACCESOS VASCULARES PERMANENTES PARA

HEMODIÁLISIS EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DEL HOSPITAL “HOMERO CASTANIER CRESPO”

_________________________________________________________________

AUTORA:

LCDA. ORTEGA CÁRDENAS RAQUEL FERNANDA

ASESORAS:

DRA. NAVAS MONTERO SONIA CLEOPATRA MSc.

DRA. MARTÍNEZ MARTÍNEZ RONELSYS MSc.

Ambato - Ecuador

2016

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN:

Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación

realizado por la señora Raquel Fernanda Ortega Cárdenas, maestrante del

Programa de Maestría en Enfermería Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas,

con el tema “MANEJO DE ACCESOS VASCULARES PERMANENTES PARA

HEMODIÁLISIS EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO”, ha sido prolijamente revisado,

y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la

Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebe su

presentación.

Ambato, julio de 2016

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, Raquel Fernanda Ortega Cárdenas, maestrante del Programa de Maestría en

Enfermería Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los

resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención

del Grado Académico de MAGÍSTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA, son

absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo

que son de mi exclusiva responsabilidad.


DERECHOS DE AUTOR

Yo, Raquel Fernanda Ortega Cárdenas, declaro que conozco y acepto la

disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad

Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El

Patrimonio de Ia UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre

las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y

consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.


DEDICATORIA

El presente trabajo investigativo lo dedico a Dios

por haberme guiado y concedido el privilegio de la

vida para poder terminar mis estudios de cuarto

nivel.

A mis padres, quienes con su presencia y apoyo

han sido el pilar fundamental en mi formación

académica.

A un ser muy especial, mi hija ERIKA DANIELA

quien me ha dado la fuerza necesaria para vencer

cualquier obstáculo y merece todo mi esfuerzo

para seguir adelante.

Raquel

AGRADECIMIENTO

Al terminar el presente trabajo de tesis me

complace expresar mis agradecimientos:

A la Universidad Autónoma de los Andes

“UNIANDES” por el aval académico y el ella la Dra.

MSc. Sonia Navas Montero y Dra. MSc. Ronelsys

Martínez Martínez, por la acertada tutoría en la

elaboración del trabajo investigativo.

A la Srta. Ing. Aurora Matovelle Gerente del

hospital Homero Castanier Crespo, A la Dra. Ma.

Teresa Durán coordinadora de Docencia e

investigación por la apertura a la investigación y

formación de los profesionales en el Área de la

salud Humana.

Una infinita gratitud al personal de Enfermería del

hospital Homero Castanier Crespo, quienes

desinteresadamente y con amabilidad,

contribuyeron a la realización de la presente

investigación.

El más grande de los agradecimientos, a los

pacientes del servicio hemodiálisis, porque

además de compartir datos e información para mi

tesis, compartieron su vida, amistad y esperanza

en esta dura etapa de su vida

Raquel

ÍNDICE GENERAL

Certificación de tutoría

Certificación de autoría

Dedicatoria

Agradecimiento

Índice general

Resumen ejecutivo

Executive summary

INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1

Antecedentes de la investigación ........................................................................ 1

Planteamiento del problema ................................................................................ 3

Formulación del problema ................................................................................... 5

Delimitación del problema .................................................................................... 5

Objeto de investigación y campo de acción ......................................................... 5

Objeto de investigación .............................................................................. 5

Campo de acción ....................................................................................... 5

Línea de investigación ......................................................................................... 5

Objetivos .............................................................................................................. 5

Objetivo General. .............................................................................................. 5

Objetivos Específicos ....................................................................................... 6

Idea a defender ................................................................................................ 6

Variables de la investigación ............................................................................... 6

Variable Independiente .............................................................................. 6

Variable Dependiente................................................................................. 6

Justificación del tema ........................................................................................... 6

Metodología investigativa .................................................................................... 7

Resumen de la estructura de la tesisConsidera 3 capítulos: ............................... 8

Elementos de novedad, aporte teórico y significación práctica, en dependencia

del alcance de la tesis .......................................................................................... 9

CAPITULO I .......................................................................................................... 10

MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 10

1.1. Cuidados de enfermería en el paciente renal .......................................... 10

1.1.1. Definición de Enfermería ...................................................................... 10

1.1.2. Evolución histórica de la enfermería ..................................................... 10

1.1.3. Funciones de la enfermera ................................................................... 10

1.1.4. Fases del proceso de atención de enfermería ...................................... 11

1.1.5. Atención de enfermería en enfermedad renal crónica .......................... 11

1.2. Enfermedad renal crónica ........................................................................ 13

1.2.1. Diagnóstico y clasificación .................................................................... 14

1.2.2. Tratamiento de la enfermedad renal crónica ........................................ 16

1.2.3. Hemodiálisis ......................................................................................... 17

1.2.4. Indicaciones de hemodiálisis ................................................................ 17

1.2. Accesos vasculares permanentes para hemodiálisis ............................... 18

1.3.1. Tipos de accesos vasculares ................................................................ 18

1.3.2. Fístula arteriovenosa ............................................................................ 19

1.3.3. Tipos de Fístulas Arteriovenosas.......................................................... 19

1.3.4. Fístula Arterio-venosa protésica ........................................................... 20

1.3. Manejo de enfermería de los accesos vasculares permanentes. ............ 20

1.3.1. Cuidados de enfermería para fistulas arteriovenosas autólogas y

heterólogas ..................................................................................................... 20

1.4.2. Autocuidado del paciente ..................................................................... 21

1.5. Conclusiones parciales del capítulo ............................................................ 22

CAPÍTULO II ......................................................................................................... 24

MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ............. 24

2.1 Caracterización del sector de la investigación ............................................. 24

2.1.1. Situación Actual .................................................................................... 24

2.1.3 Estructura Física .................................................................................... 24

2.2. Procedimiento Metodológico ....................................................................... 24

2.2.1 Modalidad de la Investigación ............................................................... 24

2.2.2. Tipo de investigación. ........................................................................... 25

2.2.3. Métodos, técnicas e instrumentos ............................................................... 25

2.2.4. Población y muestra ............................................................................. 28

2.3. Propuesta ................................................................................................... 47

2.3.1. Propuesta de la investigadora .............................................................. 47

2.3.2. Desarrollo de la propuesta .................................................................... 47

2.4 Conclusiones parciales del capítulo ................................................................ 69

CAPÍTULO III ........................................................................................................ 71

VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN. ...... 71

3.1 Procedimiento de la aplicación de resultados de la investigación. .................. 71

3.2 Validación de la propuesta. ............................................................................. 71

3.3 Conclusiones parciales del capítulo ................................................................ 73

CONCLUSIONES GENERALES ........................................................................... 74

RECOMENDACIONES. ..................................................................................... 75

BIBLIOGRAFÍA .........................................................................................................

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de pacientes por edad…………………………………………29

Tabla 2. Tipo de acceso vascular……………………………………………………..30

Tabla 3. Localización del acceso vascular……………………………………………31

Tabla 4. Estado del acceso vascular………………………………………………….32

Tabla 5. Valoración física del acceso vascular………………………………………33

Tabla 6. Antecedentes de comorbilidad………………………………………………34

Tabla 7. Autocuidados obligatorios practicados con los accesos vasculares…….35

Tabla 8. Razones por las que acude el paciente al servicio de hemodiálisis…….38

Tabla 1.Distribución de enfermeras según el departamento donde laboran……..39

Tabla 2. Experiencia laboral del personal de enfermería en el área de

hemodiálisis………………………………………………………………………………40

Tabla 3. Capacitación sobre el manejo de los accesos vasculares para

hemodiálisis………………………………………………………………………………41

Tabla 4. Uso de prendas de protección personal……………………………………42

Tabla 5. Lavado de manos para la manipulación del acceso vascular……………43

Tabla 6. Características valoradas en una fístula arteriovenosa………………..…44

Tabla 7.Conocimientos sobre técnicas de punción…………………………….……45

Tabla 8. Acciones que realizaría o no realizaría con una fístula arteriovenosa.....46

ÍNDICE DE GRÁFICOS.

Gráfico 1. Distribución de pacientes por edad…………………………………….…29

Gráfico 2. Tipo de acceso vascular……………………………………………….......30

Gráfico 3. Localización del acceso vascular………………………………………….31

Gráfico 4. Estado del acceso vascular…………………………………………….….32

Gráfico 5. Valoración física del acceso vascular………………………………….....33

Gráfico 6. Antecedentes de comorbilidad…………………………………………….34

Gráfico 7. Autocuidados obligatorios practicados con los accesos vasculares..…35

Gráfico 8. Razones por las que acude el paciente al servicio de

hemodiálisis……………………………………………………………………………...38

Gráfico 1. Distribución de enfermeras según el departamento donde laboran…..39

Gráfico 2. Experiencia laboral del personal de enfermería en el área de

hemodiálisis………………………………………………………………………………40

Gráfico 3. Capacitación sobre el manejo de los accesos vasculares para

hemodiálisis………………………………………………………………………………41

Gráfico 4. Uso de prendas de protección personal………………………….………42

Gráfico 5. Lavado de manos para la manipulación del acceso vascular………....43

Gráfico 6. Características valoradas en una fístula arteriovenosa…………...……44

Gráfico 7.Conocimientos sobre técnicas de punción…………………………..……45

RESUMEN EJECUTIVO

Antecedentes: La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología crónica,

devastadora, y de afectación multisistémica. Es un proceso altamente prevalente

en todo el mundo que lleva a complicaciones significativas en la salud de los

pacientes, la carga social y económica de sus familias así mismo del sistema de

salud. Un pilar fundamental para el tratamiento de la ERC es la hemodiálisis. Esto

requiere de un adecuado acceso vascular a fin de asegurar su eficacia.

Objetivos: El objetivo de esta investigación es el estudio de los factores que

determinan la evolución y la vida útil de las fístulas arterio-venosa, y la relación de

los cuidados de enfermería, con una mejora en la expectativa de vida de los

pacientes con ERC.

Métodos: Se realizó una amplia búsqueda bibliográfica sobre los aspectos más

importantes del cuidado de los accesos vasculares en pacientes con ERC.

Se trata de un estudio cualicuantitativo descriptivo que analiza los datos

demográficos y biológicos de los pacientes con ERC, y diferentes acciones

terapéuticas y los pasos en el tratamiento de estos pacientes.

Resultados:

Fueron éstas conclusiones las que contribuyeron a obtener una percepción clara

de las falencias que existen en la labor de enfermería relacionadas con la

especificidad de éste tipo de pacientes y así poder proponer un programa de

capacitación dirigido al personal de salud responsable de ésta realidad cognitiva,

científica y laboral.

Palabras clave: Acceso vascular, fístula arteriovenosa, programa de

entrenamiento, cuidados de enfermería, expectativa de vida, hemodiálisis.

EXECUTIVE SUMMARY

Background: Chronic renal failure (CRF) is a chronic, devastating, and

multisystemic-affecting disease. It is a highly prevalent condition around the world

that carries significant medical complications to the patients, and social and

economic burden to their families, and the health system. One of the cornerstones

of the treatment for CRF is hemodialysis. This requires appropriate vascular

accesses in order to assure its effectiveness.

Objectives: The goal of this research is to study the factors that determine the

evolution and lifespan of the arterio-venous fistulae, and the relationship of nursing

care with life expectancy of CRF patients.

Methods: We performed a broad literature search about the most important aspects

of the care of vascular accesses in CRF patients.

This is a descriptive quasi-quantitative study that analyzes demographic and

biological data of CRF patients, and different stages and therapeutic activities that

patients undergoing

Results:

These were conclusions which helped to get a clear perception of the shortcomings

that exist in the nursing work related to the specificity of this type of patients and

thus be able to propose a training program for staff responsible for this cognitive

reality health, scientific and labor

Key words: Vascular access, arterio-venous fistula, training program, nursing care,

lifespan, haemodialysis.

1

INTRODUCCIÓN

Antecedentes de la investigación

La enfermedad renal crónica afecta en promedio a una de cada diez personas en

todo el mundo y se asocia con la diabetes mellitus y la hipertensión arterial siendo

estas dos sus precursoras, tal como lo describe la Organización Mundial de la Salud

(2014). Se estima que la prevalencia de enfermedades como la falla renal aumenta

proporcionalmente con la esperanza de vida, permitiendo evidenciar el deterioro de

órganos vitales como el riñón y las complicaciones derivadas de ello, como los altos

costos, discapacidades y disminución de la calidad de vida.

En Ecuador se han realizado investigaciones sobre la epidemiología de la

enfermedad renal crónica, como el estudio de Cárdenas (2012), quien estudia el

total de pacientes renales en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito de 2011 a

2012, evidenciando que de 546 pacientes 51% tenían edades entre 60-79 años,

como causa frecuente la nefropatía diabética (36,4%) seguida por la nefropatía

hipertensiva (25,4%) y predominantemente del sexo femenino. Según cifras del

Instituto Nacional de Estadísticas y censos de Ecuador (2014), en el 2014 había

6.611 personas con enfermedad renal crónica, de las cuales se reporta una

mortalidad de 1.700 al año ocupando la octava posición entre las primeras 25

causas de defunción del país.

El aumento creciente de los tratamientos para pacientes renales ha generado

revuelo en los últimos veinte años, al comprender que sus causas multifactoriales

y asociación con comorbilidades crónicas que van in cresciendo anualmente, sólo

agravan una realidad al enfrentar la complejidad de terapéuticas como la

hemodiálisis y el trasplante renal (Meneses, León, Huapaya, & Cieza, 2011). Esta

ha sido la base de las políticas implementadas a nivel internacional para modificar

estilos de vida no saludables (Gorostidi, y otros, 2014), dietas, sedentarismo,

tabaquismo, consumo de alcohol y demás factores predisponentes para el

desarrollo de diabetes mellitus, hipertensión y consecuentemente enfermedad

renal.

2

Considerando los tratamientos que existen en la actualidad para subsanar la falla

renal crónica, surge la hemodiálisis como el de primera línea, a pesar de los riesgos

y complicaciones que supone a la vida del paciente, es el que representa mayor

efectividad (Khayat & Lefevre, 2008). En el contexto de la terapia renal sustitutiva

están los accesos vasculares para lograr el tratamiento, los cuales pueden ser

catéteres centrales o fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas que requieren

de personal entrenado para su realización y cuidados estrictos que prolonguen su

vida útil (Siddiky, Sarwar, Ahmad, & Gilbert, 2014).

Las fístulas arteriovenosas autólogas y protésicas representan la base angular del

tratamiento con hemodiálisis, puesto que son el medio para lograr la extracción

segura y reposición de la volemia del paciente (Garnica, y otros, 2012), lo que

amerita condiciones especiales para su realización y cuidados en su manejo.

Algunos autores han descrito medidas básicas para la preservación de las fístulas

arteriovenosas, basándose en entrenamiento al personal de enfermería, así como

en autocuidado del paciente renal (Shukla & Kaur, 2012), haciendo énfasis en

medidas de higiene, cuidado en la administración de fármacos y toma de muestras.

Otro elemento a tener en cuenta sobre el manejo de los accesos vasculares

permanentes, es la prevención de sus complicaciones descritas como

condicionantes del aumento de mortalidad de pacientes en hemodiálisis (Costa &

Pereira, 2015), no sólo por la pérdida del acceso para llevar a cabo el procedimiento

sino también en el contexto de morbilidades que revisten de gravedad tales como:

estenosis, trombosis, infecciones por gérmenes propios como Staphylococcus sp.,

entre otras.

Con base en la idea descrita en líneas anteriores, el personal de enfermería y el

paciente son dos campos de acción a abordar para el adecuado manejo de los

accesos vasculares permanentes, siendo las dos poblaciones que determinan su

vida útil, en el caso de enfermería cumpliendo el rol no sólo de atención en salud

sino también de educación del paciente renal. En este sentido, autores como

Miranda (2010) señalan que los cuidados de enfermería se extienden del campo

profesional a elementos de actitud, compromiso, responsabilidad y aceptación de

la enfermedad crónica, de manera que se logre involucrar al paciente de forma

activa en su recuperación y el cuidado de su salud.

3

Planteamiento del problema

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la

Salud (OMS) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH)

en el año 2015 declaran necesaria la prevención de la enfermedad renal crónica

(2015), considerando que es una patología prevalente en el 10% de la población

mundial y con tratamientos incapacitantes, complejos y costosos para los pacientes

y las naciones. En América Latina se estima que anualmente 613 pacientes por

cada millón de habitantes reciben tratamiento renal sustitutivo.

La enfermedad renal crónica implica una repercusión negativa en la calidad de vida

del paciente, de su entorno familiar y social, tomando en cuenta que requiere

cambios radicales de estilos de vida que ameritan la participación de equipos

multidisciplinarios, incluyendo a los familiares, de manera que sin ellos la

adherencia a los tratamientos instaurados disminuye considerablemente inclusive

hasta el abandono de los mismos (Floril, 2011). En este sentido, la enfermedad

renal crónica constituye una patología multifactorial y cuyas consecuencias se

traducen en una amplia gama de elementos psicosociales.

La alta tasa de incidencia de la enfermedad renal crónica a nivel mundial ha dado

origen a investigaciones destinadas a determinar su patogenia y la posible

intervención en sus causas, específicamente en las enfermedades crónicas

descritas como precursoras de la falla renal. En un estudio realizado por Méndez

et al. (2010), en un grupo poblacional mexicano evidencian que de 31.712 pacientes

la causa de ERC eran diabetes mellitus (48,5%), hipertensión arterial (19%) y

glomerulopatías crónicas (12,7%).

En países como Colombia se reporta que la presentación clínica de la enfermedad

renal es tardía, considerando que al inicio de la sintomatología ya ha ocurrido la

disminución de la filtración glomerular en un porcentaje >70% (Gamarra, 2013), en

ello reside la explicación de la consulta tardía al médico y por ende de un

tratamiento complejo y radical que no logra restaurar esa función renal deprimida.

Aunado a ello se consideran los gastos económicos que representan la ERC en

atención en salud, la incapacidad para trabajar y la pérdida de personal

económicamente activo para el país.

4

La realidad de incidencia y prevalencia de la enfermedad renal crónica se expresa

en Ecuador, plasmada en estudios como el de Abril y Sánchez (2014), quienes

reportan desde el año 2009 al 2012 que la mayoría de los ecuatorianos con ERC

tenían edades comprendidas de 54-69 años, siendo la hemodiálisis el tratamiento

más frecuente, con una tasa de ingresos mayor en el cantón Guayas. Para el 2014,

el Instituto Nacional de estadísticas y censos del Ecuador (2014), reporta a las

enfermedades del sistema urinario como la octava causa de mortalidad general,

con un número bruto de 1712 y tasa de mortalidad correspondiente de 10,68 por

cada 100.000 habitantes.

En el Hospital Homero Castanier Crespo cuenta con el servicio de hemodiálisis

desde abril del 2012 donde se han dializado aproximadamente unos 200 pacientes

en el lapso de 3 años, las sesiones de hemodiálisis son trisemanales y el

tratamiento es asistido por el médico nefrólogo y la enfermera. Tiene una capacidad

física para atender a 12 pacientes diariamente, con limitaciones para la

incorporación de nuevos pacientes provenientes del cantón correspondiente al

hospital y de provincias cercanas.

La mayoría de los pacientes inician terapia de sustitución renal con hemodiálisis a

través de un catéter temporal, hasta tener la disponibilidad de realizar una fístula

arterio-venosa, lo cual condiciona a estenosis o trombosis del vaso permeabilizado

a causa de la permanencia de los catéteres por varios meses aumentando consigo

el riesgo de procesos infecciosos y sus complicaciones derivadas. Parte del

problema lo constituye la ausencia de cirujanos cardiovasculares en el hospital

mencionado, derivando este proceso a otras instituciones y por consiguiente

prolongando el tiempo para el uso de la fístula arterio-venosa en hemodiálisis.

En cuanto al manejo de los accesos vasculares permanentes se suman otros

conflictos referentes a la falta de capacitación del personal de enfermería de la

institución sobre su manejo, inadecuada educación del paciente sobre su

autocuidado y la importancia de preservar la vida útil de los mismos para su

tratamiento. Basado en lo descrito anteriormente, surge esta investigación con el

fin de determinar el nivel de conocimiento del personal de enfermería sobre accesos

vasculares permanentes, el manejo de los mismos y la capacidad de autocuidado

del paciente renal crónico, considerados como determinantes en la vida útil de las

5

fístulas arterio-venosas y de esta manera prevenir complicaciones que agraven la

salud del paciente, previniendo el gasto desmesurado en ellas y garantizando una

atención integral en pro del bienestar del paciente renal.

Formulación del problema

¿El manejo de los accesos vasculares permanentes en los pacientes que reciben

hemodiálisis incide en el tiempo de vida útil de las fístulas arterio-venosas

autólogas y protésicas?.

Delimitación del problema

La presente investigación se realizó en el Hospital Homero Castanier Crespo de la

ciudad de Azogues, provincia el Cañar en el año 2015. El tema en estudio es el

manejo de los accesos vasculares permanentes para hemodiálisis en los pacientes

con enfermedad renal crónica del Hospital Homero Castanier Crespo.

Objeto de investigación y campo de acción

Objeto de investigación: Accesos vasculares permanentes para hemodiálisis.

Campo de acción: Vida útil de los accesos vasculares permanentes para

hemodiálisis.

Lugar: Hospital Homero Castanier Crespo del cantón Azogues.

Tiempo: Año 2015.

Línea de investigación

Proceso de atención integral en enfermería.

Objetivos

Objetivo General.

Desarrollar una guía de manejo de accesos vasculares permanentes en

hemodiálisis dirigida al personal de Enfermería para preservar el tiempo de vida útil

de las fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas.

6

Objetivos Específicos

Fundamentar científicamente la enfermedad renal crónica, valoración y

cuidados de los accesos vasculares permanentes para hemodiálisis.

Determinar la relación entre el funcionamiento del acceso vascular permeable

para hemodiálisis y los cuidados de enfermería aplicados en los pacientes con

enfermedad renal crónica en el Hospital “Homero Castanier Crespo”.

Seleccionar los aspectos adecuados para el planteamiento de la propuesta.

Validar la propuesta por vía de expertos.

Idea a defender

Mediante la elaboración de una guía de manejo de accesos vasculares

permanentes en hemodiálisis dirigido al personal de enfermería se preservará el

tiempo de vida útil de las fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas.

Variables de la investigación

Variable Independiente: Guía de manejo de accesos vasculares

permanentes en hemodiálisis

Variable Dependiente: Vida útil de los accesos vasculares permanentes en

hemodiálisis

Justificación del tema

Los accesos vasculares y principalmente las fístulas arterio-venosas son

reconocidas como el método más adecuado para acceder al torrente circulatorio

para la terapia de hemodiálisis (Miranda, 2010). En éste sentido es motivo de

preocupación universal el manejo adecuado y la prolongación de la permeabilidad

útil de dichos accesos vasculares. El uso de estos accesos vasculares surge de la

necesidad de mantener y preservar la salud, así como elevar al máximo las

expectativas de vida de los pacientes portadores de enfermedad renal crónica,

considerando la hemodiálisis el tratamiento de sostén más seguro en ellos.

7

La realización de fístulas arteriovenosas es indispensable para la eficacia del

tratamiento de hemodiálisis, ya que se requiere un acceso venoso capaz de permitir

un flujo sanguíneo de 300 ml/min (Martínez, Rodríguez, Ruíz, Martín, & Mérida,

2010). En estudios reportan una mayor mortalidad y morbilidad asociada al uso de

catéter central de forma permanente para hemodiálisis que con las fístulas arterio-

venosas (Vale, López, & Polkinghorne, 2011), siendo las infecciones, estenosis y

trombosis las complicaciones más frecuentes de este tipo de acceso vascular.

Concerniente al manejo del acceso vascular por el personal de enfermería y el

propio paciente, se ha implementado el autocuidado como base de la capacitación

antes de la realización de la fístula arterio-venosa, así como el entrenamiento para

la permeabilización, verificación y uso de la misma por las enfermeras que asisten

al paciente en la hemodiálisis. Tomando en cuenta la importancia de la vida útil de

estos accesos vasculares, en términos de sobrevida, disminución de

complicaciones y eficacia del tratamiento (Miranda, 2010), es imperante la

protocolización del manejo de los accesos venosos permanentes en todas las

instituciones de salud.

En el mismo orden de ideas, la inadecuada capacitación en el manejo de los

accesos vasculares permanentes por parte de las enfermeras puede derivar en la

disfunción o pérdida del mismo con las consecuencias descritas anteriormente.

Esta investigación es pertinente al objeto y campo de estudio planteados,

evidenciando el vacío de conocimiento que hay sobre el tema en Ecuador, con el

fin de lograr mejorar la morbimortalidad y calidad de vida del paciente renal.

Además, se propone realizar un aporte a la institución Hospital Homero Castanier

con la elaboración de un protocolo que estipule todo lo concerniente al manejo y

cuidados de enfermería de las fístulas arterio-venosas.

Metodología investigativa

La metodología de la investigación en general constituye una vía amplia e idónea

para interpretar o comprender los hechos, fenómenos, causas y síntomas que

permitan observar con claridad la realidad planteada como problema de

investigación (Hernández, Fernández, & Baptista, Metodología de la investigación,

8

2006). El presente estudio corresponde a una investigación descriptiva, de corte

transversal de gran utilidad en el área de salud por permitir diagnosticar prevalencia

y como tal la observación del fenómeno en estudio para ser descrito en término

cualitativos y cuantitativos.

En la metodología se aplicaron los métodos teóricos y empíricos acorde a cada

epígrafe, entre ellos inductivo-deductivo, analítico-sintético, histórico-lógico, así

como la observación científica y el análisis documental para la fundamentación

teórica de éste trabajo. La recolección de datos se realizó a dos poblaciones como

son los pacientes renales en hemodiálisis y el personal de enfermería del Hospital

Homero Castanier Crespo, a través de técnicas e instrumentos elaborados con el

fin de dar respuesta a las preguntas del problema planteado considerando variables

de carácter demográfico, social y biológico en referencia al problema planteado, los

cuales se procesaron por la prueba de Chi cuadrado para ser posteriormente

analizados e interpretados.

Resumen de la estructura de la tesisConsidera 3 capítulos:

Capítulo I: Marco teórico sustenta científicamente la investigación con sus epígrafes

correspondientes a los cuidados de enfermería del paciente renal, enfermedad

renal crónica, accesos vasculares permanentes y autocuidado del paciente en

hemodiálisis. En cada epígrafe se presenta un análisis crítico de los conceptos

principales que permiten obtener conclusiones orientadas al desarrollo de la

investigación.

Capítulo II: Marco metodológico y planteamiento de la propuesta, se describen los

fundamentos metodológicos del estudio realizado, la caracterización del problema

de salud representado en los resultados obtenidos con su respectivo análisis.

Capítulo III: Corresponde a la propuesta para el manejo de accesos vasculares

permanentes de pacientes en hemodiálisis que consiste en un plan educativo

dirigido a los profesionales de Enfermería del Hospital Homero Castanier Crespo,

con su respectiva validación por vía de expertos.

9

Elementos de novedad, aporte teórico y significación práctica, en

dependencia del alcance de la tesis

La medicina en general y en particular la enfermería ha evolucionado

permanentemente en té La medicina en general y en particular la enfermería ha

evolucionado permanentemente en términos científicos y tecnológicos,

principalmente abriendo espacio al ámbito social en sus investigaciones

comprendiendo que la realidad se compone de elementos con naturalezas

diversas. De esta manera, el aporte teórico y significación práctica de este trabajo

se basa en la identificación de una serie de factores que inciden en el manejo

inadecuado de los accesos vasculares permanentes de pacientes renales, por parte

del personal de enfermería, reconociendo las debilidades en el cuidado y la

importancia de preservación con fines de bienestar y mejora de la calidad de vida.

El aporte de esta investigación va direccionada a dos escenarios bien definidos

como son los pacientes y las enfermeras quienes reciben y otorgan cuidados de

enfermería respectivamente ya que al aplicar la propuesta planteada se

beneficiarán con el aprendizaje y mejora en el estado de los accesos vasculares

permanentes que garanticen la mayor supervivencia en el paciente renal.

Sin embargo el presente trabajo al no constituir en una novedad científica con

aportes inéditos, será el punto de partida para analizar, evaluar y monitorear el

funcionamiento y manejo de los accesos vasculares a través de otros estudios de

investigación que profundicen el tema.

10

CAPITULO I

MARCO TEÓRICO

1.1. Cuidados de enfermería en el paciente renal

1.1.1. Definición de Enfermería

El consejo internacional de enfermeras (CIE) (Consejo Internacional de Enfermería,

2015) define a la enfermería como la aplicación de cuidados independientes y en

colaboración hacia los individuos de todas las edades, enfermos y/ o sanos.

Además, su labor también comprende el desempeño en procesos de promoción de

la salud, de la enfermedad y en áreas de investigación, gestión en la política y los

sistemas de salud.

1.1.2. Evolución histórica de la enfermería

La enfermería es considerada como una de las artes más antiguas, tomando en

cuenta que a través de sus cuidados se enfrentaba a la vida y a la muerte,

representando poder mítico-religioso desde tiempos remotos (Iglesias, 2014).

Aunado a ello el desarrollo tecnológico y los avances científicos han ido

personalizando estos cuidados a las diferentes áreas de la salud conocidas en la

actualidad, tratando de humanizarlas e interrelacionar la atención en salud con

elementos psicosociales.

1.1.3. Funciones de la enfermera

El personal de enfermería se caracteriza por su rol humanística en la atención de

salud, desempeñando funciones diversas que se extienden desde las

administrativas, preventivas, operativas, comunicacionales y el nexo entre el

paciente y el médico tratante (Zabalegui, 2003). En concordancia con ello se

describe que el enfermero (a) debe cumplir con un perfil determinado por

competencia, responsabilidad, dignidad, respeto y habilidad emocional de formar

nexos con los pacientes en términos profesionales para ofrecer calidad de atención.

11

1.1.4. Fases del proceso de atención de enfermería

Se describen una serie de fases en la atención de enfermería que comprenden:

valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación (Reina, 2010). En la

primera fase, se realiza la observación y entrevista con el paciente para reconocer

sus necesidades, hacer el diagnóstico correspondiente y planear las acciones a

seguir para su atención, constituyendo las fases de ejecución y planeación las

últimas partes del proceso, en las cuales se realiza la labor de cuidado y la

valoración de los resultados obtenidos.

1.1.5. Atención de enfermería en enfermedad renal crónica

El personal de enfermería desempeña una multiplicidad de funciones en su ejercicio

profesional, orientados al cuidado, rehabilitación, manejo del dolor y la educación

continua del paciente. En el área renal, tal como lo señala Hernández et al. (2010),

estos objetivos se enfatizan en la concientización de la enfermedad, su aceptación

y el autocuidado del paciente para coadyuvar a un aporte positivo en su

recuperación, motivando la autonomía y empoderamiento del mismo en su salud,

desempeñando un papel protagónico en este proceso.

Considerando que los pacientes renales son susceptibles de graves

complicaciones por su condición de inmunosupresión, propia de la enfermedad y

asociada al tratamiento recibido, se requiere de un gran compromiso del personal

a cargo de ellos, con la sensibilidad necesaria para brindar la mejor atención posible

y garantizar la adherencia a la terapéutica que en la mayoría de los casos constituye

procesos complejos, incapacitantes y de alto costo. De esta manera autores como

Trujano y Santiago (2012) definen pautas a seguir en la atención del paciente renal,

tales como:

Valoración integral del paciente y toma de signos vitales, previo lavado de

manos.

Valoración del catéter o fístula arterio-venosa para hemodiálisis.

Inspección de signos de flogosis sugestivos de infección de catéteres, fístulas

u otras lesiones del paciente.

12

Prevención de infecciones en tres ámbitos: indemnidad de barreras naturales

(piel), celular (exámenes de laboratorio) y humoral.

Según Miranda (2010) los cuidados de enfermería en la enfermedad renal crónica

se pueden subdividir en etapas correspondientes desde el diagnóstico del paciente

en la consulta, hasta la instauración del tratamiento, de esta manera sería: pre-

quirúrgico, postquirúrgico, maduración de la fístula arterio-venosa y utilización en

hemodiálisis. Se evidencia que la atención de enfermería se centra en el manejo

del acceso vascular establecido en el paciente para su tratamiento, allí radica la

importancia de la capacitación de estos profesionales en esa área con el fin de

garantizar la optimización de la atención en salud.

La identificación de factores de riesgo desde fases iniciales del abordaje de

pacientes renales es primordial en el rol de enfermería, al igual que la canalización

de sus comorbilidades o patologías de base que actúan como causantes de la

enfermedad renal crónica y que al no ser tratadas pueden exacerbar el problema

inclusive con riesgos de muerte, como la hipertensión arterial, anemia, insuficiencia

cardíaca e infecciones (sepsis) (Bardón, Marti, & Vila, 2008). No se puede obviar

que el manejo integral del paciente renal requiere la actuación de un equipo

multidisciplinario de salud, que incluye enfermeros, médicos, personal técnico y

administrativo.

Funciones de enfermería en unidad de hemodiálisis

Algunos hospitales han protocolizado las acciones del personal de enfermería en

sus unidades de hemodiálisis, como el caso del Hospital Obispo Polanco (2009) el

cual estipula una serie de pasos a realizar desde el ingreso del paciente a la unidad

hasta las recomendaciones y educación que debe ser impartida sobre autocuidado,

resumidas de la siguiente manera:

Valoración inicial del paciente, recibimiento y orientación sobre la unidad de

diálisis.

Preparación del material necesario para la sesión de diálisis, de la medicación

concerniente y el espacio físico.

13

Verificar el buen estado de equipos médicos electrónicos como monitores,

sensores, y demás necesarios para la vigilancia adecuada del paciente durante

la diálisis.

Normas de asepsia y antisepsia previas al manejo del paciente renal.

Verificación del estado del catéter central y/o fístula arterio-venosa a

emplearse, en cuanto a permeabilidad, indemnidad, ausencia de signos de

flogosis para la posterior conexión del mismo.

Control periódico de signos vitales y su registro en la historia clínica, incluyendo

peso del paciente.

Registro de los parámetros de la diálisis, con reporte de eventualidades,

tratamientos administrados, entre otros.

Colocación de apósitos en los accesos vasculares cumpliendo medidas de

asepsia y antisepsia, explicando al paciente cuando debe retirarlos y sobre el

aseo del área donde se encuentre el acceso vascular.

Participación y asistencia al médico en la colocación de catéteres centrales y/o

fístulas arterio-venosas.

En sumatoria a las funciones descritas previamente, se describen las

correspondientes a labores administrativas del material de la unidad, a su

distribución y adecuada preservación, así como la educación del paciente y

familiares a cargo del mismo sobre autocuidado (Rodríguez & Sánchez, 2013),

normas de higiene, importancia de la adherencia a la terapia renal sustitutiva y el

manejo conjunto con el médico de las posibles eventualidades que se presenten

durante la sesión.

1.2. Enfermedad renal crónica

La Sociedad Española de Nefrología (2014) define la enfermedad renal crónica

como alteraciones en la estructura anatómica o fisiología renal que conlleva la

pérdida de su función de filtración glomerular, implicando graves complicaciones

para la salud del paciente. En cuanto a la capacidad de filtración renal se describe

que el umbral es de 60ml/min/1.73m3, por lo cual un valor inferior a este sería

considerando falla renal, no obstante, esto ha sido controversial y se asocia el

14

hallazgo clínico de otros elementos como proteinuria, alteraciones metabólicas, del

equilibrio ácido-base y electrolitos.

1.2.1. Diagnóstico y clasificación

El diagnóstico de la enfermedad renal se basa en la identificación de antecedentes

personales y factores de riesgo del paciente tales como la presencia de

hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías, otras enfermedades crónico-

degenerativas, hábito tabáquico, alcoholismo, sobrepeso u obesidad, estilos de

vida no saludables y antecedentes familiares de enfermedad renal (Martínez, y

otros, 2014). Se han establecido criterios diagnósticos de la enfermedad renal

crónica representados en la siguiente tabla:

Cuadro No 1. Criterios diagnósticos de la enfermedad renal crónica

Fuente: (Gorostidi, y otros, 2014)

La clasificación de la enfermedad renal crónica se hace considerando el porcentaje

de filtración glomerular, en cinco estadios comprendiendo desde un valor normal

de filtración siendo >60 ml/min/1,73m3 al valor mínimo que corresponde a >15

15

ml/min/1,73m3 siendo el último estadio y en el cual se realiza terapia de sustitución

renal (Flores, y otros, 2009), hemodiálisis o diálisis peritoneal. Para la estimación

del filtrado glomerular se emplean fórmulas establecidas a nivel internacional como

la de Cokcroft Gault que considera valores séricos de creatinina, edad, sexo y peso

(Orozco, 2010). En la tabla 2 se resume la clasificación según el volumen filtrado y

el plan de acción correspondiente a cada uno.

Cuadro NO 2. Clasificación de la enfermedad renal crónica según volumen de

filtración glomerular

Fuente: (Flores, y otros, 2009)

Otro elemento considerado para el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad renal

crónica es la proteinuria, específicamente la pérdida de albúmina, por lo cual se

establece en el 2012 internacionalmente los rangos de valores de filtración

glomerular y albuminuria para estimar el grado de compromiso renal del paciente y

sus posibles complicaciones derivadas (Gorostidi, y otros, 2014), resumidas en la

siguiente tabla

16

Cuadro NO 3 Pronóstico de la enfermedad renal crónica por filtrado glomerular

estimado y albuminuria

Fuente: (Gorostidi, y otros, 2014)

1.2.2. Tratamiento de la enfermedad renal crónica

El tratamiento se basa en el grado de lesión renal que tenga el paciente, de esta

manera va desde la prevención de la falla renal mediante la modificación de

factores de riesgo aunado a un plan de seguimiento médico, al trasplante renal en

caso de insuficiencia total y necesidad de terapia renal sustitutiva (Orozco, 2010).

Además, según la causa desencadenante de la enfermedad renal crónica se suma

al tratamiento el uso de fármacos destinados a controlar esa comorbilidad de base,

como en el caso de la Diabetes Mellitus donde es necesario el control metabólico,

así como la hipertensión arterial que, si bien es causante y complicación de la ERC,

es uno de los blancos a tratarse en el paciente renal.

17

Las recomendaciones dietéticas son parte importante del plan de tratamiento del

paciente con ERC, para control de lípidos, mejorar las cifras tensionales, controlar

el peso o sobrepeso, al igual que la práctica de ejercicios físicos que ayuden con el

metabolismo, la buena condición física del paciente y actúen como factores

protectores para la salud del paciente (Hernández, y otros, 2015). Estas medidas

complementarias han sido estudiadas por diferentes autores, considerando que

producen grandes cambios en el pronóstico del paciente con enfermedad renal

crónica y que fortalecen la eficacia de la terapia renal sustitutiva.

La terapia sustitutiva renal comprende la diálisis peritoneal y hemodiálisis, la

primera de ellas es un procedimiento basado en la fisiología del peritoneo que actúa

como membrana filtradora por medio de procesos de ósmosis y difusión que

permiten el paso de agua y solutos al líquido peritoneal desde el capilar,

específicamente las de bajo peso molecular como: urea, potasio, magnesio, cloro,

fosfatos, calcio, bicarbonato, ácido úrico y magnesio (Ministerio de Salud Chile,

2010). Requiere entrenamiento del paciente y/o familiares, así como la adecuación

del espacio para realizarlo bajo normas de asepsia y antisepsia para prevenir

infecciones.

1.2.3. Hemodiálisis

Por su parte la hemodiálisis es un proceso más complejo y de mayor costo, que

requiere ser realizado en unidades especiales ubicadas en centros de salud, por

personal médico y de enfermería altamente capacitado, consiste en la extracción

de la volemia de forma paulatina, a una máquina extracorpórea que cumple la

función de filtración glomerular, mediante mecanismos bioquímicos similares a los

descritos para la diálisis peritoneal, sin la pérdida de elementos formes de la sangre

(células) (Kumbar, Li, Alsmaan, & Besarab, 2014).

1.2.4. Indicaciones de hemodiálisis

Todo paciente que tiene insuficiencia renal crónica es candidato a recibir este

tratamiento, principalmente que cumpla con uno de los criterios señalados a

18

continuación y considerados por el Gobierno de México (2010) como indicativos de

hemodiálisis:

Inestabilidad hemodinámica por sobrecarga hídrica.

Acidosis metabólica marcada que no mejora con tratamiento médico.

Trastornos hidroelectrolíticos: Hipercalcemia, hipo e hipercalcemia,

hiperfosfatemia grave.

Anemia severa.

Compromiso neurológico por retención de azoados (encefalopatía).

Extravasación de líquidos: pleuritis, pericarditis.

Hipertensión arterial refractaria a tratamiento médico.

Todo paciente que no pueda continuar su tratamiento de diálisis peritoneal por

complicaciones infecciosas como peritonitis refractaria a tratamiento farmacológico,

abscesos en peritoneo, entre otras.

1.2. Accesos vasculares permanentes para hemodiálisis

Los accesos vasculares permanentes son esenciales para la terapia renal

sustitutiva, como lo describe Pelayo et al. (2011), considerando que un alto

porcentaje de pacientes ingresan a este tipo de tratamiento sin el acceso adecuado,

aunado al hecho que estos constituyen el medio para la eficacia de la hemodiálisis,

al igual que su manejo inadecuado representa complicaciones severas para el

paciente, como hospitalizaciones, aumento de costos hospitalarios e inclusive la

muerte.

1.3.1. Tipos de accesos vasculares

Entre los accesos vasculares se describen temporales como los catéteres centrales

y los permanentes que son las fístulas y a su vez pueden ser autólogas o protésicas.

El uso de catéteres centrales ha aumentado a lo largo de los años por las

complicaciones y/o limitaciones de realizar fístulas en pacientes ancianos y la

necesidad de tener el acceso con prontitud para incorporarlo a la terapia de diálisis.

Estos catéteres pueden ser temporales, precediendo a las fístulas o definitivos en

19

caso de pacientes que no puedan realizarse la fistula, no obstante, incurren en

grandes costos en salud y son más frecuentes las complicaciones con su uso que

con las fístulas arterio-venosas.

Para la elección del catéter se debe considerar la zona donde se introducirá, para

precisar longitud, el diámetro del introductor y el material del mismo (poliuretano o

silicona), generalmente con medidas de 7 a 12 Fr. Los abordajes frecuentes son

superiores (en vena cava superior) o inferiores (vena femoral), además se clasifican

si son o no tunelizados, en el número de lúmenes (uno, dos o tres) que tienen y su

disposición (coaxial o paralela) (Fernández, y otros, 2005). Los o tunelizados se

emplean para uso de corto plazo, estimado tres semanas, cuando se requiere de

mayor tiempo de permanencia se eligen los tunelizados.

1.3.2. Fístula arteriovenosa

Las fístulas arteriovenosas se forman al unir de manera quirúrgica una vena y una

arteria, reforzando las paredes venosas con el aumento de presión que ocurre en

su lumen tras conectarse a la arteria. Para poder hacer uso de este acceso vascular

se requiere de un período de tiempo conocido como maduración. En el caso de

fístulas protésicas, se realiza la unión quirúrgica de la arteria, la vena y una prótesis

vascular en forma de U (Texas Heart Institute, 2015), el cual amerita también un

periodo de tiempo para ser utilizado en hemodiálisis.

Dentro de la clasificación de las fistulas encontramos las fistula arteriovenosa

externa y fistula arteriovenosa interna; sin embargo, la clasificación más aceptada

es la que hace referencia a las fistulas arteriovenosas autólogas y fistula arterio

venosa protésica.

1.3.3. Tipos de Fístulas Arteriovenosas

Autólogas: consisten en la anastomosis entre una arteria y vena superficial en las

siguientes áreas anatómicas, señaladas por la Sociedad Española de nefrología:

20

Tabaquera anatómica (en la mano)

Radio - cefálica distal (justo proximal a la muñeca)

Radio - cefálica proximal (como reparación de una fístula radio cefálica más

distal o de inicio cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la muñeca)

Cubito - basílicas (excepcional, si está más desarrollada esta vena). (pág. 2)

Este tipo de fístulas presentan ventajas en cuanto a menor número de

complicaciones y un mayor tiempo de vida útil, principalmente se usan en niños.

Requieren de un período de maduración de aproximadamente cuatro semanas que

se extiende inclusive a los tres meses posteriores al procedimiento (Jímenez,

2016), por lo cual se deben realizar con antelación a incorporar la paciente a

hemodiálisis y se reporta mayor porcentaje de fallas de forma temprana que con

otro tipo de fístulas.

1.3.4. Fístula Arterio-venosa protésica

Consiste en el empleo de prótesis para anastomosar una arteria con el sistema

venoso profundo, este injerto utilizado es subcutáneo, es de gran utilidad y da un

sinnúmero de alternativas al cirujano cardiovascular para su realización. Las áreas

anatómicas de elección para este tipo de fístulas son: radio-basílica recta y húmero-

basílica (Jímenez, 2016). Al igual que los accesos vasculares descritos requiere del

tiempo estimado de cuatro semanas como mínimo para su maduración y posterior

uso.

1.3. Manejo de enfermería de los accesos vasculares permanentes.

1.3.1. Cuidados de enfermería para fistulas arteriovenosas autólogas y

heterólogas

Cuidados previos a la realización de a FAV: corresponde a la preparación del

paciente antes de realizar la fístula arteriovenosa, mediante la instrucción del

procedimiento, su utilidad, riesgos y cuidados ulteriores (Miranda, 2010). Además,

se establece como evidencia A, el uso de venas del dorso de las manos para la

administración de fármacos, a manera de preservar las venas de brazo y antebrazo

21

para la realización de la fístula, siempre con catéteres de pequeño calibre y

realizando buena hemostasia para evitar la lesión del vaso cateterizado.

Cuidados en el post quirúrgico inmediato y tardío: estos cuidados se orientan

a la funcionalidad de la fístula creada, mediante su valoración continua con la

presencia del thrill, ausencia de signos de infección, la cura correspondiente a las

48 horas posteriores al acto quirúrgico (Miranda, 2010), así como la educación al

paciente en cuanto a autocuidado, con énfasis en normas de higiene y signos por

los cuales debe acudir inmediatamente al centro asistencial.

Cuidados en el periodo de maduración: comprende los cambios fisiológicos que

ocurren luego de la anastomosis de los vasos, por ende, que requieren de vigilancia

periódica para garantizar el éxito de la fístula (Miranda, 2010).

Cuidados en el periodo de utilización en hemodiálisis: compete en su totalidad

al personal de enfermería, en cuanto al uso que realice del acceso vascular,

cumpliendo las medidas de asepsia, técnicas adecuadas de punción y cuidados en

general de la fístula (Miranda, 2010). Las punciones no deben realizarse en áreas

costrosas, con hematomas o signos de flogosis, se recomienda la técnica de ojal y

la punción escalonada para evitar complicaciones de las mismas. Miranda (2010)

establece que el flujo adecuado para la fístula durante la hemodiálisis debe ser de

300-500 ml/min, el cual debe ser menor inicialmente para ir aumentado de forma

progresiva durante la sesión.

La extracción de la aguja debe ser un proceso cuidadoso por parte del personal de

enfermería, a fin de evitar lesiones del vaso, como desgarros y con una adecuada

hemostasia, se estima de 10 a 15 minutos de presión moderada sobre la piel del

paciente (Portilla, Hernández, Hidalgo, & Ramírez, 2012). En casos de sangrado se

consideran útiles los apósitos con colágeno y la verificación de los tiempos de

coagulación del paciente, para evitar complicaciones posteriores.

1.4.2. Autocuidado del paciente

El autocuidado ha sido un tema en auge para las enfermedades crónico-

degenerativas como la enfermedad renal crónica, en las cuales se ha comprobado

22

que el compromiso del paciente con su propia recuperación y su participación activa

proporciona mejores resultados a los tratamientos médicos. En términos sociales,

el autocuidado se refiere a la integración no sólo del paciente sino de su entorno

familiar en actividades dirigidas a la mejora de su calidad de vida, en base a

modificaciones psicológicas, conductuales, en general del estilo de vida en pro de

lograr el empoderamiento del paciente sobre su salud.

Se han descrito distintas acciones sobre autocuidado del paciente renal, las cuales

se pueden simplificar en tres campos de acción (Aguilera, y otros, 2012):

conocimiento de su enfermedad para crear concientización y aceptación de la

misma, cambios conductuales en cuanto a factores de riesgo para exacerbar o

presentar complicaciones derivadas de su patología de base, medidas de higiene,

fortalecimiento de los factores considerados protectores para su salud. En este

sentido se resumen las acciones de autocuidado en:

Medidas de higiene, como baño diario, cambio de ropa, aseo del área de la

fístula.

Verificación del estado de la fístula, el pulso, soplo, ausencia de signos de

infección.

Evitar alzar cosas pesadas con el miembro superior donde esté la fístula, o la

toma de tensión arterial o muestras sanguíneas.

No usar ropa ajustada, ni prendas que compriman el área de la fístula.

Corroborar que se cumplan las normas básicas de asepsia y antisepsia cuando

manipulen la fístula en sesiones de hemodiálisis.

1.5. Conclusiones parciales del capítulo

La enfermedad renal crónica es una de las patologías con mayor incidencia y

prevalencia a nivel mundial, repercutiendo de forma directa en la calidad de vida de

los pacientes que afecta, con altos costos en salud para las naciones y aumento de

las tasas de morbi-mortalidad a causa de sus complicaciones. Está en estrecha

relación con patologías crónicas que la derivan y su tratamiento usual es la terapia

23

renal sustitutiva que implica procesos complejos previos y posteriores al inicio del

tratamiento, tales como la realización de fístulas arteriovenosas o bien, la

colocación de catéteres centrales.

Con respecto al papel del personal de enfermería en el manejo del paciente renal,

se describen diversidad de roles que abarcan desde la atención profesional a la

educación sobre su autocuidado y la verificación del cumplimiento de las medidas

básicas que garanticen la eficacia del tratamiento indicado. Específicamente en

base al manejo de los accesos vasculares, los enfermeros representan el principal

enlace y blanco de acciones dirigidas a prolongar su vida útil en pro del bienestar y

recuperación del paciente.

24

CAPÍTULO II

MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA

2.1 Caracterización del sector de la investigación

2.1.1. Situación Actual

El hospital Homero Castanier Crespo es una institución de salud pública de

segundo nivel que presta servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento a todos

los usuarios de su área de influencia y de otras provincias que acuden a través del

sistema de referencia y contra-referencia.

2.1.2. Ubicación Geográfica

El área de influencia del hospital corresponde a la provincia del Cañar. La ciudad

de Azogues se encuentra ubicada a 2.537 metros de altura sobre el nivel del mar,

limita al norte con la provincia de Chimborazo, al sur con la provincia del Azuay, al

este con las provincias de Morona Santiago y Azuay y al oeste con la provincia del

Guayas; posee un clima templado, ligeramente cálido en los valles cercanos de

Charasol y Chuquipata.

2.1.3 Estructura Física

El hospital Homero Castanier Crespo, tiene una superficie de espacios verdes y

parqueaderos de 6.060 metros cuadrados, distribuidos en tres pisos. Su estructura

ha sido intervenida con remodelación en varios servicios como Emergencia,

Ginecología, Centro Obstétrico, terapia Intensiva, Consulta externa, Hemodiálisis,

Bodega, Anatomía patológica y el área financiera.

2.2. Procedimiento Metodológico

2.2.1 Modalidad de la Investigación

Corresponde a la modalidad cuali-cuantitativa por ser una investigación de carácter

social y permitir que los fenómenos investigados sean interpretados al arbitrio del

25

investigador; es poco traducible a términos matemáticos, sin embargo la

investigación cuantitativa lo complementó al utilizar formulas y cuadros estadísticos.

2.2.2. Tipo de investigación.

Descriptiva: Se trata de una investigación descriptiva, observacional, de diseño

transversal en la que se obtuvo información específica para sustentar los objetivos

propuestos respecto al manejo de los accesos vasculares permanentes para

hemodiálisis en los pacientes con enfermedad renal crónica del Hospital “Homero

Castanier Crespo.”

Bibliográfica: Adquirió una importancia radical teniendo como fundamento fuentes

actualizadas que permitieron fundamentar teóricamente las variables de la

investigación y además sustentar la investigación de campo. Las categorías

fundamentales conformaron una red lógica de temas y subtemas para ubicar al

problema dentro de un contexto científico teórico.

De campo: Permitiendo aproximarse al objeto de investigación, hechos y

fenómenos como efectos mediatos e inmediatos del problema.

Documental: Tuvo el propósito de detectar, ampliar y profundizar criterios y

conceptualizaciones de fuentes primarias que maneja el hospital en la cotidianidad.

2.2.3. Métodos, técnicas e instrumentos

Se utilizaron los métodos teóricos y empíricos entre los primeros el inductivo

deductivo, analítico sintético, histórico lógico, sistémico entre otros. En los

segundos la observación, las encuestas y la recolección de investigación entre

otros.

Los métodos empleados en esta investigación corresponden al histórico-lógico en

congruencia con los antecedentes bibliográficos sobre el tema en estudio, el

método hipotético-deductivo partiendo de la premisa del problema que fundamenta

este proyecto investigativo, así como los métodos de deducción e inducción,

26

análisis y síntesis para la adecuada interpretación de los resultados obtenidos y su

aplicación a la realidad expuesta.

Método inductivo-deductivo.- Método de inferencia basado en la lógica y

relacionamiento con el estudio de hechos particulares, aunque es deductivo en un

sentido parte de lo general a lo particular, es decir parte de datos generales

aceptados como valederos para deducir por medio del razonamiento lógico, varias

suposiciones .

E inductivo es en sentido contrario parte de lo particular a lo general. Establece un

principio general después de realizar el estudio y análisis de hechos o fenómenos

en particular. El tipo empírico se abstrae de la realidad social de lo que es común a

todos; se emplea en investigación de campo a través de entrevistas, encuestas o

indagaciones.

La inducción y la deducción se relacionarán con el reflejo de la lógica de los

fenómenos y procesos de la naturaleza.

Método analítico-sintético.- Procesos cognitivos importantes para la investigación

científica.

Analizar significa desarticular, separar, clasificar. El método analítico permite

descomponer mentalmente un todo complejo en sus partes y cualidades en sus

múltiples relaciones y componentes para observar las causas, la naturaleza y los

efectos.

La síntesis es la operación inversa, que establece mentalmente la unión entre las

partes previamente analizadas y posibilita describir relaciones y características

generales entre los elementos componentes. La síntesis es el método de

razonamiento que tiende a reconstruir un todo mediante los elementos distinguidos

por el análisis; es en consecuencia una exposición breve y metódica, un resumen.

El análisis proporciona el material requerido por la síntesis. Se usa para construir

el trabajo final sobre el cual se asienta la estructura del escrito.

27

Método de análisis histórico- lógico.

Lo histórico: Estudia la trayectoria de los fenómenos y acontecimientos en el

devenir de la historia. Generalmente éste método se usa para elaborar el capítulo

de antecedentes o evolución de un problema en un trabajo de investigación

científica.

Lo lógico: Investiga la existencia o no de leyes generales de funcionamiento y

desarrollo de los fenómenos. Lo lógico no repite lo histórico sino que reproduce en

el plano teórico lo que es más importante del fenómeno.

El método lógico requiere apoyarse en el método histórico para describir la

existencia de leyes fundamentales de los fenómenos basados en datos que va

proporcionando éste último.

Técnicas de recolección de datos.

En cuanto a las técnicas de investigación empleadas se recurrió a la encuesta

aplicada a las enfermeras y a la revisión de las historias clínicas de los pacientes

atendidos en el Hospital “Homero Castanier Crespo”.

Instrumentos aplicados en la investigación.

La obtención de información se realizó con los instrumentos elaborados por la

autora los mismos que corresponden a un cuestionario de evaluación dirigido a las

enfermeras que laboran en sus diferentes áreas asistenciales con el propósito de

identificar su nivel de conocimiento en el manejo de accesos vasculares para

hemodiálisis. Así mismo se aplicó un formulario de recolección de datos recabando

información desde la historia clínica en lo referente al acceso vascular y

autocuidados practicados por los pacientes.

El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo con el programa SPSS para

representarlos en frecuencias y porcentajes susceptibles de interpretación y

28

análisis, entre el grupo correspondiente al personal de enfermería y al de los

pacientes en hemodiálisis.

2.2.4. Población y muestra

La muestra corresponde a enfermeras y pacientes del Hospital Homero Castanier

Crespo en el período comprendido de junio a diciembre del 2015.

Son 45 enfermeras que laboran en diferentes áreas hospitalarias distribuidas de

la siguiente manera: 10 en terapia intensiva, 10 en emergencia, 8 en cirugía al igual

que del área de medicina interna, 6 en el centro quirúrgico, 2 en el servicio de

hemodiálisis y una en la consulta externa. Todas las enfermeras son de sexo

femenino (45) con edades comprendidas entre 26-58 años (moda 36 años).

Los pacientes que integran el estudio son 50 de los cuales 26 son de sexo

masculino y 24 de sexo femenino, sus edades fluctúan entre los 42 a 78 años (moda

64 años).

Se seleccionaron los siguientes estratos:

ESTRATO UNIVERSO MUESTRA

Enfermeras 45 45

Pacientes 50 50

TOTAL 95 95

29

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE 45 PACIENTES RENALES

PORTADORES DE ACCESO VASCULAR QUE FUERON ATENDIDOS EN EL

HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO.

Tabla 1 Distribución de pacientes por edad

Fuente: Historia clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)

Gráfico 1 Edad



Los 50 pacientes estudiados se encontraban distribuidos en edades comprendidas

entre los 42 y los 72 años de edad, de ellos 11 pacientes tenían más de 72 años,

llama la atención que 14 pacientes aun siendo menores de 60 años ya comenzaban

a ser hemodializados por lo que en la población en general se deben realizar

cambios de estilos de vida inadecuados como los hábitos tóxicos, las dietas

inadecuadas y la no práctica de ejercicios físicos.

3 3

7

11 11

4

11

0

2

4

6

8

10

12

Edad

42-46

47-51

52-56

57-61

62-66

62-71

72

EDAD EN AÑOS NUMERO DE PACIENTES

42-46 3

47-51 3

52-56 7

57-61 1 11

62-66 1 11

67-71 4

> 72 11

TOTAL 50

30

Tabla 2. Tipo de acceso vascular

Tipo de fístula No. Porciento (%)

Fistula arteriovenosa autólogas 46 92

Fistula arteriovenosa protésica 4 8

Total 100


Gráfico 2 Tipos de accesos



La gráfica 2 muestra que el 92% de los pacientes utilizan el tipo de fístula autóloga

como acceso vascular los cuales son los más utilizados en la terapia renal

sustitutiva al presentar como ventajas el menor número de complicaciones y un

mayor tiempo de vida útil (Jímenez, 2016). Mientras que los pacientes portadores

de fístula arteriovenosa protésica son aquellos en los que se han agotado las

posibilidades de desarrollo de un acceso autólogo ya sea por antecedentes de

fístulas arteriovenosas con complicaciones o las venas y arterias no reúnen las

características necesarias para la anastomosis y dilatación de las venas.

92%

8%

Tipos de acceso vascular

Autologa

Protésica

31

Tabla 3 Localización del acceso vascular

Localización de fístula No. Porciento (%)

Extremidad superior proximal 38 76

Extremidad superior distal 12 24

Total 50 100

Fuente: Historia Clínica

Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)

Gráfico 3 Localización del acceso



En cuanto a la localización del acceso vascular utilizado, en la muestra de estudio

encontramos que la zona distal era la menos utilizada en el 76% de los pacientes,

con anastomosis a nivel radio-cefálica distal próximo a la muñeca; en éste caso la

fístulas conllevan frecuentemente a fracasos precoces y falta de maduración a

pesar de ser de primera elección con la finalidad de conseguir una excelente

permeabilidad y disminuir el riesgo de isquemia distal por sobrecarga cardíaca. En

el caso del 24% se encontraban utilizando la vía radio-cefálica proximal en el área

del brazo y codo, como vía de reparación de una fístula radio-cefálica; así como

también presentaban fístulas a nivel del brazo las llamadas húmero cefálicas. No

se encontraron las variantes: tabaquera anatómica de la muñeca ni la cubito- balica.

76%

24%

Localización del acceso vascular

Extremidad superiorproximal

Extremidad superiordistal

32

Tabla 4 Estado del acceso vascular

Estado del acceso vascular No. Porciento (%)

Funcional sin complicaciones 3 6

Funcional con hematoma 26 52

Funcional con aneurisma 6 12

Disfuncional por estenosis 8 16

Disfuncional por trombosis 7 14

Total 50 100

Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)

Gráfico 4. Estado del acceso vascular.



En lo referente al estado del acceso vascular se encontró que había accesos

vasculares funcionales y disfuncionales, de ellos un 52% se encontraban

funcionando con antecedentes de hematomas previos, esto derivado de las

canulaciones efectuadas por las enfermeras para el tratamiento dialítico. Tan solo

un 6% se encontraba funcionando sin complicaciones, aspectos estos de interés

como complicación de la vía y futuras complicaciones mayores; entre los trastornos

disfuncionales está la estenosis y/o trombosis en el 16% y 14% respectivamente.

Es decir que la longevidad de los accesos vasculares está siendo afectada en la

mayoría de los casos por complicaciones de hematomas que son básicamente

derivadas del manejo de enfermería al momento de las venopunciones o al remover

la aguja de fístula luego de la hemodiálisis.

6%

52%

12% 16% 14%

0%10%20%30%40%50%60%

Estado del acceso

Estado del acceso

33

Tabla 5 Valoración física del acceso vascular.

Valoración física No. Porciento (%)

En cada sesión de hemodiálisis 32 64

Después de cada sesión de hemodiálisis 12 24

Durante la sesión de hemodiálisis 6 12

En pacientes hospitalizados fuera de hemodiálisis - -

Total 50 100


Gráfico 5 Valoración física



Al revisar y analizar sobre la valoración física del acceso vascular se determinó que

el 64% de los accesos vasculares independientemente del tipo o características

propias si eran valorados en cada sesión de hemodiálisis, el 24% después del

tratamiento hemodialítico, solo el 12% fue valorado durante la sesión de

hemodiálisis cuando lo ideal sería que la valoración sea antes, durante y después

de la diálisis para comprobar su estado de funcionamiento. Es de gran

preocupación que ningún paciente en condición de hospitalizado fuera valorado, lo

que conlleva a que las complicaciones fácilmente detectables con un examen físico

rutinario pasen inadvertidas y afecten su longevidad y el gasto económico que ello

significa.

64%

24%

12%

0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

En cada sesiónde hemodiálisis

Después decada sesión dehemodiálisis

Durante lasesión de

hemodiálisis

En pacienteshospitalizados

fuera dehemodiálisis

Valoracion física

Valoracion física

34

Tabla 6 Antecedentes de comorbilidad

Antecedentes No. Porciento

(%)

Hipertensión arterial 27 54

Diabetes mellitus tipo II 23 46

Total 50 100


Gráfico 6 Antecedentes



Al realizar un análisis de la comorbilidad en los 50 pacientes en estudio (gráfica 6)

existe una casi paridad entre pacientes portadores de hipertensión arterial y

diabetes mellitus en el 54% y el 46% de los casos respectivamente, lo cual

corresponde con la literatura revisada donde este tipo de patologías son las

principales precursoras para la enfermedad renal con la consecuente reducción de

probabilidades de poseer vasos sanguíneos adecuados para la realización de

fístulas arteriovenosas debido a la estructura fibrosa, estenosis o arterioesclerosis

de los vasos sanguíneos característicos en éstas patologías.

54%

46%

Antecedentes

HTA

DMT2

35

Tabla 7 Autocuidados obligatorios practicados con los accesos vasculares

1. Que autocuidados obligatorios practica el paciente con las fístulas arteriovenosas

SI % A VECES

% NO % TOTAL

¿Se realiza baño a diario? 11 22 25 50 14 28 50

¿Mantiene las uñas cortas? 23 46 15 30 12 24 50

¿Utiliza ropa holgada? 48 96 1 2 1 2 50

¿Realiza compresiones con una pelota de goma o esponja con el brazo de la fístula por el tiempo de 10 minutos cada hora?

33 66 7 14 10

20 50

¿Retira las gasas de los sitios de punción luego de 6 horas de haberse dializado?

12 24 37 74 1

2 50

¿Hace presión con una gasa estéril en caso de sangrado por los puntos de punción?

11 22 36 72 3

6 50

¿Evita que le extraigan sangre del brazo de la fístula?

50 100 0 0 0

0 50

¿Evita cargar objetos pesados con el brazo de la fístula?

42 84 3 6 5

10 50

¿Evita que le administren medicamentos en el brazo de la fístula?

50 100 0 0 0

0 50

¿Evita que le tomen la presión arterial en el brazo de la fístula?

50 100 0 0 0

0 50


36

Gráfico 7 Autocuidados obligatorios.



Sobre las medidas realizadas por los propios pacientes renales en cuanto al

autocuidado, se reporta que el 100% de la muestra evita la administración de

fármacos, la toma de tensión y la manipulación de elementos pesados con el

miembro superior en el cual posean la fístula arteriovenosas. Solo el 22%

manifiesta baño diario, un 46% el mantener las uñas cortas y 24% retirar el apósito

que cubre la fístula 6 horas posteriores a la hemodiálisis. El 96% cumple con la

norma del uso de ropa holgada, sólo el 22% restante emplea gasas estériles en

caso de sangrado a través de la FAV.

Estos resultados están en concordancia con lo reportado por Shukla & Kaur (2012)

quienes indican en su estudio que el 25% de un total de 44 pacientes en

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

SI

A VECES

NO

37

hemodiálisis, poseen conocimientos sólidos sobre autocuidado en correlación con

una actitud positiva hacia el mismo. Al igual que García et al. (2015), quienes

realizaron una investigación sobre el autocuidado de pacientes renales en terapia

renal sustitutiva, observando que el 56,14% de su muestra poseía un alto

conocimiento sobre el cuidado de su fístula arteriovenosas, 40,35% un nivel y

medio y el 3,5% bajo respectivamente, siendo el total de su población de 57

pacientes con predominio del sexo masculino con una edad media de 67 años.

En contraposición a lo descrito en líneas previas, en una investigación realizada en

Brasil evidencian que el 97.7% de los pacientes entrevistados de una unidad de

hemodiálisis del hospital Barao de Lucena (Costa & Pereira, 2015), tenían

conocimientos inadecuados sobre autocuidado de su fístula, específicamente

durante el período de maduración de la misma sobre ejercicios con objetos

maleables y evitar la carga excesiva de peso en la extremidad donde está la FAV.

Además, reportan que la mayoría de su población (56%) tenía primaria completa

como nivel de instrucción, con un promedio de 31 meses en hemodiálisis.

Considerando que el nivel de instrucción tiene relación con la actitud y el

compromiso del paciente en su propia recuperación, se puede inferir que los

resultados descritos se deben a que la mayoría de la muestra de ese estudio

corresponde a personas con bajo nivel educativo, por ende, requieren de mayor

educación sobre autocuidado para lograr cambios positivos en su actitud y en la

preservación de la vida útil de sus fístulas arteriovenosas.

38

Tabla 8 Razones por las que acude al paciente al servicio de hemodiálisis

¿Reconoce los signos de peligro en la fístula arteriovenosa?

SI % A VECES

% NO % TOTAL

Cambios en el frémito de la fístula

50 100 0 0 0 0 50

Dolor en el sitio de la fístula 49 98 1 2 0 0 50 Enrojecimiento, calor e induración en el sitio de la fístula

34 68 16 32 0 0 50

Hinchazón en el sitio de la fístula

47 94 3 6 0 0 50

Sangrado incontrolable en el sitio de la fístula

50 100 0 0 0 0 50


Gráfico 8 Signos de peligro de la Fístula arteriovenosa.

Fuente: Historia clínica. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)


Las razones que motivan a los pacientes a consultar al servicio de hemodiálisis son

ausencia de sonido de la fístula arteriovenosa (100%), sangrado incontrolable

(100%), por dolor (98%) o inflamación (94%), con una menor frecuencia para signos

sugestivos de infección como eritema (68%). En el estudio de Costa &Pereira

(2015) evidencian que, de un total de 30 pacientes, sólo el 33,3% sabía qué hacer

en caso de formación de hematomas, que consistía en el uso de compresas de

agua fría y a las 24 horas, de agua caliente sobre el hematoma.

0

50

SI

A VECES

NUNCA

39

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN APLICADO A 45 ENFERMERAS QUE

LABORAN EN E HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO.

Pregunta 1.- Señale. El nombre del departamento en el que labora es?

Tabla 1. Distribución de enfermeras según el departamento donde laboran

Alternativas Frecuencia Porcentaje

Centro quirúrgico 6 13,3

Cirugía 8 18 Consulta externa 1 2

Emergencia 10 22 Hemodiálisis 2 5

Medicina interna Terapia intensiva

8

10

18

22

Total 45 100

Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)

Gráfico 1 Distribución de enfermeras según el departamento donde laboran



El 22% de las enfermeras trabajan en el área de emergencia al igual que en terapia

intensiva (22%), seguido de los departamentos de cirugía y medicina interna con el

18%, y en el área de hemodiálisis sólo un 5%. Esto corrobora que existe un alto

porcentaje de enfermeras no idóneas para la manipulación de accesos vasculares

permanentes pero si deberían vigilar su funcionamiento.

13%

18%

2%22%

5%

18%

22%

CENTRO QUIRÚRGICO CIRUGÍA CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA HEMODIÁLISIS MEDICINA INTERNA

TERAPIA INTENSIVA

40

Pregunta 2.- Señale.- Qué tiempo de experiencia laboral posee en el área de

hemodiálisis?

Tabla 2. Experiencia laboral del personal de enfermería en el área de hemodiálisis.


≤ 1 año 1 2.22

> 1 año 1 2.22 Más de 5 años 1 2.22

Ninguna 42 93.33 Menos de un mes - - Total 45 100


Gráfico 2 Experiencia laboral



Sobre la experiencia laboral del personal de enfermería, el 93.33% no tiene

experiencia en el área de hemodiálisis, aspecto este que contrasta con un ínfimo

2,22% del personal de enfermería que si tiene entre uno y cinco años, este aspecto

es considerado deficiente porque se carece de enfermeras calificadas para

enfrentarse a este tipo de pacientes y poder contrarrestar las diferentes

emergencias que su condición impone a fin de mejorarles su calidad de vida. Esto

está en relación a la discusión previa sobre el área de pertenencia de cada

enfermera dentro del Hospital, siendo menor el porcentaje asignado al área de

hemodiálisis de forma permanente, lo cual se traduce en rotación constante del

personal y los errores en salud derivados de ello.

2,22%2,22%2,22%

93,33%

EXPERIENCIA LABORAL

MENOS DE UN AÑO

MÁS DE UN AÑO

NINGUNA

MENOS DE UN MES

41

Pregunta 3.- ¿Se ha capacitado sobre el manejo de los accesos vasculares para

hemodiálisis?

Tabla 3 Capacitación sobre el manejo de los accesos vasculares para hemodiálisis.


Cada año 1 2.22

Una sola vez 5 11.11

Nunca 39 86.66

Total 45 100


Gráfico 3. Capacitación sobre el manejo de los accesos vasculares para hemodiálisis



El gráfico 3 muestra que solo el 13,33% ha recibido alguna capacitación sobre los

procesos de enfermería y las acciones en la sala de hemodiálisis contra el 86.66%

del personal de enfermería que nunca ha sido capacitado lo que se traduce en una

deficiente calidad de los servicios brindados que trae como consecuencia el

deterioro progresivo de la calidad de vida de estos pacientes y la insatisfacción por

los servicios recibidos a lo que se le puede sumar iatrogenias en la realización de

los procederes, por parte del personal encargado, con todas las consecuencias que

esto deriva.

2,22% 11,11%

86,66%

CAPACITACIÓN

CADA AÑO

UNA SOLA VEZ

NUNCA

42

Pregunta 4.- ¿Durante el manejo de los accesos vasculares cuáles son las

prendas de protección personal que se deben utilizar?

Tabla 4 Prendas de protección personal


Gafas 1 2.22 Mascarillas 5 11.11 Mandil Botas Gorra Guantes Ninguna Totas

5 - -

29 -

5

11.11 - -

64.44 -

11.11


Gráfico 4 Prendas de protección personal

Fuente: Ecuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016) ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Llama la atención que solo el 64% de las encuestados conocía el uso de prendas

necesarias durante el manejo de los accesos vasculares como es el caso de la

utilización de guantes estériles para la manipulación de los accesos, solo el 11%

utiliza mascarillas y/o mandil y el 2% utiliza gafas. Estos aspectos atentan contra la

calidad y supervivencia de este tipo de paciente a la vez que se expone a

infecciones del acceso vascular o infecciones cruzadas.

2,22%

11,11%

11,11%

64,44%

11%

PROTECCIÓN

GAFAS

MASCARILLA

MANDIL

BOTAS

GORRA

GUANTES

43

Pregunta .5.- ¿Para la manipulación de los accesos vasculares en qué momento

realiza el lavado de manos?

Tabla 5 Lavado de manos para la manipulación del acceso vascular


5 minutos antes de manipular

31 68.88

Antes y después de manipulación

12 33.33

Cuando hay presencia De sangre

2 4.44

Total 45 100 Fuente: Encuesta.

Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)

Gráfico 5 Lavado de manos para la manipulación del acceso vascular



Resulta alarmante que la mayoría del personal de enfermería (68.88%), reporta que

el lavado de manos realiza cinco minutos antes de manipular el AV. y tan solo el

33.33% cumple con la acción correcta, considerándose una falta grave a los

protocolos de asepsia y antisepsia establecidos como norma en todas las unidades

de hemodiálisis. Estos resultados tienen relevancia al considerar la prevención de

infecciones en los pacientes renales, siendo estos más vulnerables a padecerlas

por su condición propia de inmunosupresión, así como la presencia de FAV que

facilita la entrada de gérmenes de piel al torrente sanguíneo, condicionando

inclusive cuadros de sepsis que ponen en riesgo la vida del paciente y del propio

trabajador

68,88%

33,33%

4,44%

LAVADO DE MANOS

5 MINUTOS ANTES DEMANIPULAR

ANTES Y DESPUES DE LAMANIPULACION

CUANDO HAY PRESENCIADE SANGRE

44

Pregunta 6.-Para la valoración física del funcionamiento de una fístula

arteriovenosa se considera la presencia algunas características. ¿Cuáles son?

Tabla 6 Características valoradas en una fístula arteriovenosa


Soplo, Thrill, pulso

12 33.33

Equimosis

2 4.44

Edema

2 4.44

Ninguno

29 64.44

Total 45 100


Gráfico 6 Características valoradas en una fístula arteriovenosa

Fuente: Entrevista Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS.

Sobre las características que valoran las enfermeras en una fístula arteriovenosa

se identificó que la mayor parte (29%) desconoce las características de valoración,

seguido por el 1% que valora el pulso y el 33% que valora el Thrill, lo que revela

que, características como el soplo y el pulso no son identificados al momento de

valorar una fístula. Sin saber que las mismas contribuyen a determinar el estado de

funcionamiento o afección antes de la manipulación de fístulas arteriovenosas,

púes repercuten en el acortamiento de su vida útil como lo describe Vale et al.

(2011) en su investigación.

33%

4%4%

64%

FISTULA ARTERIOVENOSA

SOPLO, THRILL, PULSO

EQUIMOSIS

EDEMA

NINGUNO

45

Pregunta 7.- Existen técnicas de punción que se emplea en las fístulas

arteriovenosas. Cuáles son. ?

Tabla 7 Conocimientos sobre técnicas de punción


En ojal - - En Escalera 19 42.22 En el mismo sitio Mixta Todas Ninguna

3

7

6

10

6.66

15.55

13.33

22.22

Total 45 100

Fuente: Encuesta Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)

Gráfico 7 Conocimientos sobre técnicas de punción

Fuente: Entrevista Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)


El 42.22% de las enfermeras emplea de forma ocasional las la técnica de punción

en escalera, sin embargo el 22% no utiliza ninguna técnica específica y ninguna

utiliza la técnica de punción tipo ojal, lo que traduce desconocimiento e impericia

para sus funciones protocolares dentro de la sala de hemodiálisis.

0

6,66%

15,55%

13,33%

22,22%

TECNICAS DE PUNCIÓN

EN OJAL

EN ESCALERA

EN EL MISMO SITIO

MIXTA

TDAS

NINGUNA

46

Pregunta 8.- ¿Señale las acciones que realizaría o no realizaría con una fístula

arteriovenosa?

Tabla 8. Acciones que realizaría o no realizaría con una fístula arteriovenosa.

Pregunta No Si

n % n %

Masajear la zona de la fistula 36 80 9 20

Presionar la fistula 39 86,7 6 13,3

Colocar inyecciones en el brazo de la fistula 39 86,7 6 13,3

Colocar soluciones venosas en el brazo con FAV 40 88,9 5 11,1

Tomar la TA en el brazo con la FAV 42 93,3 3 6,7

Tomar la temperatura en el brazo con FAV 4 8,9 41 91,1

Permitir que el paciente tenga el brazo elevado 4 8,9 41 91,1

Verificar que existe soplo 5 11,1 40 88,9

Comunicar si existe eritema o signos de isquemia 12 26,7 33 73,3

Permitir que el paciente levante peso 18 40 27 60

Retirar objetos que comprimen el brazo o FAV 12 26,7 33 73,3

Realizar compresión ante sangrado 12 26,7 33 73,3



Se puede observar en la tabla que existen muchas acciones que son perjudiciales

para el acceso vascular sin embargo se llevan a cabo en los pacientes, por ejemplo,

el 13,3% de las enfermeras si presiona la fistula de manera inadecuada, el 13,3%

de las enfermeras colocan inyecciones en el brazo que contiene la fistula, también

existe un 11,1% de enfermeras que colocan soluciones en el brazo con la FAV; otra

acción inadecuada es que el 6,7% de profesionales toman la presión arterial en el

brazo con la FAV. Aunado a ello, el 88,9% no verifica si está presente el soplo de

la FAV, lo cual es sugestivo de disfunción del mismo, siendo más preocupante aún

el hecho que el 73,3% de los casos no reportan al médico si existe sangrado.

47

2.3. Propuesta

El fin de la aplicación de los instrumentos y la interpretación de los resultados

recopilados es la de identificar los factores que inciden en la vida útil de los accesos

vasculares permanentes de pacientes en hemodiálisis, al igual que el nivel de

conocimientos del personal a cargo, en este caso de enfermería para el adecuado

manejo de los mismos y la instrucción que se debe impartir a los pacientes sobre

el cuidado de sus fístulas arterio-venosas. En cuanto a los pacientes, es determinar

si se practica el autocuidado y la concientización de la importancia que tiene para

su tratamiento la preservación del acceso venoso permanente; además que en ellos

se ve reflejada la calidad de atención de enfermería.

2.3.1. Propuesta de la investigadora

La investigación en general y en particular el marco teórico y metodológico permiten

sustentar críticamente la propuesta, amparados en el deber social de la universidad

y en éste caso de UNIANDES de responder a las necesidades y problemas del

contexto y del lugar de trabajo de las enfermeras. El modelo de propuesta respeta

la estructura universal, en su contenido es producto de la experiencia, de la revisión

bibliográfica y del estudio de la maestría, es decir se considera que el aporte es

ideológico y social.

Se propone el desarrollo desarrollar una guía de manejo de accesos vasculares

permanentes en hemodiálisis dirigido al personal de Enfermería para preservar el

tiempo de vida útil de las fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas; y por ende

se pretende mejorar las competencias técnicas de enfermería y concientizar sobre

la importancia de su labor durante el proceso de atención, donde el manejo y los

cuidados de enfermería adecuados y bien fundamentados se constituyen en el pilar

angular para garantizar el óptimo funcionamiento de los accesos vasculares y por

ende se traduce en calidad de vida para el paciente.

2.3.2. Desarrollo de la propuesta

Datos informativos

TÍTULO: Desarrollar una guía de manejo de accesos vasculares permanentes en

hemodiálisis dirigido al personal de Enfermería para preservar el tiempo de vida útil

de las fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas.

48

Institución Ejecutora: Hospital Homero Castanier Crespo de la Ciudad de

Azogues y su servicio de Hemodiálisis.

Beneficiarios.

Beneficiarios directos:

Pacientes tratados con hemodiálisis portadores o no de una fístula

arteriovenosa interna que acuden a recibir atención el en Hospital Homero

Castanier Crespo

Enfermeras profesionales del Hospital Homero Castanier Crespo.

Beneficiarios indirectos

La institución de salud, Hospital Homero Castanier Crespo.

El personal de salud y la colectividad en general pues al optimizar las acciones

de cuidado se pretende reducir las complicaciones en los accesos vasculares,

conseguir mayor longevidad de los accesos vasculares, incrementar la calidad

de vida de los pacientes y reducir los costos generados por esta problemática.

Tiempo.

Tiempo de inicio: Cuando el plan sea aprobado.

Tiempo de fin: Es de aplicación permanente.

Responsable: Gerente de la institución.

Objetivo general

Determinar los cuidados de enfermería específicos en el manejo adecuado del

acceso vascular permanente para hemodiálisis dirigido personal de Enfermería del

Hospital Homero Castanier Crespo de la Ciudad de Azogues.

49

Antecedentes de la propuesta.

El estudio de investigación denominado “MANEJO DE ACCESOS VASCULARES

PERMANENTES PARA HEMODIÁLISIS EN LOS PACIENTES CON

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER

CRESPO” en el período junio-Diciembre del 2015 ha permitido determinar cómo se

llevan a cabo los procesos hemodialíticos y los cuidados de enfermería en el

manejo de los accesos vasculares (AV) en sus distintas etapas de creación,

desarrollo y conservación de los mismos.

Los cuidados de enfermería comprenden también los aspectos afectivos

relacionados a la actitud y compromiso, a la vez que los elementos técnicos no

pueden ser separados para otorgar cuidados al paciente renal para lo cual se

requieren de cuidados específicos, una actualización constante y mejora en cuanto

a la actuación de enfermería antes, durante y después de cada sesión de

hemodiálisis.

Para ello se realizó una investigación amplia trabajando en dos escenarios distintos

como son: por un lado, los pacientes portadores de accesos vasculares y por otro

las profesionales de enfermería que laboran en el Hospital Homero Castanier. En

virtud de que el protagonista principal en el cuidado del acceso vascular es la

enfermera con el manejo integral de los AV y por otro lado el propio paciente con la

aplicación de los autocuidados vigilados y guiados por enfermería. En los

resultados de la investigación se pudo evidenciar que las enfermeras de los

servicios hospitalarios de 24 horas son aquellas que presentan deficiencias

marcadas en lo que a conocimientos sobre accesos vasculares se refiere ya sea

por la falta de capacitación y educación contínua, por la inexistencia de protocolos

y guías de manejo de los accesos vasculares. A diferencia del personal de

enfermería del servicio ambulatorio de hemodiálisis y que representa un mínimo

porcentaje (5%) quienes son actualmente las responsables del manejo de los

accesos vasculares por estar día tras día junto con el paciente en las terapias

dialíticas.

Esta situación es de gran preocupación y de medidas a tomar puesto que el 95%

de profesionales de enfermería al no tener la oportunidad de dializar a los

50

pacientes renales no poseen las competencias necesarias para brindar la mejor

atención en estos aspectos; sin embargo no justifica de ninguna manera que los

pacientes diagnosticados de Enfermedad Renal Crónica no reciban ninguna

intervención de enfermería a pesar de que el cuidado del acceso vascular no solo

es en el periodo intradiálisis sino va desde mucho antes de la creación de la fístula

arteriovenosa involucrando la educación sobre el autocuidado y los cuidados

propios de vigilancia y control de los profesionales de enfermería en las diferentes

etapas de actuación ya sea dentro o fuera del servicio de hemodiálisis.

La documentación de las historias clínicas reflejan claramente que existieron

factores intrínsecos como la edad, comorbilidad del paciente, localización y tipo de

fístula que afectan de alguna manera a la permeabilidad útil; así como también

entre los factores derivados directamente del manejo de enfermería y que acarrea

complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente.

En tal razón la guía de manejo sobre los accesos vasculares contribuirá a que el

personal de enfermería adquiera los conocimientos necesarios y desarrolle las

competencias específicas para enfrentarse al paciente renal y de ésta manera

incentivar y guiar al personal de enfermería en los diferentes procedimientos a

seguir consiguiendo así la mayor supervivencia de los accesos vasculares.

Justificación de la propuesta.

La necesidad de un acceso vascular permanente adecuado (AV) para el tratamiento

de hemodiálisis aplicado a los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) es

una condición indispensable para mejorar la calidad de vida y la supervivencia del

paciente renal. Pues el acceso vascular de primera elección es la Fístula

Arteriovenosa Interna (FAVI) creada en 1966 por Cimino y Brescia. La misma se

constituye en el acceso vascular de primera elección para llevar a cabo la

hemodiálisis aun cuando todavía no existe un acceso vascular “ideal” que sería

aquel que: permita un abordaje seguro y continuado al sistema vascular, que

proporcione flujos suficientes para administrar la dosis de hemodiálisis programada

y carece que de complicaciones. Así también asegura la comodidad del paciente y

larga duración de las fístulas.

51

En razón de lo mencionado las FAVI autólogas y protésicas bien realizadas

dependen de varios factores, pero la enfermera desempeña un papel fundamental

con la aplicación de cuidados específicos y continuados para el correcto

mantenimiento y funcionamiento pensando que la fístula para el paciente es igual

o equivale a vida. Además que optimizando las actuaciones se puede lograr una

reducción de complicaciones, mayor longevidad del acceso venoso incremento en

la calidad de vida de los pacientes y reducción de altos costos generados por la

disfunción del AV permanente debido a circunstancias como el uso de catéter

venoso central al inicio de la hemodiálisis que condicionan las posibilidades de

tener un buen AV futuro, alto número de fracasos iniciales tras la creación de una

FAVI y deficiencias en la detección de disfunciones del AV prevenibles.

Ante la gran importancia del manejo y cuidado de los accesos vasculares para

hemodiálisis por parte del equipo de salud y el propio paciente se plantea aplicar la

guía de manejo sobre accesos vasculares elaborada por la autora de tal manera

que permita prolongar la supervivencia de los AV. Los cuidados de enfermería

serán diferenciados según el tipo de acceso vascular y según el periodo en el que

se encuentre el paciente candidato a ser portador de FAV.

Es necesario que se lleve de forma protocolizada teniendo en cuenta que los

cuidados empiezan incluso antes de la creación de una FAV y se necesita llevar un

control clínico en el tiempo, siendo más exhaustivos cuando el paciente se

encuentre dentro del programa de hemodiálisis resaltando aspectos como:

cuidados durante la sesión, dónde y cómo puncionar la fístula, auto cuidados de la

FAV, etc.

La valoración y la planificación de los cuidados adecuados permitirán minimizar los

riesgos, detectar precozmente las complicaciones y conservar la vida útil de tan

importantes vías de acceso a la circulación sanguínea con fines dialíticos. De la

misma manera la relación entre el personal de enfermería y el paciente con un

correcto funcionamiento del acceso vascular permanente requiere que aquella sea

capaz no solo de aplicar los conocimientos técnicos sino también de instruirlo en

autocuidados higiénicos, autocuidados preventivos, y la vigilancia contínua entre

otras cosas no menos importantes que lograrán reducir las complicaciones y

aumentar la longevidad de los accesos vasculares.

52

Elaboración de la propuesta.

Se propone el desarrollo de una guía de manejo de accesos vasculares

permanentes para hemodiálisis que incluyen las acciones y cuidados de enfermería

que permitan planificar, crear, mantener y monitorear el funcionamiento adecuado

de las fístulas arterio venosas autólogas y protésicas en pacientes con enfermedad

renal crónica bajo tratamiento de sustitución renal con hemodiálisis.

MODO OPERATIVO DE LA PROPUESTA.

METAS PROPUESTAS

Meta 1

QUE LA INSTITUCIÓN ACEPTE LA PROPUESTA.

Actividades:

Reunión con: Gerente, director médico, líderes departamentales de

enfermería para dar a conocer los resultados de la investigación.

Beneficiarios:

Pacientes diagnosticados de Enfermedad renal Crónica

Enfermeras que laboran en la institución

Responsables: La gerencia de la institución.

Meta 2

QUE EL 100 % DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA CONOZCA LA

PROPUESTA

Actividades:

Socializar los resultados de la investigación.

-Socializar la propuesta

Beneficiarios:



Responsables: La gerencia de la institución.

Meta 3

53

LOGRAR QUE EL 100% DEL PERSONAL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASISTA A LA SOCIALIZACIÓN DE LA PROPUESTA

Actividades:

Invitación masiva con la entrega de cronograma planificado.

Entrega de certificados de asistencia.

Solicitar a las enfermeras líderes que se reorganicen los horarios de

trabajo.

Realizar las capacitaciones por servicios de atención.

Beneficiarios:



Responsables:

La gerencia de la institución

Meta 4

LOGRAR QUE EL 90% DE LOS PACIENTES ALCANCEN UN ÓPTIMO

FUNCIONAMIENTO DE LOS ACCESOS VASCULARES PERMANENTES

Actividades:

Capacitación teórica integral del manejo de accesos vasculares

Desarrollo de talleres de práctica en el servicio de hemodiálisis.

Educación y retroalimentación y vigilancia en el cumplimiento de los

autocuidados para fístulas.

Reestructurar la ubicación del personal de enfermería según el perfil

profesional.

Beneficiarios:



Responsables:

La gerencia de la institución

54

Contenidos técnicos de la guía de manejo de accesos vasculares.

Tema 1.- FÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA

La fístula arteriovenosa interna (FAVI) se refiere a la anastomosis de una arteria y

una vena adyacente y que permite el flujo directo de la arteria a la vena a través de

una técnica quirúrgica con la finalidad de obtener un buen flujo sanguíneo para

realizar hemodiálisis de calidad.

Normas de actuación

En definitiva, la FAVI es la técnica de primera elección para pacientes en

programas crónicos de hemodiálisis (Evidencia A); a la vez que se constituye

en el acceso vascular ideal que se caracteriza por poseer al menos tres

características como son: un abordaje seguro y continuado del acceso vascular,

flujo sanguíneo suficiente para una diálisis adecuada y ausencia de

complicaciones.

En la actualidad el acceso vascular ideal no existe sin embargo la FAVI en sus

diferentes modalidades especialmente la radio cefálica, es la primera elección,

que más se acerca a éstos requisitos por su mayor desarrollo de la red venosa

y superficie de punción elevada, así como mayor tiempo de supervivencia

(Evidencia A). Se debe tratar de priorizar el brazo no dominante inicialmente.

Cuando se pierde el acceso radio cefálico a lo largo del antebrazo la segunda

opción es la fístula húmero cefálica (Evidencia B), que mantiene un buen

trayecto a lo largo del brazo, hasta su confluencia con la vena axilar. La fístula

alternativa húmero cefálica, es el húmero basílica preferentemente con

transposición o tras locación de la misma, debido a su mayor profundidad en el

brazo.

Existe una cuarta posibilidad técnica, como es la FAV por transposición de la

vena cubital a la arteria radial preferentemente, al ser esta vena menos

puncionada por su ubicación, lo que la hace más preservada.

A la vez que el acceso vascular alternativo a la FAVI empleado es la prótesis

arterio venosa (Evidencia B), aplicada cuando se han agotado las posibilidades

para la realización de una FAVI por la ausencia de vasos sanguíneos

55

apropiados; el material utilizado el injerto es elpolitetrafluoroetileno (PTFE),

habitualmente de 6mm de diámetro. Siendo en orden, según la disponibilidad

de la posibilidad en cada paciente de FAV protésica braquio-radial, baquio-

cubital, braquio-cefálica y axilo braquial.

Es de extrema necesidad la utilización previa de un eco doler para evaluar la

posibilidad de confección de un mejor acceso adecuado para cada paciente,

siempre y cuando sea realizado por personal entrenado, con un alto

conocimiento del tema y de las distintas posibilidades quirúrgicas.

En los casos donde se han agotado las opciones de AV. en las extremidades

superiores puede realizarse en la extremidad inferior (Evidencia B), las mismas

que pueden ser principalmente protésicas femoro-femorales en loop, aunque la

permeabilidad a largo plazo es menor y conlleva mayor riesgo de infección y

dolor al puncionar.

En el caso de no ser factible una FAVI autóloga ni tampoco una FAV protésica

la alternativa será la colocación de un catéter tunelizado subcutáneo (catéter

permanente) (Evidencia B), o la posibilidad de un catéter abdominal para

diálisis peritoneal.

Razonamiento

La opción más acertada, y el éxito del acceso vascular está en relación directa

algunos factores propios del paciente como la (edad, anatomía vascular, diabetes,

antecedentes de accesos previos, frecuencia de uso de catéteres de hemodiálisis

temporales especialmente el subclavio, permeabilidad y tipo de acceso

arteriovenoso, existencia de factores de comorbilidad, urgencia en su utilización)

son consideraciones que el cirujano vascular debe considerar antes de la creación

del acceso vascular.

Así también el médico nefrólogo como rector del equipo multidisciplinario que trata

la enfermedad renal crónica debe desempeñar y actuar atacando las barreras

habituales para el manejo eficaz del acceso vascular permanente. Tales como:

Retraso en la referencia al cirujano para valoración y realización del acceso

vascular, paciente inconformista, seguimiento del acceso vascular nulo, ausencia

de instalaciones apropiadas, ausencia del equipo para realizar el acceso vascular

56

y ausencia de un plan integrado de cuidados donde la enfermera debe desempeñar

un papel crucial en el cuidado del acceso vascular permitiendo reducir los costos,

la morbimortalidad y aumentar el nivel de satisfacción en los pacientes y el equipo

de salud.

Tema 2. CUIDADOS DEL ACCESO VASCULAR PERMANENTE PARA

HEMODIÁLISIS

Los cuidados van dirigidos a proporcionar un acceso vascular seguro y duradero

con intervenciones fundamentadas científicamente en las diferentes etapas de

manejo: Cuidados antes de la crear el acceso vascular, cuidados en el período post

quirúrgico temprano, cuidados en el período de maduración, cuidados durante la

sesión de hemodiálisis y auto cuidados del paciente.

Normas de actuación

El cuidado adecuado del acceso vascular adecuado favorece su maduración,

evita complicaciones y prolonga la supervivencia del mismo.

Evidencia A.

Los cuidados y manejo del acceso vascular se deben llevar de forma

protocolizada con la intervención de la personal sanitaria especialmente

enfermería y como elemento fundamental el propio paciente implicado con el

auto cuidado.

Evidencia D

Los programas de información y educación al paciente deben comenzar en la

fase de preparación para la creación del acceso vascular y varían desde el

período pre quirúrgico, posquirúrgico inmediato y tardío hasta su desarrollo y

posterior utilización del acceso.

57

Tema 3. CUIDADOS EN EL PERÍODO PREVIO A LA REALIZACIÓN DE LA

FÍSTULA ARTERIOVENOSA O PERÍODO PRE QUIRÚRGICO

Se pretende que los programas de educación al paciente renal comiencen desde

la fase previa a la creación del acceso vascular y continúen en los procesos de

realización, desarrollo y utilización.

De ésta manera permitir la vigilancia y monitorización del futuro acceso vascular

permanente; para ello el paciente debe haber dado su consentimiento previo a la

información recibida.

Evidencia D

Es necesario en ésta etapa pedir al paciente ejercitar el brazo no dominante

mediante la realización de ejercicios isométricos, para fortalecer la red vascular.

Tema 4. CUIDADOS PARA ANTICIPAR LA NECESIDAD DE UN ACCESO

VASCULAR PERMANENTE

Los cuidados de la fístula arteriovenosa comienzan antes de la realización de la

misma con el objeto de preservar la red venosa del paciente.

En pacientes con afección renal progresiva las venas de ambos brazos deben ser

protegidas para un posible acceso vascular permanente. En función de ello se

tomarán las siguientes consideraciones:

Las punciones venosas y la colocación de catéteres en las venas del antebrazo

deben minimizarse principalmente en las venas cefálicas.

La vena subclavia no debe ser canulada sino en casos absolutamente

necesarios y la inserción de catéteres per cutáneos centrales deben ser

evitados.

Cuando no pueden evitarse las venopunciones la mejor opción es el dorso de

la mano para extracciones de sangre y colocación de vías intravenosas. En

58

situaciones fallidas en estas venas se puncionarán las de la zona cubital del

antebrazo.

Realizar la venopunción con la utilización de aguja fina. Se hará hemostasia de

manera cuidadosa para evitar hematomas.

Se evitarán las canulaciones en la flexura del codo.

En los casos de gasometría arterial la punción se hará preferentemente en la

arteria radial previa valoración con un TEST DE ALLIS, para evaluar la

permeabilidad del arco palmar y la suficiencia de la arteria cubital.

Tema 5. CUIDADOS EN EL PERÍODO POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO

En ésta etapa los cuidados de enfermería se orientan a evitar el fracaso temprano

de la FAV.

Actividades

Verificar el informe del cirujano en el que conste el tipo de acceso realizado con

el respectivo mapa gráfico de creación, las incidencias en la intervención y

recomendaciones específicas.

Valorar el estado general de paciente, sus constantes vitales (Tensión arterial

y frecuencia cardiaca) con especial atención a pacientes añosos

arterioescleróticos, diabéticos o con tratamiento hipotensor, con la finalidad de

evitar hipotensiones que puedan llevar a la trombosis precoz de la fístula.

Observar el brazo para comprobar el frémito (thrill) a través de la palpación.

Comprobar el soplo de la fístula arterio venosa mediante la auscultación.

Valorar el estado del apósito para determinar hemorragias. Si los apósitos están

secos no se cambiarán hasta 24-48 horas.

Palpar el pulso distal del miembro donde se ha implantado la FAVI, en caso

negativo puede ser por trombosis o “síndrome de robo”, se manifiesta con

frialdad distal.

Evidencia A.

Mantener la extremidad elevada a la altura del corazón para favorecer la

circulación de retorno y evitar los edemas durante las primeras 24 -48 horas.

Pasado este tiempo podrá movilizar el brazo libremente.

59

Tema 6. CUIDADOS EN EL PERÍODO POSTOPERATORIO TARDÍO

Incluyen informar y educar al paciente sobre el auto cuidado que debe mantener

para conservar y desarrollar su fístula arteriovenosa interna. Esta información debe

ser de forma clara utilizando un lenguaje comprensible. El paciente ha de identificar

el funcionamiento y objetivo de las medidas y precauciones que debe adoptar para

el cuidado permanente de su fístula.

El alta se programará luego de 2 horas posteriores a la intervención con una FAVI

funcional y libre de complicaciones. En el alta domiciliaria se entregará una cita de

control para la retirada de la sutura cutánea a partir del séptimo día según el estado

de cicatrización de la herida; al tiempo que se realizará la valoración del desarrollo

de la FAVI que permita detectar posibles complicaciones.

Autocuidados de la FAVI

La información y educación al paciente son medidas de vital importancia para

conseguir la implicación activa y permanente en los auto cuidados de la FAVI. El

objetivo va encaminado a: prevenir complicaciones, detectar disfunciones en el

acceso vascular, adquisición de determinados hábitos para aumentar la

supervivencia de la FAVI, brindar seguridad y bienestar del paciente.

Evidencia A

Los autocuidados serán vigilados por la enfermera con fines de verificar el

cumplimiento de cada una de los aspectos: higiénicos, preventivos, de vigilancia,

de ejercicios isométricos, cuidados locales e identificación de signos y síntomas de

alerta.

Vigilancia de la FAVI

Se debe instruir al paciente a vigilar diariamente el funcionamiento de la FAVI:

Enseñar el significado y valoración del thrill y del soplo, mediante la palpación y

exploración desde los primeros momentos luego de la cirugía; detectando

60

variaciones como disminución o ausencia del mismo, aparición brusca de dolor,

endurecimiento local, edema.

De la vigilancia de los signos de alerta: El paciente deberá también observar

y detectar signos de infección, como enrojecimiento, calor, dolor y supuración,

signos de alarma como disminución o ausencia del frémito en la fístula,

hematomas, edemas y sangrado. Estará también pendiente ante la aparición

de signos y síntomas como frialdad, palidez y dolor, especialmente en accesos

protésicos, Si éstos aparecieran debe comunicar lo antes posible. Es

importante que el paciente palpe la FAVI y determine el thrill normal de su

fístula, ya que cambios como transformarse en un flujo pulsátil significa

estenosis distal, que podría de no tratarse a tiempo ser el sito de obstrucción y

trombosis futura, y la pérdida de un acceso vascular

Cuidados Higiénicos

Conservar el apósito seco y limpio hasta las 48 horas luego de la cirugía.

Cambiarlo sólo si hubiera sangrado.

Posteriormente, lavar el brazo que posee la FAVI con agua y jabón con una

frecuencia diaria. Cubrir la zona de la fístula frente a un riesgo de traumatismo

o contaminación únicamente.

Mantener la piel hidratada con el uso de crema humectante en forma diaria.

Practicar buenos hábitos de higiene, incluyen: baño diario, uñas cotas, cambio

de ropa, diario y sin puños que compriman la fístula.

Autocuidados de cómo favorecer el desarrollo de su FAVI

Generalmente a partir del tercer día de la realización de la fístula se comenzará con

los ejercicios de dilatación de la red venosa.

Instruir al paciente a cerca de los ejercicios isométricos (abrir y cerrar el puño)

apretando una pelota de goma de consistencia dura, del tamaño de la palma de la

mano para que pueda abarcarla con ella cerrada; a la vez que se comprime el brazo

61

en forma intermitentemente y en períodos cortos. La frecuencia de estos ejercicios

será de tres o cuatro veces al día por el lapso de 10 minutos consecutivos.

Auto cuidados preventivos

Destinados a mantener el buen estado del acceso vascular.

Indicar al paciente la movilización la mano y brazo con delicadeza durante las

primeras 24-48 horas para ayudar a la circulación sanguínea, evitando siempre

ejercicios bruscos que puedan producir sangrado o dificultar el retorno venoso.

Luego de éste período las medidas de auto cuidado serán permanentes y

continuadas, el paciente debe ser instruido y evaluado respecto a las siguientes

acciones a evitarse de forma absoluta con respecto a la FAVI.

El paciente debe evitar:

Toma de presión arterial el brazo portador de FAVI

Punciones venosas o arteriales en el brazo que tiene la FAV

Administración de fármacos en el miembro que porta su fístula, en su defecto

se recomienda llevar un distintivo que alerte sobre ello.

Dormir sobre el brazo de la FAVI

No dormir con el brazo doblado en caso de fístulas en el codo.

Portar joyas que compriman la fístula.

Extracciones sanguíneas del miembro que contiene la fístula

Practicar deportes bruscos que puedan producir golpes en la fístula

Levantar pesos que pueden comprometer la fístula.

Uso de vendajes oclusivos, salvo el caso de hemorragia, y con atención

especializada

En definitiva, se debe evitar cualquier compresión sobre la fístula, golpes y

ejercicios bruscos que pongan en riesgo la integridad y funcionalidad de la FAVI.

62

Auto cuidados locales e ínterdiálisis

Educar al paciente para que retire el apósito al día siguiente de la sesión de

hemodiálisis de manera cuidadosa, se humedecerá el apósito para evitar

tirones y sangrado.

Indicar que nunca levante la costra del sitio de punción.

En situaciones de sangrado el paciente debe comprimir los sitios de punción de

la misma manera que cuando se realiza al final de la hemodiálisis, utilizando

gasa estéril.

Tema 7. CUIDADOS EN EL PERÍODO DE MADURACIÓN

El término maduración se refiere a que en ésta etapa se producen cambios de

dilatación y engrosamiento de las paredes de la vena arterializada en la FAVI

autóloga y de formación de la capa neoíntima e integración de la prótesis en las

FAVI protésicas.

Es elemental conseguir una maduración adecuada del acceso vascular; de ser

inmaduro la pared vascular es más frágil y el flujo sanguíneo insuficiente lo que

hace difícil la canalización y por ende trae el consiguiente riesgo de infiltración,

hematomas y estenosis.

Para los accesos autólogos el período de maduración mínimo es de 4 semanas

(evidencia B) y en los protésicos el tiempo mínimo es de 2 semanas (evidencia C).

En pacientes de edad avanzada con AV protésico los tiempos de maduración son

alrededor de un mes porque la formación de la neoíntima es más lenta. Estos

períodos dependerán de las características del paciente y su comorbilidad.

El fallo en la maduración puede deberse a un flujo sanguíneo deficiente en la arteria

braquial o radial, por ateroesclerosis, estenosis arteriales previas, anastomosis

inadecuada, o a la incapacidad de la arteria y/o vena para dilatarse por presencia

de lesión de los vasos, o fibrosis de las paredes venosas secundarias a flebitis

antiguas.

Durante este período, los autocuidados del paciente, la vigilancia de síntomas

indicados anteriormente y el seguimiento son fundamentales para detectar

63

problemas y tomar acciones correctivas oportunas antes de comenzar a utilizar el

AV.

Se iniciará con la aplicación de los ejercicios para la dilatación de la red venosa,

como se indica anteriormente.

La observación y palpación del trayecto venoso indicará el proceso de

maduración en el que se encuentra el AV. El diámetro debe alcanzar por lo

menos 4mm.

Valorar constantemente el thrill y soplo, la disminución del thrill o la

transformación en pulsátil y la presencia de un soplo piante o el cambio de un

soplo sisto diastólico normal en un soplo sistólico son indicativos de estenosis

distal.

Valorar el desarrollo de circulación colateral, determinada por la presencia de

múltiples ramas tributarias en la vena que drena en la fístula. Estas venas

desvían el flujo venoso con la consecuente disminución del flujo sanguíneo. En

este caso el frémito disminuye y se ausculta un soplo silbante, lo cual indica

estar en presencia de hipertensión venosa habitualmente secundaria a una

obstrucción distal.

Valorar signos y síntomas de isquemia como palidez, frialdad, y dolor en el

miembro que contiene la FAVI.

Si la fístula luego de seis semanas de maduración aporta flujos menores a 350

ml/ es necesario la medición del flujo por ultrasonidos para determinar el origen

de complicaciones relacionadas.

Tema 8. CUIDADOS EN EL PERÍODO DE UTILIZACIÓN EN HEMODIÁLISIS

En el momento de la punción suelen presentarse factores estresantes y causar de

ansiedad en los pacientes, por ello es necesario trasmitir seguridad y tranquilidad.

En algunos pacientes sensibles al dolor o con accesos nuevos requieren una

inyección de lidocaína subcutánea antes de la canulación o en algunas personas

responden bien al uso de gel de lidocaína previa a la punción.

Los cuidados en este período se diferencian en tres fases:

64

Cuidados pre-punción

Antes de proceder a la canalización de la FAVI se llevarán a cabo algunas acciones:

Mediante la observación valorar la higiene, el trayecto venoso, la presencia de

hematomas, estenosis, aneurismas, pseudoaneurismas, isquemia, infección,

edema, induración, mala cicatrización de punciones anteriores. Además, se

revisan los antecedentes respecto a las punciones anteriores.

Por palpación y en cada sesión de hemodiálisis valorar el frémito en todo el

trayecto venoso y se detectan variaciones en el flujo indicativas de estenosis.

Por auscultación detectar alteraciones discontinuas o silbantes, en el flujo del

acceso; en buenas condiciones el soplo de la FAVI es continuo, uniforme y

suave. No se realizará la punción sin antes comprobar el funcionamiento del

acceso vascular.

Conocer el tipo de AV., la anatomía del mismo y la dirección del flujo sanguíneo

para determinar los sitios de punción es primordiales; para ello es indispensable

disponer del mapa vascular que nos proporciona el cirujano tras la creación de

la FAVI.

Luego de la valoración anterior es necesario aplicar las medidas de precaución

universal, el lavado del brazo del paciente con agua y jabón más la desinfección

de la zona de punción con una técnica aséptica estricta a fin de evitar la

transmisión de infecciones.

Técnicas de punción: Para la punción se tomará en cuenta la valoración del AV y

se evitarán las zonas enrojecidas, con pérdida de la integridad de la piel, con

exudado, con costras o hematomas y nunca en zonas apicales de aneurismas o

pseudoaneurismas. La punción del acceso se realizará siguiendo diferentes

métodos y las primeras punciones del AV las realizará una enfermera

experimentada del centro de diálisis sin escatimar todas las precauciones del caso.

Técnica de zona específica de punción. - Consiste en llevar a efecto punciones

en un área reducida de la vena, aproximadamente 2-3 cm. Las ventajas que ofrece

esta técnica es que facilita la punción al encontrarse la zona dilatada y resistente,

ofrece suficiente flujo y produce menos dolor en el paciente. Sin embargo, no es la

65

técnica recomendada puesto que las punciones repetidas destruyen las

propiedades de elasticidad de la piel y la pared vascular favorecen a la formación

de aneurismas, pseudoaneurismas, zonas de estenosis por hiperplasia de la capa

íntima, cuando se punciona en un mismo sitio frecuentemente y mayor tiempo de

sangrado.

Técnica de Ojal o Button hole.- Consiste en que las punciones del vaso deben

ser siempre en el mismo punto de inserción de la aguja, con el mismo ángulo de

inclinación, en la misma forma e inclusive siempre la misma persona hasta que se

forme el túnel de canalización en el lapso de hasta 12 repeticiones en pacientes

no diabéticos y superior a doce en diabéticos utilizando aguja con punta; luego de

este tiempo conviene usar agujas de punta roma para minimizar la laceración del

trayecto del ojal; el coágulo o costra formado de la vez anterior se retirará con la

aguja diferente a la de la punción o con una gasa estéril.

Algunos estudios concluyen que con esta técnica se disminuye el dolor asociado

con la punción, el tiempo de sangrado, y es una alternativa para pacientes con

accesos vasculares poco desarrollados o con problemas de punción. La literatura

científica también sustenta que esta técnica disminuye las complicaciones

habituales de extravasaciones, aneurismas, hematomas y además facilita la auto

punción en pacientes que tengan la predisposición y habilidad de hacerlo.

Aunque la punción para el paciente es óptima, la vena dispone de sitios de punción

limitados, implica que la punción sea repetida en el sitio exacto y el desarrollo del

tejido cicatrizal tunelizado permite que la aguja atraviese el vaso siguiendo siempre

un mismo camino.

Técnica de punción escalonada o escalera de caracol- Se aplica cuando se

dispone de un acceso venoso bien desarrollado y de longitud amplia; se constituye

en la técnica más apropiada porque los sitios de punción se alternan, al tiempo que

mantiene una distancia eficaz entre las puntas de las agujas, lo que además

previene la formación de aneurismas por debilitamiento de la pared del vaso.

Consiste en utilizar toda la zona disponible del acceso vascular mediante la rotación

de los puntos de punción, distribuyendo de manera equidistante a lo largo de la

vena arterializada.

66

Uso de torniquetes. - El torniquete no debe usarse durante la sesión de diálisis

con afán de aumentar el flujo sanguíneo, ello más bien sugiere una estenosis en el

afluente que requiere una resolución urgente.

Para la canulación puede usar torniquete, ello favorece a una punción más fácil

estabilizando la vena.

Características de la aguja

Para hemodiálisis las agujas deben ser de acero, de pared tribiselada, y ultrafina,

de longitud entre 25-30 mm, su calibre (17G, 16G, 15G) va a depender del tipo de

acceso vascular, calibre de la vena, y flujo sanguíneo que desee obtener.

Se indica el uso de agujas pequeñas de calibre 16G y 17G y flujos sanguíneos

bajos, de manera particular en FAVI autólogas de inicio reciente. En accesos

maduros se requieren agujas grandes de calibre 15G para proporcionar el flujo

sanguíneo adecuado en una diálisis de alta eficiencia. (Mayor a 350ml/min). La

evidencia científica revela que el uso de agujas 15G en la punción arterial mejora

el aclaramiento de urea.

Posición y orientación de la aguja.

Se colocan siempre dos agujas en la vena dilatada de la fístula autóloga o

dentro de la prótesis.

La aguja arterial que lleva la sangre a la entrada del dializador se sitúa siempre

en el segmento arterial, a 3 cm de la anastomosis como mínimo, esta aguja

puede apuntar hacia abajo o hacia arriba. La aguja queda en sentido

anterógrado o retrógrado en contra del flujo sanguíneo.

La aguja venosa, se colocará en dirección proximal, en sentido anterógrado, a

favor del flujo apuntando hacia abajo a 5 cm de la aguja arterial asegurando

que la distancia entre las dos agujas sea suficiente para evitar la recirculación.

Los accesos venosos protésicos deben puncionarse con el bisel de la aguja

hacia arriba y a un ángulo de 45°. Con el bisel introducido en el vaso se ha de

67

girar hacia abajo, se reducirá el ángulo de punción y se procederá a canalizar

completamente.

En las FAVI protésicas están contraindicadas las técnicas de punción de ojal y

de zona específica por la destrucción del material protésico y aumento en el

riesgo de desarrollar aneurismas. Es de exclusividad la técnica escalonada

únicamente.

Las FAVI autólogas deben puncionar con el bisel de la aguja hacia arriba en

ángulo de 25°.

Posteriormente a la canalización y antes de la conexión al circuito el personal

de enfermería deberá comprobar si la punción ha tenido éxito utilizando una

jeringa con solución salina, principalmente en punciones nuevas y sitios

dificultosos para evitar la extravasación sanguínea y el consiguiente hematoma.

Si en el lavado se percibe una resistencia nos alerta sobre una mala

canalización del vaso o presencia de estenosis para rectificar la punción.

Las agujas se fijarán a la piel del paciente de forma que asegure la prevención

de salidas accidentales.

La posición del brazo del AV será de forma segura y confortable, manteniendo

descubierto para que las agujas y líneas del circuito extracorpóreo queden a la

vista del personal asistencial.

Cuidados durante la sesión de hemodiálisis

El manejo del flujo sanguíneo intradiálisis. - Por lo general se mantendrán entre

300 y 500ml/min para una diálisis eficaz. En las primeras punciones se

recomienda utilizar flujos en torno a 200 ml/min y elevarlos progresivamente en

las siguientes sesiones que puede ir elevándose hasta que optimice el

rendimiento del tratamiento de hemodiálisis

Vigilancia de los parámetros hemodinámicos, durante la sesión de hemodiálisis,

se deben vigilar los parámetros como el flujo del acceso, flujo del circuito

sanguíneo, presiones dinámicas (presión arterial pre bomba y presión venosa

del circuito) y presiones estáticas (presión arterial pre bomba y presión venosa

del circuito a bomba parada), para detectar posibles disfunciones del acceso

vascular. Dichos parámetros pueden alterarse por diversos factores como el

calibre de las agujas, la mala zona de punción, viscosidad de la sangre, mala

68

posición de las agujas, pinzamiento del sistema sanguíneo, velocidad de la

bomba, e hipotensión arterial, estos se deben tener en cuenta a la hora de

monitorear establecer valores. Cuando hay una mala función del acceso se ven

afectados parámetros bioquímicos que alteran el porcentaje de reducción de

urea.

Evitar las manipulaciones de la aguja, si ésta es necesaria siempre con la

bomba de sangre parada controlando los cambios bruscos de presión en el

interior del acceso. En ocasiones se preferirá realizar una nueva punción antes

que manipular la aguja reiteradas veces; en ese caso dejar la aguja anterior

hasta el final de la sesión.

Remoción de las agujas

Realizar de manera cuidadosa evitando desgarros, la presión que ejerce con el

apósito se hará luego de que el bisel de la aguja haya salido del vaso.

La aguja debe ser removida en el mismo ángulo que se introdujo

El paciente y familia deben recibir indicaciones de cómo y cuándo quitarse los

apósitos.

Hemostasia de los sitios de punción

Se realizará ejerciendo una leve presión continua de forma suave usando los

dos dedos sobre el orificio de la piel por el tiempo de 10-15 minutos o bien hasta

que se haya formado un coágulo estable a fin de evitar pérdidas sanguíneas

sin llegar a ocluir el flujo de sangre.

Los tiempos largos de sangrado largos de más de 20 min de forma periódica en

punciones no complicadas pueden indicar un aumento de la presión intra acceso,

zona de piel deteriorada, punciones muy cercanas o unos tiempos de coagulación

prolongados.

Cuando la hemostasia de los puntos de punción se realice uno a uno, se debe

hacer primero la hemostasia del punto más proximal o de retorno, ya que al

comprimir el otro punto se aumentaría la presión dentro del acceso, lo que

favorecería el posible sangrado.

69

El sangrado es común en pacientes que reciben anticoagulantes.

El uso de apósitos de colágeno acorta el tiempo de hemostasia y mejoran la

cicatrización de los puntos de punción.

Se debe evitar el uso de pinzas o torniquetes para hemostasia y nunca en los

accesos protésicos.

La hemostasia en las primeras punciones ha de realizarse siempre el personal de

enfermería experto, puesto que la pared de la vena todavía es muy frágil y el riesgo

inminente de formación de hematomas está presente, luego se educará al paciente

para que se aplique la hemostasia de forma segura.

2.4 Conclusiones parciales del capítulo

La metodología elegida para la presente investigación se basa en la utilidad de cada

diseño, método e instrumentos adecuados al problema en estudio, siendo de

naturaleza descriptiva y con el objetivo de identificar todos los elementos que

permitan en forma conjunta la interpretación del fenómeno, correspondiente al

manejo de los accesos venosos permanentes en pacientes en hemodiálisis tanto

por el personal de enfermería como por los mismos pacientes.

Según los datos que se recopilaron y se analizaron, se nota que existe una

deficiencia en el personal de enfermería en la aplicación de normas y protocolos

para el manejo y cuidado de los accesos vasculares, esta situación es peligrosa

para los pacientes pues se pone en peligro la funcionalidad de la fistula y su

posterior disfunción, por lo que surge la necesidad de la creación de una guía de

manejo seguro de los accesos vasculares tanto en el servicio de Hemodiálisis como

en otros servicios donde el paciente podría ser atendido.

El tema del manejo de los accesos vasculares permanentes para hemodiálisis

como tratamiento de sustitución renal es propio de la enfermera tanto en las

unidades hospitalarias como en el propio servicio de hemodiálisis de tal forma que

las intervenciones de enfermería el este ámbito son independientes y no requieren

de una prescripción médica; sin embargo en el presente estudio se demuestra que

70

se necesita socializar de manera protocolizada los cuidados referentes al tema para

que las enfermeras se actualicen y tengan un sustento científico a la hora de

atender a los pacientes con accesos vasculares.

El cumplimiento efectivo de los protocolos y procesos dialíticos en la sala de

hemodiálisis es punto clave y son determinantes para un buen manejo de los

accesos vasculares permanentes en hemodiálisis, aunque en el estudio de campo

se encontraron varias deficiencias por corregirse.

Las complicaciones del acceso vascular permanente pueden desarrollarse desde

el momento de la implantación del mismo y luego en las diferentes etapas de

desarrollo y conservación, mismas que requieren de la detección precoz por parte

de la enfermera para evitar las disfunciones totales o parciales de las FAVI en sus

dos modalidades. Autólogas y protésicas. Así como, saber Identificar los signos de

alarma en una fístula arteriovenosa interna ayudan a salvaguardar su integridad por

ello es imprescindible que los pacientes miren, palpen y evalúen el estado de su

acceso vascular con la supervisión y reeducación permanente por parte de la

enfermera.

71

CAPÍTULO III

VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN.

3.1 Procedimiento de la aplicación de resultados de la investigación.

El trabajo de investigación: “MANEJO DE ACCESOS VASCULARES

PERMANENTES PARA HEMODIÁLISIS EN LOS PACIENTES CON

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER

CRESPO” ha permitido determinar la problemática real y verificar de forma

subjetiva cómo se manejan actualmente los accesos vasculares a través de las

acciones y cuidados de enfermería proporcionados a los pacientes portadores de

estos accesos.

Con la propuesta planteada se pretende conseguir que el manejo de los accesos

vasculares permanentes sea aplicado en forma recuente, integral, unificada y

permanente por parte de todos los profesionales de enfermería, tanto de las áreas

hospitalarias como del servicio de hemodiálisis; y de ésta forma cuidar y prolongar

la calidad de vida de los pacientes renales.

3.2 Validación de la propuesta.

Una vez concluida la investigación de campo se entregó la propuesta al Sr. Dr.

Henry Ochoa, médico especialista en cirugía vascular y actor profesional en la

creación de las fístulas arterio-venosas internas con el objeto de que valide la

propuesta.

Currículum Vitae.

La propuesta de la investigación fue validada por el Dr. HENRY ROLANDO OCHOA

VÁZQUEZ, graduado en el año de 1999 obteniendo el título de Capacitación en

Cirugía General, en el año 2003 de Especialista en Cirugía General, en el año 2004

acude a la Universidad de Chile y obtiene una capacitación en el

“Perfeccionamiento de cirugía Vascular Periférica” y en el año 2005 logra el título

72

de “Sub especialista en cirugía vascular periférica”. en la prestigiosa Universidad

Central del Ecuador, con 7 años de experiencia en el área quirúrgica y actualmente

cruzando sus estudios en posgrado de Cirugía en el Hospital Enrique Garcés,

concretamente en el área de Cuidados Intensivos.

Actualmente es Miembro Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía

Cardiovascular, al igual que es Miembro de la Sociedad de Cirujanos

Endovasculares de Latino América. CELA y finalmente es Miembro de la Sociedad

Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular.

Durante su vida profesional ha participado activamente en una serie de

exposiciones magistrales en seminarios y conferencias a nivel nacional e

internacional que han evidenciado su nivel de conocimiento y dominio del tema.

Durante su experiencia profesional, ha laborado como médico integral desde el año

1997 hasta el año de 1998, posteriormente en el 2000 forma parte del programa de

formación en Cirugía General en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. En

el año 2003 ejerce como médico cirujano en diferentes hospitales de Santiago de

Chile. En el año 2010 labora como docente asistencial en la Universidad de Chile y

como cirujano vascular hasta la actualidad.

De igual manera ha participado en una serie de encuentros científicos profesionales

que han enriquecido significativamente sus conocimientos y su nivel de experticia

como médico cirujano.

La validación y aplicación respectiva de la propuesta actual permitirá que las

profesionales de enfermería del hospital Homero Castanier Crespo pongan a

disposición de los pacientes el manejo integral de los accesos vasculares con una

serie de intervenciones y cuidados protocolizados para salvaguardar la integridad

y la vida de la población inmersa.

Previa aplicación de la propuesta la autora de la investigación la socializará

conjuntamente con el estudio completo para dar inicio al cumplimiento de la misma.

73

3.3 Conclusiones parciales del capítulo

Para la validación de la propuesta a emplearse frente al estudio denominado

“Manejo de accesos vasculares permanentes en los pacientes con Enfermedad

Renal Crónica del hospital Homero Castanier Crespo”. Se obtuvo el apoyo del Dr.

Henry Ochoa quien con su experticia y sustento científico valida la presente

propuesta referente a la guía de manejo de accesos vasculares elaborada por la

autora del trabajo investigativo quien sugiere su aplicación tanto en el en el hospital

Homero Castanier Crespo como a nivel nacional.

74

CONCLUSIONES GENERALES

La eficiencia del tratamiento de sustitución renal con la modalidad de

Hemodiálisis está relacionada con el adecuado funcionamiento de los

accesos vasculares.

La presencia de antecedentes patológicos personales como la Diabetes

Mellitus y la Hipertensión arterial son factores agravantes en el óptimo

funcionamiento de los accesos vasculares

El déficit de personal de enfermería calificado para la atención de pacientes

renales pone en peligro la integridad de los accesos vasculares permanentes.

Las acciones y cuidados de enfermería permiten crear, planificar, mantener,

monitorear el funcionamiento adecuado de los accesos vasculares y

determinan de alguna manera la permeabilidad útil de tan importantes vías de

acceso a la circulación sanguínea.

.

75

RECOMENDACIONES.

Ante las conclusiones obtenidas, se recomienda lo siguiente:

Establecer un plan de mejora de la calidad para los accesos vasculares desde

el servicio de hemodiálisis de la institución.

Promover la modificación de estilos de vida no saludables en la población en

general, con énfasis en pacientes hipertensos y diabéticos para evitar que

desarrollen enfermedad renal crónica.

Capacitar y evaluar a todo el personal de enfermería de los servicios

asistenciales sobre el manejo adecuado de los accesos vasculares

permanentes y a los pacientes en términos de autocuidado.

Mejorar el sistema de salud que permita la referencia oportuna del paciente al

cirujano que realiza el acceso vascular para su creación precoz es decir antes

de que se inicie con las terapias dialíticas.

A partir de este estudio se recomienda ampliar, actualizar y/o discutir la

presente investigación para mejorar los resultados en el paciente elevando su

calidad de vida.

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ANEXOS

Anexo 1

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES.


MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Dirigida a 50 pacientes portadores de accesos vasculares permanentes atendidos

en el Hospital Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues.

Tema: “Manejo de accesos vasculares permanentes para hemodiálisis en los

pacientes con enfermedad renal crónica del hospital Homero Castanier Crespo.

Objetivo: Conocer sobre el estado de los accesos vasculares del paciente y la

relación que existe entre los cuidados de enfermería y el funcionamiento de las

fístulas arteriovenosas.

Autora: Lcda. Raquel Ortega

HISTORIA CLÍNICA N°………….

1.-EDAD………….

2.- TIPO DE ACCESO VASCULAR.

Fistula arteriovenosa autóloga ( )

Fistula arteriovenosa protésica ( )

3.- LOCALIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR

Extremidad superior proximal ( )

Extremidad superior distal ( )

4.- ESTADO DEL ACCESO VASCULAR

Funcional sin complicaciones ( )

Funcional con hematoma ( )

Funcional con aneurisma ( )

Disfuncional por estenosis ( )

Disfuncional por trombosis ( )

5.- V VALORACIÓN FÍSICA DEL ACCESO VASCULAR.

En cada sesión de hemodiálisis ( )

Después de cada sesión de hemodiálisis ( )

Durante la sesión de hemodiálisis ( )

En pacientes hospitalizados fuera de hemodiálisis ( )

6.- ANTECEDENTES DE COMORBILIDAD.

Hipertensión arterial ( )

Diabetes mellitus tipo II ( )

7.- AUTOCUIDADOS OBLIGATORIOS PRACTICADOS CON LAS FISTULAS

ARTERIOVENOSAS.

Autocuidados obligatorios practicados con las fístulas arteriovenosas

SI AV NO

¿Se realiza baño a diario?

¿Mantiene las uñas cortas?

¿Utiliza ropa holgada?

¿Realiza compresiones con una pelota de goma o esponja con el brazo de la fístula por el tiempo de 10 minutos cada hora?

¿Retira las gasas de los sitios de punción luego de 6 horas de haberse dializado?

¿Hace presión con una gasa estéril en caso de sangrado por los puntos de punción?

¿Evita que le extraigan sangre del brazo de la fístula?

¿Evita cargar objetos pesados con el brazo de la fístula?

¿Evita que le administren medicamentos en el brazo de la fístula?

Evita que le tomen la presión arterial en el brazo de la fístula

8.- RECONOCIMIENTO DE SIGNOS DE PELIGRO EN UNA FISTULA

ARTERIOVENOSA

Signos de alarma en la fístula arteriovenosa. SI NO

Cambios en el frémito de la fístula

Dolor e induración en el sitio de la fístula

Enrojecimiento y calor en el sitio de la fístula

Hinchazón en el sitio de la fístula

Sangrado incontrolable en el sitio de la fístula

Anexo 2.




CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN.

Dirigido a 45 profesionales de enfermería que laboran en las diferentes áreas del

Hospital Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues.


pacientes con enfermedad renal crónica del hospital Homero Castanier Crespo”.

Áreas: Terapia intensiva, Centro quirúrgico, Cirugía, Medicina Interna, Emergencia,

Consulta externa, Hemodiálisis.

Objetivo. Identificar el nivel de conocimientos sobre los cuidados de enfermería en

el manejo de los accesos vasculares en los pacientes con Enfermedad Renal

Crónica.

Instructivo: La presente encuesta no involucra ninguna calificación ni evaluación

del desempeño, ruego complete la encuesta de manera adecuada.

Responsable: Lcda. Raquel Ortega.

CUESTIONARIO.

1.- SEÑALE ¿CUAL ES EL NOMBRE DEL DEPARTAMENTO EN EL QUE

LABORA?

Terapia intensiva

Centro quirúrgico

Cirugía

Medicina Interna

Emergencia

Consulta externa.

Hemodiálisis

2.- SEÑALE.- ¿QUÉ TIEMPO DE EXPERIENCIA LABORAL POSEE EN EL ÁREA

DE HEMODIÁLISIS?

Menos de un año

Más de un año

Ninguna

Más de 5 años.

Menos de un mes

3.- ¿SE HA CAPACITADO SOBRE EL MANEJO DE LOS ACCESOS

VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS?

Cada año

Una sola vez

Nunca

.

4.- DURANTE EL MANEJO DE LOS ACCESOS VASCULARES CUÁLES SON

LAS PRENDAS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE DEBEN UTILIZAR?

Gafas

Mascarilla

Mandil

Botas

Gorra

Guantes

Ninguna.

.5.- PARA LA MANIPULACIÓN DE LOS ACCESOS VASCULARES ¿EN QUÉ MOMENTO REALIZA EL LAVADO DE MANOS?

5 minutos antes de manipular

Inmediatamente antes y después de manipular

Cuando hay presencia de sangre visible.

6.- PARA LA VALORACIÓN FÍSICA DEL FUNCIONAMIENTO DE UNA FÍSTULA

ARTERIOVENOSA SE CONSIDERA LA PRESENCIA ALGUNAS

CARACTERÍSTICAS. ¿CUÁLES SON?

Soplo, trill, pulso

Equimosis

Edemas

Ninguna

7.- SEÑALE. CUÁLES SON LAS TÉCNICAS DE PUNCIÓN QUE SE EMPLEA

CON LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS?

En ojal

En escalera

En el mismo sitio

Mixta

Todas

Ninguna.

8. SEÑALE CUÁLES SON LAS ACCIONES QUE REALIZARÍA O NO

REALIZARÍA CON UNA FÍSTULA ARTERIOVENOSA

SI NO

Masajear la zona de la Fistula

Presionar la fistula

Colocar inyecciones en el brazo de la fistula

Colocar soluciones venosas en el brazo de la fistula

Tomar la presión arterial en la fistula

Tomar la temperatura en la axila del brazo que contiene la fistula

Permitir que el paciente tenga el brazo elevado

Verificar que existe soplo

Comunicar si existe eritema o signos de isquemia

Permitir que el paciente levante peso con el brazo de la fistula

Retirar objetos que compriman la fistula o brazo

Realizar compresión ante sangrado

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

Anexo 3.




FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.


pacientes con enfermedad renal crónica del hospital Homero Castanier Crespo”.

Responsable: Lcda. Raquel Ortega.

Introducción.

Yo, Raquel Fernanda Ortega Cárdenas estudiante de la Universidad Regional

Autónoma de los Andes me encuentro realizando un estudio sobre los cuidados de

enfermería en el manejo de los accesos vasculares permanentes para hemodiálisis

en pacientes portadores de fístula arteriovenosa. Le daré la in formación necesaria

y permítame invitarle a participar de ésta investigación. Puede que haya algunas

palabras que no entienda; por favor me informa para explicarle. Si tiene preguntas

puede hacerlas ahora o más tarde.

Propósito.

La enfermedad renal crónica es una patología de alta incidencia, en la población

mundial y local, para su tratamiento requiere de la construcción y mantenimiento de

la permeabilidad útil de los accesos vasculares permanentes para lo cual la

intervención de la enfermera profesional juega un papel primordial en todas las

etapas del manejo de éstos cuidados.

Tipo de investigación.

Esta investigación se relaciona con una encuesta, cuyo contenido trata sobre los

cuidados de enfermería brindados en el manejo de los accesos vasculares

permanentes con el propósito de desarrollar e implementar una guía para la

intervención de enfermería.

Selección de participantes.

Se está invitando a participar al personal profesional de enfermería que labora en

las áreas de Medicina interna, emergencia, consulta externa, cirugía, terapia

intensiva y hemodiálisis porque los pacientes con enfermedad renal crónica y

portadores de fístula arteriovenosa pueden en algún momento requerir de la

atención en éstas áreas hospitalarias.

Participación voluntaria.

Su participación en ésta investigación es totalmente voluntaria. Usted puede

cambiar de idea más tarde y dejar de participar aun cuando haya aceptado

participar.

Confidencialidad.

El presente formulario es anónimo.

La información que se recoja por este proyecto de investigación no será compartida

ni entregada a nadie.

Compartiendo resultados.

El conocimiento que se obtenga de esta investigación se socializará para que los

resultados y propuesta sirvan de apoyo para el cuidado de los accesos vasculares

permanentes para hemodiálisis.

He leído la información proporcionada. He tenido la oportunidad de preguntar sobre

ella y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado.

Consiento voluntariamente participar en esta investigación como participante y

entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier

momento.

Firma / huella digital del participante____________________________________

Día/mes/año_______________________________________________________

universidad regional autÓnoma de los …dspace.uniandes.edu.ec/bitstream/123456789/5365/1/... ·...

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