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Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Nombre: Caso Clínico 1a. Número de intentos: 3. Vigencia: 12 de Febrero del 2014. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo. Se trata de masculino de 69 años , con atecedente de diabetes mellitus de 23 años de evolución, obeso, tratado con glimepirida mas metformina 4 /850mg ; hipertenso desde hace 14 años actualmente tratado con enalapril 10 mg cada 12 hrs. Refiere que desde la semana pasada inició con poliuria, nicturia (5) y urgencia a la micción. Refiere anorexia. En éste momento con anasarca, facies de angustia, nausea, palidez de tegumentos. En la exploración ocular presenta cataratas, ojo izquierdo con exudados algodonosos y pérdida del patrón vascular, T/A 140.90mmhg. Glucosa 127mg /dl. 1.- ¿El diagnóstico más probable es? a) Insuficiencia renal aguda. b) Glomerulonefritis aguda. c) Enfermedad renal poliquística. d) Insuficiencia renal crónica La insuficiencia renal crónica (IRC) es un síndrome con manifestaciones clínicas muy variadas que afecta a la mayor parte de órganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el riñón desempeña en condiciones fisiológicas, así como de las severas consecuencias que comporta la disfunción renal. La insuficiencia renal es un proceso que expresa la pérdida de capacidad funcional de las nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible. Enfermedad renal crónica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesión renal o filtrado glomerular (FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un período ³3 meses. En las guías clínicas publicadas por la National Kidney Foundation se establece el concepto de ERC, su estratificación según el filtrado glomerular, los factores de riesgo acompañantes y las actuaciones propuestas en

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Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1a Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Se trata de masculino de 69 antildeos con atecedente de diabetes mellitus de 23 antildeos de evolucioacuten obeso tratado con glimepirida mas metformina 4 850mg hipertenso desde hace 14 antildeos actualmente tratado con enalapril 10 mg cada 12 hrs Refiere que desde la semana pasada inicioacute con poliuria nicturia (5) y urgencia a la miccioacuten Refiere anorexia En eacuteste momento con anasarca facies de angustia nausea palidez de tegumentos En la exploracioacuten ocular presenta cataratas ojo izquierdo con exudados algodonosos y peacuterdida del patroacuten vascular TA 14090mmhg Glucosa 127mg dl 1- iquestEl diagnoacutestico maacutes probable es

a) Insuficiencia renal aguda b) Glomerulonefritis aguda c) Enfermedad renal poliquiacutestica d) Insuficiencia renal croacutenica

La insuficiencia renal croacutenica (IRC) es un siacutendrome con manifestaciones cliacutenicas muy variadas que afecta a la mayor parte de oacuterganos y sistemas lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el rintildeoacuten desempentildea en condiciones fisioloacutegicas asiacute como de las severas consecuencias que comporta la disfuncioacuten renal La insuficiencia renal es un proceso que expresa la peacuterdida de capacidad funcional de las nefronas con tendencia a empeorar y ser irreversible Enfermedad renal croacutenica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesioacuten renal o filtrado glomerular (FG) lt60 mlmin 173 m2 durante un periacuteodo sup33 meses En las guiacuteas cliacutenicas publicadas por la National Kidney Foundation se establece el concepto de ERC su estratificacioacuten seguacuten el filtrado glomerular los factores de riesgo acompantildeantes y las actuaciones propuestas en

cada fase La distincioacuten entre ERC e IRC pretende alertar del riesgo de progresioacuten de la insuficiencia renal cuando existe lesioacuten renal croacutenica y factores predisponentes auacuten con funcioacuten renal normal En sentido estricto toda disminucioacuten del FG inferior a la normalidad podriacutea considerarse como insuficiencia renal Pero a efectos praacutecticos se entiende por insuficiencia renal un FG lt60 mlmin 173 m2 que corresponde a las fases 3 4 y 5 Un aspecto importante a sentildealar es que la creatinina seacuterica (Crs) no es un buen indicador del grado de insuficiencia renal Cuando la Crs empieza a ascender ya existe una disminucioacuten de la funcioacuten renal de aproximadamente un 50 Por otra parte un mismo nivel de Crs en individuos distintos no siempre se corresponde con un FG similar El nivel de Crs depende de otros factores ademaacutes de la tasa de filtrado como la edad sexo raza o tamantildeo corporal Por ello se aconseja medir el FG bien con la foacutermula del aclaramiento o el estimado seguacuten las foacutermulas de Cockroft- Gault o MDRD Tabla 1 Manifestaciones cliacutenicas y bioquiacutemicas de la insuficiencia renal croacutenica Sistema nervioso Encefalopatiacutea Polineuropatiacutea perifeacuterica Disfuncioacuten del sistema autoacutenomo Sistema hematoloacutegico Anemia Disfuncioacuten plaquetar Hipercoagulabilidad Inmunodeficiencia humoral y celular infecciones y neoplasias Sistema cardiovascular Hipertensioacuten Miocardiopatiacutea Cardiopatiacutea isqueacutemica Pericarditis Vasculopatiacutea perifeacuterica Accidentes cerebrovasculares Aparato osteoarticular Enfermedad oacutesea de remodelado alto Enfermedad oacutesea de remodelado bajo Amiloidosis por depoacutesitos de b2microglobulina Artritis gotosa Pseudogota caacutelcica Sistema respiratorio Derrame pleural Edema pulmonar Calcificaciones pulmonares Sistema digestivo

Anorexia Naacuteuseas voacutemitos Ascitis Ulcus gastroduodenal Angiodisplasia de colon Diverticulitis Estado nutricional Desnutricioacuten Sistema endocrino y metabolismo Hiperinsulinemia Resistencia perifeacuterica a la insulina Tasas alteradas de glucagoacuten TSH T3 T4 cortisol LH FSH prolactina GH y leptina Esfera sexual Disfuncioacuten ereacutectil Amenorrea Piel Prurito Hiperpigmentacioacuten Xerosis Pseudoporfiria Foliculitis perforante Calcifilaxis Psicoloacutegicas Depresioacuten Bioquiacutemicas Retencioacuten nitrogenada (urea creatinina) Hiperuricemia Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Hipopotasemia Acidosisis metaboacutelica Alcalosis metaboacutelica Hipocalcemia Hiperfosfatemia Tasas alteradas de enzimas cardiacuteacos hepaacuteticos pancreaacuteticos y tumorales 2- Se solicitan exaacutemenes de laboratorio usted espera encontrar a) Hb normal alcalosis metaboacutelica creatinina ligeramente alta proteiacutenas normales d) Hb baja hipoproteinemia creatinina alta acidosis metaboacutelica c) Hb normal alcalosis metaboacutelica creatinina baja hiperlipoproteinemia c) Hb baja acidosis metaboacutelica creatinina normal hipoproteinemia

FISIOPATOLOGIacuteA Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del cuadro Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo celular y su consiguiente desbalance aacutecido-base Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de parathormona (PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la enfermedad Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la excrecioacuten total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular Alteraciones hidroelectroliacuteticas debe aquiacute advertirse la tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas

MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS NATREMIA SUELE MANTENERSE NORMAL KALIEMIA ES SUELE MANTENERSE EN LOS RANGOS MAXIMOS DE NORMALIDAD BICARBONATO DESCIENDE INICIALMENTE ACOMPANtildeADO POR ASCENSO DEL CLORO Y EN ESTADIOS MAS AVAZADOS CON AUMENTO DEL ANION GAP CALCIO SUELEN ESTAR DESCENDIDOS AL COMIENZO DE LA IRC PERO LUEGO ALCANZA CONCENTRACIONES NORMALES HASTA MUY AVANZADA LA ENFERMEDAD FOSFORO ASCIENDE EN LA IRC AVANZADA 3- La filtracioacuten glomerular aproximada de eacuteste paciente corresponde a a) Al 80 del normal d) Al 30 del normal b) Al 60 del normal c) Normal Enfermedad renal croacutenica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesioacuten renal o filtrado glomerular (FG) lt60 mlmin 173 m2 durante un periacuteodo sup33 meses Tabla 2 Estratificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica NKF-KDOQI Fase

Descripcioacuten

FG mlmin173 m2)

Actuacioacuten

1 Lesioacuten renal con FG Normal o aumentada

gt 90 Diagnoacutestico y tratamiento Tratamiento de la comorbilidad Ralentizar la progresioacuten Reducir el riesgo cardiovascular

2 Lesioacuten renal con baja FG leve

60-89 Estimar la progresioacuten

3 Baja FG moderada

30-59 Evaluar y tratar complicaciones

4 Baja FG severa

15-29 Preparacioacuten para el tratamiento sustitutivo

5 Insuficiencia o fallo renal

lt15 Tratamiento sustitutivo (si uremia)

2 Foacutermula de Cockcroft-Gault FG = (140-edad) x peso (Kg) 72 x Creatinina seacuterica (mgdl) o bien (si el resultado de la creatinina se expresa en UI) FG = (140-edad) x peso (Kg) 081 x Creatinina seacuterica (mmoll) En las mujeres multiplicar el resultado por 085 3 Foacutermula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) FG = 170 x (Creatinina s x 0 0113)-0999 x (edad)-0176 x 0762 (si mujer) x 1 18 (si raza negra) X (Urea s x 2 8)-0 17 x (Albuacutemina s) 0318 Cuando el filtrado glomerular es bajo (lt30 mlmin) el aclaramiento de creatinina o la Foacutermula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman Se aconseja utilizar la foacutermula MDRD o bien La media aritmeacutetica del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de 24 horas aplicando la misma foacutermula 4- La presencia de anasarca en eacuteste paciente estaacute provocada por

a) Dantildeo glomerular croacutenico b) Peacuterdidas proteicas por orina c) Hipertensioacuten portal d) Ultrafiltracioacuten glomerular

La orina primaria es un ultrafiltrado del liacutequido extracelular elaborada en el glomeacuterulo Al diacutea se producen maacutes de 150 litros de orina primaria de los que soacutelo se eliminan 1 o 2 litros como orina El balance glomeacuterulotubular asegura el mantenimiento del medio interno por mecanismos de reabsorcioacuten y secrecioacuten tubular selectivos Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte eliminaacutendose por la orina una porcioacuten muy pequentildea de composicioacuten adaptada a las necesidades La glucosa y aminoaacutecidos filtrados siguen patrones similares En el transporte tubular intervienen proteiacutenas transportadoras de membrana en los distintos segmentos del tuacutebulo especiacuteficas para los distintos solutos La regulacioacuten del volumen extracelular y de la excrecioacuten de sodio depende de cuatro factores que se activan seguacuten los cambios de volumen el sistema simpaacutetico el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA-aldosterona) el peacuteptido natriureacutetico atrial (ANP) y la hormona antidiureacutetica (ADH)

5- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a

a) Vasoconstriccioacuten post-estreacutes b) Hemorragia croacutenica oculta c) Deficiencia nutricional d) Disminucioacuten de eritropoyetina

La anemia en la IRC se caracteriza por ser normociacutetica y normocroma Puede detectarse con FG lt60 mlmin hacieacutendose maacutes severa a medida que empeora la funcioacuten renal El deacuteficit en la secrecioacuten de EPO es el principal mecanismo patogeacutenico Otros factores muacuteltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal La vida media del hematiacutee estaacute acortada Algunas moleacuteculas del grupo de poliaminas como la espermina y espermidina se comportan como toxinas ureacutemicas inhibiendo la eritropoyesis Por otra parte en la IRC puede presentarse deacuteficit de hierro y vitaminas peacuterdidas hemaacuteticas intoxicacioacuten por aluminio y fibrosis de la meacutedula oacutesea secundaria a hiperparatiroidismo La EPO es una glicoproteiacutena sintetizada por las ceacutelulas intersticiales peritubulares renales en el individuo adulto La hipoxia estimula su secrecioacuten con el fin de conservar la masa de hematiacutees para satisfacer la demanda tisular de oxiacutegeno En la IRC se observa una respuesta inapropiada Los niveles plasmaacuteticos son anormalmente normales en relacioacuten a los niveles de bajos de hematocrito o hemoglobina La anemia ademaacutes de la sintomatologiacutea propia de cualquier anemia croacutenica tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas el sistema cardiovascular la trombopatiacutea ureacutemica la nutricioacuten la inmunidad y la disfuncioacuten sexual Tiene una significacioacuten especial la relacioacuten de la anemia con la miocardiopatiacutea ureacutemica La anemia contribuye de forma importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) En los uacuteltimos antildeos se conocen otros efectos de la EPO maacutes allaacute de los relacionados con la eritropoyesis La EPO es un potente regulador de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de las ceacutelulas progenitoras endoteliales (EPCs) Las ceacutelulas madre CD34+ de la meacutedula oacutesea pueden diferenciarse en dos viacuteas la hematopoyeacutetica y la endotelial La EPO ademaacutes de estimular la produccioacuten de hematiacutees tendriacutea la funcioacuten de movilizar la circulacioacuten de EPCs y actuar sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO Estas ceacutelulas tendriacutean una particular relevancia en los fenoacutemenos reparadores de neoangiogeacutenesis 6- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral posterior a eacuteste el paciente presenta hipo naacuteuseas y voacutemitos que asociado a la anorexia son manifestaciones frecuentes de

a) Enfermedad acidopeacuteptica b) Reaccioacuten antiacutegeno-anticuerpo c) Ascitis d) Uremia

PRESENTACION CLINICA IRC LATENTE IRC COMPENSADA IRC DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la funcioacuten renal El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas especiales SINDROME UREMICO (IRC DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS Y FETOR UREMICO

ESTOMATITIS GINGIVITISPAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estaacuten asociados a la toxicidad ureacutemica que generalmente se asocian a un progresivo deacuteficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos Los fenoacutemenos inflamatorios de las mucosas generalmente se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracioacuten de urea en los diversos liacutequidos corporales esta situacioacuten favorece el desarrollo bacteriano el que actuacutea como agente lesional por colonizacioacuten o bien por degradacioacuten del amonio con liberacioacuten de factores irritativos 7- Una vez establecido el diagnoacutestico tratamiento especiacutefico de esta paciente debe ser

a) Nefrectomiacutea b) Corticoesteroides c) Diaacutelisis peritoneal d) Penicilina IV e Hidratacioacuten inmediata

INDICACIONES DE DIAacuteLISIS

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomaliacuteas homeostaacuteticas que no pueden tratarse de forma conservadora En estos casos se precisa de la diaacutelisis u otra modalidad relacionada

Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensioacuten grave que no responde a diureacuteticos (puede tratarse eficazmente con diaacutelisis o ultrafiltracioacuten) La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisisteacutemica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos Estos pacientes a menudo reciben grandes cantidades de liacutequido con la nutricioacuten parenteral y la administracioacuten de faacutermacos

o Siacutentomas neuroloacutegicos convulsiones alteraciones del estado mental o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumaacutetica o severamente cataboacutelica con

hiperkaliemia hiperfosfatemia y acidosis

Indicaciones relativas

bull Nitroacutegeno ureacuteico sanguiacuteneo gt 100 mgdl bull Creatinina gt 8-10 mgdl bull Trastornos electroliacuteticos acidosis (bicarbonato lt 15 mEql) hiperkaliemia

(potasio gt 6 mEql) hiperfosfatemia e hipermagnesemia

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

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Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

cada fase La distincioacuten entre ERC e IRC pretende alertar del riesgo de progresioacuten de la insuficiencia renal cuando existe lesioacuten renal croacutenica y factores predisponentes auacuten con funcioacuten renal normal En sentido estricto toda disminucioacuten del FG inferior a la normalidad podriacutea considerarse como insuficiencia renal Pero a efectos praacutecticos se entiende por insuficiencia renal un FG lt60 mlmin 173 m2 que corresponde a las fases 3 4 y 5 Un aspecto importante a sentildealar es que la creatinina seacuterica (Crs) no es un buen indicador del grado de insuficiencia renal Cuando la Crs empieza a ascender ya existe una disminucioacuten de la funcioacuten renal de aproximadamente un 50 Por otra parte un mismo nivel de Crs en individuos distintos no siempre se corresponde con un FG similar El nivel de Crs depende de otros factores ademaacutes de la tasa de filtrado como la edad sexo raza o tamantildeo corporal Por ello se aconseja medir el FG bien con la foacutermula del aclaramiento o el estimado seguacuten las foacutermulas de Cockroft- Gault o MDRD Tabla 1 Manifestaciones cliacutenicas y bioquiacutemicas de la insuficiencia renal croacutenica Sistema nervioso Encefalopatiacutea Polineuropatiacutea perifeacuterica Disfuncioacuten del sistema autoacutenomo Sistema hematoloacutegico Anemia Disfuncioacuten plaquetar Hipercoagulabilidad Inmunodeficiencia humoral y celular infecciones y neoplasias Sistema cardiovascular Hipertensioacuten Miocardiopatiacutea Cardiopatiacutea isqueacutemica Pericarditis Vasculopatiacutea perifeacuterica Accidentes cerebrovasculares Aparato osteoarticular Enfermedad oacutesea de remodelado alto Enfermedad oacutesea de remodelado bajo Amiloidosis por depoacutesitos de b2microglobulina Artritis gotosa Pseudogota caacutelcica Sistema respiratorio Derrame pleural Edema pulmonar Calcificaciones pulmonares Sistema digestivo

Anorexia Naacuteuseas voacutemitos Ascitis Ulcus gastroduodenal Angiodisplasia de colon Diverticulitis Estado nutricional Desnutricioacuten Sistema endocrino y metabolismo Hiperinsulinemia Resistencia perifeacuterica a la insulina Tasas alteradas de glucagoacuten TSH T3 T4 cortisol LH FSH prolactina GH y leptina Esfera sexual Disfuncioacuten ereacutectil Amenorrea Piel Prurito Hiperpigmentacioacuten Xerosis Pseudoporfiria Foliculitis perforante Calcifilaxis Psicoloacutegicas Depresioacuten Bioquiacutemicas Retencioacuten nitrogenada (urea creatinina) Hiperuricemia Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Hipopotasemia Acidosisis metaboacutelica Alcalosis metaboacutelica Hipocalcemia Hiperfosfatemia Tasas alteradas de enzimas cardiacuteacos hepaacuteticos pancreaacuteticos y tumorales 2- Se solicitan exaacutemenes de laboratorio usted espera encontrar a) Hb normal alcalosis metaboacutelica creatinina ligeramente alta proteiacutenas normales d) Hb baja hipoproteinemia creatinina alta acidosis metaboacutelica c) Hb normal alcalosis metaboacutelica creatinina baja hiperlipoproteinemia c) Hb baja acidosis metaboacutelica creatinina normal hipoproteinemia

FISIOPATOLOGIacuteA Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del cuadro Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo celular y su consiguiente desbalance aacutecido-base Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de parathormona (PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la enfermedad Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la excrecioacuten total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular Alteraciones hidroelectroliacuteticas debe aquiacute advertirse la tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas

MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS NATREMIA SUELE MANTENERSE NORMAL KALIEMIA ES SUELE MANTENERSE EN LOS RANGOS MAXIMOS DE NORMALIDAD BICARBONATO DESCIENDE INICIALMENTE ACOMPANtildeADO POR ASCENSO DEL CLORO Y EN ESTADIOS MAS AVAZADOS CON AUMENTO DEL ANION GAP CALCIO SUELEN ESTAR DESCENDIDOS AL COMIENZO DE LA IRC PERO LUEGO ALCANZA CONCENTRACIONES NORMALES HASTA MUY AVANZADA LA ENFERMEDAD FOSFORO ASCIENDE EN LA IRC AVANZADA 3- La filtracioacuten glomerular aproximada de eacuteste paciente corresponde a a) Al 80 del normal d) Al 30 del normal b) Al 60 del normal c) Normal Enfermedad renal croacutenica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesioacuten renal o filtrado glomerular (FG) lt60 mlmin 173 m2 durante un periacuteodo sup33 meses Tabla 2 Estratificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica NKF-KDOQI Fase

Descripcioacuten

FG mlmin173 m2)

Actuacioacuten

1 Lesioacuten renal con FG Normal o aumentada

gt 90 Diagnoacutestico y tratamiento Tratamiento de la comorbilidad Ralentizar la progresioacuten Reducir el riesgo cardiovascular

2 Lesioacuten renal con baja FG leve

60-89 Estimar la progresioacuten

3 Baja FG moderada

30-59 Evaluar y tratar complicaciones

4 Baja FG severa

15-29 Preparacioacuten para el tratamiento sustitutivo

5 Insuficiencia o fallo renal

lt15 Tratamiento sustitutivo (si uremia)

2 Foacutermula de Cockcroft-Gault FG = (140-edad) x peso (Kg) 72 x Creatinina seacuterica (mgdl) o bien (si el resultado de la creatinina se expresa en UI) FG = (140-edad) x peso (Kg) 081 x Creatinina seacuterica (mmoll) En las mujeres multiplicar el resultado por 085 3 Foacutermula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) FG = 170 x (Creatinina s x 0 0113)-0999 x (edad)-0176 x 0762 (si mujer) x 1 18 (si raza negra) X (Urea s x 2 8)-0 17 x (Albuacutemina s) 0318 Cuando el filtrado glomerular es bajo (lt30 mlmin) el aclaramiento de creatinina o la Foacutermula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman Se aconseja utilizar la foacutermula MDRD o bien La media aritmeacutetica del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de 24 horas aplicando la misma foacutermula 4- La presencia de anasarca en eacuteste paciente estaacute provocada por

a) Dantildeo glomerular croacutenico b) Peacuterdidas proteicas por orina c) Hipertensioacuten portal d) Ultrafiltracioacuten glomerular

La orina primaria es un ultrafiltrado del liacutequido extracelular elaborada en el glomeacuterulo Al diacutea se producen maacutes de 150 litros de orina primaria de los que soacutelo se eliminan 1 o 2 litros como orina El balance glomeacuterulotubular asegura el mantenimiento del medio interno por mecanismos de reabsorcioacuten y secrecioacuten tubular selectivos Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte eliminaacutendose por la orina una porcioacuten muy pequentildea de composicioacuten adaptada a las necesidades La glucosa y aminoaacutecidos filtrados siguen patrones similares En el transporte tubular intervienen proteiacutenas transportadoras de membrana en los distintos segmentos del tuacutebulo especiacuteficas para los distintos solutos La regulacioacuten del volumen extracelular y de la excrecioacuten de sodio depende de cuatro factores que se activan seguacuten los cambios de volumen el sistema simpaacutetico el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA-aldosterona) el peacuteptido natriureacutetico atrial (ANP) y la hormona antidiureacutetica (ADH)

5- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a

a) Vasoconstriccioacuten post-estreacutes b) Hemorragia croacutenica oculta c) Deficiencia nutricional d) Disminucioacuten de eritropoyetina

La anemia en la IRC se caracteriza por ser normociacutetica y normocroma Puede detectarse con FG lt60 mlmin hacieacutendose maacutes severa a medida que empeora la funcioacuten renal El deacuteficit en la secrecioacuten de EPO es el principal mecanismo patogeacutenico Otros factores muacuteltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal La vida media del hematiacutee estaacute acortada Algunas moleacuteculas del grupo de poliaminas como la espermina y espermidina se comportan como toxinas ureacutemicas inhibiendo la eritropoyesis Por otra parte en la IRC puede presentarse deacuteficit de hierro y vitaminas peacuterdidas hemaacuteticas intoxicacioacuten por aluminio y fibrosis de la meacutedula oacutesea secundaria a hiperparatiroidismo La EPO es una glicoproteiacutena sintetizada por las ceacutelulas intersticiales peritubulares renales en el individuo adulto La hipoxia estimula su secrecioacuten con el fin de conservar la masa de hematiacutees para satisfacer la demanda tisular de oxiacutegeno En la IRC se observa una respuesta inapropiada Los niveles plasmaacuteticos son anormalmente normales en relacioacuten a los niveles de bajos de hematocrito o hemoglobina La anemia ademaacutes de la sintomatologiacutea propia de cualquier anemia croacutenica tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas el sistema cardiovascular la trombopatiacutea ureacutemica la nutricioacuten la inmunidad y la disfuncioacuten sexual Tiene una significacioacuten especial la relacioacuten de la anemia con la miocardiopatiacutea ureacutemica La anemia contribuye de forma importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) En los uacuteltimos antildeos se conocen otros efectos de la EPO maacutes allaacute de los relacionados con la eritropoyesis La EPO es un potente regulador de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de las ceacutelulas progenitoras endoteliales (EPCs) Las ceacutelulas madre CD34+ de la meacutedula oacutesea pueden diferenciarse en dos viacuteas la hematopoyeacutetica y la endotelial La EPO ademaacutes de estimular la produccioacuten de hematiacutees tendriacutea la funcioacuten de movilizar la circulacioacuten de EPCs y actuar sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO Estas ceacutelulas tendriacutean una particular relevancia en los fenoacutemenos reparadores de neoangiogeacutenesis 6- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral posterior a eacuteste el paciente presenta hipo naacuteuseas y voacutemitos que asociado a la anorexia son manifestaciones frecuentes de

a) Enfermedad acidopeacuteptica b) Reaccioacuten antiacutegeno-anticuerpo c) Ascitis d) Uremia

PRESENTACION CLINICA IRC LATENTE IRC COMPENSADA IRC DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la funcioacuten renal El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas especiales SINDROME UREMICO (IRC DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS Y FETOR UREMICO

ESTOMATITIS GINGIVITISPAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estaacuten asociados a la toxicidad ureacutemica que generalmente se asocian a un progresivo deacuteficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos Los fenoacutemenos inflamatorios de las mucosas generalmente se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracioacuten de urea en los diversos liacutequidos corporales esta situacioacuten favorece el desarrollo bacteriano el que actuacutea como agente lesional por colonizacioacuten o bien por degradacioacuten del amonio con liberacioacuten de factores irritativos 7- Una vez establecido el diagnoacutestico tratamiento especiacutefico de esta paciente debe ser

a) Nefrectomiacutea b) Corticoesteroides c) Diaacutelisis peritoneal d) Penicilina IV e Hidratacioacuten inmediata

INDICACIONES DE DIAacuteLISIS

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomaliacuteas homeostaacuteticas que no pueden tratarse de forma conservadora En estos casos se precisa de la diaacutelisis u otra modalidad relacionada

Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensioacuten grave que no responde a diureacuteticos (puede tratarse eficazmente con diaacutelisis o ultrafiltracioacuten) La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisisteacutemica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos Estos pacientes a menudo reciben grandes cantidades de liacutequido con la nutricioacuten parenteral y la administracioacuten de faacutermacos

o Siacutentomas neuroloacutegicos convulsiones alteraciones del estado mental o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumaacutetica o severamente cataboacutelica con

hiperkaliemia hiperfosfatemia y acidosis

Indicaciones relativas

bull Nitroacutegeno ureacuteico sanguiacuteneo gt 100 mgdl bull Creatinina gt 8-10 mgdl bull Trastornos electroliacuteticos acidosis (bicarbonato lt 15 mEql) hiperkaliemia

(potasio gt 6 mEql) hiperfosfatemia e hipermagnesemia

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

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Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

Anorexia Naacuteuseas voacutemitos Ascitis Ulcus gastroduodenal Angiodisplasia de colon Diverticulitis Estado nutricional Desnutricioacuten Sistema endocrino y metabolismo Hiperinsulinemia Resistencia perifeacuterica a la insulina Tasas alteradas de glucagoacuten TSH T3 T4 cortisol LH FSH prolactina GH y leptina Esfera sexual Disfuncioacuten ereacutectil Amenorrea Piel Prurito Hiperpigmentacioacuten Xerosis Pseudoporfiria Foliculitis perforante Calcifilaxis Psicoloacutegicas Depresioacuten Bioquiacutemicas Retencioacuten nitrogenada (urea creatinina) Hiperuricemia Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Hipopotasemia Acidosisis metaboacutelica Alcalosis metaboacutelica Hipocalcemia Hiperfosfatemia Tasas alteradas de enzimas cardiacuteacos hepaacuteticos pancreaacuteticos y tumorales 2- Se solicitan exaacutemenes de laboratorio usted espera encontrar a) Hb normal alcalosis metaboacutelica creatinina ligeramente alta proteiacutenas normales d) Hb baja hipoproteinemia creatinina alta acidosis metaboacutelica c) Hb normal alcalosis metaboacutelica creatinina baja hiperlipoproteinemia c) Hb baja acidosis metaboacutelica creatinina normal hipoproteinemia

FISIOPATOLOGIacuteA Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del cuadro Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo celular y su consiguiente desbalance aacutecido-base Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de parathormona (PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la enfermedad Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la excrecioacuten total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular Alteraciones hidroelectroliacuteticas debe aquiacute advertirse la tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas

MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS NATREMIA SUELE MANTENERSE NORMAL KALIEMIA ES SUELE MANTENERSE EN LOS RANGOS MAXIMOS DE NORMALIDAD BICARBONATO DESCIENDE INICIALMENTE ACOMPANtildeADO POR ASCENSO DEL CLORO Y EN ESTADIOS MAS AVAZADOS CON AUMENTO DEL ANION GAP CALCIO SUELEN ESTAR DESCENDIDOS AL COMIENZO DE LA IRC PERO LUEGO ALCANZA CONCENTRACIONES NORMALES HASTA MUY AVANZADA LA ENFERMEDAD FOSFORO ASCIENDE EN LA IRC AVANZADA 3- La filtracioacuten glomerular aproximada de eacuteste paciente corresponde a a) Al 80 del normal d) Al 30 del normal b) Al 60 del normal c) Normal Enfermedad renal croacutenica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesioacuten renal o filtrado glomerular (FG) lt60 mlmin 173 m2 durante un periacuteodo sup33 meses Tabla 2 Estratificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica NKF-KDOQI Fase

Descripcioacuten

FG mlmin173 m2)

Actuacioacuten

1 Lesioacuten renal con FG Normal o aumentada

gt 90 Diagnoacutestico y tratamiento Tratamiento de la comorbilidad Ralentizar la progresioacuten Reducir el riesgo cardiovascular

2 Lesioacuten renal con baja FG leve

60-89 Estimar la progresioacuten

3 Baja FG moderada

30-59 Evaluar y tratar complicaciones

4 Baja FG severa

15-29 Preparacioacuten para el tratamiento sustitutivo

5 Insuficiencia o fallo renal

lt15 Tratamiento sustitutivo (si uremia)

2 Foacutermula de Cockcroft-Gault FG = (140-edad) x peso (Kg) 72 x Creatinina seacuterica (mgdl) o bien (si el resultado de la creatinina se expresa en UI) FG = (140-edad) x peso (Kg) 081 x Creatinina seacuterica (mmoll) En las mujeres multiplicar el resultado por 085 3 Foacutermula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) FG = 170 x (Creatinina s x 0 0113)-0999 x (edad)-0176 x 0762 (si mujer) x 1 18 (si raza negra) X (Urea s x 2 8)-0 17 x (Albuacutemina s) 0318 Cuando el filtrado glomerular es bajo (lt30 mlmin) el aclaramiento de creatinina o la Foacutermula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman Se aconseja utilizar la foacutermula MDRD o bien La media aritmeacutetica del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de 24 horas aplicando la misma foacutermula 4- La presencia de anasarca en eacuteste paciente estaacute provocada por

a) Dantildeo glomerular croacutenico b) Peacuterdidas proteicas por orina c) Hipertensioacuten portal d) Ultrafiltracioacuten glomerular

La orina primaria es un ultrafiltrado del liacutequido extracelular elaborada en el glomeacuterulo Al diacutea se producen maacutes de 150 litros de orina primaria de los que soacutelo se eliminan 1 o 2 litros como orina El balance glomeacuterulotubular asegura el mantenimiento del medio interno por mecanismos de reabsorcioacuten y secrecioacuten tubular selectivos Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte eliminaacutendose por la orina una porcioacuten muy pequentildea de composicioacuten adaptada a las necesidades La glucosa y aminoaacutecidos filtrados siguen patrones similares En el transporte tubular intervienen proteiacutenas transportadoras de membrana en los distintos segmentos del tuacutebulo especiacuteficas para los distintos solutos La regulacioacuten del volumen extracelular y de la excrecioacuten de sodio depende de cuatro factores que se activan seguacuten los cambios de volumen el sistema simpaacutetico el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA-aldosterona) el peacuteptido natriureacutetico atrial (ANP) y la hormona antidiureacutetica (ADH)

5- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a

a) Vasoconstriccioacuten post-estreacutes b) Hemorragia croacutenica oculta c) Deficiencia nutricional d) Disminucioacuten de eritropoyetina

La anemia en la IRC se caracteriza por ser normociacutetica y normocroma Puede detectarse con FG lt60 mlmin hacieacutendose maacutes severa a medida que empeora la funcioacuten renal El deacuteficit en la secrecioacuten de EPO es el principal mecanismo patogeacutenico Otros factores muacuteltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal La vida media del hematiacutee estaacute acortada Algunas moleacuteculas del grupo de poliaminas como la espermina y espermidina se comportan como toxinas ureacutemicas inhibiendo la eritropoyesis Por otra parte en la IRC puede presentarse deacuteficit de hierro y vitaminas peacuterdidas hemaacuteticas intoxicacioacuten por aluminio y fibrosis de la meacutedula oacutesea secundaria a hiperparatiroidismo La EPO es una glicoproteiacutena sintetizada por las ceacutelulas intersticiales peritubulares renales en el individuo adulto La hipoxia estimula su secrecioacuten con el fin de conservar la masa de hematiacutees para satisfacer la demanda tisular de oxiacutegeno En la IRC se observa una respuesta inapropiada Los niveles plasmaacuteticos son anormalmente normales en relacioacuten a los niveles de bajos de hematocrito o hemoglobina La anemia ademaacutes de la sintomatologiacutea propia de cualquier anemia croacutenica tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas el sistema cardiovascular la trombopatiacutea ureacutemica la nutricioacuten la inmunidad y la disfuncioacuten sexual Tiene una significacioacuten especial la relacioacuten de la anemia con la miocardiopatiacutea ureacutemica La anemia contribuye de forma importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) En los uacuteltimos antildeos se conocen otros efectos de la EPO maacutes allaacute de los relacionados con la eritropoyesis La EPO es un potente regulador de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de las ceacutelulas progenitoras endoteliales (EPCs) Las ceacutelulas madre CD34+ de la meacutedula oacutesea pueden diferenciarse en dos viacuteas la hematopoyeacutetica y la endotelial La EPO ademaacutes de estimular la produccioacuten de hematiacutees tendriacutea la funcioacuten de movilizar la circulacioacuten de EPCs y actuar sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO Estas ceacutelulas tendriacutean una particular relevancia en los fenoacutemenos reparadores de neoangiogeacutenesis 6- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral posterior a eacuteste el paciente presenta hipo naacuteuseas y voacutemitos que asociado a la anorexia son manifestaciones frecuentes de

a) Enfermedad acidopeacuteptica b) Reaccioacuten antiacutegeno-anticuerpo c) Ascitis d) Uremia

PRESENTACION CLINICA IRC LATENTE IRC COMPENSADA IRC DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la funcioacuten renal El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas especiales SINDROME UREMICO (IRC DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS Y FETOR UREMICO

ESTOMATITIS GINGIVITISPAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estaacuten asociados a la toxicidad ureacutemica que generalmente se asocian a un progresivo deacuteficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos Los fenoacutemenos inflamatorios de las mucosas generalmente se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracioacuten de urea en los diversos liacutequidos corporales esta situacioacuten favorece el desarrollo bacteriano el que actuacutea como agente lesional por colonizacioacuten o bien por degradacioacuten del amonio con liberacioacuten de factores irritativos 7- Una vez establecido el diagnoacutestico tratamiento especiacutefico de esta paciente debe ser

a) Nefrectomiacutea b) Corticoesteroides c) Diaacutelisis peritoneal d) Penicilina IV e Hidratacioacuten inmediata

INDICACIONES DE DIAacuteLISIS

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomaliacuteas homeostaacuteticas que no pueden tratarse de forma conservadora En estos casos se precisa de la diaacutelisis u otra modalidad relacionada

Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensioacuten grave que no responde a diureacuteticos (puede tratarse eficazmente con diaacutelisis o ultrafiltracioacuten) La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisisteacutemica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos Estos pacientes a menudo reciben grandes cantidades de liacutequido con la nutricioacuten parenteral y la administracioacuten de faacutermacos

o Siacutentomas neuroloacutegicos convulsiones alteraciones del estado mental o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumaacutetica o severamente cataboacutelica con

hiperkaliemia hiperfosfatemia y acidosis

Indicaciones relativas

bull Nitroacutegeno ureacuteico sanguiacuteneo gt 100 mgdl bull Creatinina gt 8-10 mgdl bull Trastornos electroliacuteticos acidosis (bicarbonato lt 15 mEql) hiperkaliemia

(potasio gt 6 mEql) hiperfosfatemia e hipermagnesemia

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

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Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

FISIOPATOLOGIacuteA Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas funciones que estaacuten a cargo del rintildeoacuten y que se representan en el diagrama del cuadro Los defectos de excrecioacuten conducen a las alteraciones hidroelectroliacuteticas y otras alteraciones funcionales resultantes de la retencioacuten de productos del catabolismo celular y su consiguiente desbalance aacutecido-base Los defectos de la degradacioacuten de la insulina explican la reduccioacuten de los requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabeacuteticos cuando se instala el dantildeo renal Los defectos de degradacioacuten de parathormona (PTH) participan en los fenoacutemenos osteodistroacuteficos que caracterizan a la enfermedad Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia elemento praacutecticamente constante del siacutendrome En tanto que el deacuteficit de vitamina D es uno de los factores participantes en la osteodistrofia La liberacioacuten de renina activa el sistema renina angiotensina aldosterona favoreciendo la retencioacuten hidrosalina la vasoconstriccioacuten hipertensioacuten etc Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacioacuten de la urea y creatinina son elementos diagnoacutesticos del cuadro Cuando se precisa estimar el grado de filtrado glomerular los valores de creatinina guardan mejor correlacioacuten que los de urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracioacuten (no hay praacutecticamente movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la excrecioacuten total de urea estaacute determinada por el filtrado y la excrecioacuten tubular Alteraciones hidroelectroliacuteticas debe aquiacute advertirse la tendencia a la acidosis metaboacutelica y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y foacutesforo como elementos patogeacutenicos de las osteodistrofias Si bien se cita un cuadro geneacuterico eacuteste puede estar muy modificado por alteraciones de otros oacuterganos y sistemas

MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS NATREMIA SUELE MANTENERSE NORMAL KALIEMIA ES SUELE MANTENERSE EN LOS RANGOS MAXIMOS DE NORMALIDAD BICARBONATO DESCIENDE INICIALMENTE ACOMPANtildeADO POR ASCENSO DEL CLORO Y EN ESTADIOS MAS AVAZADOS CON AUMENTO DEL ANION GAP CALCIO SUELEN ESTAR DESCENDIDOS AL COMIENZO DE LA IRC PERO LUEGO ALCANZA CONCENTRACIONES NORMALES HASTA MUY AVANZADA LA ENFERMEDAD FOSFORO ASCIENDE EN LA IRC AVANZADA 3- La filtracioacuten glomerular aproximada de eacuteste paciente corresponde a a) Al 80 del normal d) Al 30 del normal b) Al 60 del normal c) Normal Enfermedad renal croacutenica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesioacuten renal o filtrado glomerular (FG) lt60 mlmin 173 m2 durante un periacuteodo sup33 meses Tabla 2 Estratificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica NKF-KDOQI Fase

Descripcioacuten

FG mlmin173 m2)

Actuacioacuten

1 Lesioacuten renal con FG Normal o aumentada

gt 90 Diagnoacutestico y tratamiento Tratamiento de la comorbilidad Ralentizar la progresioacuten Reducir el riesgo cardiovascular

2 Lesioacuten renal con baja FG leve

60-89 Estimar la progresioacuten

3 Baja FG moderada

30-59 Evaluar y tratar complicaciones

4 Baja FG severa

15-29 Preparacioacuten para el tratamiento sustitutivo

5 Insuficiencia o fallo renal

lt15 Tratamiento sustitutivo (si uremia)

2 Foacutermula de Cockcroft-Gault FG = (140-edad) x peso (Kg) 72 x Creatinina seacuterica (mgdl) o bien (si el resultado de la creatinina se expresa en UI) FG = (140-edad) x peso (Kg) 081 x Creatinina seacuterica (mmoll) En las mujeres multiplicar el resultado por 085 3 Foacutermula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) FG = 170 x (Creatinina s x 0 0113)-0999 x (edad)-0176 x 0762 (si mujer) x 1 18 (si raza negra) X (Urea s x 2 8)-0 17 x (Albuacutemina s) 0318 Cuando el filtrado glomerular es bajo (lt30 mlmin) el aclaramiento de creatinina o la Foacutermula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman Se aconseja utilizar la foacutermula MDRD o bien La media aritmeacutetica del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de 24 horas aplicando la misma foacutermula 4- La presencia de anasarca en eacuteste paciente estaacute provocada por

a) Dantildeo glomerular croacutenico b) Peacuterdidas proteicas por orina c) Hipertensioacuten portal d) Ultrafiltracioacuten glomerular

La orina primaria es un ultrafiltrado del liacutequido extracelular elaborada en el glomeacuterulo Al diacutea se producen maacutes de 150 litros de orina primaria de los que soacutelo se eliminan 1 o 2 litros como orina El balance glomeacuterulotubular asegura el mantenimiento del medio interno por mecanismos de reabsorcioacuten y secrecioacuten tubular selectivos Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte eliminaacutendose por la orina una porcioacuten muy pequentildea de composicioacuten adaptada a las necesidades La glucosa y aminoaacutecidos filtrados siguen patrones similares En el transporte tubular intervienen proteiacutenas transportadoras de membrana en los distintos segmentos del tuacutebulo especiacuteficas para los distintos solutos La regulacioacuten del volumen extracelular y de la excrecioacuten de sodio depende de cuatro factores que se activan seguacuten los cambios de volumen el sistema simpaacutetico el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA-aldosterona) el peacuteptido natriureacutetico atrial (ANP) y la hormona antidiureacutetica (ADH)

5- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a

a) Vasoconstriccioacuten post-estreacutes b) Hemorragia croacutenica oculta c) Deficiencia nutricional d) Disminucioacuten de eritropoyetina

La anemia en la IRC se caracteriza por ser normociacutetica y normocroma Puede detectarse con FG lt60 mlmin hacieacutendose maacutes severa a medida que empeora la funcioacuten renal El deacuteficit en la secrecioacuten de EPO es el principal mecanismo patogeacutenico Otros factores muacuteltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal La vida media del hematiacutee estaacute acortada Algunas moleacuteculas del grupo de poliaminas como la espermina y espermidina se comportan como toxinas ureacutemicas inhibiendo la eritropoyesis Por otra parte en la IRC puede presentarse deacuteficit de hierro y vitaminas peacuterdidas hemaacuteticas intoxicacioacuten por aluminio y fibrosis de la meacutedula oacutesea secundaria a hiperparatiroidismo La EPO es una glicoproteiacutena sintetizada por las ceacutelulas intersticiales peritubulares renales en el individuo adulto La hipoxia estimula su secrecioacuten con el fin de conservar la masa de hematiacutees para satisfacer la demanda tisular de oxiacutegeno En la IRC se observa una respuesta inapropiada Los niveles plasmaacuteticos son anormalmente normales en relacioacuten a los niveles de bajos de hematocrito o hemoglobina La anemia ademaacutes de la sintomatologiacutea propia de cualquier anemia croacutenica tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas el sistema cardiovascular la trombopatiacutea ureacutemica la nutricioacuten la inmunidad y la disfuncioacuten sexual Tiene una significacioacuten especial la relacioacuten de la anemia con la miocardiopatiacutea ureacutemica La anemia contribuye de forma importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) En los uacuteltimos antildeos se conocen otros efectos de la EPO maacutes allaacute de los relacionados con la eritropoyesis La EPO es un potente regulador de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de las ceacutelulas progenitoras endoteliales (EPCs) Las ceacutelulas madre CD34+ de la meacutedula oacutesea pueden diferenciarse en dos viacuteas la hematopoyeacutetica y la endotelial La EPO ademaacutes de estimular la produccioacuten de hematiacutees tendriacutea la funcioacuten de movilizar la circulacioacuten de EPCs y actuar sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO Estas ceacutelulas tendriacutean una particular relevancia en los fenoacutemenos reparadores de neoangiogeacutenesis 6- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral posterior a eacuteste el paciente presenta hipo naacuteuseas y voacutemitos que asociado a la anorexia son manifestaciones frecuentes de

a) Enfermedad acidopeacuteptica b) Reaccioacuten antiacutegeno-anticuerpo c) Ascitis d) Uremia

PRESENTACION CLINICA IRC LATENTE IRC COMPENSADA IRC DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la funcioacuten renal El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas especiales SINDROME UREMICO (IRC DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS Y FETOR UREMICO

ESTOMATITIS GINGIVITISPAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estaacuten asociados a la toxicidad ureacutemica que generalmente se asocian a un progresivo deacuteficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos Los fenoacutemenos inflamatorios de las mucosas generalmente se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracioacuten de urea en los diversos liacutequidos corporales esta situacioacuten favorece el desarrollo bacteriano el que actuacutea como agente lesional por colonizacioacuten o bien por degradacioacuten del amonio con liberacioacuten de factores irritativos 7- Una vez establecido el diagnoacutestico tratamiento especiacutefico de esta paciente debe ser

a) Nefrectomiacutea b) Corticoesteroides c) Diaacutelisis peritoneal d) Penicilina IV e Hidratacioacuten inmediata

INDICACIONES DE DIAacuteLISIS

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomaliacuteas homeostaacuteticas que no pueden tratarse de forma conservadora En estos casos se precisa de la diaacutelisis u otra modalidad relacionada

Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensioacuten grave que no responde a diureacuteticos (puede tratarse eficazmente con diaacutelisis o ultrafiltracioacuten) La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisisteacutemica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos Estos pacientes a menudo reciben grandes cantidades de liacutequido con la nutricioacuten parenteral y la administracioacuten de faacutermacos

o Siacutentomas neuroloacutegicos convulsiones alteraciones del estado mental o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumaacutetica o severamente cataboacutelica con

hiperkaliemia hiperfosfatemia y acidosis

Indicaciones relativas

bull Nitroacutegeno ureacuteico sanguiacuteneo gt 100 mgdl bull Creatinina gt 8-10 mgdl bull Trastornos electroliacuteticos acidosis (bicarbonato lt 15 mEql) hiperkaliemia

(potasio gt 6 mEql) hiperfosfatemia e hipermagnesemia

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

Bibliografiacutea recomendada

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13 Vanholder R Argileacutes A Burmeister U Brunet P Clark W Cohen G et al Uremic toxicity present state of the art Int J Artif Organs 200124 695-725

Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS NATREMIA SUELE MANTENERSE NORMAL KALIEMIA ES SUELE MANTENERSE EN LOS RANGOS MAXIMOS DE NORMALIDAD BICARBONATO DESCIENDE INICIALMENTE ACOMPANtildeADO POR ASCENSO DEL CLORO Y EN ESTADIOS MAS AVAZADOS CON AUMENTO DEL ANION GAP CALCIO SUELEN ESTAR DESCENDIDOS AL COMIENZO DE LA IRC PERO LUEGO ALCANZA CONCENTRACIONES NORMALES HASTA MUY AVANZADA LA ENFERMEDAD FOSFORO ASCIENDE EN LA IRC AVANZADA 3- La filtracioacuten glomerular aproximada de eacuteste paciente corresponde a a) Al 80 del normal d) Al 30 del normal b) Al 60 del normal c) Normal Enfermedad renal croacutenica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesioacuten renal o filtrado glomerular (FG) lt60 mlmin 173 m2 durante un periacuteodo sup33 meses Tabla 2 Estratificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica NKF-KDOQI Fase

Descripcioacuten

FG mlmin173 m2)

Actuacioacuten

1 Lesioacuten renal con FG Normal o aumentada

gt 90 Diagnoacutestico y tratamiento Tratamiento de la comorbilidad Ralentizar la progresioacuten Reducir el riesgo cardiovascular

2 Lesioacuten renal con baja FG leve

60-89 Estimar la progresioacuten

3 Baja FG moderada

30-59 Evaluar y tratar complicaciones

4 Baja FG severa

15-29 Preparacioacuten para el tratamiento sustitutivo

5 Insuficiencia o fallo renal

lt15 Tratamiento sustitutivo (si uremia)

2 Foacutermula de Cockcroft-Gault FG = (140-edad) x peso (Kg) 72 x Creatinina seacuterica (mgdl) o bien (si el resultado de la creatinina se expresa en UI) FG = (140-edad) x peso (Kg) 081 x Creatinina seacuterica (mmoll) En las mujeres multiplicar el resultado por 085 3 Foacutermula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) FG = 170 x (Creatinina s x 0 0113)-0999 x (edad)-0176 x 0762 (si mujer) x 1 18 (si raza negra) X (Urea s x 2 8)-0 17 x (Albuacutemina s) 0318 Cuando el filtrado glomerular es bajo (lt30 mlmin) el aclaramiento de creatinina o la Foacutermula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman Se aconseja utilizar la foacutermula MDRD o bien La media aritmeacutetica del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de 24 horas aplicando la misma foacutermula 4- La presencia de anasarca en eacuteste paciente estaacute provocada por

a) Dantildeo glomerular croacutenico b) Peacuterdidas proteicas por orina c) Hipertensioacuten portal d) Ultrafiltracioacuten glomerular

La orina primaria es un ultrafiltrado del liacutequido extracelular elaborada en el glomeacuterulo Al diacutea se producen maacutes de 150 litros de orina primaria de los que soacutelo se eliminan 1 o 2 litros como orina El balance glomeacuterulotubular asegura el mantenimiento del medio interno por mecanismos de reabsorcioacuten y secrecioacuten tubular selectivos Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte eliminaacutendose por la orina una porcioacuten muy pequentildea de composicioacuten adaptada a las necesidades La glucosa y aminoaacutecidos filtrados siguen patrones similares En el transporte tubular intervienen proteiacutenas transportadoras de membrana en los distintos segmentos del tuacutebulo especiacuteficas para los distintos solutos La regulacioacuten del volumen extracelular y de la excrecioacuten de sodio depende de cuatro factores que se activan seguacuten los cambios de volumen el sistema simpaacutetico el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA-aldosterona) el peacuteptido natriureacutetico atrial (ANP) y la hormona antidiureacutetica (ADH)

5- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a

a) Vasoconstriccioacuten post-estreacutes b) Hemorragia croacutenica oculta c) Deficiencia nutricional d) Disminucioacuten de eritropoyetina

La anemia en la IRC se caracteriza por ser normociacutetica y normocroma Puede detectarse con FG lt60 mlmin hacieacutendose maacutes severa a medida que empeora la funcioacuten renal El deacuteficit en la secrecioacuten de EPO es el principal mecanismo patogeacutenico Otros factores muacuteltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal La vida media del hematiacutee estaacute acortada Algunas moleacuteculas del grupo de poliaminas como la espermina y espermidina se comportan como toxinas ureacutemicas inhibiendo la eritropoyesis Por otra parte en la IRC puede presentarse deacuteficit de hierro y vitaminas peacuterdidas hemaacuteticas intoxicacioacuten por aluminio y fibrosis de la meacutedula oacutesea secundaria a hiperparatiroidismo La EPO es una glicoproteiacutena sintetizada por las ceacutelulas intersticiales peritubulares renales en el individuo adulto La hipoxia estimula su secrecioacuten con el fin de conservar la masa de hematiacutees para satisfacer la demanda tisular de oxiacutegeno En la IRC se observa una respuesta inapropiada Los niveles plasmaacuteticos son anormalmente normales en relacioacuten a los niveles de bajos de hematocrito o hemoglobina La anemia ademaacutes de la sintomatologiacutea propia de cualquier anemia croacutenica tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas el sistema cardiovascular la trombopatiacutea ureacutemica la nutricioacuten la inmunidad y la disfuncioacuten sexual Tiene una significacioacuten especial la relacioacuten de la anemia con la miocardiopatiacutea ureacutemica La anemia contribuye de forma importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) En los uacuteltimos antildeos se conocen otros efectos de la EPO maacutes allaacute de los relacionados con la eritropoyesis La EPO es un potente regulador de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de las ceacutelulas progenitoras endoteliales (EPCs) Las ceacutelulas madre CD34+ de la meacutedula oacutesea pueden diferenciarse en dos viacuteas la hematopoyeacutetica y la endotelial La EPO ademaacutes de estimular la produccioacuten de hematiacutees tendriacutea la funcioacuten de movilizar la circulacioacuten de EPCs y actuar sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO Estas ceacutelulas tendriacutean una particular relevancia en los fenoacutemenos reparadores de neoangiogeacutenesis 6- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral posterior a eacuteste el paciente presenta hipo naacuteuseas y voacutemitos que asociado a la anorexia son manifestaciones frecuentes de

a) Enfermedad acidopeacuteptica b) Reaccioacuten antiacutegeno-anticuerpo c) Ascitis d) Uremia

PRESENTACION CLINICA IRC LATENTE IRC COMPENSADA IRC DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la funcioacuten renal El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas especiales SINDROME UREMICO (IRC DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS Y FETOR UREMICO

ESTOMATITIS GINGIVITISPAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estaacuten asociados a la toxicidad ureacutemica que generalmente se asocian a un progresivo deacuteficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos Los fenoacutemenos inflamatorios de las mucosas generalmente se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracioacuten de urea en los diversos liacutequidos corporales esta situacioacuten favorece el desarrollo bacteriano el que actuacutea como agente lesional por colonizacioacuten o bien por degradacioacuten del amonio con liberacioacuten de factores irritativos 7- Una vez establecido el diagnoacutestico tratamiento especiacutefico de esta paciente debe ser

a) Nefrectomiacutea b) Corticoesteroides c) Diaacutelisis peritoneal d) Penicilina IV e Hidratacioacuten inmediata

INDICACIONES DE DIAacuteLISIS

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomaliacuteas homeostaacuteticas que no pueden tratarse de forma conservadora En estos casos se precisa de la diaacutelisis u otra modalidad relacionada

Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensioacuten grave que no responde a diureacuteticos (puede tratarse eficazmente con diaacutelisis o ultrafiltracioacuten) La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisisteacutemica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos Estos pacientes a menudo reciben grandes cantidades de liacutequido con la nutricioacuten parenteral y la administracioacuten de faacutermacos

o Siacutentomas neuroloacutegicos convulsiones alteraciones del estado mental o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumaacutetica o severamente cataboacutelica con

hiperkaliemia hiperfosfatemia y acidosis

Indicaciones relativas

bull Nitroacutegeno ureacuteico sanguiacuteneo gt 100 mgdl bull Creatinina gt 8-10 mgdl bull Trastornos electroliacuteticos acidosis (bicarbonato lt 15 mEql) hiperkaliemia

(potasio gt 6 mEql) hiperfosfatemia e hipermagnesemia

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

Bibliografiacutea recomendada

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13 Vanholder R Argileacutes A Burmeister U Brunet P Clark W Cohen G et al Uremic toxicity present state of the art Int J Artif Organs 200124 695-725

Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

4 Baja FG severa

15-29 Preparacioacuten para el tratamiento sustitutivo

5 Insuficiencia o fallo renal

lt15 Tratamiento sustitutivo (si uremia)

2 Foacutermula de Cockcroft-Gault FG = (140-edad) x peso (Kg) 72 x Creatinina seacuterica (mgdl) o bien (si el resultado de la creatinina se expresa en UI) FG = (140-edad) x peso (Kg) 081 x Creatinina seacuterica (mmoll) En las mujeres multiplicar el resultado por 085 3 Foacutermula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) FG = 170 x (Creatinina s x 0 0113)-0999 x (edad)-0176 x 0762 (si mujer) x 1 18 (si raza negra) X (Urea s x 2 8)-0 17 x (Albuacutemina s) 0318 Cuando el filtrado glomerular es bajo (lt30 mlmin) el aclaramiento de creatinina o la Foacutermula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman Se aconseja utilizar la foacutermula MDRD o bien La media aritmeacutetica del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de 24 horas aplicando la misma foacutermula 4- La presencia de anasarca en eacuteste paciente estaacute provocada por

a) Dantildeo glomerular croacutenico b) Peacuterdidas proteicas por orina c) Hipertensioacuten portal d) Ultrafiltracioacuten glomerular

La orina primaria es un ultrafiltrado del liacutequido extracelular elaborada en el glomeacuterulo Al diacutea se producen maacutes de 150 litros de orina primaria de los que soacutelo se eliminan 1 o 2 litros como orina El balance glomeacuterulotubular asegura el mantenimiento del medio interno por mecanismos de reabsorcioacuten y secrecioacuten tubular selectivos Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte eliminaacutendose por la orina una porcioacuten muy pequentildea de composicioacuten adaptada a las necesidades La glucosa y aminoaacutecidos filtrados siguen patrones similares En el transporte tubular intervienen proteiacutenas transportadoras de membrana en los distintos segmentos del tuacutebulo especiacuteficas para los distintos solutos La regulacioacuten del volumen extracelular y de la excrecioacuten de sodio depende de cuatro factores que se activan seguacuten los cambios de volumen el sistema simpaacutetico el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA-aldosterona) el peacuteptido natriureacutetico atrial (ANP) y la hormona antidiureacutetica (ADH)

5- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a

a) Vasoconstriccioacuten post-estreacutes b) Hemorragia croacutenica oculta c) Deficiencia nutricional d) Disminucioacuten de eritropoyetina

La anemia en la IRC se caracteriza por ser normociacutetica y normocroma Puede detectarse con FG lt60 mlmin hacieacutendose maacutes severa a medida que empeora la funcioacuten renal El deacuteficit en la secrecioacuten de EPO es el principal mecanismo patogeacutenico Otros factores muacuteltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal La vida media del hematiacutee estaacute acortada Algunas moleacuteculas del grupo de poliaminas como la espermina y espermidina se comportan como toxinas ureacutemicas inhibiendo la eritropoyesis Por otra parte en la IRC puede presentarse deacuteficit de hierro y vitaminas peacuterdidas hemaacuteticas intoxicacioacuten por aluminio y fibrosis de la meacutedula oacutesea secundaria a hiperparatiroidismo La EPO es una glicoproteiacutena sintetizada por las ceacutelulas intersticiales peritubulares renales en el individuo adulto La hipoxia estimula su secrecioacuten con el fin de conservar la masa de hematiacutees para satisfacer la demanda tisular de oxiacutegeno En la IRC se observa una respuesta inapropiada Los niveles plasmaacuteticos son anormalmente normales en relacioacuten a los niveles de bajos de hematocrito o hemoglobina La anemia ademaacutes de la sintomatologiacutea propia de cualquier anemia croacutenica tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas el sistema cardiovascular la trombopatiacutea ureacutemica la nutricioacuten la inmunidad y la disfuncioacuten sexual Tiene una significacioacuten especial la relacioacuten de la anemia con la miocardiopatiacutea ureacutemica La anemia contribuye de forma importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) En los uacuteltimos antildeos se conocen otros efectos de la EPO maacutes allaacute de los relacionados con la eritropoyesis La EPO es un potente regulador de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de las ceacutelulas progenitoras endoteliales (EPCs) Las ceacutelulas madre CD34+ de la meacutedula oacutesea pueden diferenciarse en dos viacuteas la hematopoyeacutetica y la endotelial La EPO ademaacutes de estimular la produccioacuten de hematiacutees tendriacutea la funcioacuten de movilizar la circulacioacuten de EPCs y actuar sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO Estas ceacutelulas tendriacutean una particular relevancia en los fenoacutemenos reparadores de neoangiogeacutenesis 6- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral posterior a eacuteste el paciente presenta hipo naacuteuseas y voacutemitos que asociado a la anorexia son manifestaciones frecuentes de

a) Enfermedad acidopeacuteptica b) Reaccioacuten antiacutegeno-anticuerpo c) Ascitis d) Uremia

PRESENTACION CLINICA IRC LATENTE IRC COMPENSADA IRC DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la funcioacuten renal El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas especiales SINDROME UREMICO (IRC DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS Y FETOR UREMICO

ESTOMATITIS GINGIVITISPAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estaacuten asociados a la toxicidad ureacutemica que generalmente se asocian a un progresivo deacuteficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos Los fenoacutemenos inflamatorios de las mucosas generalmente se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracioacuten de urea en los diversos liacutequidos corporales esta situacioacuten favorece el desarrollo bacteriano el que actuacutea como agente lesional por colonizacioacuten o bien por degradacioacuten del amonio con liberacioacuten de factores irritativos 7- Una vez establecido el diagnoacutestico tratamiento especiacutefico de esta paciente debe ser

a) Nefrectomiacutea b) Corticoesteroides c) Diaacutelisis peritoneal d) Penicilina IV e Hidratacioacuten inmediata

INDICACIONES DE DIAacuteLISIS

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomaliacuteas homeostaacuteticas que no pueden tratarse de forma conservadora En estos casos se precisa de la diaacutelisis u otra modalidad relacionada

Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensioacuten grave que no responde a diureacuteticos (puede tratarse eficazmente con diaacutelisis o ultrafiltracioacuten) La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisisteacutemica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos Estos pacientes a menudo reciben grandes cantidades de liacutequido con la nutricioacuten parenteral y la administracioacuten de faacutermacos

o Siacutentomas neuroloacutegicos convulsiones alteraciones del estado mental o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumaacutetica o severamente cataboacutelica con

hiperkaliemia hiperfosfatemia y acidosis

Indicaciones relativas

bull Nitroacutegeno ureacuteico sanguiacuteneo gt 100 mgdl bull Creatinina gt 8-10 mgdl bull Trastornos electroliacuteticos acidosis (bicarbonato lt 15 mEql) hiperkaliemia

(potasio gt 6 mEql) hiperfosfatemia e hipermagnesemia

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

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Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

5- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a

a) Vasoconstriccioacuten post-estreacutes b) Hemorragia croacutenica oculta c) Deficiencia nutricional d) Disminucioacuten de eritropoyetina

La anemia en la IRC se caracteriza por ser normociacutetica y normocroma Puede detectarse con FG lt60 mlmin hacieacutendose maacutes severa a medida que empeora la funcioacuten renal El deacuteficit en la secrecioacuten de EPO es el principal mecanismo patogeacutenico Otros factores muacuteltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal La vida media del hematiacutee estaacute acortada Algunas moleacuteculas del grupo de poliaminas como la espermina y espermidina se comportan como toxinas ureacutemicas inhibiendo la eritropoyesis Por otra parte en la IRC puede presentarse deacuteficit de hierro y vitaminas peacuterdidas hemaacuteticas intoxicacioacuten por aluminio y fibrosis de la meacutedula oacutesea secundaria a hiperparatiroidismo La EPO es una glicoproteiacutena sintetizada por las ceacutelulas intersticiales peritubulares renales en el individuo adulto La hipoxia estimula su secrecioacuten con el fin de conservar la masa de hematiacutees para satisfacer la demanda tisular de oxiacutegeno En la IRC se observa una respuesta inapropiada Los niveles plasmaacuteticos son anormalmente normales en relacioacuten a los niveles de bajos de hematocrito o hemoglobina La anemia ademaacutes de la sintomatologiacutea propia de cualquier anemia croacutenica tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas el sistema cardiovascular la trombopatiacutea ureacutemica la nutricioacuten la inmunidad y la disfuncioacuten sexual Tiene una significacioacuten especial la relacioacuten de la anemia con la miocardiopatiacutea ureacutemica La anemia contribuye de forma importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) En los uacuteltimos antildeos se conocen otros efectos de la EPO maacutes allaacute de los relacionados con la eritropoyesis La EPO es un potente regulador de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de las ceacutelulas progenitoras endoteliales (EPCs) Las ceacutelulas madre CD34+ de la meacutedula oacutesea pueden diferenciarse en dos viacuteas la hematopoyeacutetica y la endotelial La EPO ademaacutes de estimular la produccioacuten de hematiacutees tendriacutea la funcioacuten de movilizar la circulacioacuten de EPCs y actuar sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO Estas ceacutelulas tendriacutean una particular relevancia en los fenoacutemenos reparadores de neoangiogeacutenesis 6- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral posterior a eacuteste el paciente presenta hipo naacuteuseas y voacutemitos que asociado a la anorexia son manifestaciones frecuentes de

a) Enfermedad acidopeacuteptica b) Reaccioacuten antiacutegeno-anticuerpo c) Ascitis d) Uremia

PRESENTACION CLINICA IRC LATENTE IRC COMPENSADA IRC DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la funcioacuten renal El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas especiales SINDROME UREMICO (IRC DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS Y FETOR UREMICO

ESTOMATITIS GINGIVITISPAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estaacuten asociados a la toxicidad ureacutemica que generalmente se asocian a un progresivo deacuteficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos Los fenoacutemenos inflamatorios de las mucosas generalmente se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracioacuten de urea en los diversos liacutequidos corporales esta situacioacuten favorece el desarrollo bacteriano el que actuacutea como agente lesional por colonizacioacuten o bien por degradacioacuten del amonio con liberacioacuten de factores irritativos 7- Una vez establecido el diagnoacutestico tratamiento especiacutefico de esta paciente debe ser

a) Nefrectomiacutea b) Corticoesteroides c) Diaacutelisis peritoneal d) Penicilina IV e Hidratacioacuten inmediata

INDICACIONES DE DIAacuteLISIS

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomaliacuteas homeostaacuteticas que no pueden tratarse de forma conservadora En estos casos se precisa de la diaacutelisis u otra modalidad relacionada

Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensioacuten grave que no responde a diureacuteticos (puede tratarse eficazmente con diaacutelisis o ultrafiltracioacuten) La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisisteacutemica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos Estos pacientes a menudo reciben grandes cantidades de liacutequido con la nutricioacuten parenteral y la administracioacuten de faacutermacos

o Siacutentomas neuroloacutegicos convulsiones alteraciones del estado mental o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumaacutetica o severamente cataboacutelica con

hiperkaliemia hiperfosfatemia y acidosis

Indicaciones relativas

bull Nitroacutegeno ureacuteico sanguiacuteneo gt 100 mgdl bull Creatinina gt 8-10 mgdl bull Trastornos electroliacuteticos acidosis (bicarbonato lt 15 mEql) hiperkaliemia

(potasio gt 6 mEql) hiperfosfatemia e hipermagnesemia

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

Bibliografiacutea recomendada

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Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

PRESENTACION CLINICA IRC LATENTE IRC COMPENSADA IRC DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesioacuten y la aparicioacuten de las primeras manifestaciones de la fase compensada Es asintomaacutetica y puede ser sospechada luego de la evolucioacuten toacuterpida de una IRA parenquimatosa frente a manifestaciones de glomerulopatiacuteas nefritis infecciones urinarias altas etc o la presencia de elementos ciliacutendricos patoloacutegicos en la orina En analiacutetica seacuterica y hemaacutetica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la funcioacuten renal El incremento progresivo de la masa renal comprometida determina tambieacuten el compromiso funcional progresivo en el que es difiacutecil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los liacutemites entre las diversas fases Estas consideraciones justifican que los liacutemites en realidad sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada ldquofase compensadardquo que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacioacuten cuadros infecciosos etc) que luego de resueltos normalizan estos niveles Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 mlmin La elevacioacuten de urea y creatinina es praacutecticamente constante Cuando se toma como paraacutemetro la urea debe tenerse presente el estado del paciente de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacioacuten de la fase evolutiva es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles De todas maneras la estratificacioacuten en fases es solamente un recurso para la organizacioacuten del concepto de IRC de caraacutecter acadeacutemico puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcioacuten renal y la valoracioacuten de los paraacutemetros cliacutenicos y bioquiacutemicos son los que determinan medidas terapeacuteuticas especiales SINDROME UREMICO (IRC DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS Y FETOR UREMICO

ESTOMATITIS GINGIVITISPAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estaacuten asociados a la toxicidad ureacutemica que generalmente se asocian a un progresivo deacuteficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos Los fenoacutemenos inflamatorios de las mucosas generalmente se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracioacuten de urea en los diversos liacutequidos corporales esta situacioacuten favorece el desarrollo bacteriano el que actuacutea como agente lesional por colonizacioacuten o bien por degradacioacuten del amonio con liberacioacuten de factores irritativos 7- Una vez establecido el diagnoacutestico tratamiento especiacutefico de esta paciente debe ser

a) Nefrectomiacutea b) Corticoesteroides c) Diaacutelisis peritoneal d) Penicilina IV e Hidratacioacuten inmediata

INDICACIONES DE DIAacuteLISIS

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomaliacuteas homeostaacuteticas que no pueden tratarse de forma conservadora En estos casos se precisa de la diaacutelisis u otra modalidad relacionada

Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensioacuten grave que no responde a diureacuteticos (puede tratarse eficazmente con diaacutelisis o ultrafiltracioacuten) La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisisteacutemica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos Estos pacientes a menudo reciben grandes cantidades de liacutequido con la nutricioacuten parenteral y la administracioacuten de faacutermacos

o Siacutentomas neuroloacutegicos convulsiones alteraciones del estado mental o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumaacutetica o severamente cataboacutelica con

hiperkaliemia hiperfosfatemia y acidosis

Indicaciones relativas

bull Nitroacutegeno ureacuteico sanguiacuteneo gt 100 mgdl bull Creatinina gt 8-10 mgdl bull Trastornos electroliacuteticos acidosis (bicarbonato lt 15 mEql) hiperkaliemia

(potasio gt 6 mEql) hiperfosfatemia e hipermagnesemia

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

Bibliografiacutea recomendada

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13 Vanholder R Argileacutes A Burmeister U Brunet P Clark W Cohen G et al Uremic toxicity present state of the art Int J Artif Organs 200124 695-725

Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

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aaAAPadres Padres

Des

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HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

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Des

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a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

ESTOMATITIS GINGIVITISPAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estaacuten asociados a la toxicidad ureacutemica que generalmente se asocian a un progresivo deacuteficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos Los fenoacutemenos inflamatorios de las mucosas generalmente se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracioacuten de urea en los diversos liacutequidos corporales esta situacioacuten favorece el desarrollo bacteriano el que actuacutea como agente lesional por colonizacioacuten o bien por degradacioacuten del amonio con liberacioacuten de factores irritativos 7- Una vez establecido el diagnoacutestico tratamiento especiacutefico de esta paciente debe ser

a) Nefrectomiacutea b) Corticoesteroides c) Diaacutelisis peritoneal d) Penicilina IV e Hidratacioacuten inmediata

INDICACIONES DE DIAacuteLISIS

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomaliacuteas homeostaacuteticas que no pueden tratarse de forma conservadora En estos casos se precisa de la diaacutelisis u otra modalidad relacionada

Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensioacuten grave que no responde a diureacuteticos (puede tratarse eficazmente con diaacutelisis o ultrafiltracioacuten) La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisisteacutemica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos Estos pacientes a menudo reciben grandes cantidades de liacutequido con la nutricioacuten parenteral y la administracioacuten de faacutermacos

o Siacutentomas neuroloacutegicos convulsiones alteraciones del estado mental o Hemorragia intratable o Pericarditis o Insuficiencia renal aguda traumaacutetica o severamente cataboacutelica con

hiperkaliemia hiperfosfatemia y acidosis

Indicaciones relativas

bull Nitroacutegeno ureacuteico sanguiacuteneo gt 100 mgdl bull Creatinina gt 8-10 mgdl bull Trastornos electroliacuteticos acidosis (bicarbonato lt 15 mEql) hiperkaliemia

(potasio gt 6 mEql) hiperfosfatemia e hipermagnesemia

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

Bibliografiacutea recomendada

1 Amann K Ritz C Adamczak M Ritz E Why is coronary heart disease of uremic patients so frequent and so devasting Nephrol Dial Transplant 200318631-40

2 Bahlmann FH De Groot K Haller H Fliser D Erytropoietin is it more than correcting anaemia Nephrol Dial Transplant 20041920-2

3 Brenner BM Remission of renal disease recounting the challenge acquiring the goal J Clin Invest 20021101753-8

4 Giachelli CMVascular calcification in vitro evidence for the role of inorganic phosphate J Am Soc Nephrol 200314300-4

5 Hernando Avendantildeo L Nefrologiacutea cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Editorial Meacutedica Panamericana SA 2003

6 Himmelfarb J Stenvinkel P Ikizler TA Hakim RM The elephant in uremia oxidant stress as unifying concept of cardiovascular disease in uremia Kidney Int 2002621524-38

7 London GM Marchais SJ Guerin AP Metivier F Adda H Arterial structure and function in end-stage renal disease Nephrol Dial Transplant 2002171713-24

8 Mitch WE Malnutrition a frequent misdiagnosis for hemodialysis patients J Clin Invest2002110437-9

9 National Kidney Foundation KDOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease evaluation classification and stratification Am J Kidney Dis 2002391-266

10 Parfrey PS Cardiac disease in dialysis patients diagnosis burden of disease prognosis risk factors and management Nephrol Dial Transplant 200015(suppl 5)58-68

11 Ross R Atherosclerosis an inflammatory disease N Engl J Med 1999340 115-26 12 Stenvinkel P Pecoits-Filho R Lindholm B Coronary artery disease in end-stage

renal disease no longer a simple plumbing problem J Am Soc Nephrol 2003141927-39

13 Vanholder R Argileacutes A Burmeister U Brunet P Clark W Cohen G et al Uremic toxicity present state of the art Int J Artif Organs 200124 695-725

Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

bull Permitir un mayor aporte caloacuterico-proteacuteico especialmente en la insuficiencia renal aguda cataboacutelica

bull Intoxicaciones por etilenglicol metanol salicilatos y otros faacutermacos

La mayoriacutea de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diaacutelisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes

Eleccioacuten por parte del enfermo despueacutes de una informacioacuten libre y no sesgada Se ha sentildealado que a mejor informacioacuten maacutes enfermos eligen la diaacutelisis peritoneal

Diaacutelisis de inicio la mejor conservacioacuten de la funcioacuten renal residual hace de la diaacutelisis peritoneal la teacutecnica recomendable para iniciar el tratamiento de diaacutelisis

Enfermos muy alejados del centro de diaacutelisis yo con poca disponibilidad de horarios

Nintildeos En estos casos la diaacutelisis peritoneal permite mantener la escolarizacioacuten evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas

Ancianos Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacioacuten de un acceso vascular inestabilidad hemodinaacutemica mal control de la PA se benefician de la diaacutelisis peritoneal

Dificultad de realizacioacuten de un acceso vascular Hipertensioacuten arterial severa Intolerancia a la hemodiaacutelisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepaacuteticas severas

CONTRAINDICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL La uacutenica contraindicacioacuten absoluta es la falta de superficie peritoneal para diaacutelisis (Intervenciones quiruacutergicas) oacute alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica severa Obesidad moacuterbida 8- La complicacioacuten maacutes frecuente con el tratamiento elegido es

a) Shock anafilaacutectico b) Peritonitis bacteriana c) Siacutendrome de Cushing d) Uremia

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

Bibliografiacutea recomendada

1 Amann K Ritz C Adamczak M Ritz E Why is coronary heart disease of uremic patients so frequent and so devasting Nephrol Dial Transplant 200318631-40

2 Bahlmann FH De Groot K Haller H Fliser D Erytropoietin is it more than correcting anaemia Nephrol Dial Transplant 20041920-2

3 Brenner BM Remission of renal disease recounting the challenge acquiring the goal J Clin Invest 20021101753-8

4 Giachelli CMVascular calcification in vitro evidence for the role of inorganic phosphate J Am Soc Nephrol 200314300-4

5 Hernando Avendantildeo L Nefrologiacutea cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Editorial Meacutedica Panamericana SA 2003

6 Himmelfarb J Stenvinkel P Ikizler TA Hakim RM The elephant in uremia oxidant stress as unifying concept of cardiovascular disease in uremia Kidney Int 2002621524-38

7 London GM Marchais SJ Guerin AP Metivier F Adda H Arterial structure and function in end-stage renal disease Nephrol Dial Transplant 2002171713-24

8 Mitch WE Malnutrition a frequent misdiagnosis for hemodialysis patients J Clin Invest2002110437-9

9 National Kidney Foundation KDOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease evaluation classification and stratification Am J Kidney Dis 2002391-266

10 Parfrey PS Cardiac disease in dialysis patients diagnosis burden of disease prognosis risk factors and management Nephrol Dial Transplant 200015(suppl 5)58-68

11 Ross R Atherosclerosis an inflammatory disease N Engl J Med 1999340 115-26 12 Stenvinkel P Pecoits-Filho R Lindholm B Coronary artery disease in end-stage

renal disease no longer a simple plumbing problem J Am Soc Nephrol 2003141927-39

13 Vanholder R Argileacutes A Burmeister U Brunet P Clark W Cohen G et al Uremic toxicity present state of the art Int J Artif Organs 200124 695-725

Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

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5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

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    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

COMPLICACIONES DE LA DIAacuteLISIS PERITONEAL 1 MECAacuteNICAS- en relacioacuten con el cateacuteter 2 INFECCIOSAS- Infeccioacuten del orificio o del peritoneo 3 HIDROELECTRILITICAS exceso de liacutequidos en baja UF Deshidratacioacuten Alteraciones hidroelectroliacuteticas 4 METABOacuteLICAS- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricioacuten

Peritonitis

La principal complicacioacuten de la diaacutelisis peritoneal es la peritonitis cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicioacuten de liacutequido turbio al final de un ciclo Usando teacutecnicas de cultivo apropiadas se puede aislar un microorganismo en el liacutequido peritoneal en maacutes del 90 de los casos que presentan signos y siacutentomas de peritonitis y un elevado recuento de neutroacutefilos en el liacutequido peritoneal El agente patoacutegeno responsable es casi siempre una bacteria generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Streptococcus sp etc) La peritonitis fuacutengica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara

Criterios diagnoacutesticos de peritonitis

Dos de las tres siguientes

o Siacutentomas y signos de inflamacioacuten peritoneal el maacutes frecuente el dolor abdominal Otros son malestar general naacuteuseas voacutemitos diarrea escalofriacuteos leucocitosis aumento de la temperatura corporal

o Liacutequido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (gt 100 ceacutelulasmicrol) debido predominantemente a neutroacutefilos (gt50)

o Demostracioacuten de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincioacuten de Gram o el cultivo

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibioacutetico en el mismo liacutequido de diaacutelisis 9- Ya estabilizado el paciente el tratamiento conservador que indica usted debe ser

a) Dieta hipoproteica hiposoacutedica b) Dieta baja en caloriacuteas c) Dieta baja en colesterol d) Dieta blanda e hiposoacutedica

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

Bibliografiacutea recomendada

1 Amann K Ritz C Adamczak M Ritz E Why is coronary heart disease of uremic patients so frequent and so devasting Nephrol Dial Transplant 200318631-40

2 Bahlmann FH De Groot K Haller H Fliser D Erytropoietin is it more than correcting anaemia Nephrol Dial Transplant 20041920-2

3 Brenner BM Remission of renal disease recounting the challenge acquiring the goal J Clin Invest 20021101753-8

4 Giachelli CMVascular calcification in vitro evidence for the role of inorganic phosphate J Am Soc Nephrol 200314300-4

5 Hernando Avendantildeo L Nefrologiacutea cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Editorial Meacutedica Panamericana SA 2003

6 Himmelfarb J Stenvinkel P Ikizler TA Hakim RM The elephant in uremia oxidant stress as unifying concept of cardiovascular disease in uremia Kidney Int 2002621524-38

7 London GM Marchais SJ Guerin AP Metivier F Adda H Arterial structure and function in end-stage renal disease Nephrol Dial Transplant 2002171713-24

8 Mitch WE Malnutrition a frequent misdiagnosis for hemodialysis patients J Clin Invest2002110437-9

9 National Kidney Foundation KDOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease evaluation classification and stratification Am J Kidney Dis 2002391-266

10 Parfrey PS Cardiac disease in dialysis patients diagnosis burden of disease prognosis risk factors and management Nephrol Dial Transplant 200015(suppl 5)58-68

11 Ross R Atherosclerosis an inflammatory disease N Engl J Med 1999340 115-26 12 Stenvinkel P Pecoits-Filho R Lindholm B Coronary artery disease in end-stage

renal disease no longer a simple plumbing problem J Am Soc Nephrol 2003141927-39

13 Vanholder R Argileacutes A Burmeister U Brunet P Clark W Cohen G et al Uremic toxicity present state of the art Int J Artif Organs 200124 695-725

Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

El tratamiento de la insuficiencia renal croacutenica comprende cuatro aspectos ndash Tratamiento especiacutefico ndash Tratamiento conservador ndash Prevencioacuten y tratamiento de las complicaciones ndash Depuracioacuten extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dieteacutetico es una maniobra claacutesica en el manejo de pacientes con IRC La ralentizacioacuten de la progresioacuten de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restriccioacuten proteica pero controlada por la dietista puesto que tiene el riesgo antildeadido de llevar al paciente a un estado de malnutricioacuten La dieta hipoproteica retrasa la aparicioacuten de los siacutentomas de uremia al reducir la produccioacuten de residuos nitrogenados prurito insomnio alteraciones neuroloacutegicas neuromusculares gastrointestinales Este efecto es especialmente uacutetil en GFRlt25 mlmin No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles hierro) con una cantidad de proteiacutenas lt08gKgdiacutea Dietas con un aporte menor de proteiacutenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutricioacuten y a la perdida de masa muscular A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresioacuten de la IRC sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les deberiacutea controlar cada 1-2 meses a paraacutemetros antropomeacutetricos iacutendice de masa corporal pliegue tricipital y circunferencia del brazo b paraacutemetros bioquiacutemicos albuacutemina colesterol y linfocitos en sangre Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diaacutelisis Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles seacutericos de albuacutemina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiaacutelisis Esta disminucioacuten de los niveles de albuacutemina seacuterica no depende soacutelo de la restriccioacuten proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacioacuten de inflamacioacuten croacutenica de estos pacientes En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocaloacuterica no les produce hipoalbuminemia El aporte caloacuterico adecuado es importante para evitar la malnutricioacuten Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucioacuten de la grasa corporal lo que demuestra un aporte bajo de caloriacuteas El aporte de alrededor de 35 Kcalkgdiacutea con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y liacutepidos junto con una moderada restriccioacuten proteica proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutricioacuten Anales de Cirugiacutea Cardiacuteaca y Vascular 200410(1)8-76 Fisiopatologiacutea de la insuficiencia renal croacutenica Enrique Andreacutes Ribes Servicio de Nefrologiacutea Fundacioacuten Puigvert Barcelona

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1 Amann K Ritz C Adamczak M Ritz E Why is coronary heart disease of uremic patients so frequent and so devasting Nephrol Dial Transplant 200318631-40

2 Bahlmann FH De Groot K Haller H Fliser D Erytropoietin is it more than correcting anaemia Nephrol Dial Transplant 20041920-2

3 Brenner BM Remission of renal disease recounting the challenge acquiring the goal J Clin Invest 20021101753-8

4 Giachelli CMVascular calcification in vitro evidence for the role of inorganic phosphate J Am Soc Nephrol 200314300-4

5 Hernando Avendantildeo L Nefrologiacutea cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Editorial Meacutedica Panamericana SA 2003

6 Himmelfarb J Stenvinkel P Ikizler TA Hakim RM The elephant in uremia oxidant stress as unifying concept of cardiovascular disease in uremia Kidney Int 2002621524-38

7 London GM Marchais SJ Guerin AP Metivier F Adda H Arterial structure and function in end-stage renal disease Nephrol Dial Transplant 2002171713-24

8 Mitch WE Malnutrition a frequent misdiagnosis for hemodialysis patients J Clin Invest2002110437-9

9 National Kidney Foundation KDOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease evaluation classification and stratification Am J Kidney Dis 2002391-266

10 Parfrey PS Cardiac disease in dialysis patients diagnosis burden of disease prognosis risk factors and management Nephrol Dial Transplant 200015(suppl 5)58-68

11 Ross R Atherosclerosis an inflammatory disease N Engl J Med 1999340 115-26 12 Stenvinkel P Pecoits-Filho R Lindholm B Coronary artery disease in end-stage

renal disease no longer a simple plumbing problem J Am Soc Nephrol 2003141927-39

13 Vanholder R Argileacutes A Burmeister U Brunet P Clark W Cohen G et al Uremic toxicity present state of the art Int J Artif Organs 200124 695-725

Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

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HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

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enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

Bibliografiacutea recomendada

1 Amann K Ritz C Adamczak M Ritz E Why is coronary heart disease of uremic patients so frequent and so devasting Nephrol Dial Transplant 200318631-40

2 Bahlmann FH De Groot K Haller H Fliser D Erytropoietin is it more than correcting anaemia Nephrol Dial Transplant 20041920-2

3 Brenner BM Remission of renal disease recounting the challenge acquiring the goal J Clin Invest 20021101753-8

4 Giachelli CMVascular calcification in vitro evidence for the role of inorganic phosphate J Am Soc Nephrol 200314300-4

5 Hernando Avendantildeo L Nefrologiacutea cliacutenica 2ordf edicioacuten Madrid Editorial Meacutedica Panamericana SA 2003

6 Himmelfarb J Stenvinkel P Ikizler TA Hakim RM The elephant in uremia oxidant stress as unifying concept of cardiovascular disease in uremia Kidney Int 2002621524-38

7 London GM Marchais SJ Guerin AP Metivier F Adda H Arterial structure and function in end-stage renal disease Nephrol Dial Transplant 2002171713-24

8 Mitch WE Malnutrition a frequent misdiagnosis for hemodialysis patients J Clin Invest2002110437-9

9 National Kidney Foundation KDOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease evaluation classification and stratification Am J Kidney Dis 2002391-266

10 Parfrey PS Cardiac disease in dialysis patients diagnosis burden of disease prognosis risk factors and management Nephrol Dial Transplant 200015(suppl 5)58-68

11 Ross R Atherosclerosis an inflammatory disease N Engl J Med 1999340 115-26 12 Stenvinkel P Pecoits-Filho R Lindholm B Coronary artery disease in end-stage

renal disease no longer a simple plumbing problem J Am Soc Nephrol 2003141927-39

13 Vanholder R Argileacutes A Burmeister U Brunet P Clark W Cohen G et al Uremic toxicity present state of the art Int J Artif Organs 200124 695-725

Universidad La Salle Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

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Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

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Curso de Extensioacuten Universitaria para la Preparacioacuten del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Meacutedicas

Nombre Caso Cliacutenico 1b Nuacutemero de intentos 3 Vigencia 12 de Febrero del 2014 Horario 700 am a 1130 pm Programar fijo Masculino de 15 antildeos que acude por deacuteficit visual marcado precedido de miopiacutea severa En sus antecedentes familiares resaltan

Miopiacutea severa Talla alta aneurisma de aorta

Miopiacutea severa y subluxacioacuten de cristalino Miopiacutea severa aracnodactilia

Neumotoacuterax espontaacuteneo

76 70 69 50

48 46 42 40

15 11 10

I II III

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

1- EL modo de herencia del aacuterbol genealoacutegico anterior es compatible con a) Ligada al X-recesiva b) Autosoacutemico dominante c) Autosoacutemico recesiva d) Ligada al X-dominan

Alte cromosomicasAlteAlte cromosomicascromosomicas NumeacutericasNumNumeacuteeacutericasricas

EstructuralesEstructuralesEstructurales

Herencia geacutenica oMendelianaHerencia gHerencia geacuteeacutenica onica oMendelianaMendeliana

AutosoacutemicaAutosAutosoacuteoacutemicamica

Lig al cromosoma XLigLig al cromosoma Xal cromosoma X

Herencia multifactorialHerencia multifactorialHerencia multifactorialMalformaciones congeacutenitasMalformaciones congMalformaciones congeacuteeacutenitasnitas

Enf del adultoEnfEnf del adulto del adulto

Otras formas de herenciaOtras formas de herenciaOtras formas de herenciaH mitocondrialH mitocondrialH mitocondrial

Disomia uniparentalDisomiaDisomia uniparentaluniparental

Repetido de trinucleoacutetidosRepetido de Repetido de trinucletrinucleoacuteoacutetidostidos

ImprontaImprontaImpronta

TeratogenosTeratogenosTeratogenos

FiacutesicosFFiacuteiacutesicossicosQuiacutemicosQuQuiacuteiacutemicosmicos

BioloacutegicosBiolBioloacuteoacutegicosgicos

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

Varoacuten

Mujer

Sexo no especificado

Numero de nintildeos conindicacioacuten de su sexo

AfectadosHeterocigotos pararasgo autosoacutemico recesivo

Propositus

Individuo muerto

Muerte prenatal

Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia

Matrimonio

Unioacuten consanguiacutenea

Gemelos monocigotos

Gemelos dicigoacuteticos

Gemelos de cigosidaddesconocida

Individuos numeradosEn la genealogia

El propositus es II-2

Sin descendencia

Portador de rasgo ligado al X

2 3

AUTOSOMICAS DOMINANTES

bull Las alteraciones AD se transmiten a traveacutes de individuos heterocigotos bull Aa aa bull El caraacutecter se manifiesta en los heterocigotos para el gen bull El caraacutecter aparece en todas las generaciones y se transmite a traveacutes de un

individuo afectado (transmisioacuten vertical) bull El individuo afectado tiene un riesgo del 50 de heredar el caraacutecter en cada

embarazo si procrea con un individuo no afectado bull Los hijos sanos no habraacuten heredado el gen mutante y no lo transmitiraacuten a su

descendencia bull Como es un gen autosoacutemico no se relaciona con la segregacioacuten del cromosoma X o Y

asiacute que ambos sexos estaacuten afectados por igual bull Mutaciones de novo

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD)(AD)

aaaaAAaaaa

aaaaAAaaaa

aaAAPadres Padres

Des

cend

enci

a

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

HOMOCIGOTOS ADHOMOCIGOTOS AD(gravemente afectados)(gravemente afectados)

aaaaAaAaaa

AaAaAAAAAA

aaAAPadresPadres

Des

cend

enci

a

2- El diagnoacutestico maacutes probable es

a) b) Neurofibromatosis b) Siacutendrome de Marfaacuten c) Distrofia muscular de Duchenne d) Sd Duvowitz

El siacutendrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo cliacutenicamente heterogeacuteneas aunque es probable que tambieacuten en este caso puedan demostrarse distintas anomaliacuteas bioquiacutemicas algunas de las cuales dantildean el tejido colaacutegeno 1 Se transmite de forma autosoacutemica dominante y afecta a ambos sexos por igual independientemente del color de la piel Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos si bien alrededor de 60 de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas Las alteraciones esqueleacuteticas tiacutepicas de este siacutendrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparacioacuten con el tronco) aracnoidactilia pectus excavatum laxitud articular asiacute como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar que empeora con el desarrollo en la pubertad Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y maacutes de la mitad de ellos padecen la claacutesica lesioacuten ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba pero las zoacutenulas permanecen intactas y permiten una acomodacioacuten normal) tambieacuten puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aoacutertica y el corazoacuten 1 - 3 Siacutendrome de Marfan MEDISAN 200711(4) Hospital Provincial Docente ldquoDr Ambrosio Grillo Portuondordquo Siacutendrome de Marfan Dr Joseacute Luis Gamboa Garciacutea 1 Dr Luis Mesa Cedentildeo 2 Dr Julio A Garciacutea Medina 3 y Dr Rafael Escalona Veloz 4

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

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Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

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      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

3- La variacioacuten en la presentacioacuten del cuadro cliacutenico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como

a) Expresividad variable b) Penetrancia reducida c) Homocigosidad d) Pleiotropismo

En el ser humano la informacioacuten geneacutetica esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura baacutesica de la herencia De una manera simplista el gen se puede definir una porcioacuten del ADN de diversa longitud que codifica para la siacutentesis de una cadena polipeptiacutedica

Los genes estaacuten localizados linealmente en los cromosomas y se denominan Locus al sitio especiacutefico que estos ocupan en dicho cromosoma Los locus en cromosomas homoacutelogos son llamados haacutelelos Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma pues posee 23 pares entonces tiene dos loti para los haacutelelos que codifican para cada caracteriacutesticas Estos haacutelelos estaacuten localizados en cada cromosoma del mismo par es decir en los cromosomas homoacutelogos el materno y el paterno

Cuando se encuentran muacuteltiples haacutelelos para un locus determinado Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces que dicho locus es polimoacuterfico dentro de esa poblacioacuten

La penetrancia y la expresividad de un gen son dos aspectos importantes a tener en cuenta a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades geneacuteticas La expresividad se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto En otras palabras significa la mayor o menor manifestacioacuten cliacutenica presente en un individuo El teacutermino expresividad variable hace referencia entonces a la variacioacuten en el grado de manifestacioacuten el cual puede ir de leve a severo La penetrancia por su parte mide la frecuencia de expresioacuten del gen dependiendo del influjo de factores no geneacuteticos Asiacute pues se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando eacutesta es menor del 100 Esto explica por queacute algunos genes no se manifiestan auacuten estando presentes en el individuo Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacioacuten depende del medio ambiente es decir de condiciones no geneacuteticas

El teacutermino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias caracteriacutesticas distintas Es decir que es la manifestacioacuten de muacuteltiples efectos producidos por un mismo gen Los efectos pleiotroacutepicos de un gen explican que en ciertos siacutendromes dismoacuterficos un mismo individuo presente alteraciones multisisteacutemicas con un compromiso simultaacuteneo facial ocular auditivo o cardiaco por ejemplo

Por el contrario cuando una misma caracteriacutestica o patologiacutea es producida por el efecto de varios genes se habla entonces de epiacutestasis Es esa interaccioacuten de productos de genes localizados en diferentes loci lo que ocasiona que la accioacuten de un gen modifique la expresioacuten fenotiacutepica de otro

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

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Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

  • Cuadernos de Medicina Forense
  • versioacuten impresa ISSN 1135-7606
    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

Por otra parte se ha definido genotipo a la constitucioacuten geneacutetica de un individuo mientras que la manifestacioacuten de este genotipo es denominada fenotipo Dicho fenotipo puede ser una caracteriacutestica bioquiacutemica fisioloacutegica o bien ser un rasgo fiacutesico especiacutefico Asiacute pues todo fenotipo siempre es el resultado de una expresioacuten genotiacutepica

4- La causa de muerte principal en estos pacientes es

a) b) Dantildeo neuroloacutegico b) Problemas de deglucioacuten c) Aneurisma de aorta d) Neumotoacuterax espontaacuteneo

Criterios cardiovasculares

Un criterio diagnoacutestico clave en la nueva nosologiacutea es la diseccioacuten o dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica El aneurisma es definido como la dilatacioacuten de la raiacutez aoacutertica al nivel de los senos de Valsalva La mayor medida de la raiacutez obtenida correctamente debe ser corregida seguacuten la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8 Si la evaluacioacuten ecocardiograacutefica transtoraacutecica no permite una adecuada visualizacioacuten de la aorta proximal se deben aplicar otras teacutecnicas de imagen tales como el ecocardiograma transesofaacutegico la tomografiacutea computarizada o la resonancia magneacutetica y aplicar los nomogramas correspondientes

El prolapso de la vaacutelvula mitral se incluye en el score sisteacutemico sin criterio especiacutefico en su diagnoacutestico debieacutendose aplicar la praacutectica habitual

Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aoacutertico en concreto a este uacuteltimo nivel es comuacuten observar aacutereas de degeneracioacuten quiacutestica de la capa media de la aorta (medionecrosis quiacutestica) caracterizada por la presencia de apoptosis y por la peacuterdida de ceacutelulas musculares lisas Aunque el sustrato bioloacutegico especiacutefico es desconocido se ha atribuido a la existencia de un aumento en la siacutentesis de aacutecido hialuroacutenico un aumento en la solubilidad del colaacutegeno y de la elastina alteraciones en la cantidad relativa de colaacutegeno tipo I y III y maacutes recientemente la presencia de cadenas de colaacutegeno-alfa2

En el estudio de la historia natural del siacutendrome de Marfan Murdoch y Cols establecieron en 32 antildeos la esperanza de vida media de estos pacientes (2) siendo la causa de muerte en el 95 de los casos las complicaciones cardiovasculares presentaacutendose en forma de muerte suacutebita con gran frecuencia [5]

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

Cuadernos de Medicina Forense versioacuten impresa ISSN 1135-7606

Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005

Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

Publicado en Cardiocore 20114685-8 - vol46 nuacutem 03

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    • Cuad med forense n42 Sevilla oct 2005
    • Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome
      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

En estos casos las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismaacutetica de la aorta ascendente la insuficiencia de las vaacutelvulas mitral yo aoacutertica la endocarditis bacteriana subaguda la diseccioacuten aoacutertica y la ruptura de un aneurisma aoacutertico [25]

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Muerte suacutebita en un joven con Siacutendrome de Marfan Sudden death in a young man with Marfans Syndrome

5- - El gen mutado en eacuteste caso es

a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1

En la mayoriacutea de los casos el SMF estaacute causado por una mutacioacuten en el gen de la fibrilina-1 (FBN1) situado en el cromosoma 15 (15q211)1 glucoproteiacutena ampliamente distribuida en tejidos elaacutesticos y no elaacutesticos A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la geneacutetica en el SMF los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no estaacuten claramente dilucidados

Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra franceacutes Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificacioacuten de enfermedades del tejido conectivo3 no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definioacute un conjunto de criterios cliacutenicos (nosologiacutea de Berliacuten) para el diagnoacutestico del SMF con una modificacioacuten posterior en 19965 referida desde entonces como nosologiacutea de Gante (Ghent nosology) Esta uacuteltima que incluyoacute la presencia de mutaciones en el gen FBN1 y con unos criterios maacutes restrictivos que los de la nosologiacutea de Berliacuten tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnoacutestico del siacutendrome y facilitar mejores guiacuteas para diferenciarlo de otras entidades que se superponiacutean

Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados ayudando a los profesionales en el diagnoacutestico del SMF con una altiacutesima especificidad al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97 de los pacientes que reuacutenen estos criterios6

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna

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      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos de la nosologiacutea de Gante

OacuterganoSistema Requisitos para la clasificacioacuten de criterio mayor

Requisitos para la afectacioacuten de oacuterganosistema

Esqueleacutetico

Al menos cuatro de los siguientes1 Pectus carinatum2 Pectus excavatum que requiere cirugiacutea3 Ratio entre segmentos reducido o ratio envergadura y estatura elevado (lt105)4 Signos del pulgar y muntildeeca positivos5 Escoliosis (20deg) o espondilolistesis6 Extensioacuten del codo reducida (lt170deg)7 Desplazamiento medial del maleacuteolo interno causando pie plano8 Protrusioacuten acetabular

Al menos dos hallazgos para criterio mayor o una de esa lista y dos de los siguientes criterios menores1 Pectus excavatum de moderada severidad2 Hiperlaxitud articular3 Paladar con arco pronunciado o aglomeracioacuten dental4 Apariencia facial caracteriacutestica (dolicocefalia hipoplasia malar enoftalmos retrognatia fisura palpebral baja)

Ocular Ectopia lentis

Al menos dos de los siguientes criterios menores1 Cornea anormalmente aplanada2 Aumento de la longitud axial del globo ocular3 Hipoplasia del iris o de muacutesculo ciliar provocando miosis reducida

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes1 Dilatacioacuten de la aorta ascendente con o sin regurgitacioacuten afectando a los senos de Valsalva2 Diseccioacuten de la aorta ascendente

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Prolapso de la vaacutelvula mitral con o sin regurgitacioacuten2 Dilatacioacuten de la arteria pulmonar en ausencia de estenosis u otra causa en individuos menores de 40 antildeos3 Calcificacioacuten del anillo mitral en menores de 40 antildeos4 Dilatacioacuten o diseccioacuten de la aorta toraacutecica descendente o abdominal en menores de 50 antildeos

Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Neumotoacuterax espontaacuteneo2 Bullas apicales

Tegumentos Ninguno

Al menos uno de los siguientes criterios menores1 Estriacuteas marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes embarazo o estreacutes repetido2 Hernia recurrente o incisional

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      • Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan

Nuevos criterios diagnoacutesticos en el siacutendrome de Marfan Cabrera Bueno Fernando Gallego Garciacutea De Vinuesa Pastora Evangelista Masip Arturo

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