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UNIVERSIDAD

ESPECIALIDAD

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:

NEUMONIA AD

EN PACIENTES ANCIANOS AMBULATORIOS

MONOGRAFÍAESPEC

DRA ROCIO DEL CARMEN GARCIA TALAVERA

DR. RAUL EDGARDO JOYA CERVERA

UNIVERSIDAD DE COLIMAFACULTAD DE MEDICINA

ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA


NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PACIENTES ANCIANOS AMBULATORIOS

MONOGRAFÍA PARA OBTENER GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

Presenta:


Asesor Clínico y Metodológico:

DR. RAUL EDGARDO JOYA CERVERA Médico Internista

Hospital Regional Universitario

Colima, Colima. Septiembre 2009

DE COLIMA

COMUNIDAD

PACIENTES ANCIANOS AMBULATORIOS

DE


Protocolo de tratamiento: Neumonía adquir

UNIVERSIDAD

ESPECIALIDAD


NEUMONIA


MONOGRAFÍAESPEC


DR. RAUL EDGARDO JOYA CERVERA

Protocolo de tratamiento: Neumonía adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

4

UNIVERSIDAD DE COLIMAFACULTAD DE MEDICINA

ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA


NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


MONOGRAFÍA PARA OBTENER DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

Presenta:


Asesor Clínico y Metodológico:

DR. RAUL EDGARDO JOYA CERVERA Médico Internista

Hospital Regional Universitario

Colima, Colima Febrero 2009

ida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

DE COLIMA

COMUNIDAD


DE



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6


7

AGRADECIMIENTOS

A mis padres:

Sra. Alicia Talavera Carrillo

Sr. Felipe de Jesús García Cardona

A mis maestros:

Dr. Raúl E. Joya Cervera Dr. Adrian Sánchez Solís

Dr. León Loya Milanés Dra Xochilt Rodríguez Ceballos

Dr. Hugo Salvador Sánchez Gómez Dr. Jacinto Olivera Orozco

Dr Héctor Cecilio Carranza García Dr Carlos Hernández

Dr Martin Gudiño Quiroz

Al personal de enfermería del servicio de Medicina Interna y Terapia

Intensiva


8

INDICE

I.- RESÚMEN ………………………………………………………………………………..10

II.- INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………….12

III.- DESARROLLO DEL TEMA (CAPITULADO)… ………..………………………….14

1) Etimología………………………………………………………………………...……….14

2) Antecedentes históricos…………………………………...………………………………14

3) Definición…………………………………………………………………………………18

4) Epidemiología…………………………………………………………………………….19

5) Clasificación……………………………………...……………………………………….20

6) Etiología………………………………………………………………………………..….21

7) Fisiopatología………………………………………………………………………..……23

8) Signos y síntomas:……………………………………………………………...…………24

(a) Pulmonares………………………………………………………………...25 (b) Extra pulmonares………………………………………...………………..26

9) Diagnóstico:……………………………………………………………………………….27

(a) Citología hematica……………………………….………………………………28 (b) Albumina……………………………………..……………………………………28 (c) Cultivos……………………………………..……………………………………..28 (d) Hemocultivo……………………………..………………………………………..30 (e) Radiografía……………………………………………………………………….30 (f) LBA…………………………………………………………………………………34


9

(g) PCR…………………………………………………………………..………..…..35 (h) PAAF (Punción con aguja fina)……………………………….….………..….35 (i) Antígenos……………………………………………………………..……….…..36

10) Escalas pronósticas y decisión de ingreso hospitalario………………………………...…38

11) Tratamiento……………………………………………………………………….….……42

a) Tratamiento Antimicrobiano Empírico:…………………………….………47 • Macrólidos:…………………………………………….………49 • Fluoroquinolonas…………………………………………..…..50 • Oseltamivir o Zanamivir (inhibidores de la

neuroaminidasa)………………………………………………..52 • Aciclovir………………………………………………….……52

b) Tiempo de administración de la primera dosis antibiótica…………….53 c) Cambio de terapia intravenosa a oral……………………………………..53 d) Duración del tratamiento antibiótico…………………………………….…54

12) Casos especiales:………………………………………………………………………….55

(a) EPOC………………………………………………………………………...…….56 (b) Tabaco…………………………………………………………………….….…….57 (c) Bronquiectasias……………………………………………………………...……57 (d) Neumonía por aspiración……………………………………………….….……58 (e) Malignidad………………………………………………………………...………58 (f) DM T2…………………………………………………………………….………..58 (g) ICC…………………………………………………….………………….………..60 (h) Tratamientos crónicos con corticoides……….………………….………….61 (i) Inmunodepresión…………………………….………………………….………..61 (j) Neutropenia……………………………………………………….…….…………62

13) Neumonía que no responde y neumonía progresiva……………………….…………….62

14) Neumonía de lenta resolución……………………………………………………………66

15) Complicaciones:…………………………………………………………………………..69

(a) Derrame pleural y empiema……………………………………………..70 (B) Bacteriemia………………………………………………….……..…...…70 (c) Shock séptico……………………………………………………………..70


10

(d) Insuficiencia respiratoria……………………………………….…….……71 (e) Necrosis o cavitación………………………………………….………….71 (f) Resistencia antibiótica…………………………………………………….71 (g) S. Pneumoniae resistentes a fármacos ……………………………….………71 (h) S. Aureus meticilino resistente:………………………………………….……71 (i) Complicaciones no ligadas a la neumonía……………………………….…..72 (j) Causas de muerte en pacientes con NAC…………………………………..73

16) Controversia:………………………………………………………………………………73

(a) Vacunas:………………………………………………………….………..73 1. Neumococica………………………………………………………73 2. Influenza:……………………………………………………..…………..76

(b) Corticoides…………………………………………………………..…….76

IV.- JUSTIFICACION …………………………………………………………….………....79

V.- OBJETIVOS………………………………………………………………………….…..80

VI.- CONCLUSIONES………………………………………………………...…………….82

VII.- SUGERENCIAS Y PROPUESTAS DEL TRABAJO………………..……..………85

VIII.-ANEXO …………………………………………………………………….…………..90

IX.- GLOSARIO ……………………………………………………………………..………95

X.- BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………...…………98


11

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la principal causa de muerte de

origen infeccioso en el anciano. El aumento de la esperanza de vida incrementa su

incidencia. Los ancianos tienen cambios relacionados con la estructura y función del sistema

respiratorio e inmunológico y los hace más susceptibles a adquirirla.

La NAC en pacientes mayores de 75 años es 10 veces mayor que en jóvenes. S.

pneumoniae es el patógeno más común en NAC de pacientes ancianos. H. influenzae se

asocia más frecuentemente a pacientes con co-morbilidades.

El retardo en el inicio del tratamiento con antibiótico de NAC se asocia a mayor

riesgo de complicaciones y muerte. El tratamiento se establece de forma empírica, tras

valorar la gravedad y etiología más probable, con B-lactámicos mas macrólidos,

fluoroquinolonas o doxiciclina. Las vacunas previenen la NAC y reducen el número de

hospitalizaciones y mortalidad por complicaciones hasta en un 82%.

Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, ancianos, antibióticos, vacunas.


12

SUMMARY

The community-acquired pneumonia (CAP) is the leading cause of death of infectious

origin in the elderly. The increase in life expectancy increases its incidence. The elderly have

changes related to the structure and function of the respiratory and immune system and makes

them more likely to acquire it.

The NAC in patients over 75 years is 10 times higher than in young. S. pneumoniae is

the most common pathogen of CAP in elderly patients. H. influenzae is associated more

frequently to patients with co-morbidities.

The delay in the initiation of antibiotic treatment with NAC is associated with

increased risk of complications and death. The treatment is determined empirically, after

assessing the severity and etiology more likely, with most B-lactam macrolides,

fluoroquinolones or doxycycline. NAC vaccines prevent and reduce the number of

hospitalizations and mortality due to complications in up to 82%.

Key word: Community-acquired pneumonia, elderly, antibiotics, vaccines


13

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), es causa frecuente de consulta

ambulatoria y hospitalización, además, es la principal causa de muerte de origen infeccioso en

el anciano en países desarrollados y en vías de desarrollo.

La neumonía es una patología común en el paciente anciano y se acompaña de mayor

morbi-mortalidad en este grupo de edad. Generalmente, conforme aumenta la edad, son

mayores las dificultades diagnósticas de esta entidad, por la dificultad en la anamnesis, formas

atípicas de presentación, factores co-mórbidos de confusión y mayor prevalencia de alteraciones

crónicas en las radiografías de tórax. Lo que conlleva con frecuencia un retraso en el

diagnóstico, tratamiento oportuno y empeoramiento del pronóstico de la enfermedad.

En la mayoría de los casos de NAC en los ancianos, se da tratamiento empírico, sin

considerar factores asociados como; el agente causal, ingesta de antibióticos previos que

predisponen a la resistencia microbiana, co- morbilidades como; enfermedad obstructiva

crónica (EPOC), hepatopatía y alcoholismo, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica

(IRC), diabetes mellitus (DM). Además, el consumo de corticoides en casos especiales, que

inmunodeprime a los pacientes y los hace mas susceptibles a adquirir infecciones

oportunistas, entre otros factores, contribuyen a la falla del tratamiento antimicrobiano.

La vacunación, el diagnóstico temprano de la NAC en el anciano y el inicio del

tratamiento empírico adecuado y las co-morbilidades asociadas, contribuyen a disminuir de

forma importante la mortalidad.


14

Las neumonías de lenta resolución en el anciano plantean un problema clínico

complejo, que pone a prueba los conocimientos y el buen juicio del médico. Sólo la adecuada

valoración de la historia clínica del enfermo, la consideración de los datos epidemiológicos del

entorno y la correcta indicación de las pruebas diagnósticas disponibles permitirán resolver

dicho problema, y de esta forma, establecer el tratamiento más adecuado a cada caso.


15

DESARROLLO DEL TEMA

ETIMOLOGIA

La “Neumonía” deriva del griego, compuesta por pneuma (aire) y monia (condición,

estado de ser). Se refiere a la presencia de un proceso infeccioso pulmonar y es equivalente

del latín “Pulmonía”. La palabra pulmón es una derivación de latin pneuma. 1

ANTECEDENTES HISTORICOS:

SIGLO IV A.C.

La súbita aparición de enfermedades respiratorias que persisten por pocas semanas,

suficientes para identificar un número de epidemias mayores en el pasado. Los tratamientos,

llamados “remedios”, se elegían y empleaban para restaurar el correcto funcionamiento del

organismo, y se basaban en el reajuste del equilibrio humoral. 1

Hipocrates, ( el padre de la Medicina), 412 a.C.: Hipócrates habría descrito los síntomas de

asfixia y la evolución clínica en epidemias, de lo que pudo ser una difteria o infecciones

respiratorias. 2, 3

Praxágoras, segunda mitad del Siglo IV a. C: Más radical y atrevido, cortaba la campanilla

para facilitar la respiración en caso de edema. 2

SIGLO II D.C.

Talmud: En él se menciona el nombre de Askara (epidemia). Cuando se producía una, se

enunciaba el peligro con el toque de las trompetas, a continuación de la primera defunción y no

después de la tercera como era lo habitual. Agrega este libro que la muerte ocurre por asfixia y


16

que es la peor de las formas de muerte conocidas ….. Además manifiesta que quien come

lentejas una vez al mes, echa sal a las comidas y agua a todas las bebidas mantiene la Askara

alejada de su casa. 2

Galeno, año 131 d.C: Cita una enfermedad con expectoración y membranas. 2

EDAD MODERNA

Las enfermedades infecciosas (lepra, la peste, la viruela, la pulmonía, la tuberculosis y la

gripe; desencadenaron epidemias que azotaron y diezmaron la población de ciudades pequeñas

y grandes; conceptuadas y originadas por causas divinas, o producto de la inmoralidad y el vicio,

debidas a extrañas pautas climáticas, hambrunas, excesos de comida o de ingestión de fruta

(disentería bacilar), movimientos de tropas, guerras, charcas estancadas, emanaciones fétidas,

conjunciones especiales de los cuerpos celestes... Manteniendo estas constantes, en la edad

moderna estaba generalizado el empleo de remedios naturales y de prescripciones dietéticas,

reconstituyentes religiosos, penitencia y oración. 1

Pasteur, Antón van Leeuwenhoek y Antonio Kircher, 1542: Defendían posturas

“contagionistas” al pensar que las enfermedades infecciosas estaban producidas por “gérmenes”

o “fómites”, o por lo que encontraron en sus observaciones microscópicas, que llamaron

“animálculos”. 1

SIGLO XVIII

Juan de Villarreal, natural de Úbeda y Doctor de la Universidad de Alcalá: Puesto que otras

enfermedades, como la pleuritis, pulmonía, apoplejía, asma, etc. solían quitar la vida,

impidiendo la respiración y por consiguiente sofocando, se le ocurre llamarles enfermedades

sofocantes. 2


17

SIGLO XIX

Pasteur: Empleó la palabra “microbio” para denominar a los causantes de estas enfermedades.

Impuso la vacunación entendida como un proceso eficaz de inmunidad antes de manifestarse el

agente infeccioso y no una vez declarada la enfermedad, la sueroterapia. 1

Koch y cols,: contemporáneo de Pasteur, defendían que por medio de la síntesis química se

podían obtener sustancias no naturales que ayudasen en la infección, evitando los efectos tóxicos

evidenciados por Lister con los desinfectantes cuando eran administrados por vía general. 1

SIGLO XX

Fleming, 1929: Observo la actividad inhibitoria de un contaminante fúngico (Penicillium

notatum) sobre las colonias de estafilococos sembradas en una placa. No se utilizaron como

antibióticos hasta varios años despues. 1

Segunda Guerra Mundial

Aparecen (las sulfamidas), sin duda las primeras “balas mágicas” (tratamiento médico)

aplicable a una gran cantidad de enfermedades infecciosas. Su uso fue masivo en las infecciones

durante la Segunda Guerra Mundial. 1

Alguien se acordó de aquel remedio milagroso, la penicilina, y puso todo su empeño en

purificarla. Su producción masiva con la financiación de la industria americana introdujo de

lleno a la humanidad en la era de la antibioticoterapia. 1

Florey y Chain en 1940: publicaron en The Lancet, los resultados y conclusiones sobre los

métodos de purificación de una nueva “bala mágica”, la penicilina, concentrada, estable y en

parte purificada. 1 La penicilina comenzaba a ocupar su lugar en la historia, era de gran

potencia, muy poco tóxica y solucionaba procesos que no respondían adecuadamente a las


18

sulfamidas: era eficaz contra neumococos, estreptococos, gonococos, meningococos, clostridios

del tétanos y la espiroqueta de la sífilis. La penicilina supuso salvar millones de vidas, “el

mayor descubrimiento del siglo XX”. 1

Fleming, en 1948: Nos advertía: “Si la dosis es demasiado pequeña los gérmenes no

sucumbirán, y existe el peligro de que resulten habituados a resistir a la penicilina. 1

La OMS, en 1978: Mencionó que más de dos terceras partes de la población mundial, de los

países en vías de desarrollo, recurren sólo a la medicina tradicional para resolver sus problemas

de salud. 6

Las medicinas tradicionales para tratar las infecciones respiratorias, son las infusiones

y los cocimientos; de menor uso son los gargarismos y las gotas, y por último, los lavados

nasales y las cataplasmas. Los medicamentos vendidos sin receta para el tratamiento de los

síntomas ocasionados por las infecciones respiratorias agudas son responsables de gran número

de intoxicaciones, principalmente por sobredosis o ingestión accidental en los niños. 6

Austrian y cols., 1976: Realiza el primer ensayo clínico, doble ciego y controlado con placebo,

en el que se evaluó la eficacia de una vacuna polisacarídica de 13 serotipos de S. pneumoniae en

la prevención de neumonía y bacteriemia neumocócica. Se incluyeron en el estudio 4.490

adultos jóvenes con riesgo de infección neumocócica. La eficacia de la vacuna en la prevención

de bacteriemia y neumonía neumocócica por serotipos incluidos en la vacuna fue del 82%

(intervalo de confianza [IC] 95%: 66-92) y del 78,5% (IC 95%: 65-88), respectivamente. 13

Smith y cols, en 1977: Llevaron a cabo un ensayo clínico controlado, que evaluó la eficacia de

dos vacunas neumocócicas experimentales de polisacáridos purificados en la prevención de

neumonía neumocócica. La eficacia obtenida en la prevención de neumonía neumocócica fue

del 76% para la vacuna de 6 serotipos y del 92% para la de 12 serotipos. 13


19

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización

Mundial de la Salud (OMS) A finales de los años 80: Establecen las recomendaciones

concretas para la vacunación de los mayores de 65 años y de los grupos considerados de alto

riesgo de infección neumocócica. 13

EE.UU. y Europa, 1997: Se alcanzó en tuvo una cobertura vacunal del 45% en personas

mayores de 65 años. 13

En Chile, 1998: La neumonía constituyó la principal causa de muerte por diagnóstico

específico en 1998, correspondiendo el 87% de los decesos a individuos mayores de 65 años. 9

México, para el 2002: La influenza y la neumonía se encontraban en el noveno lugar de

causas de mortalidad (Dirección de Informática y Geografía Médica del Instituto Nacional de

Salud Pública). Uno de los tratamientos experimentales es el interferón alfa. 6

ATS, 2007: A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad por

neumonía no han disminuido significativamente desde que la penicilina esta disponible de

rutina en cualquier lugar. 10

DEFINICION:

La neumonía adquirida en la comunidad es la infección de evolución aguda o

subaguda que compromete el parénquima pulmonar ocasionada por la invasión de

microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

La Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994 define: Infección aguda de las vías

respiratorias como enfermedad infecciosa causada por microorganismos, que afecta al aparato

respiratorio durante un período menor de 15 días. Infección aguda de las vías respiratorias


20

superiores como enfermedad infecciosa que afecta al aparato respiratorio por arriba de las

cuerdas vocales. Infección aguda de las vías respiratorias inferiores como enfermedad

infecciosa que afecta al aparato respiratorio de las cuerdas vocales hacia abajo.

La Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, para la prestacion de servicios de

asistencia para adultos mayores, define como Adulto mayor o anciano: a la persona de 60

años de edad o más. 38

EPIDEMIOLOGIA:

Según la guía británica, basada en estudios prospectivos de población de Reino Unido,

Finlandia y Norteamérica, la incidencia anual de NAC se sitúa entre 5 y 11 casos por 1.000

personas en población adulta. La incidencia es de 20 por 1.000 habitantes en los mayores de 60

años y de 34 por 1.000 en los mayores de 75 años. 5

La neumonía es más frecuente en las personas de edad avanzada y conlleva una mayor

morbilidad y mortalidad que en la población joven, en España la incidencia global de neumonía

de menos del 5 por 1.000 en la población; en los individuos de más de 75 años puede llegar a ser

superior al 30 por 1.000. El 90% de las muertes causadas por neumonía acontecen en la

población anciana, siendo la mortalidad cruda en los ancianos hospitalizados por neumonía del

20%. 14, 36 La frecuencia de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en pacientes

mayores de 75 años es 10 veces mayor que en los menores de 65 años. 8, 34

La incidencia de la NAC en adultos en España es de 1.6 a 1.8 episodios / 1000

habitantes / año. Tiene predominio invernal y es más frecuente en ancianos varones (nivel

de evidencia II). El porcentaje de NAC que se hospitalizan son (22 a 61%),

aproximadamente 9% se ingresan a UCI. La mortalidad global de la NAC se ha cifrado en

el 14%, oscilando entre el 37% de las ingresadas en UCI y el 2% de las tratadas en forma

ambulatoria. 17


21

La incidencia de NAC va en aumento asociado al envejecimiento de la población y

el aumento de las enfermedades crónicas (cardiopatía coronaria, ICC, EPOC, EVC,

Insuficiencia renal crónica, alcoholismo, DM2 y neoplasias). 7, 21 , 36

Debido a que la NAC no es una enfermedad de notificación obligatoria, no existe

información fidedigna sobre su incidencia real en la población adulta y senescente de nuestro

país, y la mayoría de los estudios se han realizado en grupos seleccionados de enfermos

hospitalizados por la gravedad de la infección respiratoria. 9

Actualmente, se estima que 915,900 episodios de NAC ocurren en adultos mayores

de 65 años de edad cada año en Estados Unidos. A pesar de los avances en la terapia

antimicrobiana, las tasas de mortalidad no han disminuido significativamente desde que la

penicilina esta disponible de rutina en cualquier lugar. 10 La mortalidad hospitalaria de las

NAC oscila entre el 5 y el 14%7,8. Cuando los pacientes precisan ingreso en la unidad de

cuidados intensivos, la mortalidad de la NAC llega hasta el 50%. 5

La infección neumocócica es responsable de aproximadamente 70.000-80.000 muertes

en los países de Europa Occidental y 40.000 en EE.UU. La incidencia de enfermedad invasora

por Streptococcus pneumoniae en países desarrollados es alrededor de 30 a 80 casos por

100.000 habitantes con edad igual o superior a 65 años. 12

CLASIFICACION

a) Típica: Causada por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se

caracteriza por síntomas respiratorios agudos: compromiso del estado general, tos,

expectoración purulenta, fiebre, calofríos, dolor torácico, y signos de consolidación en el

examen pulmonar, asociado a leucocitosis y desviación a izquierda en el hemograma, y un

foco de condensación lobar en la radiografía de tórax. 21


22

b) Atípica: causada por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y

Legionella pneumophila, que se manifiestan por síntomas respiratorios de evolución subaguda,

con escaso compromiso del estado general, febrículas, ausencia de expectoración y escasos

signos focales en el examen del tórax, y la presencia de infiltrados intersticiales en la

radiografía de tórax. 16, 12, 21 El cuadro clínico (historia y examen físico) y los hallazgos de la

radiografía de tórax no permiten predecir con certeza el agente etiológico de la infección

pulmonar [B]. 21

La gravedad de la neumonía varía desde los cuadros leves que pueden confundirse

con bronquitis o infecciones de la vía aérea superior, hasta cuadros graves con elevado

riesgo vital que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo.

ETIOLOGIA:

Los microorganismos causales más frecuentes de NAC en el anciano son Streptococcus

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae y bacilos

gramnegativos. El S. pneumoniae es el microorganismo causal más frecuente (de 50 a 60%) y el

que aún provoca más muertes por NAC. La Legionella sp. es causa del 1 al 8% de la NAC. 4, 17

El diagnostico etiológico de la NAC no supera, en general, el 40 a 60% de los

casos, dependiendo del numero de técnicas empleadas. Normalmente, la etiología,

particularmente en el individuo sano que vive en la comunidad, es similar a la de los adultos. 17

En algunos ancianos con NAC grave es común encontrar bacilos gramnegativos y

Pseudomona auriginosa, generalmente con alguna enfermedad de base. Estudios recientes

sugieren una incidencia elevada de infección por C. pneumoniae en los pacientes ancianos. Los

virus también forman parte de los agentes causales de neumonía en el anciano. En algunos

estudios el H. influenzae se ha identificado como un microorganismo común en ancianos con

EPOC. 14


23

Saldias Peñafiel y cols. Estudió en forma prospectiva a 306 pacientes senescentes con

NAC, reporta que los agentes patógenos más frecuentes aislados en esputo, sangre y/o líquido

pleural fueron S. pneumoniae (10,5%), bacilos gramnegativos entéricos (5,2%), Staphylococcus

aureus (4,2%), Haemophilus influenzae (3,9%) y Moraxella catarrhalis (0,6%). Todas las cepas

de S. pneumoniae eran sensibles a penicilina excepto dos cepas. 9

La SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) 2005: estableció

la etiología de NAC en mayores de 65 años, en 40% de los pacientes (nivel II); los

microorganismos mas frecuentemente implicados fueron: S. pneumoniae (49%), H. influenza

(14%) y L. pneumophila (8%). 10, 17, 34

A pesar de las limitaciones para conocer la etiología de las neumonías, los

microorgansimos son los mismos en México que en el resto del mundo, con algunas diferencias

regionales. Los microorganismos atípicos se presentan entre 3 y 40% y es frecuente la presencia

concomitante de bacterias. 10,17, 9

Los organismos “atípicos”, son llamados así porque no son detectables en las

tinciones Gram o los cultivos bacterianos estándar, se incluyen: M. pneumoniae. C.

pneumoniae, Legionella y virus respiratorios. Con excepción de la Legionella, estos

microorganismos son causa común de neumonía entre pacientes ambulatorios. Sin embargo,

estos patógenos no son frecuentemente identificados en la practica clínica porque con

pocas excepciones ( Legionella o Influenza), no se detectan en las pruebas estándar

diagnosticas. 10

Además de la influenza, otros virus que producen NAC son: Virus sinsitial

respiratorio (VSR), adenovirus, y virus de la parainfluenza, y menos frecuentes

metapneumovirus, Herpes simple, Varicela Zoster, SARS asociado a coronavirus y virus del

Sarampión. En un estudio reciente de adultos inmuno-comprometidos que se hospitalizan

con NAC, 18% tienen evidencia de etiología viral, y en 9% fue identificado un patógeno


24

viral. Estos estudios incluyen pacientes ambulatorios en quienes se encontró neumonía viral

en 36%. (10)

CONDICIONES EPIDEMIOLOGICAS Y FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LOS AGENTES ETIOLOGICOS ESPECIFICOS DE LA NAC ( ATS 2007) 10 CONDICION PATOGENO COMUNMENTE ENCONTRADO Alcoholismo Estreptococo pneumoniae, anaerobios orales, Klepsiella pneumoniae,

especies de Acinetobacter, Micobacterium Tuberculosis. EPOC y/o Tabaquismo Haemofilus Influenzae, P. aeruginosa, especies de Legionella, S.

pneumoniae, Moraxella catarhalis, Clamidophila pneumoniae Aspiración Enteropatogenos gram negativos y anaerobios orales Absceso pulmonar S. Aureus meticilino resistente, Neumonía por hongos endógenos, M.

Tuberculosis, M. atípica Exposición a excrementos de murciélago o pájaro Histoplasma capsulatum Exposición a pájaros C. Psitasi (si son aves de corral, gripe aviar). Exposición a conejos Francisella tularensis Exposición a animales de la granja y gatas parturientas Coxiella Burnetti (Fiebre Q). Infección por VIH (fase temprana) S. Pneumoniae, H. Influenzae. M. Tuberculosis Infección por VIH (fase tardía) P. Jirovecii, Criptococos, Histoplasma, Aspergillus, Micobacteria atípica (M.

Kansasii). P. Aeruginosa, H. Influenzae Estancia en un hotel o crucero 2 semanas previas Especies de Legionella Viaje o residencia en el sudoeste de EEUU Especies de Coccidiodes, Hantavirus. Viaje o residencia en el sureste y este de Asia Burkholderia Pseudomallei, Influenza aviar, SARS Influenza activa en la comunidad Influenza, S. Pneumoniae, S. Aureus, H. Influenza Tos > 2 semanas con sibilancias y vomito secundarioa tos Bordetella pertusis Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectaseas) P. auriginosa, Burkholderia cepacea. S. aureus Uso de drogas intravenosas S. aureus, anaerobios. M. Tuberculosis, S. pneumoniae Obstrucción endobronquial Anaerobios, S. pneumoniae. H. Influenzae, S. aureus Bioterrorismo Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plaga).

Francisella tularensis (tularemia). Tratamiento esteroide crónico VO Enterobacterias, P. aeruginosa.

FISIOPATOLOGIA:

Cada día los aproximadamente 140m2 de superficie alveolar filtran alrededor de

10 000 lts. de aire ambiental que contiene bacterias y cientos de miles de

microorganismos por m3. Además aproximadamente la mitad de los individuos tienen

aspiración de bacterias bucofaríngeas durante el sueño, situación que se observa en todos

los sujetos que roncan. 32

La población mayor de 65 años es muy variada, algunos individuos están sanos y

otros padecen una o más enfermedades de base, con diferentes grados de gravedad; dos

tercios de la población anciana presentan una o más comorbilidades. En general, en el


25

anciano, el estado inmunológico es menos importante que las enfermedades

concomitantes y el impacto del tratamiento médico. 14, 34

El riesgo de neumonía en las personas añosas refleja la influencia de los cambios

relacionados con la edad sobre la estructura o la función de los sistemas respiratorio e

inmunológico. Con el paso del tiempo, la elasticidad pulmonar y la fuerza de los músculos

respiratorios son menores, la capacidad residual funcional disminuye y aumenta el

atrapamiento aéreo. Además, por deficiencia en la depuración mucociliar, se producen cambios

en la naturaleza y la distribución de las secreciones y en el reflejo de la tos. Por estas razones,

los ancianos son menos capaces de eliminar los microorganismos de las vías respiratorias.

La desnutrición, los problemas sociales, digestivos y otros asociados con el

envejecimiento, afectan al 30-40% de los ancianos e influye en el pronóstico y evolución de la

NAC. Además, ocurren cambios por el envejecimiento inmunitario y aumenta la prevalencia de

enfermedades como la varicela zoster, la tuberculosis, la listeriosis y otras, que sugieren

alteración de la función de las células T. 8, 31, 34, 36

La inmunosenescencia se define como el estado de alteración o desregulación de la

función inmunitaria relacionada con el envejecimiento y que parece incrementar la

susceptibilidad de los ancianos a procesos infecciosos. En cuanto a la inmunidad humoral, el

número de linfocitos B cambia poco con la edad y la producción de inmunoglobulinas (Ig)

está generalmente conservada, se ha descrito disminución de la IgM, IgE e IgD y aumentos de

la IgG e IgA. En cambio, la inmunidad celular sí parece estar claramente alterada, tanto

cualitativa como cuantitativamente, en el anciano con una disminución de los linfocitos T y

del subgrupo CD4 y un incremento de la relación CD4/CD8. También se ha descrito una

disminución evidente de la reacción de hipersensibilidad retardada (alteración cualitativa de la

respuesta T), con hasta un 70% de anergia en mayores de 75 años, aunque otros autores

consideran que sólo el 7% de ancianos sanos son anérgicos. 8, 31, 34, 36


26

La anergia a los tests de hipersensibilidad retardada se ha relacionado con un

incremento de la morbi-mortalidad y una incidencia mayor de neumonía. También la

linfopenia se ha asociado a más mortalidad. El sistema de complemento se activa en el proceso

infeccioso y depende del curso y de la actividad proinflamatoria de la infección. También los

valores de C3 están significativamente disminuidos en la neumonía. 35

Las enfermedades concomitantes son más frecuentes en los ancianos. La insuficiencia

cardíaca, es un trastorno muy común en los ancianos, produce alteración crónica del drenaje

linfático y edema en el pulmón que predispone a la colonización bacteriana y al posterior

desarrollo de neumonías. 8, 31, 35, 36

SIGNOS Y SINTOMAS:

Los pacientes senescentes suelen ser oligosintomaticos o tener neumonías de

presentación atípica que dificulta el diagnostico y retrasa el inicio del tratamiento, afectando

adversamente el pronóstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los síntomas

respiratorios clásicos y /o fiebre, consultando por síntomas inespecíficos como decaimiento,

anorexia, confusión mental, incontinencia, caídas o descompensación de las enfermedades

crónicas. Además, los adultos mayores frecuentemente tienen co-morbilidades como ICC, DM2,

IRCC, EPOC, etc., cuya sintomatología dificulta mas la presencia de los síntomas clásicos de

neumonía. Algunos autores aseguran que la confusión mental, la polipnea y la taquicardia son

las formas de presentación más frecuentes de NAC en los pacientes ancianos. 8, 21, 36

Pulmonares:

Los datos pulmonares de NAC se caracterizan por un cuadro de evolución aguda, con

tos productiva, expectoración mucopurulenta, dolor torácico y dificultad respiratoria

progresiva, asociado en el examen físico a taquipnea y signos focales en el examen

pulmonar (matidez, broncofonía, roncus y estertores crepitantes). 7


27

El cuadro clínico de la neumonía en el anciano puede presentarse de forma habitual con

fiebre, tos, expectoración y dolor pleurítico, o de forma atípica. 11 Los datos mas significativos

de los cuadros “atípicos” son la tos no productiva, molestias torácicas inespecíficas y

manifestaciones extrapulmonares. 11

Una generalización que podría decirse que abarca los aspectos más característicos de la

NAC del anciano es que los síntomas y los signos de infección se expresan de manera

incompleta. Una gran mayoría no tiene tos ni consolidación pulmonar, y muchos son incapaces

de producir esputo purulento. 8

Extrapulmonares

Caracterizado por el compromiso del estado general, fiebre, calosfríos, alteración de

los signos vitales (taquicardia, taquipnea y fiebre). 7

La fiebre, el signo más común de infección, es menos frecuente en los ancianos. Trabajos

realizados en la comunidad, han informado la presencia de fiebre sólo en el 33 al 60% de las

NAC de los pacientes añosos. 8

Los ancianos con neumonía a menudo manifiestan un trastorno del estado mental. La

combinación de alteraciones cognitivas agudas o el deterioro del estado funcional habitual sin

fiebre (baja temperatura) constituyen los aspectos patognomónicos de la neumonía senil

descrita por Osler. Según este enfoque, un cuarto de los pacientes mayores de 65 años, y un

tercio de aquellos mayores de 75 años, cursan con patrones clínicos atípicos predominantes de

presentación. 8, 10, 17, 21

González Quijada y cols, realizaron un estudio retrospectivo de 179 casos de pacientes

ancianos mayores de 65 años de edad con diagnostico de NAC. El 73,1% mostraron una

presentación clínica dominante típica (febril-respiratoria); respiratoria (47,4%), febril (25,7%).


28

Mientras que el 26,8% presentaban patrones atípicos; mental-neurológico o de “disfunción

cerebral” (10,6%), de ambulación, estado general (6,15%) y abdominal- digestivo (9,5%). El

porcentaje de los patrones de presentación clínica atípicos (mental-neurológico, de ambulación-

estado general, digestivo abdominal) fue superior en el subgrupo de pacientes mayores de 75

años. 11, 17

DIAGNOSTICO:

El diagnostico etiológico no se puede obtener de forma fiable con datos clínico

radiográficos (nivel de evidencia II) y aunque apliquemos técnicas diagnosticas adecuadas en

el ámbito hospitalario, solo conseguiremos alcanzarlo en 50% de los casos. 17

Generalmente, según aumenta la edad, son mayores las dificultades diagnósticas de esta

entidad. Este hecho se ha puesto en relación con varios factores, entre los que destacan; formas

atípicas de presentación, dificultad en la anamnesis, factores co-mórbidos de confusión y mayor

prevalencia de alteraciones crónicas en las radiografías de tórax. Estos factores conllevan con

frecuencia un retraso en el diagnóstico, con empeoramiento añadido del pronóstico. 10, 21, 36

Los criterios diagnósticos y de hospitalización propuestos por la ATS para NAC son:

a) La presencia de un infiltrado nuevo y persistente en la radiografía de tórax de

admisión;

b) La presencia de uno o más criterios mayores (tos, expectoración

mucopurulenta o hemoptoica, temperatura axilar superior a 37,8 °C), o

c) Por lo menos dos criterios menores, a saber: dolor torácico pleurítico, disnea,

compromiso de conciencia, síndrome de condensación en el examen físico

pulmonar o recuento de glóbulos blancos mayor de 12.000/ml. (9)


29

Citología hematica

La citología hematica es recomendable en pacientes con NAC y enfermedad cardiaca

o respiratoria asociada, deben de realizarse en toda neumonía que llegue al hospital, para

evaluar su gravedad y posible ingreso (nivel de evidencia III). En la NAC es característico

encontrar en la citología hematica, leucocitosis > 12,000 / ul o leucopenia < 4000/ul. 16, 17

Albumina

La hipoalbuminemia es común en los ancianos. Problemas en la masticación, trastornos

digestivos e ingresos económicos insuficientes para acceder a alimentos ricos en proteínas

influyen en este sentido. La síntesis de proteínas se relaciona con el sistema inmune, por lo que

los ancianos tienen un estado de inmunodepresión y mayor predisposición para infecciones

como la neumonía, la hipoalbuminemia en los ancianos influye en su posibilidad de

recuperación. 8

Los niveles de albúmina sérica se han utilizado como indicadores del estado nutricional

de los pacientes. En los pacientes malnutridos puede disminuir la resistencia a la infección. En

estudios posteriores al de Feldman, se confirma la importancia de la hipoalbuminemia como

factor de mal pronóstico de la NAC y su valor como predictor de la necesidad de ingresar al

paciente en la UCI. 14

Microbiológicos

Entre los procedimientos microbiológicos en la NAC se incluyen: la toma de muestras

de esputo para realizar la tinción de gram, Ziehl Nilsen, cultivo aerobios y anaerobios. Es

difícil obtener muestras adecuadas que no estén muy contaminadas por secreciones orales,

con menos de 10 células escamosas y más de 25 polimorfonucleares por campo a 100

aumentos. Se recomienda realizar tinciones y cultivo en esputo reciente [debe de ser


30

transportado y procesado rápidamente, de ser posible en menos de 30 minutos (nivel de

evidencia II)], en muestras adecuadas y previo al inicio del tratamiento antibiótico en todas

las NAC, en especial si se sospecha de la presencia de un microorganismo resistente o

inhabitual (nivel de evidencia II). 17

Tinción gram: S. pneumoniae Tinción gram: H. influenzae

(cocos G +) (cocobacilos G-)

Los pacientes con NAC deben de ser estudiados para encontrar el patógeno

específico. Se dará tratamiento, dependiendo de la susceptibilidad de cada patógeno. (Nivel

de evidencia II). 10 La principal razón para justificar la realización de estas pruebas

diagnosticas es valorar el cambio de antibióticos en un mismo paciente, el espectro de los

antibióticos, resistencia microbiana y la duración del tratamiento. 10

Sin embargo, son muy pocos los cultivos positivos reportados (los cultivos positivos

para S. pneumoniae son de 40 a 50% de los casos). La positividad de los cultivos es baja

debido a los problemas al tomar la muestra del tracto respiratorio bajo, la ingesta previa

de antibióticos y la contaminación desde las vías aéreas altas. 16

El cultivo de esputo en medio adecuado para Legionella spp. es recomendable en

brotes epidémicos, aun en el caso de positividad del antígeno urinario, ya que permitirá el


31

diagnostico de infecciones por serogrupos diferentes del 1 y por especies de Legionella

distintas a la L. pneumophila, así como relacionar, en el caso de estos brotes, las cepas

clínicas como las ambientales mediantes marcadores moleculares. 17

El esputo inducido es muy útil para el diagnostico de M. tuberculosis o P. jirovecci en

pacientes que no pueden expectorar, en casos de contexto epidemiológico y/o

inmunocompromiso que lo aconsejen (nivel de evidencia I). 17

Hemocultivo

No se justifica la toma de hemocultivos en la NAC para determinar el tratamiento

ambulatorio por su escasa rentabilidad, y es discutida su relación costo - eficacia en las

NAC que acuden al hospital. En casos graves de NAC que requieren hospitalización, se

recomiendan dos hemocultivos seriados, que si son positivos tendrán valor, no solo

etiológico, sino también pronostico (nivel de evidencia II). 17

Radiografía

Permite confirmar el diagnostico clínico, establecer su localización, extensión y

gravedad; además permite diferenciar la neumonía de otras afecciones agudas con las cuales

suele confundirse, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los

pacientes de riesgo elevado. La resolución de los infiltrados radiográficos a menudo ocurre

varias semanas o meses después de la mejoría clínica, especialmente en los ancianos,

pacientes con neumonía multilobar o bilateral, y en la neumonía grave manejada en UCI. 7

El diagnóstico clínico de neumonía sin una radiografía de tórax carece de precisión ya

que el cuadro clínico (historia y examen físico) no permite diferenciar con certeza al paciente

con neumonía de otras condiciones respiratorias agudas [ nivel de evidencia IA]. El

diagnóstico de NAC basado exclusivamente en criterios clínicos se ve dificultado por la gran


32

variabilidad que existe en la detección de signos focales en el examen de tórax entre distintos

observadores4,8 [nivel de evidencia IA]. 21

El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de precisión

ya que el cuadro clínico (historia y examen físico) no permite diferenciar con certeza al

paciente con neumonía de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea

superior, bronquitis, influenza). 21

Las manifestaciones clínicas de la NAC son inespecíficas, por lo que la radiografía de

tórax es obligada para establecer el diagnostico, localización y extensión, sus posibles

complicaciones, como derrame pleural y cavitación, y la extensión de enfermedades

pulmonares asociadas, otros posibles diagnósticos alternativos, y también confirmar su

evolución hacia la progresión o curación. Sus limitaciones son la incapacidad para

discriminar entre una neumonía y otros infiltrados inflamatorios no infecciosos y también

para detectar pequeños inflamatorios visibles por métodos más sensibles, como la tomografía

computarizada. 17, 21

Como una forma de racionalizar el uso de este examen en el medio ambulatorio,

logrando una mejor relación costo beneficio, recomendamos solicitar examen radiográfico en

las siguientes circunstancias clínicas [nivel de evidencia B]: 21

1.- Paciente adulto que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o dificultad

respiratoria aguda, y presenta algún signo focal en el examen pulmonar.

2.-Paciente mayor de 65 años con compromiso de conciencia y/o descompensación de

una enfermedad crónica de causa desconocida.

3.- Paciente con insuficiencia cardíaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crónica,

que consulta por tos, expectoración o fiebre, independientemente de los hallazgos en el

examen pulmonar. 21


33

Por otra parte, si un paciente consulta por tos y/o expectoración y no tiene alteraciones

en los signos vitales y en el estado de conciencia, sugerimos no solicitar una radiografía de

tórax [nivel de evidencia B]. 21

La recomendación de realizar una radiografía de tórax de rutina en sus dos

proyecciones convencionales a los pacientes con sospecha de neumonía es universal y

obligatoria tanto en pacientes estudiados en el hospital, ingresen o no, como en los atendidos

fuera de el, sobretodo si no hay mejoría clínica tras 48hr de tratamiento empírico (nivel de

evidencia II). La radiografía de tórax (postero anterior y lateral) muestra los componentes

del diagnostico de la neumonía critica, ATS, guías para el diagnostico y tratamiento de

adultos con NAC. La radiografía muestra una o varias imágenes de consolidación lobar

característica de la neumonía típica o infiltrados difusos más comunes de la neumonía

atípica. 10, 16 , 17

La radiografía de tórax suele poner de manifiesto un infiltrado en el momento del

diagnóstico de NAC pero, con frecuencia, los ancianos tienen alteraciones radiológicas previas

que dificultan la interpretación. La afectación de varios lóbulos es más común en el anciano. 8

NEUMONIA TIPICA NEUMONIA ATIPICA


34

Se sugieren ciertas alteraciones radiográficas, según el patrón radiográfico y el

microorganismo:

PATRÓN MICRORGANISMOS

NAC lobar S. pneumoniae, L. pneumoniae, gram negativos

Bronconeumonía S. aurius, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,

H. influenza, Moraxella catarralis.

Cavitación S. aureus, anaerobios, S.-B hemoliticus, S. pneumoniae, M.

tuberculosis, infecciones micoticas como H. capsulatum.

NAC intersticial M. pneumoniae, C. pneumoniae y virus (adenovirus).

Sin embargo, no hay ningún patrón radiológico que permita reconocer la

etiología de la neumonía, ni siquiera diferenciar entre grupos de patógenos (nivel de

evidencia II). Los patrones clásicos (neumonía lobar, bronconeumonía y la neumonía

intersticial) no son exclusivos de ningún agente etiológico, aunque el reconocimiento de

dichos patrones puede ser útil en ocasiones (nivel de evidencia III). La afectación bilateral de

dos o más lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad ( nivel

III de evidencia), sobre todo el derrame pleural bilateral, sea por la propia neumonía o por la

insuficiencia cardiaca asociada (nivel de evidencia II). 10, 17

La resolución de los infiltrados radiográficos suele ser más lenta que la mejoría clínica

de los enfermos. La resolución completa de las alteraciones radiológicas ocurre en alrededor

del 50% de los pacientes a las dos semanas de evolución, 64% a las cuatro semanas y 73% a

las seis semanas [nivel de evidencia II].

La resolución es más lenta en la neumonía neumocócica bacteriémica y por Legionella

sp [nivel de evidencia III]. También la resolución suele ser más lenta en los adultos mayores,

en los portadores de enfermedad cardiopulmonar crónica, en la neumonía multilobar y en los

pacientes admitidos al hospital. Por el contrario, la mejoría radiológica de la infección por


35

microorganismos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus respiratorios) suele ser más

rápida que la ocasionada por agentes clásicos [nivel de evidencia III]. En pacientes con

evolución clínica favorable, no se recomienda realizar estudios complementarios sólo porque

los infiltrados en la radiografía de tórax se demoran en mejorar [B]. 17, 21

LBA

Es una de las técnicas diagnosticas invasiva y debe de ser realizada por un experto.

(nivel de evidencia III). 17

La mejor sensibilidad se obtiene con los cultivos cuantitativos de LBA y la mejor

especificidad con los cultivos del cepillado telescopado protegido (CTP). 17 Para diferenciar

colonización por infección en el CTP¨ se utiliza el punto de corte de 10 x 3 UFC/ml

(unidades formadoras de colonias por ml). La sensibilidad de CTP es variable (54 a 85%) y

su especificidad es bastante alta (superior al 85%), pero ambas se influencian por la

antibioticoterpia previa, de tal forma que la realización de las pruebas transcurridas 12hrs

desde el inicio de la antibioticoterapia, puede influir negativamente en el numero de los

microorganismos aislados y el porcentaje de los resultados positivos de la técnica (nivel de

evidencia II). 17

El punto de corte en el LBA para el diagnostico de la neumonía bacteriana es de

l0 x 4 ufc/ml; su correlación con el diagnostico basado en los resultados CTP y el examen

histológico del pulmón es buena. La presencia de 5% o mas de los microorganismos

intracelulares es un marcador muy especifico de infección bacteriana, ya que predice la

obtención de los resultados positivos en los cultivos cuantitativos, por lo que se puede

aconsejar realización de esta técnica en todos los casos en los que se realice el LBA. 17, 19


36

En la NAC de evolución tórpida el LBA parece ser la técnica diagnostica de

elección pues permitirá diagnosticar infecciones no sospechadas con mayor probabilidad de

otras técnicas. En las NAC que no responden al tratamiento antibiótico empírico se

recomienda tomar muestras con CTP y LBA antes de los cambios terapéuticos, para no

enmascara la presencia de patógenos inusuales, resistentes o persistentes. 17, 19

PCR

Las técnicas de PCR para identificar porciones de ADN de patógenos productores de

NAC en muestras biológicas como esputo, sangre, liquido pleural u orina, están fuera de la

practica clínica habitual en la mayoría de los centros de nuestro medio y ofrecen

problemas en la valoración de su valor predictivo tanto positivo como negativo, por lo que

no se puede recomendar su uso rutinario (nivel III). 10, 17

PAAF (Punción con aguja fina

Es una de las técnicas diagnosticas no invasivas transtoracicas, deberá ser realizada

por un experto. (nivel de evidencia III). 17 Permite recoger muestras del parénquima

pulmonar no contaminadas, con elevada especificidad (90%), aunque su sensibilidad no es

alta y es muy variable entre las diferentes series (34 a 82%), incluso en manos expertas.

Complementando el cultivo con técnicas para la detección de antígenos del neumococo o

bien de amplificación genética de la muestra, la sensibilidad mejora significativamente (nivel

de evidencia II). 17

La PAAF puede plantearse en la NAC abscesificada o que no responde al

tratamiento; sus dos complicaciones más graves son el neumotórax (2 a 5%) y la


37

hemoptisis (2 a 5%). La biopsia a cielo abierto es la mas invasiva y su uso es exepcional,

ya que en pocas opciones proporciona información relevante en pacientes

inmunocompetentes con NAC. 17

Antígenos

Antigenuria para neumococos: Se realiza inmunocromatografia, técnica rápida en

que la concentración de orina es un factor controvertido, aunque parece que la moderada

perdida de sensibilidad al usar orina directa (66%) se puede compensar por la simplificación

y rapidez dela técnica, manteniendo una especificidad prácticamente del 100%.

En nuestro medio se considera razonable determinar la antigenuria neumococica en

orina no concentrada en casos de NAC que requieren ingreso hospitalario (nivel de

evidencia II). Se han descrito algunos casos falsos positivos en pacientes con infecciones no

neumococicas por estreptococos spp., así como la persistencia de su positividad varias

semanas después de la resolución de la NAC.

La antigenuria neumococica es complementaria a la tinción de gram en esputo, si el

paciente es capaz de expectorar adecuadamente, por lo que seria aconsejable la practica

conjunta de ambas técnicas. 17

La determinación antigénica en muestras de liquido pleural puede proporcionar

algunos diagnósticos adicionales a los obtenidos por métodos rutinarios (nivel de evidencia

III). La detección del antígeno neumococico en el liquido pleural por inmunocromatografia

de membrana (BINAX) se ha realizado con éxito, pero su uso no esta aun estandarizado. 17


38

El empleo del test de detección de antígeno neumocócico en orina es útil por su rapidez

y sencillez. La negatividad del antígeno en orina no excluye el aislamiento del Streptococcus

pneumoniae en hemocultivos. La realización de hemocultivos debe ser una práctica que no se

ha de menospreciar, ya que se obtiene el aislamiento de la cepa y confirma la detección

antigénica en caso de positividad de la misma. 20

Antigenuria para Legionella: Su determinación mediante inmunocromatografia se

ha convertido en el método diagnostico de referencia en la legionelosis, es fundamental,

en este caso, la concentración y el tratamiento térmico de la orina para obtener una

sensibilidad adecuada, pese a las 2 a 3 hr de duración del proceso (nivel de evidencia II). 17

Probablemente la ultra centrifugación de la orina sea una alternativa valida, mas

rápida y sin perdida de sensibilidad ni especificidad (nivel de evidencia II). Se ha

recomendado la practica de antigeniuria para Legionella en toda neumonía hospitalizada sin

orientación diagnostica inicial, tras la tinción Gram de esputo o antigenuria neumococica, en

toda neumonía con criterios de gravedad, en neumonías con fallo terapéutico previo a

betalactamicos, así como en todos los casos de NAC que coincidan con la sospecha de un

brote comunitario epidémico de legionelosis. 17

La PCR en Tiempo Real para Legionella spp. es el método de PCR más sensible,

seguido del Nested-Multiplex- PCR, presentando el primero ventajas adicionales, como son,

menor tiempo de respuesta (2,5 horas versus 7,5 horas) y menor probabilidad de

contaminaciones. El estudio molecular de Legionella en las muestras de orina no parece estar

justificado, debido a su baja sensibilidad comparado con los resultados obtenidos en las

muestras respiratorias. En conclusión, el uso combinado de la pesquisa del antígeno urinario

de la L. pneumophila serogrupo 1 y de la PCR en Tiempo Real para Legionella spp. en

muestras respiratorias, nos permitió un diagnóstico rápido de todos los casos de Legionelosis.

20


39

ESCALAS PRONOSTICAS Y DECISION DE INGRESO HOSPITALARIO:

La valoración inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronósticos se

realiza para determinar: si el tratamiento será ambulatorio, hospitalario o cuidados

intensivos. Los múltiples factores asociados con mayor mortalidad se enunciaron en un

meta-análisis clásico, donde se clasificaron:

a) Dependientes del paciente, como la edad, enfermedades asociadas.

b) Dependientes del episodio de NAC, como hallazgos clínicos, analíticos y

radiográficos. Ningún factor pronostico aislado es capaz de predecir la defunción

con suficientes sensibilidad o especificidad, por lo que debemos de recurrir a

estudios multivariados, que ofrecen la oportunidad de conocer factores de riesgo

independientes y de valor pronostico. 17

En la ultima década han aparecido estudios que proporcionan escalas pronosticas

capaces de pronosticar la probabilidad de muerte de un paciente con NAC. Su objetivo va

dirigido a dos aspectos funcionales en el manejo de la NAC:

1) Identificar pacientes con bajo riesgo de muerte, que podrían tratarse en el ámbito

extra hospitalario, y

2) reconocer pacientes con alto riesgo de muerte, que deben ingresar. 17

INDICE DE SEVERIDAD PULMONAR:

Mediante modelos basados en estudios multivariados, han obtenido una escala

pronostica que estratifica a los 5 pacientes en 5 grupos según su riesgo de defunción, es el

índice pronóstico más utilizado, considera cinco estadios de gravedad de la enfermedad y ha

sido validado en los Estados Unidos de Norteamérica, Alemania y España. (clase de riesgo

de Fine o PSI [pneumonia severity index]).23, 24 Esta escala deriva de un estudio


40

multicentrico llevado a cabo en Estados Unidos en 14,199 pacientes con NAC, y ha sido

validada en una cohorte independiente de pacientes, PORT (Pneumonia Patient Outcomes

Research Team). fue publicado inicialmente en el año 1997 en el New England Journal of

Medicine. Para la predicción de mortalidad combina 20 variables con una asignación de

puntos que permite estratificar a los pacientes en 5 categorías:

Clase I-III: con riesgo de muerte bajo, entre 0.1 y 2.8%.

Clase IV: riesgo de muerte elevado, entre 8.29 y 9.3%

Clase V: riesgo de muerte elevado, entre 21 y 31%.

Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte < 3% (clases de riesgo I -

III), esta escala se ha convertido en una herramienta para la decisión de tratamiento

ambulatorio. Las clases I y II recibirán tratamiento ambulatorio, la clase III precisara

hospitalización en observación, y las clases IV y V ingreso al hospital. 17, 23, 24

Aplicada en diferentes poblaciones se ha comprobado que esta escala clasifica de

forma muy precisa la probabilidad de muerte, sobretodo en personas mayores de 65 años,

aunque su valor predictivo de ingreso hospitalario es menor. Entre sus limitaciones destaca

que requiere 20 variables para su calculo , algunas de ellas obtenidas de análisis disponibles

solo en hospitales y que puede infravalorar la gravedad en sujetos jóvenes. Por otra parte

no tiene en cuenta factores sociales o circunstancias personales de los pacientes que pueden

ser importantes a la hora de decidir el ingreso al hospital. 17

Los estudios prospectivos realizados para verificar su utilidad en la decisión de

ingreso han corroborado que el empleo de la escala de Fine reduce la proporción de

ingresos en las clases de riesgo bajos, pero aumenta la proporción de reingresos en las

siguientes 4 semanas. En nuestro medio, se ha descrito que la insuficiencia respiratoria y

las complicaciones pleurales como causa frecuentes de ingreso hospitalario de la NAC y

de mayor duración de hospitalización en las clases de riesgo Fine bajas. 17


41

Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad según los datos del estudio de

cohortes. Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)

Características del paciente Número de puntos

EDAD Varones Edad en años Mujeres Edad en años –10

Personas que viven en asilos e instituciones de cuidados a largo plazo

Edad en años +10

ENFERMEDADES COEXISTENTES Enfermedades neoplásicas 30

Hepatopatías 20 Insuficiencia cardíaca congestiva 10

Enfermedad cerebro vascular 10 Enfermedad renales 10

SIGNOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Alteración del estado psíquico 20 Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm 20

Tensión sistólica <90 mmHg 20 Temperatura <35 o >40°C 15

Frecuencia del pulso >125 lpm 10 DATOS ANALÍTICOS Y SIGNOS

RADIOGRÁFICOS

pH en sangre arterial <7.35 30 Nitrógeno ureico en sangre >30 mg/100 ml (>11

mmol/L) 20

Sodio <130 mmol/L 20 Glucosa >250 mg/100 ml (>14 mmol/L) 10

Valor hematócrito <30% 10

Presión parcial de oxígeno arterial <60 mmHg 10

Derrame pleural 10

CLASE DE RIESGO FINE PUNTUACION % MUERTE A LOS 30 DIAS

CLASE I Si <50 años y sin neoplasia, ni ICC, sin enfermedad cerebro vascular, ni nefropatía o

hepatopatía

0.1

CLASE II < 70 0.6

CLASE III 71 - 90 0.9 – 2.8

CLASE IV 91 - 130 8.2 – 9.3

CLASE V > 130 27 – 29.2


42

CURB-65

Otros índices pronósticos ampliamente conocidos son el puntaje BTS, elaborado por la

Sociedad Británica del Tórax (British Thoracic Society), así como tres puntajes derivados de

ésta: el índice CURB (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure), el puntaje CURB-65,

al que se le agregaba como variable la edad mayor o igual a 65 años, y su forma abreviada, el

puntaje CRB-65, en el cual se eliminaba la úrea de la fórmula predictiva. 23, 37

La British Thoracic Society (BTS), también confecciono una escala pronostica que

posteriormente se simplifico, utilizando solo 4 variables y la edad: CURB65, acrónimo de

confusión, urea (> 7mmol/L), FR > 30 rpm y la TAD ( < o = 60mmHg) o TAS < 90 y la edad

> 65 años. Esta escala obtenida en un estudio de cohortes de 1068 pacientes, estratifica

acertadamente a los pacientes según la probabilidad de muerte. La valoración de la confusión

se puede realizar, según recomienda la BTS, con un cuestionario de 10 preguntas, o de

forma reducida, mediante la valoración de la desorientación en tiempo, espacio o personal.

El cálculo de la puntuación se realiza sumando un punto por cada variable presente

con el rango entre 0 a 5. La probabilidad de muerte por cada valor en la cohorte de

derivación es la siguiente: puntuación 0 = 0.7%, 1= 2,1%, 2 =9.2%, 3=14,5%, > o = 4 = 40%,

y se aconseja el ingreso hospitalario, cuando el valor de la puntuación es igual o superior a

1, sobretodo si existen otros factores de gravedad como hipoxemia o afectación multilobar

de la neumonía. Además, en el mismo estudio se valida una simplificación de la escala,

excluyendo el valor de la urea para su aplicación en el ámbito de asistencia primaria. Es el

denominado CRB65, con un rango de puntuación entre 0-4, y cuya probabilidad de muerte

para cada valor es el siguiente: puntuación 0 mortalidad 1,2%, valor 1 -2: 8,5% y valor 3-4:

31%. En general, se considera que la escala Fine es mas útil para detectar enfermos de

bajo riesgo de mortalidad, y la CURB65 para los de riesgo mas elevado. 17, 37


43

En el año 2004, Fernando Saldías y colaboradores13 publicaron en Chile un nuevo

índice predictivo de mortalidad en NAC. En el mencionado estudio se evaluaron

prospectivamente 455 adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía adquirida en

la comunidad en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre junio

de 1999 y mayo de 2001. Todos los pacientes eran mayores de 15 años y cumplían con los

criterios diagnósticos de NAC propuestos por Fang y colaboradores. Los pacientes portadores

del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellos con neoplasia activa y neutropenia

(menos de 1 000 leucocitos por mm3) fueron excluídos. Saldías halló una adecuada

correlación entre el PSI y mortalidad a 30 días en su población, elaborando dos índices: un

índice pronóstico complejo de 5 variables, obtenido tras análisis multivariante, y un índice

pronóstico simple de 12 variables, elaborado en base a un análisis estadístico univariante.

La validación de un índice pronóstico tiene como objetivo comprobar si las

características clínicas y de laboratorio que permitieron la elaboración del instrumento son

aplicables a una población diferente a la población original14. No existen estudios

prospectivos que evalúen la validez del índice de Saldías en el Perú. 24

El índice simple de Saldías, por el contrario, predice adecuadamente mortalidad, pero

no sobrevida, siendo menos preciso y más tedioso que los índices CURB-65 y CRB-65. A

pesar de no ser práctico, el índice simple nos presenta una nueva variable que podría integrar

futuras herramientas predictivas: la presencia de neumonía multilobar. 24


44


45

TRATAMIENTO:

La neumonía es la única infección respiratoria aguda en que un retardo en el inicio del

tratamiento antibiótico se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones y muerte [nivel de

evidencia II]. 21, 36

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano para patógenos específicos. (ATS 2007). 10

ORGANISMO ANTIMICROBIANO DE ELECCION ALTERNATIVA ANTIMICROBIANA

S. pneumoniae: *No resistentes a la penicilina; CIM < 2 ug/ml *Resistente a la penicilina; CIM > o = 2ug/ml

*Penicilina G, amoxicilina *Ceftriaxona, cefotaxima, fluoroquinolona

*Macrólido, cefalosporinas (oral [cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima, cefdinir, cefditoren] o parenteral [cefuroxime, ceftriaxona, cefotaxima]), clindamicina, doxiciclina, fluoroquinolona respiratoria. *Vancomicina, linezolid, altas dosis de amoxicilina (3g/día con penicilina < o = 4 ug/ml)

Haemofilus influenzae *No productor de B- lactamasa *Productor de B- lactamasa

*Amoxicilina *Cefalosporina de 2da o 3ra generación. Amoxicilina-clavulanato

*Fluoroquinolonas, doxiciclina, azitromicina y claritromicina *Fluoroquinolona, doxiciclina, azitromicina y claritromicina.

M. pneumoniae /C. pneumoniae Macrólido, tetraciclina Fluoroquinolona

Especies de Legionella Fluoroquinolonas, azitromicina Doxiciclina

Clamidia psitaci Tetraciclina Macrólido

Coxiela burneti Tetraciclina Macrólido

Francisella tularensis Doxiciclina Gentamicina, estreptomicina

Yersenia pestis Estreptomicina, gentamicina Doxiciclina, fluoroquinolonas

Bacillus antracis (inhalación) Ciprofloxacino, Levofloxacino, doxiciclina (usualmente 2da elección)

Otras fluoroquinolonas; B-lactamicos, si es susceptible; rifampicina, clindamicina, cloranfenicol.

Enterobacterias Cefalosporinas de 3ra generación, carbapenem. B-lactamicos/ inhibidores de la B-lactamasa, fluoroquinolonas

P. auriginosa B- lactamicos antiseudomona mas (ciprofloxacina o levofloxacina o aminoglucosidos

Aminoglucosidos mas ciprofloxacino o levofloxacino

Burkholderia pseudomallei Carbapenem, ceftazidima Fluoroquinolona, TMP/SMX

Especies de Acinetobacter Carbapenem Cefalosporina, aminoglucosidos, ampicilina - sulbactam

Estafilococo aureus *Susceptibles a meticilina *Meticilino resistente

*Penicilina antiestafilococica Vancomicina o Linezolid

Cefazolin, clindamicina TPM/SMX

Bordetella Pertusis Macrólido TPM/SMX

Anaerobios (aspiración) B- lactamicos/Inhibidor de B-lactamasa, clindamicina Carbapenems

Virus de la Influenza Oseltamivir o Zanamivir

M. Tuberculosis Isoniacida + Rifampicina + Etambutol + Pirizinamida

Especies de Coccidioides Para infección no complicada en huéspedes normales, no hay una terapia recomendada; Para terapia, itraconazol, fluconazol

Anfotericina B.

Histoplasmosis Itraconazol Anfotericina B

Blastomicosis Itraconazol Anfotericina B


46

La mayor meta terapéutica para la erradicación de los organismos infectantes, es la

resolución clínica de la infección. La apropiada selección del fármaco depende del patógeno

causal y la susceptibilidad al antibiótico. 10, 36

El incremento en la mortalidad y la descompensación clínica, son mas comunes

cuando el tratamiento antibiótico es el inadecuado. El tratamiento antibiótico inicial falla con

gran facilidad por el diagnostico etológico de ingreso. La pequeña escala de terapia

antibiótica sobre las bases del diagnostico no incrementa el riesgo individual de muerte, pero

incrementa el costo, los efectos adversos y la resistencia a los antibióticos. 10 El cambio de

antibiótico empírico es benéfico para el individuo en casos de (Hongos endémicos o

Micobacterium Tuberculosis) o en casos de resistencia antimicrobiana. 10

Saldias Peñafiel y cols. Estudiaron a 306 ancianos con NAC. El 97% de los pacientes

fueron tratados con cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima, 84 casos) o de tercera

generación (cefotaxima o ceftriaxona, 213 casos). En el 27% de los pacientes se asociaron

macrólidos (claritromicina oral o eritromicina por vía intravenosa) para cubrir gérmenes atípicos

(M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp.) y un tercio recibió cobertura anti

anaerobios (clindamicina, metronidazol o cloranfenicol) por compromiso de conciencia y/o

sospecha de aspiración. 9

La guía clínica de la American Thoracic Society (ATS) recomienda el empleo de

antibióticos betalactámicos asociados a macrólidos en los pacientes ambulatorios u

hospitalizados portadores de enfermedad cardiopulmonar crónica y/o factores de riesgo de

infección por S. pneumoniae multi resistente, para lo cual se basan en algunos estudios clínicos

que indican que los pacientes tratados con macrólidos tendrían una evolución clínica más

favorable. 9, 16

Los pacientes del grupo 1 con cuadros leves de NAC pueden ser tratados de forma

ambulatoria. En estas circunstancias, el cuadro clínico no es grave y el tratamiento antibiótico


47

debe dirigirse fundamentalmente a tratar el neumococo. Dado el incremento de la prevalencia

de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina y a los macrólidos, y la

necesidad de cubrir en muchos casos microorganismos atípicos (pacientes jóvenes, en

determinadas situaciones epidémicas o con clínica altamente sugestiva), se recomienda el

tratamiento de los enfermos de este grupo con telitromicina oral, 800mg/día, o bien con

algunas nuevas quinolonas, como levofloxacino oral, 500mg/día, o moxifloxacino oral,

400mg/día.

Otra posibilidad es el uso de amoxicilina oral a dosis altas (al menos un gramo cada

8hrs), que son efectivas contra la mayoría de las cepas neumococicas con sensibilidad

disminuida a betalactamicos, acompañada de un macrólido: azitromicina oral, 500 mg al

día, o claritromicina oral, 500 mg cada 12 hrs. Dada la elevada tasa de resistencias de los

neumococos frente a los macrólidos en nuestro país, y el mecanismo predominante, no se

considera aconsejable la monoterapia con macrólidos. 17

Existe un grupo de pacientes que pueden ser tratados de forma ambulatoria pero

que tienen enfermedades crónicas asociadas u otros factores de riesgo de etiología no

habitual (H. influenzae, enterobacterias). En estos casos, el tratamiento de elección será una

fluoroquinolona antineumococica (levofloxacino o moxifloxacino) en monoterapia por vía

oral. Como alternativa podría emplearse amoxicilina- acido clavulanico, siempre teniendo en

cuenta la falta de actividad contra los microorganismos atípicos. 17

Si existen factores de riesgo para infección por P. aeruginosa ( antibióticoterapia de

amplio espectro durante más de 7 días en el ultimo mes, presencia de bronquiectasias,

malnutrición o enfermedades o tratamientos asociados a disfunción de los neutrofilos), se

debe tratar al paciente con terapia combinada frente a este patógeno, sin olvidar dar la

cobertura frente a neumococo potencialmente resistente y Legionella spp. Esto se puede

conseguir con una cefalosporina de cuarta generación (cefepime por vía intravenosa, 1 a 2


48

g/12hrs), piperacilina/tazobactam (4,000/500 mg/8hrs), imipenem o meropenem (0,5 a 1gr / 6-

8hrs), asociado a una fluoroquinolona todos por vía intravenosa: ciprofloxacino 400mg/

8hrs, o bien levofloxacino, 500mg /12hrs. 17

En todos los pacientes con NAC habría que seguir una serie de medidas generales,

como hacer reposo y beber abundantes líquidos, para mantener una adecuada hidratación,

así como administrar antitérmicos para disminuir la fiebre y analgésicos ante la presencia

de dolor torácico. 17

Tratamiento Antimicrobiano Empírico:

El tratamiento antimicrobiano de un paciente con NAC se establece de forma

empírica, tras valorar la gravedad del cuadro, la etiología mas probable y la prevalencia de

las resistencias de los microorganismos más frecuentes en nuestra aérea. Después de

considerar estos factores, se establece cual es el tratamiento empírico mas adecuado frente a

los microorganismos mas probablemente implicados (niveles II y III). En nuestro país según

los últimos estudios se mantienen los valores de S. pneumoniae con sensibilidad

disminuida a la penicilina entre 35 y 50%, y las residencias de alto grado han disminuido.

La presencia de determinados factores hace sospechar la posible existencia de neumococos

con sensibilidad disminuida a betalactamicos: los pacientes mayores de 65 años, con EPOC,

alcohólicos, inmunodeprimidos, con múltiples enfermedades asociadas, en contacto con

niños en guarderías, que han recibido tratamiento con betalactamicos en los últimos 3 meses

o que han estado ingresados en el hospital. 17, 336

La carencia de estudios aleatorizados con un número importante de pacientes con

NAC tratados con los diferentes antibióticos hace que haya una pobre evidencia para

sustentar las recomendaciones sobre los antimicrobianos. En cualquier caso, la

antibioticoterapia ha de iniciarse precozmente, antes de que transcurran 4hr desde el

diagnostico de la NAC, lo que reduce tanto la mortalidad como la estancia hospitalaria (nivel


49

de recomendación II). Hay que considerar también que una vez instaurado el tratamiento

hay que hacer una re-evaluación clínica a las 24 a 48hrs. 17

Los siguientes regímenes se recomiendan en pacientes ambulatorios: 10, 16

1.-Pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo para infección por S. pneumoniae

resistente:

a) Macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina), nivel de evidencia I.

b) Doxiciclina. Nivel de evidencia III.

2.- NAC asociada a co-morbilidades, como falla cardiaca, falla respiratoria y insuficiencia

hepática o enfermedad renal; DM2; alcoholismo; tumoraciones; asplenia; inmunosupresión o

consumo de fármacos inmunosupresores; uso de antimicrobianos durante los 3 meses

previos; u otros riesgos para S. pneumoniae resistente a fármacos.

a) Fluoroquinolonas respiratorias (moxifloxacino, gemifloxacino, o levofloxacino

(750mg). Nivel de evidencia I.

b) B-lactamicos mas Macrólidos (nivel de evidencia I), (Altas dosis de amoxicilina,

ejemplo 1g tres veces diarias) o amoxicilina – clavulanato, ejemplo; 2 gr dos veces

diarias, es preferido; alternativas incluyen ceftriaxona, cefpodoxima y cefuroxima

(500mg dos veces diarias); doxiciclina (nivel de evidencia II) es una alternativa el uso de

macrólidos.

3.- En regiones con alta tasa de infección (> 25%) con un nivel de (CIM > o = 16 ug/ml) el

S. Pneumoniae macrólido resistente, considerar el uso de otras alternativas terapéuticas

como ceftriaxona, cefpodoxima, cefuroxima y doxiciclina. 10


50

Macrólidos:

Han sido prescritos comúnmente para tratamiento de NAC en pacientes ambulatorios

en EEUU, por su actividad contra S. pneumoniae y patógenos atípicos. Este grupo de

antibióticos incluye a antibióticos tipo eritromicina, claritromicina y la azitromicina. El costo

de algunos no es tan caro, el uso de la eritromicina no es tan frecuente, porque produce

intolerancia gastrointestinal y carece de actividad contra H. influenzae. La Azitromicina es

preferible para pacientes con H. Influenzae ambulatorios con co-morbilidades como el

EPOC. 10, 16

Numerosos estudios clínicos ramdomizados tienen documentada la eficacia de la

claritromicina y la azitromicina como monoterapia en pacientes con NAC ambulatorios.

Varios estudios han demostrado fallas clínicas porque ocurre resistencia. Cuando los pacientes

son hospitalizados y tratados con B- lactamicos y macrólidos, todos sobreviven y se recuperan

sin complicaciones significativas. Cuando el paciente tiene riesgo significativo de infección

por S. pneumoniae resistente, la monoterapia con el macrólido no esta recomendada. La

doxiciclina un tratamiento alternativo, incluye el costo – beneficio en las bases del tratamiento

in vitro, indicación similar a la eritromicina para neumococo. 10

La resistencia a los macrólidos se sitúa en nuestro país en torno al 24 a 40%. Se han

descrito dos tipos de resistencia a los macrólidos: una de alto nivel (CIM a eritromicina igual

o superior a 16 ug/ml), por alteraciones del ARN ribosomal, que afecta a todos los

macrólidos y es insensible al incremento de la dosis; y otra de bajo nivel (CIM entre 1 y 8

ug/ml), relacionada con un incremento de la actividad de la bomba de flujo citoplasmático,

que afecta solo a las moléculas de los macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono. Esta

ultima es minoritaria en España, y se vence al incrementar las dosis. 17


51

Fluoroquinolonas

El uso de las fluoroquinolonas como tratamiento ambulatorio para NAC sin

condiciones co- mórbidas, factores de riesgo para la S. Pneumoniae resistentes, o el uso

reciente de los antimicrobianos , preocupa porque se puede desarrollar resistencia a las

fluoroquinolonas. Sin embargo, la fracción del uso de las fluoroquinolonas para tratamiento

de la NAC es muy pequeña y hay pocas posibilidades de que se conduzca a una

resistencia mayor antimicrobiana. En un estudio reciente sugiere que muchos pacientes con

NAC son tratados con fluoroquinolonas, quizás sin requerir tratamiento antibiótico, la dosis y

la duración del tratamiento antibiótico son incorrectas. Otros agentes antibióticos deben de

ser utilizados como de primera línea terapéutica. Este patrón de uso quizás prometa un rápido

desarrollo de resistencia a las fluoroquinolonas. 10

Levofloxacino condiciona una respuesta clínica más rápida y una menor morbilidad

que el tratamiento con macrólidos. La mortalidad en ambos grupos es menor que la

documentada tradicionalmente en esta infección. 20

Los pacientes con NAC en los que se inicia tratamiento antibiótico empírico deben

vigilarse estrechamente desde el punto de vista clínico y radiológico, para la detección precoz

de complicaciones por resistencia bacteriana al antibiótico empleado. En los pacientes con

NAC que hayan recibido quinolonas en las semanas previas al desarrollo de la neumonía no es

recomendable iniciar tratamiento empírico con estos antibióticos dado el riesgo de desarrollo

de resistencias. 27

Se han descrito varios factores que sugieren la posible resistencia del neumococo a

las fluoroquinolonas: presencia de EPOC, origen nosocomial de la infección, residencia en

asilo de ancianos y exposición previa a fluoroquinolonas, se desaconseja la monoterapia

empírica con fluoroquinolonas en pacientes inmunodeprimidos tratados con estos antibióticos

en los 4 meses previos. 17


52

Las co-morbilidades y la terapia antimicrobiana reciente incrementa la infección por

S. pneumoniae resistente a antimicrobianos y bacterias gram negativas. Para cada paciente,

las recomendaciones terapéuticas empíricas incluyen:

a) Una fluoroquinolona resistente (moxifloxacino, gemifloxacino, o levofloxacino

[750mg/día])

b) Combinación terapéutica entre B-lactamico contra S. pneumoniae mas macrólido

(doxiciclina es una alternativa).

Una de las principales bases de la farmacodinamia, altas dosis de la Amoxicilina

(amoxicilina 1gr c/8hrs) o Amoxicilina – Clavulanato (2gr c/12hrs) para S. pneumoniae en

> 93% es preferido utilizar B- lactamicos. La Ceftriaxona es una alternativa a las altas

dosis de amoxicilina, cuando la terapia endovenosa es necesaria. Las cefalosporinas orales

(cefpodoxima y cefuroxima) son terapias alternativas, pero estas son menos activas in vitro

que las altas dosis de amoxicilina o ceftriaxona. Estos agentes no deben de ser empleados

cuando se ha tenido un tratamiento antibiótico reciente. 10, 16

La Telitromicina es el primero de los antibióticos ketolidos, derivados de la familia

de los macrólidos, y es activo contra S. pneumoniae resistente a otros antimicrobianos

usados comúnmente para NAC (incluyendo penicilina, macrólidos y fluoroquinolonas).

Varios estudios sugieren que el tratamiento de la NAC severa con telitromicina es

equivalente a comparaciones (incluyendo amoxicilina, claritromicina, y trovafloxacina), pero

se reportan efectos adversos como hepatotoxicidad. Actualmente se realizan estudios por la

FDA para garantizar la seguridad del fármaco. 10


53

Oseltamivir o Zanamivir (inhibidores de la neuroaminidasa):

Los inhibidores de la neuroaminidasa son agentes terapéuticos efectivos contra el

virus de la influenza A y B, mientras los inhibidores de M2, amantadina, y rimantadina son

efectivos contra el virus de la Influenza A. Los virus que circulan en EEUU y Canadá

son frecuentemente resistentes a los inhibidores de M2 sobre la base de las pruebas

terapéuticas. La amantadina y la rimantadina deben de ser usadas para el tratamiento de

profilaxis contra la influenza. 10

Es el tratamiento temprano de elección para la NAC por H. Influenzae dentro de las 48

hrs de inicio de los síntomas (Nivel de evidencia I). Su uso no esta recomendando cuando

hay complicaciones por la NAC y el tiempo de inicio es mayor de 48hrs (Nivel de

evidencia I). Pero estos fármacos quizás reduzcan los niveles de diseminación viral en

pacientes con neumonía por H. Influenzae de pacientes hospitalizados (Nivel de evidencia III).

10

El tratamiento temprano de la NAC por H. Influenzae con Zanamivir o Oseltamivir

reduce las complicaciones del tracto respiratorio, esto es reflejado por la reducción de las

tasas de agentes antibacterianos en pacientes con tratamiento ambulatorio. 10

Aciclovir:

El aciclovir parenteral esta indicado para el tratamiento de neumonía por Varicela

Zoster o Herpes virus. No hay tratamiento antiviral recomendado para otras neumonías

virales como; parainfluenza, VSR, adenovirus, SARS, metapneumovirus, SARS o hantavirus.

Para todos los pacientes con neumonías virales y alta sospecha clínica de sobre infección

agregada. 10


54

Tiempo de administración de la primera dosis antibiótica:

Para pacientes admitidos en el servicio de urgencias, el primer antibiótico para tratar

NAC debe de ser administrado al momento de ingreso en el servicio de urgencias. (Nivel

de evidencia III).

La administración temprana de los antibióticos no acorta el tiempo de estabilidad

clínica, los pacientes que reciben antibióticos en las primeras dos horas de la presentación,

se complicaron más que los que recibieron antibióticos de 2 a 4 hr después de la

presentación. Por estas y otras razones, el comité no cree que la ventana de tiempo para la

administración de la primera dosis se deba de recomendar. Sin embargo el comité

considera, que la terapia debe de ser administrada lo antes posible. 10

Un retraso en la terapéutica antibiótica tiene efectos adversos como muchas

infecciones. Para los pacientes críticamente enfermos, los antibióticos deben de

administrarse tan pronto como sea posible. La demora de administración del antibiótico en

el servicio de urgencias no es frecuente. 10

Publicaciones de Medicare indican que el tratamiento con antibióticos antes de la

administración hospitalaria fue asociado con una baja mortalidad. 10

Cambio de terapia intravenosa a oral:

Los pacientes con NAC deben recibir un cambio de tratamiento intravenoso a oral

cuando estén hemodinamicamente estables y tengan mejoría clínica, que sean capaces de

ingerir los medicamentos y tengan buen funcionamiento del tracto gastrointestinal. (Nivel de

evidencia II). 10


55

Duración del tratamiento antibiótico:

Los pacientes con NAC deben de ser tratados como mínimo

o por 5 días (Nivel de evidencia I), afebril por 48 a 72hrs, y no debe tener inestabilidad

clínica antes de descontinuar el tratamiento antimicrobiano. (Nivel de evidencia II). 10

La duración mínima de la terapia antibiótica empírica parenteral debe de ser de 2 a

4 días, tiempo requerido para alcanzar la estabilización de la NAC en la mayoría de los

casos. Los criterios de terapia secuencial son: capacidad para la ingesta oral, ausencia de

fiebre (<37.8 oC), mejoría o resolución de los síntomas y signos de neumonía, estabilidad

hemodinámica, y ausencia de confusión o de co-morbilidades inestables, metástasis sépticas

u otras infecciones activas (nivel II de recomendación). El alta hospitalaria se podría dar a las

24hr de alcanzar la estabilidad clínica. 17

Muchos pacientes con NAC han sido tratados por 7 a 10 días o mas, pero hay pocos

estudios controlados que evalúan la duración optima del tratamiento para pacientes con

NAC, tratamiento ambulatorios y hospitalarios. La duración es difícil de definir, porque

algunos antibióticos (como la azitromicina) son administrados por poco tiempo. Los

estudios de tratamiento para NAC, la Azitromicina ha sido usada por 3 a 5 días como terapia

para tratamiento ambulatorio, con algunos reportes de dosis única para pacientes con infecciones

atípicas. 10

La duración del tratamiento antibiótico es difícil de establecer. Habitualmente, las

NAC se tratan durante 10 a 14 días, aunque se esta intentando aplicar unas pautas más

cortas (5 a 7 días) con los nuevos antibióticos, de vida media más larga, para intentar

conseguir unos resultados clínicos y bacteriológicos similares con menor consumo de

fármacos, favoreciendo un mejor cumplimiento y posibilitando la disminución de las

resistencias (nivel III de recomendación). Ante la falta de mas estudios que aconsejen un


56

tratamiento más corto, los pacientes deberán recibir tratamiento antibiótico de 7 a 10 días en

las NAC que no requieran ingreso y de 10 a 14 días en las NAC que sí que lo necesitan.

En general, la duración del tratamiento también vendrá condicionada por la gravedad

del cuadro, la existencia de enfermedades basales, la presencia de bacteriemia, la evolución y

el agente etiológico responsable: no será inferior a 14 días en las NAC debidas a L.

pneumophila. S. aureus o P. auriginosa y se puede llegar a 4 semanas en los casos de

cavitación pulmonar con sospecha de infección por anaerobios (nivel de evidencia II). 17

En un estudio reciente, las altas dosis del tratamiento con levofloxacino (750mg) por 5

días fue igualmente exitoso con pacientes afebriles en el tercer día, a diferencia de 500mg

dosis por 7 a 10 días (49.1% vs 38.5% P = 0.03. (10)

En pacientes clínicamente estables con 7 a 10 días de tratamiento antibiótico,

raramente se necesita alargar el tratamiento. La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10

días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina y hasta 14 días para Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp. Los pacientes con co-morbilidades,

que reciban esteroides o con Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, requerirán

más tiempo. En pacientes con inestabilidad clínica persistente es frecuente que tengan varias

hospitalizaciones y no son candidatos para tratamientos cortos. Un tratamiento de corta

duración quizás sea suboptimo en pacientes con neumonía por S. aureus (porque existe un

riesgo de complicaciones infecciosas como endocarditis asociada y meningitis). 10, 22

CASOS ESPECIALES:

La mayoría de pacientes con NAC grave tienen enfermedades crónicas de base. Saldías

y cols. reportan que la presencia de co-morbilidad múltiple es más frecuente en personas de edad

avanzada que en adultos jóvenes. 5. La enfermedad de base más común es la EPOC, presente


57

en un tercio a la mitad de los pacientes, seguida del alcoholismo, la cardiopatía crónica y la

diabetes mellitus.14

La presencia de ciertas enfermedades de base es un factor de mal pronóstico en la

evolución de la neumonía, tanto en lo que se refiere a mortalidad como al tiempo de estancia

hospitalaria, como se ha podido objetivar en diversos estudios. En cuanto a los pacientes

alcohólicos, tanto en la era pre-antibiótica como en la era antibiótica, se ha descrito un aumento

de incidencia en las infecciones pulmonares, así como un peor pronóstico. 14

EPOC

La EPOC afecta al 9% de la población española entre los 40 y 70 años y ocasiona una

gran morbi-mortalidad. La asociación de EPOC y NAC incrementa la mortalidad en estos

pacientes y esta en relación con la gravedad de la obstrucción bronquial o la presencia de

insuficiencia respiratoria crónica. 5

La incidencia de NAC en los pacientes con EPOC, es casi el doble al de la población

general ajustada por edad. La incidencia global de 55,1 neumonías por 1.000 pacientes con

EPOC por año es muy superior a la descrita en la población general. Se ha encontrado una gran

incidencia de neumonía entre los pacientes con obstrucción bronquial grave (FEV1 < 40%), lo

que podría explicarse por el mayor deterioro de los mecanismos de defensa pulmonares, que

condiciona la obstrucción bronquial permanente. 5

Es importante señalar que no todas las re-agudizaciones graves de EPOC son debidas a

infección pulmonar, y por lo tanto no precisarán tratamiento antibiótico; una buena ayuda inicial

en caso de duda es el examen de esputo mediante tinción de gram. Un predominio de eosinófilos

en lugar de neutrófilos puede orientar a una reagudización no infecciosa. La prevalencia de

colonización bacteriana sin infección activa es frecuente en el paciente con EPOC,

aproximadamente el 25% en la población EPOC estable. 14


58

Los microorganismos causales de neumonía en la EPOC en un estudio multicéntrico

realizado en España fueron S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae y Legionella sp. (nivel

II). La neumonía por Pseudomonas sp. es poco frecuente en esta población, se asocia con

neutropenia, alcoholismo y bronquiectasias.

El fracaso terapéutico, se vincula con otros microorganismos poco frecuentes y en

ocasiones oportunistas como Nocardia asteroides complex, Aspergillus sp. y micobacterias. La

NAC por Aspergillus sp. debe sospecharse en casos de tratamiento crónico con corticoides a

dosis elevadas. Se han encontrado cifras elevadas de mortalidad en la aspergilosis pulmonar,

cercanas al 100%. 14, 17

En pacientes ambulatorios con EPOC complicada por la presencia de H. Influenzae

el tratamiento indicado es un macrólido, la Azitromicina. 10

El pronóstico de la NAC en la EPOC puede empeorar cuando se produce por algunos

microorganismos menos frecuentes en el resto de la población como por Pseudomonas sp. y

Aspergillus sp. 14

Tabaco

El consumo de tabaco se ha asociado a un incremento de NAC de cualquier

etiología. Los fumadores tienen un riesgo 4 veces superior de presentar una enfermedad

neumococica invasiva que los no fumadores (nivel de evidencia II). También es notable su

asociación con NAC por C. pneumoniae y Legionalla spp. (Nivel de evidencia II). 17

El tabaquismo aumenta el riesgo de la NAC y la incidencia y la gravedad de las

neumonías debidas a varicela y Legionella. El cese del habito tabáquico disminuye a la mitad

el riesgo de presentar NAC en los 5 años subsiguientes el abandono del consumo (nivel I). 17


59

Bronquiectaseas

En pacientes con NAC grave y bronquiectaseas asociadas a EPOC, el patógeno que

debe de considerarse es P. auriginosa. (Nivel de evidencia II). 17

Neumonía por aspiración

La neumonía por aspiración constituye un 5% de las NAC en adultos. 17 La

aspiración broncopulmonar del contenido orofaríngeo está ligada a cualquier circunstancia

que deprima el nivel de conciencia: enfermedad vascular cerebral (EVC), enfermedades

degenerativas, traumatismos craneales, intoxicación por drogas, anestesia general, así como

a situaciones que alteren la anatomía de la región laringo faringea, como la intubación o la

existencia de tumores. La etiología suele ser poli microbiana, con predominio de anaerobios

(nivel de evidencia II). 17

Estudios, especialmente aquellos que se centran en la población anciana, han

demostrado que la bronco aspiración masiva es un factor de riesgo para NAC, factor de mal

pronóstico de la NAC.14

Malignidad

Luna y cols, de 343 pacientes con NAC (39 de ellos ingresados en UCI), la neoplasia

maligna era una de las variables asociadas con una mala evolución en el estudio multivariado.

El cáncer pulmonar puede producir neumonías post-obstructivas. 14

DM T2

La diabetes mellitus favorece la neumonía neumococica bacteriémica y la NAC

por S. aureus. (nivel de evidencia II). 17.


60

Varios aspectos de la inmunidad son alterados en los pacientes con DM. La función

de los PMN esta deprimida, particularmente cuando la acidosis esta presente. La adherencia

leucocitaria, quimiotaxis y la fagocitosis quizás este alterada. Los sistemas anti-oxidantes

detienen la actividad bacteriana. La inmunidad humoral esta limitada, pero con las vacunas

es muy semejante a la inmunidad humoral normal. Se pone en duda el la respuesta cutánea a

los antígenos y la función de las células T que puede estar deprimida. 18

El sistema inmune funcional es más eficaz en los pacientes con un mejor control

glucemico. Los pacientes críticos con infusión de insulina tienen un mejor control de la

infección que los que tienen dosis de insulina intermitentes. 18

Un estudio de cohorte retrospectivo demostró que los pacientes diabéticos tienen

suceptibilidad por infecciones causadas por ciertos microorganismos (S. aureus, gram

negativos y M. tuberculosis) con mucha frecuencia. Infecciones debidas a otros

microorganismos (S. pneumoniae e influenzae) son asociados con incremento en la

morbilidad y la mortalidad. 18

Pacientes diabéticos tienen una respuesta normal a la vacuna antineumococica, y la

vacunación es una medida preventiva. Durante epidemias de neumonía por influenza, hay un

incremento en la mortalidad y la incidencia de neumonía bacteriana y cetoacidosis entre

pacientes diabéticos, 18, 20

La reducción de la depuración ciliar en pacientes con influenzae, se asocia a una

alta incidencia de co- infección por S. aureus en los pacientes diabéticos, aumentando la

incidencia de neumonía por estafilococo. Las guias recomiendan las vacunas de influenza y

neumococo para todos los pacientes con diabetes. 18.

Canovas y Cols. Realizarón un estudio prospectivo de las NAC en pacientes

diabeticos diagnosticadas en el Hospital Universitario de Elche entre Octubre-1999 y


61

Septiembre-2001. Se incluyeron 493 pacientes, de los que 98 (19,9%) eran diabéticos. El

60,2% de los DM eran varones con una edad media de 71 años (32-94), frente a 53,1 años (15-

93) en los no diabéticos (p < 0,001). Concluyen que tercio de los pacientes mayores de 65

años que se diagnostican de NAC son diabéticos ( Un total de 216 pacientes eran mayores de

65 años y de ellos 73 (33,8%) eran diabéticos). La NAC en estos pacientes se presenta más a

menudo con síndrome confusional pero no difiere esencialmente de los no diabéticos en su

etiología y evolución. La existencia de alteración mental, el antecedente de aspiración y la

malnutrición en los DM se asocian con una mayor mortalidad. En la mayoría de los

fallecimientos de DM la etiología de la NAC es desconocida. 20

ICC

La cardiopatía previa en pacientes con NAC se ha asociado a una mayor mortalidad en

algunos estudios. La insuficiencia cardiaca congestiva es un factor de riesgo para las NAC

e infecciones virales. 14, 17

Hepatopatía y alcoholismo:

Aunque estudios realizados en las dos últimas décadas no han demostrado un aumento

de mortalidad en los pacientes alcohólicos con neumonía comunitaria, incluso en el contexto de

bacteriemia neumocócica, sí se ha asociado a un aumento de mortalidad el alcoholismo

acompañado de leucopenia. 14

El alcoholismo es un factor independiente de riesgo de NAC, así como de la gravedad

de su presentación. Es difícil asociar una determinada etiología de la NAC a este habito;

dado que frecuentemente existen otras morbilidades asociadas. La neumonía por aspiración

es un hecho frecuente en estos pacientes (nivel de evidencia II). 17


62

En los alcohólicos con NAC por neumococo hay una resolución clínica más lenta, y una

mayor incidencia de neumonía crónica y recurrente. Los bacilos gramnegativos son más

frecuentes, particularmente la neumonía producida por Klebsiella pneumoniae. 14

Tratamientos crónicos con corticoides

Las infecciones respiratorias asociadas a corticoterapia crónica se relacionan con la

dosis y con la enfermedad de base. Cantidades acumuladas de 700mg de prednisona, o dosis

mayores de 10mg al día, incrementan la posibilidad de sufrir infección. En un estudio

español se aislaron Aspergillus spp. y S. aureus como patógenos más frecuentes en

pacientes que estaban recibiendo este tratamiento. (nivel de evidencia II). 17

Inmunodepresión:

En pacientes con VIH, la neumonía bacteriana es la infección más habitual, sobre

todo la casada por S. pneumoniae, tanto en portadores del virus, como en los afectados por

el SIDA aunque, como ya se ha señalado, también son frecuentes otros agentes patógenos no

habituales en la NAC como virus, hongos, etc. (nivel de evidencia II). En general, los

microorganismos causales más frecuentes en VIH son S. pneumoniae y P. aeruginosa y los CD4

< 100/dl, además, se relacionan con un mal pronóstico. 14, 17

Otra causa de inmunodepresión es el tratamiento crónico con corticoides, hecho

frecuente en el paciente con EPOC. En los pacientes con EPOC y tratamiento corticoide crónico

que presentan una NAC que no responde al tratamiento antibiótico habitual se debe sospechar la

presencia de microorganismos oportunistas. 14


63

Neutropenia

El paciente neutropénico es más vulnerable a la infección bacteriana, sobre todo por

bacilos gramnegativos. Si la neutropenia persiste son más frecuentes las infecciones por hongos

filamentosos oportunistas (Aspergillus sp.); sin embargo, hongos tipo Cándida sp. Son poco

frecuentes en este grupo de pacientes. 14

La neumonía bacteriemia tiene mayor mortalidad entre los pacientes con cáncer, se

asocia con un pobre pronostico. La causa más frecuente de neumonía en pacientes con

neutropenia es P. auriginosa. La Neumonia por P. auriginosa y estreptococo causan un

72.5% de todos los episodios de neumonía bacteriemica. La terapia antibiótica empirica

para los pacientes con neutropenia debe de incluir agentes activos contra P. auriginosa y

cefalosporinas contra estreptococos resistentes. 26

NEUMONIA QUE NO RESPONDE Y NEUMONIA PROGRESIVA

Si para el tercer día el paciente no se encuentra clínicamente estable, puede ser que la

respuesta sea lenta y podrá justificarse continuar con el mismo tratamiento empírico, pero si

existe un rápido deterioro en las primeras 24 horas, o para el 7 día está igual, es necesario re-

evaluar al paciente, ya que las causas más comunes son las siguientes:

1) inadecuada selección del antibiótico;

2) dosis incorrecta o que no cubra patógenos resistentes;

3) etiología viral, micótica o fímica;

4) interacciones medicamentosas;

5) obstrucción bronquial por secreciones muy espesas o por cuerpo extraño;

6) complicación superinfección;

7) desarrollo de empiema o que definitivamente

8) el paciente no tenga neumonía.


64

En este caso, el diagnóstico diferencial es muy variado: ICC, embolia pulmonar, cáncer

de pulmón, linfoma pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada,

granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad o reacción a drogas,

hemorragia pulmonar o neumonía eosinofílica, por lo que debe realizarse una TAC para

investigar por derrame pleural y de ser necesario, realizar toracocentesis. Podrá realizarse

pruebas serológicas o broncoscopia diagnóstica y/o terapéutica. 22

Porque existen limitaciones en las pruebas del diagnostico, la mayoría de los

pacientes con NAC reciben un tratamiento empírico. La terapia empírica crítica se conoce al

tratamiento administrado a los pacientes con NAC quienes no siguen un patrón normal de

respuesta. 10

Entre un 10 y 25% de los pacientes con NAC tienen una evolución insatisfactoria

(no respondedores). Entre ellos se incluyen aquellos con retraso o ausencia de mejoría de

la sintomatología general, así como las NAC en que prosigue el deterioro a pesar de la

terapia antibiótica. Las causas de esta falta de respuesta son: tratamiento inapropiado a

ineficaz, alteración de los mecanismos de defensa, presencia de complicaciones, diagnósticos

incorrectos, etc. 4, 10, 17

Estos términos hacen referencia a la mala respuesta terapéutica de la neumonía y que,

en el caso de la neumonía progresiva, da lugar a una emergencia médica con implicaciones

vitales para el paciente que obliga a un cambio muy rápido en la actitud diagnóstica y

terapéutica. 4

Neumonía No Resuelta: Fein y Feinsilver, la definen como NAC con falta de resolución

después de 10 días de tratamiento antibiótico administrado.4, 10


65

Ante un paciente que no responde se debe de hacer una re-valuación completa, tanto

de la anamnesis como de los resultados microbiológicos iníciales, así como una nueva

evaluación microbiológica, con técnicas no invasivas e incluso invasivas a través del

broncospio flexible, complementadas por el empleo de otras técnicas como la TAC torácica,

que puede ser básica para determinar el cambio subsiguiente de tratamiento antibiótico

(nivel de evidencia III). 17

Neumonía Progresiva: (ATS 2001). Deterioro clínico tras 24 hrs de tratamiento con un

incremento en las imágenes radiográficas del 50%, y como fracaso terapéutico del

tratamiento o falta de respuesta la ausencia de estabilidad clínica al tercer día sin coexistir

factores conocidos de respuesta lenta, o respuesta al día siete. 4

Para Arancibia et al, la neumonía progresiva se define como el deterioro clínico con

insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica o el shock séptico tras 72 h de

tratamiento, y la neumonía que no responde cuando persiste la fiebre (> 38 ºC) con síntomas

clínicos después de las primeras 72 h de tratamiento. 4

Factores del huésped: La respuesta terapéutica esperable en una neumonía sería la

desaparición de a fiebre entre 3 y 5 días y la mejoría de la leucocitosis al cuarto día, mientras

que los crepitantes en la auscultación pulmonar persisten más de 7 días y, en último lugar, se

constata la resolución de la condensación en la radiografía, ya que a las 4 semanas hasta un 40%

de los pacientes presenta aún imágenes asociadas con esta afección. A partir de los estudios

clásicos, la mayoría realizados sobre sujetos hospitalizados, sabemos que la edad avanzada, el

alcoholismo y la co-morbilidad, como la diabetes mellitus, las cardiopatías y otras afecciones,

retrasan la resolución de la NAC. 4

Los pacientes ancianos debilitados, con co-morbilidad e inmunodeprimidos tienen un

peor pronóstico y una resolución más lenta. Los factores de riesgo asociados al retraso en la

resolución son la edad avanzada, la EPOC, el alcoholismo y la neumonía multilobar.4


66

Causas infecciosas: Si la evolución clínica o radiográfica del paciente no sigue los

parámetros habituales antes comentados, ésta puede deberse a una etiología de la NAC por

microorganismos resistentes a los antibióticos, por patógenos inusuales o a una evolución

complicada de la propia neumonía.

Las normativas habituales de tratamiento de la NAC tienen una cobertura adecuada para

S. pneumoniae resistente y sólo un escaso porcentaje de pacientes presenta resistencia a las

cefalosporinas de tercera generación. No obstante, también se ha detectado un fracaso

terapéutico por resistencia a las nuevas fluoroquinolonas, en concreto levofloxacino, por lo que

debe considerarse el control de este aspecto ya que la resistencia puede desarrollarse incluso

durante el tratamiento. 4

Dentro del grupo de microorganismos poco usuales se incluyen las siguientes: S. aureus

y P. auriginosa, micobacterias, Nocardia spp., P. carinii, anaerobios, leptospiras, hongos

endémicos y otros microorganismos que requieren un tratamiento antibiótico específico

diferente al recomendado en las normativas de tratamiento empírico inicial de la NAC. El

contacto con animales en exposiciones por trabajo, ocio o mascotas domésticas puede dar lugar

a infección por leptospiras, psitacosis, ántrax, tularemia y hantavirus. 4

Las complicaciones pueden producir una resolución más lenta o una progresión de la

NAC. La NAC progresiva puede cursar con aparición de shock, distrés respiratorio o fallo

multiorgánico. El derrame pleural es causa frecuente de ausencia de respuesta, por lo que hay

que solicitar una radiografía o una tomografía computarizada (TC) para descartarlo, ya que

obliga a realizar una toracocentesis y un análisis del líquido pleural. Las infecciones

metastásicas, como la endocarditis, la artritis y la peritonitis, tienen mayor incidencia en las

NAC bacteriemias. 4


67

Las causas infecciosas son las causas más frecuentes de NAC que no responde y

los estudios microbiológicos pueden demorarse hasta por 48 hrs, tras la obtención de

muestras, esta indicado realizar un cambio terapéutico empírico. Revisar estudios

microbiológicos iníciales, y si hay hallazgos microbiológicos positivos ajustar tratamiento.

Los estudios iníciales generalmente son poco informativos por lo que los tratamientos deben

de ampliar el espectro bacteriológico, incluyendo microorganismos resistentes. Los

microorganismos más frecuentemente encontrados en la neumonía que no responde en el estudio

de Arancibia fueron S. pneumoniae y P. aeruginosa. El tratamiento para los pacientes con falta

de respuesta en NAC debe realizarse con terapia combinada, y la cobertura debe ampliarse para

cubrir anaerobios, P. aeruginosa y S. aureus, y mantener la de los microorganismos habituales,

como S. pneumoniae y Legionella con betalactámicos antiseudomonas (cefepime, imipenem,

meropenem, piperacilina/tazobactam) y fluoroquinolonas intravenosa, y valorar la asociación de

un macrólido intravenoso (azitromicina o claritromicina). 4

Causas no infecciosas. Otras enfermedades con afección aguda del parénquima

pulmonar pueden simular una NAC y aparentar un fracaso terapéutico. Este grupo incluye las

neoplasias, hemorragias pulmonares y enfermedades de origen inflamatorio, como bronquiolitis

obliterante con neumonía organizativa (BONO), eosinofilias pulmonares, neumonitis por

hipersensibilidad y otras. La frecuencia de etiologías no infecciosas no está bien establecida.

Respecto a la prevalencia, la neoplasia es la de mayor frecuencia; así, Feinsilver y cols. reportan

un 10% de carcinomas pulmonares en adultos con neumonías no resueltas. Sin embargo,

Örtqvist y Arancibia et al refieren un porcentaje inferior de neoplasias, cercano al 1%. 4

NEUMONIA DE LENTA RESOLUCIÓN

La neumonía de lenta resolución o no resuelta es aquella en la que el infiltrado

alveolar, acompañado o no de fiebre, expectoración, dolor torácico o dificultad respiratoria, se

prolonga durante más de 4 semanas desde el comienzo del tratamiento antibiótico. Los

síntomas clínicos se prolongan y hay alteraciones radiológicas persistentes, a pesar de haber


68

llevado a cabo un tratamiento antibiótico adecuado durante más tiempo del esperado. Esta

demora puede deberse a causas muy diversas, entre las que destacan la existencia de

enfermedades o de trastornos que alteran la respuesta inmunitaria o la presencia de resistencias

bacterianas a la antibioticoterapia empleada o, incluso, de microorganismos no habituales como

responsables del proceso neumónico. 15

La radiografía de tórax sólo debe repetirse de forma precoz cuando se aprecie un

deterioro clínico evidente o se sospeche la aparición de alguna complicación, como puede ser

un derrame pleural o un empiema. 15

El retraso en la curación de una neumonía en las personas de edad avanzada se asocia

más con eventuales defectos inmunitarios del enfermo que con la virulencia del agente causal.

En este sentido es útil recordar que ciertas enfermedades crónicas (diabetes mellitus,

insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica, inmunodeficiencias, alcoholismo,

etc.), mayor edad y el mal drenaje bronquial entorpecen la curación de cualquier neumonía. 15

La neumonía por Legionella suele evolucionar muy lentamente, mucho más que las

neumonías originadas por otros microorganismos y la resolución puede demorarse incluso hasta

6 meses. Además, en el 25% de los enfermos se observa una fibrosis radiológica residual. 15

El diagnóstico diferencial de los infiltrados alveolo-intersticiales localizados o múltiples

es largo e incluye, por ejemplo, a la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, a las

neumopatías por hipersensibilidad, al carcinoma de células alveolares, a algunos procesos

inflamatorios crónicos (sarcoidosis, granulomatosis y vasculitis pulmonares, alveolitis

criptogenética, proteinosis alveolar, eosinofilias pulmonares, etc.), al edema agudo de pulmón, a

las neumopatías inducidas por fármacos, al tromboembolismo pulmonar, etc. Muchos

medicamentos distintos pueden provocar imágenes pulmonares que simulan una neumonía. Para

descartar esta posibilidad es necesario interrogar detenidamente al enfermo sobre todos los

fármacos que utiliza o que ha usado en el pasado. Los más dañinos para el pulmón son la


69

bleomicina, el metotrexate, la nitrofurantoína y la mitomicina, que producen alteraciones

alveolo-intersticiales difusas a veces difíciles de distinguir de una infiltración neumónica. 15

En cada caso han de tomarse las muestras respiratorias que sean convenientes, tanto por

métodos convencionales (secreciones respiratorias, sangre, líquido pleural, etc.) como, cuando

sea necesario, por procedimientos más invasores (secreciones endobronquiales, fluido

broncoalveolar, muestras obtenidas con catéteres ocluidos telescopados o con punciones

transtorácicas, etc.). 15

Salvo que se produzca un deterioro clínico evidente o se sospeche la existencia o la

coexistencia de una enfermedad no neumónica, en la mayoría de los trabajos se recomienda no

poner en marcha nuevas exploraciones antes de 10 ó 15 días del inicio de la

antibioticoterapia. Otros autores, por el contrario, aconsejan esperar más, 4 ó 6 semanas 2,

mientras que otros sugieren incluso llegar a las 7 ó 10 semanas. 15

La broncoscopia sirve incluso cuando no es positiva, ya que su valor predictivo negativo

para un cáncer de pulmón en un enfermo con una neumonía de lenta resolución es muy alto. En

el momento actual, aproximadamente un 10% de todas las broncoscopias diagnósticas que se

realizan en un servicio de Neumología encuentra su indicación en el diagnóstico diferencial de

una neumonía no resuelta. 15

En la NAC que tarda en resolverse y que no responde al tratamiento indicado conviene

re-evaluar el antibiótico elegido, su régimen posológico y el cumplimiento terapéutico. En estos

casos, además, la antibioticoterapia empírica debe cubrir, de acuerdo con los datos

epidemiológicos locales, los gérmenes resistentes. Asimismo, al prescribirla debe considerarse la

posible existencia de microorganismos poco habituales, como micobacterias, Pneumocystis

carinii (en los enfermos inmunodeprimidos), Nocardia, Actinomyces, Blastomyces,

Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Aspergillus (en especial en la EPOC tratada durante

tiempo con corticosteroides). La sospecha debe ser aún mayor en los pacientes


70

inmunocomprometidos o cuando en la radiografía de tórax se evidencian lesiones cavitadas,

infiltrados difusos, nódulos múltiples, masas o engrosamientos pleurales inexplicados.

En ningún caso debe olvidarse la posible presencia de agentes patógenos resistentes a los

antibióticos habitualmente eficaces (Streptoccoccus pneumoniae resistente a penicilina,

Haemophilus influenzae o bacterias gramnegativas multirresistentes, Staphylococcus aureus

meticilin resistente, etc.). 15

COMPLICACIONES:

La NAC en el anciano con frecuencia produce complicaciones y, en especial, sepsis

grave. La bacteriemia es rara en la comunidad general pero aumenta con el debilitamiento y el

trastorno de las defensas del huésped. Estudios de vigilancia revelaron una baja incidencia de

bacteriemia neumocócica en sujetos menores de 55 años pero en un estudio efectuado en

ancianos ésta estuvo presente en el 28% de los casos. 8

Algunos parámetros bioquímicos y sanguíneos se han relacionado con la mortalidad. El

estudio de Feldman et al, hace un análisis del valor pronóstico de diferentes parámetros

analíticos de ingreso; objetiva como variables de mal pronóstico: la leucopenia, la

trombocitopenia, la hipoproteinemia, la hipoalbuminemia y la elevación de creatinina y de

fosfatos. 14

El peor pronóstico y la mayor mortalidad de la NAC en el anciano se ha relacionado con

múltiples factores, como la hipoxemia, la insuficiencia renal, el shock, el número de fracasos

orgánicos, las enfermedades debilitantes, la hipotermia, la bacteriemia, la leucopenia, la afección

de varios lóbulos en la radiografía de tórax, la bronco aspiración, la hipoalbuminemia, el reposo

prolongado en cama, la desnutrición, el tratamiento con corticoides o inmunodepresores y la

escala APACHE ≥22 puntos, entre otros. 8 El índice de Fine medido en el momento de la


71

admisión en el hospital fue un buen predictor de complicaciones y mortalidad en el hospital y en

el seguimiento a los 30 días. 9

DERRAME PLEURAL Y EMPIEMA

Ante la sospecha de NAC asociada a derrame pleural, la práctica de toracocentesis

esta recomendada. El empiema inadvertido es uno de los factores asociados a fallo

terapéutico en las primeras 48 a 72hrs de ingreso hospitalario. 17

El empiema en la neumonía neumocócica es más común en pacientes más jóvenes,

fumadores, con menor frecuencia de enfermedad de base y no vacunados. La morbilidad

asociada al empiema es importante pero no condiciona una mayor mortalidad. 20

BACTEREMIA

La bacteriemia se define por el aislamiento del microorganismo causante de la neumonía

en el hemocultivo. La importancia de la bacteriemia en la predicción de la evolución en los

pacientes con neumonía neumocócica ya era bien conocida en los años treinta, y esto se sigue

comprobando en estudios recientes tanto en la neumonía neumocócica como en la NAC grave

por otros microorganismos. 14

SHOCK SEPTICO

La presencia de shock séptico en la evolución de la NAC grave es un factor asociado a

mayor mortalidad en diversos estudios realizados la pasada década. El shock séptico se ha visto

asociado a una mayor mortalidad, tanto en la neumonía comunitaria como en la neumonía

nosocomial. 14


72

El shock séptico es el factor que más influye en la evolución del paciente con

neumonía comunitaria grave. La prescripción de un correcto tratamiento antibiótico puede

disminuir la incidencia de shock séptico y mejorar la supervivencia. 20

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La insuficiencia respiratoria, la hipoxia, se ha asociado a una mayor mortalidad . Muchos

investigadores han coincidido en que la necesidad de ventilación mecánica o de PEEP (positive

end espiratory pressure) elevada en la NAC que precisa ingreso en UCI está asociada a un

aumento de la mortalidad, comparado con los pacientes no ventilados. 14

NECROSIS O CAVITACION

Cuando se sospeche de infección por anaerobios (necrosis o cavitación en la

radiografía de tórax, o bien sospecha de aspiración), se debe de administrar amoxicilina -

acido clavulanico, con altas dosis de amoxicilina y como alternativa, clindamicina asociada a

una cefalosporina de tercera generación, o bien, ertapenem o moxifloxacino en monoterpia; si

es necesario el ingreso a UCI, sería recomendable sustituir la cefalosporina por la asociación

piperacilina-tazobactam. 17

RESISTENCIA ANTIBIOTICA

El cambio de la terapia antibiótica empírica causa resistencia bacteriana. Los patrones

de resistencia varían claramente con el microorganismo, los antibióticos, la susceptibilidad y

la geografía. 10

S. pneumoniae resistentes a fármacos :


73

La resistencia a la Penicilina y las cefalosporinas quizás ha ido disminuyendo,

mientras que la resistencia a los macrólidos continua en incremento. Se han hecho pocos

estudios controlados que examinan el impacto in vitro de patógenos con resistencia a

antibióticos en el tratamiento de la NAC. 10

La concentración mínima inhibitoria MIC para determinar la resistencia a la

penicilina es mayor de 4mg/dl. 10

Los factores de riesgo para B- lactamicos resistentes a S. pneumoniae incluyen <2 años

o > 65 años, terapia en 3 meses previos con B-lactamicos, alcoholismo, comorbilidades

medicas, tratamiento inmunosupresor y hacinamiento. Otros estudios demuestran que el

tratamiento con fluoroquinolonas incrementa los factores de riesgo para infección de

neumococos resistentes contra fluoroquinolonas. 10

S. Aureus Meticilino Resistente:

Se ha observado recientemente un aumento en la incidencia de NAC debido al S.

Aureus Metilicino Resistente. Se ha asociado a una toxina con características clínicas de

neumonía necrotizante, shock y falla respiratoria, además la formación de abscesos y

empiemas. Es más frecuente en niños.10 El diagnostico se hace usualmente por estudios

microbiológicos del esputo y cultivos de sangre. La NAC por S. Aureus Meticilino Resistente

no es frecuente en la comunidad , pero el tratamiento ambulatorio es un problema emergente.

10

COMPLICACIONES NO LIGADAS A LA NEUMONÍA

Algunas complicaciones (hemorragia digestiva, trombosis venosa profunda) son difíciles

de prevenir. Estos eventos pueden representar el mecanismo de una evolución fatal y pueden

conllevar una ineficacia del tratamiento. La colonización y la infección secundaria durante el


74

ingreso también han mostrado una mayor mortalidad como factor independiente en el estudio

multivariado. 14

CAUSAS DE MUERTE EN PACIENTES CON NAC

La causa mas frecuente de muerte es la insuficiencia respiratoria (38%),

complicaciones cardiacas (13%), complicaciones infecciosas (11%), neoplasias (24%) y

condiciones cardicas (14%). Los factores asociados a mortalidad son hiponatremia,

alteraciones en la esfera mental, uremia, enfermedades hepáticas, leucopenia, hipoxemia y

la evidencia de aspiración. Solo la mitad de las muertes es atribuible a sus enfermedades

agudas. 25

CONTROVERSIA

Vacunas:

La prevención de la NAC se puede efectuar mediante la lucha contra los patógenos

que la causan, cuyo prototipo seria la vacunación especifica contra el neumococo y la

influenza, o bien intentando suprimir las condiciones de riesgo que favorecen la presentación

de NAC y la lucha contra el tabaquismo. 17

En 1999, en Estocolmo, B. Christenson y cols. realizaron un estudio prospectivo en

todos los pacientes mayores de 65 años de edad (n=258,754). Se vacunaron 124,702 (48%)

pacientes; 72,107 tuvieron ambas vacunas, 29,346 solo influenza y 23,249 solo tuvo la

vacuna anti-neumococica. Se comparan con un grupo de pacientes no vacunados.

Concluyen que las vacunas de la influenza y neumococo juntas tienen una reducción

efectiva de la necesidad de admisión hospitalaria por influenza y neumonía. La


75

mortalidad hospitalaria por neumonía es significativamente más baja en quienes reciben

ambas vacunas, que en las personas no vacunadas. 29

Neumococica

Desde 1988 se aplica la vacuna antineumococica compuesta por polisacáridos

capsulares de 23 tipos de neumococos que causan el 88% de las infecciones bacteriemicas en

EE UU y tendrían reacción cruzada con otro 8% de neumococos que causan este tipo de

infección. 13, 32

Se debe aceptar que es improbable alcanzar niveles de eficacia global del 90% con la

vacuna antineumocócica, que contiene 23 antígenos, cada uno de ellos con diferente capacidad

inmunogénica e impacto sobre la prevención de la enfermedad. 13

Honkanen y cols, realizaron un estudio de cohortes prospectivo, en el que se vacunó

simultáneamente de gripe y neumocócica a 26.925 personas mayores de 65 años de edad (1999).

Los resultados del estudio indican que la vacunación antineumocócica reduce un 43% las

hospitalizaciones por neumonía y un 29% la mortalidad en pacientes con EPOC. En los

pacientes que recibieron las vacunas antigripal y neumocócica se observó una reducción del

72% en las hospitalizaciones por neumonía y gripe. La mortalidad se redujo en un 82%. 13

En la actualidad existen 2 tipos de vacunas antineumococicas: la vacuna

polisacarida 23 valente, que contiene los polisacáridos capsulares purificados de 23

serotipos causantes de 85 a 96% de las infecciones neumococicas en niños y en adultos, es

efectiva para prevenir la enfermedad neumococica invasiva (bacteriemia, meningitis o

infección de cualquier lugar estéril). Provocada por los serotipos antes mencionados, y la

vacuna heptavalente-conjugada, que protege contra 7 serotipos que causan la mayoría de

las otitis media, neumonía y meningitis en niños. 17,13


76

La vacuna antineumococica provoca una respuesta humoral que disminuye a

partir de los 5 a 10 años de la vacunación. 17 Luego de la vacunación se incrementa dos o

mas veces el titulo de anticuerpos contra cada antígeno en jóvenes sanos, siendo menor

(aunque suficiente para su protección) en ancianos, diabéticos, EPOC, alcohólicos,

insuficientes cardiacos. Si bien las concentraciones protectoras de anticuerpos pueden durar

entre 7 y 10 años se recomienda repetir la vacuna cada 6años. 32

Las recomendaciones de utilización de la vacuna polisacarida valente son: edad

superior a 65 años, personas entre 2 y 65 años (enfermedad pulmonar, ICC, DM2,

alcoholismo o enfermedad hepática crónica, asplenia funcional o anatómica),

inmunodeficiencias congénitas, SIDA, síndrome nefrotico o IRC, tratamiento inmunosupresor

(incluidos los trasplantes) . Nivel de evidencia II.. 17, 31,10, 13, 33

Los infectados por VIH tienen un riesgo diez veces mayor de sufrir infecciones

neumológicas graves y como la respuesta no depende de linfocitos T esta población deben

vacunarse aun con cuentas bajas de CD4+ . 32

La vacuna polisacarida 23-valente no debe administrarse durante la infección

neumococica aguda, embarazo y lactancia. En pacientes inmunodeprimidos es menos

efectiva, aunque algunas sociedades científicas recomiendan su utilización en estos casos.

(nivel de evidencia III).

La vacuna antineumococica puede administrarse con otras vacunas como la de la

gripe, pero en lugar distinto (nivel I). 17, 33

Después de su administración produce leves efectos secundarios locales en la mitad de los

casos, y rara vez fiebre. 17


77

Las vacunas del polisacárido pneumococico previenen la infección invasiva

(bacteriemia o meningitis) entre ancianos y adultos jóvenes con enfermedades crónicas. La

efectividad contra la enfermedad invasiva pneumococica entre personas mayores de 65 años

de edad es de 44 a 75%, la eficacia quizás disminuya con la edad. Las vacunas muestran un

beneficio en el costo en poblaciones de 50 a 64 años de edad y mayores de 65 años de

edad. Una segunda dosis después de un intervalo de 5 años ha demostrado ser segura, con

un poco mas de reacciones locales que se observan después de la primera dosis. 10, 33

Influenza:

Los virus que producen la Influenza son RNA de una cadena que se transmite de

persona a persona por “gotas de flush” y fijándose al epitelio de las vías respiratorias superior

e inferior. Producen una disminución de las defensas locales haciéndolas mas sensibles a

colonización bacteriana produciendo traqueo bronquitis y neumonía. Las neumonías pueden

ser primarias (raras) o secundarias a gérmenes como estafilococo aureus, neumococo o

haemophillus.32

La influenza es la mayor causa de muerte, especialmente entre ancianos. Cada año

la influenza y sus complicaciones son responsables de cerca de 186,000 hospitalizaciones

por enfermedades cardiopulmonares y 44,000 muertes. La vacuna de la influenza es efectiva

y segura, y los ancianos deben de recibir su vacuna anualmente. 28, 30

En España la epidemia gripal ocurre en la época invernal; afecta al 1 a 5% de la

población y al 40 a 50% de las personas mayores de 65 años. La vacuna antigripal ha

demostrado ser efectiva para prevenir o atenuar la enfermedad viral, tanto en ancianos

como en jóvenes. Su eficacia depende de la similitud entre la secuencia viral circulante y la

de la vacuna administrada. 17, 28


78

Esta vacuna esta compuesta por tres cepas virales (habitualmente dos de influenza A y

una de influenza B) y la más usada es de virus inactivados cultivados en huevo. A causa de la

frecuente mutación viral, cada año se prepara con virus que fueron prevalentes en la

temporada anterior con datos de diferentes centros virológicos a nivel mundial, lo cual explica

la necesidad de la vacunación anual. 32

Existen 2 tipos de vacunas:

1.- La vacuna inactivada, que contiene virus muertos, se administra por inyección

intramuscular y puede usarse en todos los sujetos mayores de 6 meses de edad, incluida

tanto la población sana como la portadora de enfermedades crónicas, y

2.- La vacunación atenuada, que contiene virus vivos capaces de replicarse, se administra

por la vía intranasal, es más cara y sólo ha sido aprobada su administración en la población

sana de edades comprometidas entre los 5 y los 49 años, incluidas aquellas personas en

contacto directo con población de alto riesgo. Esta vacuna atenuada no deberá indicarse en

sujetos con antecedentes de síndrome de Guillain Barré, así como en niños o adolescentes

que reciban tratamiento crónico con ácido acetil salicílico, embarazadas o con alergia a la

proteína de huevo. 17

La administración intranasal de vacuna de virus vivos atenuados es una formula

alternativa para algunas personas 5 a 49 años de edad con enfermedades crónicas como

inmunodeficiencias, asma, y condiciones medicas crónicas (Nivel de evidencia I). 10

Las recomendaciones para la administración de la vacunación antigripal son: para la

población > 65 años, adultos y niños con enfermedades pulmonares y cardiacas, incluyendo

el asma, personas internadas en instituciones cerradas, población en riesgo de transmisión

de la gripe a personas de alto riesgo (personal sanitario en contacto con pacientes, trabajadores

en residencias geriátricas, trabajadores para asistencia domiciliaria), personal que realiza


79

servicios especiales a comunidad (cajeros, médicos, guías turísticos, estudiantes, etc.). 10, 17, 28,

31, 23, 30

El mejor tiempo para la vacunación en Norte América es Octubre y Noviembre. En

Diciembre y mas adelante se recomienda la vacunación para aquellos que no hayan sido

vacunados con anterioridad. Su administración debe hacerse en otoño sabiendo que tarda 2 a 3

semanas en producir anticuerpos y no debe darse con demasiada anticipación ya que en

algunos meses la inmunidad producida comienza a desvanecerse. La vacuna contra la

Influenza y contra neumococo se puede dar al mismo tiempo en diferentes brazos. 10, 32

La vacuna anual de la Influenza esta asociada con una reducción importante en los

factores de riesgo que aumentan mortalidad en los ancianos y sus cuidadores,

particularmente en individuos mayores. 10, 1


80

JUSTIFICACIÓN

El aumento de la esperanza de vida, la disminución de la tasa de natalidad y la

inversión de la pirámide poblacional, señalan claramente el gran aumento de las sociedades

envejecientes. El personal médico no esta preparado para tratar al anciano, sus co-

morbilidades, y los factores asociados que el envejecimiento implica.

Los pacientes de la tercera edad por definición son un grupo etario mayor de 60

años de edad, con cambios anatómicos y alteraciones fisiológicas por envejecimiento en todo

el organismo. A nivel pulmonar tienen perdida de los mecanismos de defensa propios del

sistema respiratorio e inmunológico, asociados algunos de ellos a inmunodepresión,

desnutrición, ICC, EPOC, IRC, DM2, osteoporosis, fracturas y enfermedades

degenerativas que lo condicionan a postración, dependencia y mayor predisposición para

adquirir NAC.

La Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC), es la principal causa de muerte de

origen infeccioso en adultos mayores, motivo por el cúal decidimos establecer algoritmos de

tratamiento en la NAC del paciente anciano para facilitar el diagnostico y aumentar el

porcentaje de éxito del tratamiento.

El aumento de la demanda de recursos de salud, la pérdida de productividad de la

población adulta y letalidad asociados a esta patología, han determinado que sea

considerada un grave problema de salud publica en el ámbito mundial.

Es importante considerar que la presentación clínica de la NAC en el paciente

anciano no es igual que la del adulto joven porque se pueden encontrar neumonías con

signos y síntomas diferentes, alteraciones radiológicas y microrganismos poco frecuentes que


81

caracterizan a la neumonía atípica, por ese motivo merece una investigación especial.

Tomando en cuenta estos factores, es necesario hacer énfasis en la sospecha clínica temprana

de los síntomas atípicos, para hacer un diagnostico precoz y dar tratamiento médico oportuno

que condicione mayores posibilidades de éxito. De lo contrario, se corre el riesgo de dar

un tratamiento inadecuado, con mayor resistencia bacteriana, complicaciones de

enfermedades asociadas, condiconando menor calidad de vida y aumento de la mortalidad

en nuestros ancianos.


82

OBJETIVOS

Objetivo General

Crear algoritmos de manejo para el tratamiento ambulatorio de la Neumonía

Adquirida en la Comunidad (NAC) del paciente anciano, basándonos en los últimos

consensos y guías a nivel mundial.

Objetivos Específicos

1.- Revisar y analizar en la literatura a nivel mundial las guías, consensos y protocolos de

tratamiento ambulatorio de NAC en el paciente anciano.

2.- Identificar precozmente la NAC en pacientes ancianos, sospechando en la enfermedad

ante cualquier síntoma que pudiera ser una manifestación atípica de NAC, para poder

administrar un tratamiento temprano.

3.- Analizar por medio de la Medicina Basada en Evidencias, el mejor tratamiento

ambulatorio para NAC en ancianos, dependiendo de las co-morbilidades y los factores

asociados que determinan la mejoría clínica y evidenciar el mejor tratamiento dependiendo

de cada caso particular.

4.- Elaborar algoritmos de tratamiento ambulatorio en NAC del paciente anciano según las

co-morbilidades, la resistencia bacteriana y la respuesta terapéutica, basándonos en guías,

consensos y protocolos internacionales para aplicarlas en nuestro medio.

5.- Promover entre la población medica la importancia de la vacuna anti-neumococica y

vacuna de la Influenza para prevenir la presentación de la NAC en el paciente anciano y

sus complicaciones, a través de la realización de este protocolo.


83

CONCLUSIONES

La NAC es la infección de evolución aguda o sub-aguda que compromete el

parénquima pulmonar ocasionada por la invasión de microorganismos adquiridos fuera del

ambiente hospitalario.

La Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997 para la prestación de servicios de

asistencia para adultos mayores define como Adulto mayor o anciano: a la persona de 60

años de edad o más. Los ancianos tienen alteraciones anatómicas, inmunitarias y

funcionales en la vía aérea. Dos tercios de la población anciana presentan una o más co-

morbilidades, lo que los hace susceptibles a adquirir NAC.

BTS reporta que la incidencia varía con la edad, hay 20 casos por 1.000 habitantes en los

mayores de 60 años y 34 casos por 1.000 en los mayores de 75 años.

La frecuencia de NAC en pacientes mayores de 75 años es 10 veces mayor que en los

menores de 65 años. Tiene predominio invernal. El porcentaje de NAC que se hospitalizan

son (22 a 61%), aproximadamente 9% se ingresan a UCI.

Debido a que la neumonía comunitaria no es una enfermedad de notificación obligatoria,

no existe información fidedigna sobre su incidencia real en la población adulta y senescente de

nuestro país,

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la principal causa de muerte de

origen infeccioso en el anciano. Más del 90% de las muertes causadas por neumonía acontecen

en la población anciana, la mortalidad en los ancianos hospitalizados por neumonía es del 20%.

Los patógenos aislados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, bacilos

gramnegativos entéricos, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. S. pneumoniae

causa alrededor de 60% de todos los casos de NAC que precisan hospitalización.


84

El S. pneumoniae es el microorganismo causal mas frecuente y el que provoca más

muertes por NAC. La incidencia de enfermedad invasora por S. pneumoniae en países

desarrollados es alrededor de 30 a 80 casos por 100.000 habitantes con edad igual o superior a

65 años.

El porcentaje de los patrones de presentación clínica atípicos (mental-neurológico, de

ambulación-estado general, digestivo abdominal) es superior en el subgrupo de pacientes

mayores de 75 años. Osler, denominó inicialmente esta patología en los ancianos como

"neumonía senil", basándose en el patrón de baja temperatura y síntomas cerebrales.

Las escalas FINE, PORT, SEPAR y CURB-65 permiten estadificar a los pacientes,

determinar su tratamiento e identificar la probabilidad de muerte. PORT es más útil para

detectar enfermos de bajo riesgo de mortalidad, y la CURB-65 para los de riesgo mas

elevado.

El retardo en el inicio del tratamiento antibiótico se ha asociado a un mayor riesgo de

complicaciones de la NAC y muerte. El tratamiento con antibiótico se debe individualizar,

considerando las co- morbilidades del paciente, la polifarmacia y la tolerancia a la vía oral.

El tratamiento ambulatorio se debe de iniciar de forma empírica, con b-lactamicos,

macrólidos o quinolonas.

La guía clínica de la American Thoracic Society recomienda el empleo de antibióticos

betalactámicos asociados a macrólidos en los pacientes ambulatorios u hospitalizados portadores

de enfermedad cardiopulmonar crónica y/o factores de riesgo de infección por S. pneumoniae

multi-resistente.

Dado el incremento de la prevalencia de cepas de neumococo con sensibilidad

disminuida a la penicilina y a los macrólidos, y la necesidad de cubrir en muchos casos

microorganismos atípicos, se recomienda el tratamiento con algunas nuevas quinolonas,

como levofloxacino oral, 500mg/día, o moxifloxacino oral, 400mg/día.


85

El tratamiento empírico inicial puede fracasar cuando la etiología se relaciona con

microorganismos poco frecuentes o inusuales en la NAC, dosis de antibióticos sub-optimas,

resistencia bacteriana, y exacerbación de las co-morbilidades. Anaerobios y P. aeruginosa, son

microorganismos que no quedan adecuadamente cubiertos con las pautas terapéuticas empíricas

aconsejadas en la NAC.

El aumento de la mortalidad secundaria a la NAC en el anciano se ha relacionado con

múltiples factores, como la hipoxemia, la insuficiencia renal, necrosis tubular aguda, choque

séptico, falla orgánica múltiple, desnutrición, inmunodepresión, la afección de varios lóbulos en

la radiografía de tórax, bronco aspiración, la hipoalbuminemia, el reposo prolongado en cama,

el tratamiento con corticoides o inmunodepresores y la escala APACHE ≥22 puntos, entre otros.

Las vacunación contra el neumococo y la influenza, previenen la NAC y reducen el

número de hospitalizaciones y mortalidad por complicaciones hasta en un 82%.


86

SUGERENCIAS Y PROPUESTAS DEL TRABAJO


87

ALGORITMO 1: DIAGNOSTICO DE NAC EN ANCIANOS

SOSPECHA DE NAC**, ++

** SINTOMAS TIPICOS: Tos, disnea, expectoración productiva, fiebre, dolor torácico y dificultad respiratoria progresiva, taquipnea y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofonía y estertores crepitantes). ++ SINTOMAS ATIPICOS: Confusión, alteración del estado de conciencia, decaimiento, anorexia, confusión mental, incontinencia, caídas o descompensaciónde las enfermedades crónicas. tos no productiva, molestias torácicas inespecíficas y manifestaciones extra pulmonares:: MICROBIOLOGICOS: Tinciones gram, Ziehl Nilsen, cultivos de expectoración y antibiograma. Puede solicitarse también hemocultivo.“”RADIOGRAFIA: Radiopacidades, broncograma aereo, derrame pleural.

1.- Citología hemática, química sanguínea2.-Microbiologicos ::3.- Radiografía en dos Proyecciones “”

URGENCIAS CONSULTA EXTERNA (incluye centros de salud)

ESTADIFICACION

PORT (I - ll)CURB 65 (0-2)

PORT (III-V)CURB 65 (más de 3)

Tratamiento empíricoambulatorio

Ingreso hospitalario

CRB-65

CRB 65 (0-2) CRB 65 (más de 3)

Tratamiento empíricoambulatorio

Envió a urgencias


88

ALGORITMO 2: TRATAMIENTO EMPIRICO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ANCIANOS.

TRATAMIENTO EMPÍRICO AMBULATORIO

Previamente sano, sin factores de riesgo, sin tratamiento con antibiótico 3 meses previos

Co-morbilidades: ( ICC, EPOC, alcoholismo, IRC, asplenia, DM2, neoplasiasUso de antibióticos en 3 meses previos

MACROLIDOS(Claritromicina250 a 500mg VO c/12 h x 7 a 10 díasóAzitromicina500mg VO c/24 hrs x 5 díasEVIDENCIA I

B- LACTAMICO

si es NAC atipicaagregarClaritromicina250 a 500mgcada 12 hrs

B-LACTAMICO + MACROLIDO

DOXICICLINA100mg VO

c/12hrs

más

B-LACTAMICO

QUINOLONA

-Moxifloxacino400mg c/24hrs -Gemfloxacino320mg c/24hrs-Levofloxacino750mg c/24hrsEVIDENCIA I

Amoxicilina1gr c/8hrs

+Claritromicina250 a 500mgcada 12 hrsEVIDENCIA I

AmoxicilinaClavulanato2gr c/12hrs


Cefuroxima500mg c/12hrs


Afebril , disminución de tos y expectoración, no dificultad respiratoria,antes de descontinuar la terapia EVIDENCIA IITratamiento mínimo por 5 días. EVIDENCIA I

Curación

Valorar ingreso hospitalario

S. Neumonía resistente

QUINOLONASB-LACTAMICOS + MACROLIDOS(TETRACICLINAS, alternativa)

Fiebre, tos productiva, dificultad respiratoria

Estudios microbiológicos

Considerar otrodiagnostico

Evaluación a las 48 a 72 hrs


89

MEDIDAS GENERALES

Influenza(anual, en otoño)EVIDENCIA I

Neumococo(5 años)EVIDENCIA II

Adecuado aporteNutricio.

( 5- 6)Independiente

( Menos de 4 )Dependencia parcial o total

-Deambular-Ejercicio-Suspender tabaquismo

Cambiofrecuente de posición

-FisioterapiaPulmonar- Aspiración desecreciones

Rehabilitación

INMUNIZACIÓN

ALGORITMO 3: PREVENCION DE NAC EN ANCIANOS

Mas de 65 años, neumopatas, cardiópatas, nefropatasdiabéticos, alcohólicos,inmunodeprimidos, internos de asilos, personal sanitario, y familiares y personal en contacto con ancianos.

Alergia conocida al huevo de gallina. Síndrome de Guillain Barré, vasculitis y toxicidad a teofilina o warfarina.

SINO

Se contraindicainmunización

•ABVD (Actividades de la Vida Diaria de KATZ) Anexo.

Valoración ABVD KATZ*Valorar Inmunización


90

AGENTE ASOCIACION TX DE ELECCION TX ALTERNATIVO

S. pneumoniae Tabaquismo Abandono de tabaquismoB- lactamicos (Amoxicilina 500mg c/6hrs) ***Penicilina benzatinica 1.2g c/4 hrs IV(A -I)

Macrolidos (eritromicina tab 500mg c/6hrs VOclaritromicina tab 500mg c/12hrs VO) ***

Clindamicina600mg cada 6 a 8hrsDoxiciclina tableta 100mg c/12hrs por 7 díasFluroquinolonas (Levofloxacino tab 500mg c/12 a 24 hrs***

S. pneumoniaec. NeumoniaeH. InfluenzaLegionella

EPOC B- lactamicos (Amoxicilina 500mg c/8hrsMacrolido (Azitromicina500mg cada 24 hrs)

Levofloxacino750mg c/24hrs ***Moxifloxacino, 400mg cada 24 hrsGemifloxacino 320mg cada 24 hrs (A-I)

S. aureus Dicloxacilina250mg cada 6 hrs ***TMP/SMX 160/800mg cada 12 hrs ***Vancomicina 1gr cada 12 hrs (monitorizar dosis)***

Cefalosporinas. ***Tratamiento intrahospitalarioClindamicina600mg cada 6 a 8hrsTeicoplanina 400mg c/12hrs más ± Rifampicina 600 c/24hrs óLinezolid 600mg c/12hrs

H. Influenzae B- lactamico (amoxicilina500mg c/6hrs) *** Fluoroquinolonas,Levofloxacino750mg c/24hrs ***Doxicilina tableta 100mg c/12hrs por 7 díasClaritromicina500mg VO c/12hrs ***

P. auriginosa BronquiectasiaNeutropenia

Betalactámicos antiseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam***) +Aminoglucosidos ***(gentamicina o tobramicina) óCiprofloxacino 400mg IV cada 12 hrs***Tratamiento intrahospitalario.

Ertapenem: Tratamiento intrahospitalario

Influenza A Tx temprano (48hr) de s y s: Amantadina , 100 a 400mg por dia (A- I)

Influenza B Oseltamivir o zanamivir (A-I)

Herpes virus Inmuno-depresión Aciclovir 200mg VO cada 6hrs ***

Aspergillus TX crónico con corticosteroides

Anfotericina,. ***Tratamiento intrahospitalario

AnaerobiosPolimicrobianos

Broncoaspiración B-lactamicos **** óClindamicina600mg cada 6 a 8hrs

Fluoroquinolonas:Levofloxacino750mg c/24hrs ***

Carbapenem: ****Tratamiento intrahospitalario

Legionella Muy lenta resolución(6 meses)

Claritromicina 500mg c/12hrs VO(A -II)

Fluoroquinolonas: Levofloxacino750mg c/24hrs ***Doxiciclina tableta 100mg c/12hrs por 7 días

HistoplasmaCapsulatum

Exposición a avesInmunosupresión

Fluconazol: impregnación 400mg ***mantenimiento 200mg cada 24 hrs

Anfotericina. *** Tratamiento intrahospitalario

Chlamydophila psittaci Exposición a aves Doxiciclina100mg c/12hrs VO pot 7 días Macrolido (Eritromicina 500mg c/6hrs VO)

M. NeumoniaeC. Pneumoniae

Eritromicina 500mg c/6hrs VOClaritromicina 500mg c/12hrs VO***

Doxiciclina tableta 100mg c/12hrs por 7 díasFluoroquinolona: Levofloxacino750mg c/24hrs ***

TABLA 1: TRATAMIENTO DE NAC EN EL ANCIANO

*** Requiere que se ajuste dosis según la depuración de creatinina.


91

ANEXOS


92

Anexo. Escala de Actividades Básicas de la vida Diaria. Katz . 39, 40

I=Independencia, A=dependencia parcial, D=dependencia total

A cada ítem contestado como “dependiente” se le asigna un punto.

6 = independencia., 4 = dependencia parcial., < 2 = deterioro funcional grave y dependencia total.


93

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10

10. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO J00-J99

10.088 J10 J10.0 J10.1 J10.8

Influenza debida a virus de la influenza identificado Influenza con neumonía, debida a virus de la influenza identificado Influenza con otras manifestaciones respiratorias, debida a virus de la influenza identificado Influenza, con otras manifestaciones, debida a virus de la influenza identificado

J11 J11.0 J11.1 J11.8

Influenza debida a virus no identificado Influenza con neumonía, virus no identificado Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus no identificado Influenza con otras manifestaciones, virus no identificado

J12 J12.0 J12.1 J12.2 J12.8 J12.9

Neumonía viral, no clasificada en otra parte Neumonía debida a adenovirus Neumonía debida a virus sincitial respiratorio Neumonía debida a virus parainfluenza Neumonía debida a otros virus Neumonía viral, no especificada

J13 Neumonía debida a Streptococcus pneumoniae

J14 Neumonía debida a Haemophilus influenzae

J15 J15.0 J15.1 J15.2 J15.3 J15.4 J15.5 J15.6 J15.7 J15.8 J15.9

Neumonía bacteriana, no clasificada en otra parte Neumonía debida a Klebsiella pneumoniae Neumonía debida a Pseudomonas Neumonía debida a estafilococos Neumonía debida a estreptococos del grupo B Neumonía debida a otros estreptococos Neumonía debida a Escherichia coli Neumonía debida a otras bacterias aeróbicas gramnegativas Neumonía debida a Mycoplasma pneumoniae Otras neumonías bacterianas Neumonía bacteriana, no especificada

J16 J16.0 J16.8

Neumonía debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte Neumonía debida a clamidias Neumonía debida a otros microorganismos infecciosos especificados

J17 J17.0 J17.1 J17.2 J17.3* J17.8*

Neumonía en enfermedades clasificadas en otra parte Neumonía en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte Neumonía en enfermedades virales clasificadas en otra parte Neumonía en micosis Neumonía en enfermedades parasitarias Neumonía en otras enfermedades clasificadas en otra parte

J18 J18.0 J18.1 J18.2 J18.8 J18.9

Neumonía, organismo no especificado Bronconeumonía, no especificada Neumonía lobar, no especificada Neumonía hipostática, no especificada Otras neumonías, de microorganismo no especificado Neumonía, no especificada


94

La CDC propone un esquema de vacunación para adultos, donde se hace un apartado especial para los adultos mayores de 65 años. 31


95


96

GLOSARIO

ADULTO MAYOR O ANCIANO: a la persona de 60 años de edad o más.

ANERGIA: significa ausencia demostrable de la reacción de sensibilización a las sustancias que

deberían ser antigénicas (inmunogénicas, alergénicas) en la mayoría de las personas.

CURB-65: Indice pronóstico elaborado por la Sociedad Británica del Tórax (British Thoracic Society),

así como tres puntajes derivados de ésta: el índice CURB (confusión, urea, respiratory rate, blood

pressure), el puntaje CURB-65, al que se le agregaba como variable la edad mayor o igual a 65 años, y

su forma abreviada, el puntaje CRB-65, en el cual se eliminaba la úrea de la fórmula predictiva

INDICE DE SEVERIDAD PULMONAR: escala pronostica que estratifica a los pacientes en 5 grupos

según su riesgo de defunción, considera cinco estadios de gravedad de la enfermedad y ha sido

validado en los Estados Unidos de Norteamérica, Alemania y España, mediante modelos basados en

estudios multivariados.

INMUNOSENESCENCIA: se define como el estado de alteración o desregulación de la función

inmunitaria relacionada con el envejecimiento y que parece incrementar la susceptibilidad de los

ancianos a procesos infecciosos.

NEUMONIA: es la infección de evolución aguda o subaguda que compromete el parénquima

pulmonar

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC): es la infección de evolución aguda o

subaguda que compromete el parénquima pulmonar ocasionada por la invasión de microorganismos

adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

NEUMONÍA NO RESUELTA: La NAC con falta de resolución después de 10 días de tratamiento

antibiótico administrado.


97

NEUMONÍA PROGRESIVA: Deterioro clínico tras 24 hrs de tratamiento con un incremento en las

imágenes radiográficas del 50%, y como fracaso terapéutico del tratamiento o falta de respuesta, la

ausencia de estabilidad clínica al tercer día sin coexistir factores conocidos de respuesta lenta.

NEUMONÍA DE LENTA RESOLUCIÓN: es aquella en la que el infiltrado alveolar, acompañado o no

de fiebre, expectoración, dolor torácico o dificultad respiratoria, se prolonga durante más de 4 semanas

desde el comienzo del tratamiento antibiótico.

NEUMONIA TIPICA: Causada por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se

caracteriza por síntomas respiratorios agudos: compromiso del estado general, tos, expectoración

purulenta, fiebre, calofríos, dolor torácico, y signos de consolidación en el examen pulmonar, asociado

a leucocitosis y desviación a izquierda en el hemograma, y un foco de consolidación lobar en la

radiografía de tórax.

NEUMONIA ATIPICA: causada por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella

pneumophila, que se manifiestan por síntomas respiratorios de evolución subaguda, con escaso

compromiso del estado general, febrículas, ausencia de expectoración y escasos signos focales en el

examen del tórax, y la presencia de infiltrados intersticiales en la radiografía de tórax.


98

“... es verdad que las sociedades que sobrevaloran la eficiencia, la juventud y el cultivo del cuerpo, son especialmente insensibles para

ponderar los profundos valores de humanidad y de experiencia presentes en los ancianos, y que es urgente repensar las actitudes sociales ante esos segmentos cada vez más abundantes en nuestra sociedad, a los que se tiende a condenar a una muerte social, con

anterioridad a su propia muerte física”.

Prof. Javier Gafo


99

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