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Universidad Católica de Cuenca
1 Martha A. Vivar Yanzaguano
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADEMICA DE INGENIERIA QUIMICA,
INDUSTRIAL, DE ALIMENTO, BIOMOLECULAR,
BIOCOMBUSTIBLE Y BIOFARMACIA.
TEMA: ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
AUTOINMUNES
MONOGRAFIA PREVIA A LA OBTENCION
DEL TÍTULO DE QUIMICO-FARMACEUTA
AUTORA: MARTHA A. VIVAR YANZAGUANO
DIRECTOR: ING. RENÉ SARMIENTO.
CUENCA - ECUADOR
2011
Universidad Católica de Cuenca
2 Martha A. Vivar Yanzaguano
AGRADECIMENTO
A la UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA, Institución que me abrió sus
aulas para llenarme de conocimientos teóricos y prácticos, a través de los docentes
que con gran sentido de responsabilidad y dando sin egoísmo su apoyo moral y
ético nos han sabido cultivar su propio espíritu y por lo tanto el nuestro, haciendo
así posible mi formación estudiantil.
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3 Martha A. Vivar Yanzaguano
DEDICATORIA.
Este trabajo va dedicado a mis padres y hermanos que con su apoyo incondicional
han hecho posible la culminación del mismo
A mi esposo y a mis hijas que han sido mi inspiración para dedicarme a culminar
con éxito mi carrera
A mis profesores, que con el don de maestros y amigos me han ayudado a llegar
hasta la meta anhelada.
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INDICE
Introducción
Objetivo General
Objetivos Específicos
CAPITULO I
1. ANEMIA HEMOLÍTICA
1.1. Concepto
1.1.1. Causas
1.1.2. Otras Anemias Hemolíticas
1.2. Clasificación de las anemias Hemolíticas
1.2.1 Defectos Eritrocitarios. Congénitos
1.2.1.2. Defectos Eritrocitarios. Adquiridos.
1.2.2. Causas Extraeritrocitarias. Inmunitarias.
1.2.2.2. Causas Extraeritrocitarias. Acción tóxica directa
1.2.2.3. Causas Extraeritrocitarias. Hiperesplenismo
1.2.2.4. Esferocitosis Hereditaria
1.2.2.5. Eliptocitocis
1.2.2.6. Estomatocis
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1.2.2.7. Porfiria Eritropoyetica Congénita
1.2.2.8. Drepanocitosis (Anemia de Células Falciformes)
1.2.2.9. Talasemias Mayor
1.2.2.10. Déficit de glucosa 6 –fosfato
1.3. Síntomas
1.3.1 Otros signos y síntomas relevantes
1.4. Exámenes de Laboratorio.
CAPITULO II
ANEMIA HEMOLITICA AUTOADQUIRIDA AUTOINMUNE
2.1. Definición.
2.2.1. Presencia o ausencia de desórdenes significativos coexistentes
2.2.2. En base a las características serológicas del proceso autoinmune
2.3. Anemias Hemolíticas por anticuerpos calientes
2.3.1. Etiología y patogénesis
2.3.2. Clasificación
2.3.2.1. Idiopática
2.3.2.2. Hemopatías malignas
2.3.2.3. Colagenopatías
2.3.2.4- Acción de ciertos medicamentos
2.3.2.5. Infecciones v. Citomegalovirus.
2.4. Anemias hemolíticas por anticuerpos fríos
2.4.1.Etiología y patogénesis
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2.5. Síntomas
2.6. Exámenes de Laboratorio
2.6.1. Prueba de COOMBS
2.6.2. Índices eritrocitarios
2.8. Tratamiento
CAPITULO III
ANEMIA HEMOLITICA POSTRANSFUSIONAL
3.1. Definición
3.2. Clasificación
3.2.1. Formas agudas por autoanticuerpos fríos
3.2.2. Formas crónicas. Clasificación:
3.2.2.1. Por autoanticuerpos calientes
3.2.2.2. Por autoanticuerpos fríos
3.2.2.3. Selección de sangre en pacientes con Hemoglobinuria paroxística o frigore.
3.2.2.4. Transfusión en Anemia Hemolítica inducida por drogas.
3.3. Síntomas
3.4. Exámenes de laboratorio
3.5 Diagnostico diferencial
3.6. Tratamiento
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCION
En el presente trabajo se intenta presentar una visión general de los trastornos
hemolíticos mediados por autoanticuerpos y por anticuerpos inducidos por
medicamentos con base en los conocimientos actuales. Se han considerado los
aspectos teóricos relativos a la etiología, la fisiopatología del proceso, los aspectos
prácticos relativos a una secuencia analítica lógica para su diagnóstico y,
superficialmente, el cuadro clínico en general y la terapéutica.
Numerosas enfermedades inflamatorias, infecciosas o degenerativas crónicas se
acompañan de anemia por disminución de la vida media de los hematíes, mayor
destrucción de estos, o defecto de reutilización del hierro proveniente de la
destrucción de hematíes e insuficiencia relativa de la médula ósea cuya
eritropoyesis no alcanza a compensar la anemia.
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OBJETIVOS.
1.-OBJETIVO GENERAL.
Determinar las anemias y sus causas mediante los exámenes de laboratorio
a realizarse, para su respectivo tratamiento.
2.-OBJETIVO ESPECÍFICOS.
Establecer un concepto claro de ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
AUTOINMUNES.
Conocer las causas de porque se da esta enfermedad.
Establecer una clasificación de esta enfermedad según el daño ocasiona.
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CAPITULO I
ANEMIA HEMOLITICA
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1. ANEMIA HEMOLITICA
1.1.- CONCEPTO
La definición de anemia procede del griego:
an = sin y
hamia = sangre, (sin sangre)
Y designa una situación en la cual existe una disminución en la cantidad total de
hematíes circulantes en el organismo.
La anemia hemolítica es un grupo de trastornos hemolíticos (sea intravascular
como extravascular), que causan la disminución de la masa de glóbulos rojos
sanguíneos. A diferencia de anemias no hemolíticas (por déficit de hierro por
ejemplo), en las anemias hemolíticas la sobrevida de los glóbulos rojos en sangre
periférica (normal entre 90 y 120 días) está acortada; en la hemolisis moderada,
esta se reduce a 20-40 días y en la hemólisis severa, de 5-20 días y las reservas
eritropoyeticas están agotadas.
Hemólisis extravascular. Se observa en todas las anemias hemolíticas; tiene
lugar en los fagocitos del bazo (esplenomegalia), el hígado y en la médula
ósea.
Hemólisis intravascular. Se observa en los hematomas voluminosos, las
hemorragias digestivas y en las hemoglobinurias.
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GLOBULOS ROJOS DESTRUIDOS EN LA ANEMIA HEMOLITICA1
1. De Wikipedia, la enciclopedia libre Enfermedades del sistema eritrocitario Anemias.
Anemia
Hemolítica
Destrucción prematura de glóbulos rojos
sea hereditaria como adquirida.
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VALORES NORMALES DE LA HEMOGLOBINA2
1.1.1-CAUSAS:
Son muchas las razones que pueden ocasionar una anemia hemolítica, entre las
más comunes están:
Alteraciones hereditarias
Lisis inmunitaria
Infecciones
Hemorragias agudas (traumatismo)
Lesiones por fármacos u otros agentes químicos 2 De Wikipedia, la enciclopedia libre
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1.1.2.-OTRAS ANEMIAS HEMOLITICAS:
Las anemias hemolíticas con producción de anticuerpos anti-glóbulo rojo se
denominan anemias hemolíticas autoinmunes. Éstas pueden ser idiopáticas (de
causa desconocida) en el 20-40% o secundarias a otras enfermedades
hematológicas y no hematológicas en el 60-80% de los casos. Entre las causas
hematológicas son frecuentes los síndromes linfoproliferativos (Linfoma de
Hodgkin, leucemia linfática crónica) y la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
(HPN). Entre las causas no hematológicas se encuentran las reacciones post-virales
(Virus de Epstein Barr, VIH, Virus de Hepatitis) y las reacciones a drogas
(penicilina, metildopa, quinidina). La anemia hemolítica asociada con la
trombocitopenia se ha denominado Síndrome de Evans.
1.2.-CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS
1.2.1.-A.DEFECTOS ERITROCITARIOS:
1.2.1.1- CONGÉNITOS:
a. Anomalías de la membrana globular
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis
Estomatitis
Porfiria eritropoyetina congénita.
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b. Anomalías de la hemoglobina.
Drepanocitosis (anemia de células falciformes)
Talasemias mayor (anemia de Cooley) y menor, alfa-talasemia.
Hemoglobinosis C, D y E
Hemoglobinas “inestables”
c. Déficit de enzimas eritrocitarias.
Deficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o G6PD.
Déficit de piruvato-quinasa
Déficit de hexoquinasas (transmisión atosómica recesiva)
1.2.1.2.- ADQUIRIDOS:
a. Ruptura traumática de hematíes:
prótesis valvular,
microangiopatía trombótica,
coagulación intravascular diseminada.
b. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
1.2.2.-A.CAUSAS EXTRAERITROCITARIAS
1.2.2.1.- INMUNITARIAS (FORMACIÓN DE ANTICUERPOS)
a. Aloanticuerpos:
Accidentes transfusionales.
Eritroblastosis fetal (isoinmunización fetomaterna)
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b. Autoanticuerpos:
Anemias Hemolíticas Autoadquiridas Autoinmunes
1.2.2.2.-ACCIÓN TÓXICA DIRECTA
de microorganismos (septicemia, paludismo)
venenos (mordedura de serpientes)
sustancias químicas(anemia hemolítica tóxica)
1.2.2.3.-HIPERESPLENISMO
El hiperesplenismo se produce por acumulación de la celularidad sanguínea en el
bazo o por aumento de su destrucción al estar recubiertos de anticuerpos.
No toda esplenomegalia comienza con hiperesplenismo,
1.2.2.4.-ESFEROCITOSIS HEREDITARIA3:
glóbulos rojos con esferocitosis
3 De Wikipedia, la enciclopedia libre. Glóbulos rojos con esferocitosis
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Es un trastorno de la capa superficial (membrana) de los glóbulos rojos, que lleva a
que dichos glóbulos rojos tengan forma de esfera y a que se descompongan en
forma prematura. Este trastorno es causado por un gen defectuoso. Este defecto
provoca una anomalía en la membrana de los glóbulos rojos. Las células afectadas
tienen un área de superficie más pequeña para su volumen que la de los glóbulos
rojos normales y se pueden romper fácilmente. Tener antecedentes familiares de
esferocitosis aumenta el riesgo de sufrir este trastorno.
La anemia puede variar de leve a grave. En los casos graves, el trastorno se puede
encontrar a comienzos de la infancia, mientras que en los casos leves, puede pasar
inadvertido hasta la edad adulta.
Este trastorno es más común en las personas que descienden de europeos del
norte, aunque se ha encontrado en todas las razas.
1.2.2.5ELIPTOCITOSIS4
Es un trastorno que se transmite de padres a hijos, en el cual los glóbulos rojos
sanguíneos tienen una forma anormal.
4 Glóbulos rojos con eliptocitosis De Wikipedia, la enciclopedia libre
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La eliptocitosis afecta aproximadamente a 1 de cada 2,500 personas de origen
europeo del norte. Es más común en personas de ascendencia africana y
mediterránea. Existe una mayor probabilidad de desarrollar esta enfermedad si
alguien en la familia la ha padecido. La eliptocitosis con frecuencia es inofensiva.
En los casos leves, menos del 15% de los glóbulos rojos son de forma elíptica. Sin
embargo, algunas personas pueden tener crisis en las cuales los glóbulos rojos se
rompen, especialmente si tienen una infección viral. Las personas con esta
enfermedad pueden padecer anemia, ictericia y cálculos biliares.
1.2.2.6. ESTOMATOCIS
Los estomatocitos son hematíes cóncavos por una de sus caras y convexos por la
otra. Esto produce una zona central hendida, en forma de "boca de pez", que
aparece pálida en los frotis secos. El síndrome de anemia hemolítica hereditaria
con estomatocitos se hereda con carácter autosómico dominante. Los hematíes son
más permeables al sodio y al potasio de lo normal, hecho que está compensado por
el mayor transporte activo de estos cationes. En algunos pacientes hay hematíes
hinchados que contienen agua e iones en exceso y una disminución de la
concentración de hemoglobina corpuscular media (estomatocitos sobrehídratados,
"hidrocitosis").
1.2.2.7. PORFIRIA ERITROPOYETICA CONGENITA
Las porfirias se consideran eritropoyéticas cuando el tejido en el que predomina el
déficit enzimático es la médula ósea.
Se le considera extremadamente rara. Es de las porfirias menos frecuentes (200-300
casos en el mundo). Fue la primera porfiria descrita (Günther, 1911). Se asocia a
una deficiencia muy profunda en la actividad de la enzima URO-gen III. La
herencia es de carácter autosómico recesivo. Se han descrito 22 mutaciones del gen.
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Los síntomas se presentan en los primeros meses de vida. El primer signo que
alarma es la orina roja (tonalidad vino tinto) que mancha el pañal del bebé. Hay
una sensibilidad extrema a la luz solar que desde la infancia se manifiesta con
lesiones dérmicas en las zonas expuestas. Las lesiones son intensas. Las dolorosas
erosiones y las cicatrizaciones reiteradas pueden terminar originando atrofia
epidérmica, esclerodermia, retracciones y destrucciones óseas y cartilaginosas, más
acusadas en el rostro y en las manos. Por ello, se la conoce también como porfiria
mutilante. Otro signo característico es la eritrodoncia (coloración marrón oscuro de
los dientes, sobre todo de leche, por el acúmulo de porfirinas). En ocasiones existe
anemia hemolítica de diversa consideración, que puede requerir transfusiones e
incluso la extirpación del bazo.
1.2.2.8.-DREPANOCITOSIS (ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES) 5
5De Wikipedia, la enciclopedia libre. Glóbulos rojos forma de disco. Anemia de células falciformes
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Es una enfermedad que se transmite de padres a hijos y en la cual los glóbulos
rojos presentan una forma semilunar anormal. (Los glóbulos rojos normalmente
tienen una forma de disco.)
La hemoglobina es una proteína dentro de los glóbulos rojos que transporta el
oxígeno. La anemia depranocítica es causada por un tipo anormal de hemoglobina
llamada hemoglobina S, la cual distorsiona la forma de los glóbulos rojos,
especialmente cuando están expuestos a bajos niveles de oxígeno.
Los glóbulos rojos distorsionados tienen formas similares a media luna o a una
hoz. Estas células frágiles en forma de hoz llevan menos oxígeno a los tejidos
corporales e igualmente se pueden atorar más fácilmente en pequeños vasos
sanguíneos y romperse en pedazos que interrumpen el flujo sanguíneo saludable.
La anemia drepanocítica se hereda de ambos padres.
1.2.2.9.-TALASEMIAS MAYOR6
6De Wikipedia, la enciclopedia libre. Glóbulos rojos con talasemias
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Es un trastorno sanguíneo que se transmite de padres a hijos (hereditario) en el
cual el cuerpo produce una forma anormal de hemoglobina, la proteína en los
glóbulos rojos que transporta el oxígeno. Este trastorno ocasiona destrucción
excesiva de los glóbulos rojos, lo cual lleva a que se presente anemia. Uno debe
heredar el gen defectuoso de ambos padres para padecer la talasemia mayor.
Los niños nacidos con talasemia mayor (anemia de Cooley) son normales en el
nacimiento, pero desarrollan anemia severa durante el primer año de vida.
1.2.2.10.-DEFICIT DE GLUCOSA 6-FOSFATO7
Es un trastorno hereditario en el cual los glóbulos rojos se descomponen cuando el
cuerpo se expone a ciertos fármacos o al estrés de una infección.
La deficiencia de G-6-PD ocurre cuando una persona carece o no tiene suficiente
cantidad de una enzima llamada glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, la cual ayuda a
que los glóbulos rojos trabajen apropiadamente.
Una cantidad muy baja de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa lleva a la destrucción
de los glóbulos, un proceso denominado hemólisis. Cuando este proceso está
7De Wikipedia, la enciclopedia libre. Glóbulos rojos con déficit de glucosa 6-fosfato
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ocurriendo activamente, se denomina episodio hemolítico. Los episodios
normalmente son breves, debido a que el cuerpo continúa produciendo nuevos
glóbulos rojos que tienen actividad normal.
La destrucción de los glóbulos rojos se puede desencadenar por infecciones, estrés
severo, ciertos alimentos (como las habas) y ciertos fármacos como:
Antipalúdicos
Ácido acetilsalicílico (aspirin)
Nitrofurantoína
Antiinflamatorios no esteroides (AINES)
Quinidina
Quinina
Sulfamida
1.3.-SINTOMAS
Hemólisis aguda. Escalofrios, fiebre, malestar general, dolor abdominal,
artralgias. Si la hemólisis es importante, shock con anuria u oliguria. La
ictericia es seguida de anemia con taquicardia, disnea y tendencia al síncope.
Hemólisis crónica. Ictericia que evoluciona por exacerbaciones que se
corresponden con las crisis hemolíticas; esplenomegalia, tendencia a la litiasis
biliar.
En la mayoría de los casos los pacientes son diagnosticados por análisis de
laboratorio realizados de forma sistemática, rutinario por otras causas, en una
minoría de pacientes estarán presentes síntomas o signos atribuibles al síndrome
anémico.
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La anemia supone una amenaza en el aporte de oxígeno a los tejidos por lo que se
ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores siendo el más eficaz el
aumento del gasto cardiaco y la extracción tisular de oxígeno. Las manifestaciones
clínicas son expresión de la aparición de los mecanismos compensadores y en fases
avanzadas o si éstos no son suficientes de la anoxia tisular.
Los síntomas iniciales son disnea de esfuerzo que progresa a disnea de reposo,
fatiga muscular precoz y astenia; también se producen signos y síntomas en
relación con los mecanismos compensadores que llevan a un estado hiperdinámico
como palpitaciones, taquicardia, pulso saltón o acúfenos.
Grados más avanzados pueden producir confusión, letargo y complicaciones más
graves derivadas de la hipoxia tisular como arritmias, angina, infarto de miocardio
o insuficiencia cardiaca.
Los factores que más influyen en el perfil sintomático del paciente son la
intensidad de la anemia, edad, la capacidad funcional, la presencia de patología
cardiorespiratoria y la rapidez en el desarrollo de la anemia que puede sobrepasar
la capacidad de respuesta de los mecanismos compensadores.
El aumento de la extracción tisular de oxígeno permite que el paciente compense
(si no existen procesos cardiorrespiratorios limitantes) valores de Hb de hasta 8-9
g/dl sin presentar clínica en reposo. Si la anemia se desarrolla y los mecanismos
permiten mantener el volumen intravascular normal la compensación
cardiocirculatoria con elevación del gasto cardiaco permite que jóvenes puedan
permanecer asintomáticos en reposo con cifras tan bajas como 5 g/dl.
Si el paciente realiza ejercicio o presenta cardiopatía los síntomas aparecen con
cifras más elevadas de Hb. En el caso de pérdida hemática aguda el paciente
manifiesta síntomas añadidos por contracción del volumen intravascular desde
hipotensión, ortostatismo, síncope hasta shock hipovolémico.
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1.3.1.-OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS RELEVANTES SON:
Aquellos que se asocian a los procesos patológicos causantes de anemia y que
deben evaluarse en cada paciente:
• Signos de pérdida digestiva que obligan a un examen de heces en la mayoría de
los pacientes.
• Ictericia (evaluada mejor como aumento de bilirrubina en la analítica) que puede
indicar tanto hepatopatía (aumento de bilirrubina directa) como hemólisis
significativa con elevación de bilirrubina directa10.
• Linfadenopatía, o hepatoesplenomegalia, puede presentarse en varias
enfermedades hematológicas, infecciones o tumores.
• Pérdida ponderal significativa, fiebre, anorexia, síndrome consuntivo, dolor óseo
pueden indicar procesos neoplásicos o inflamatorios crónicos.
• Presencia de petequias, equimosis que indican diátesis hemorrágica por
afectación de la seria plaquetaria o coagulopatía.
En la anamnesis que debe acompañar a la exploración física no deben obviarse los
antecedentes familiares, la exposición a tóxicos o contaminantes ambientales, el
uso de fármacos incluyendo productos de herbolario, hábitos tóxicos, historia de
hepatopatía o transfusiones que pueden ser la clave diagnóstica.
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1.4.-ESTUDIOS DE LABORATORIO
Evaluación básica inicial
El estudio básico de laboratorio debe incluir determinaciones de recuento
eritrocitario, leucocitario diferencial y plaquetario, reticulocitos, índices
eritrocitarios —volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular
media (HCM) y concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)— y la
amplitud de distribución eritrocitaria (ADE).
La anamnesis, exploración física y el examen básico de laboratorio permite la
orientación diagnóstica de la mayoría de los pacientes y establece (siguiendo el
método diagnóstico basado en parámetros morfológicos) las prioridades
y necesidad de estudios añadidos. Así se evita la utilización de baterías extensas de
pruebas diagnósticas caras y ocasionalmente invasivas (estudios endoscópicos,
aspirado medular
• La macrocitosis definida por VCM > 100 puede deberse a una reticulocitosis ya
que éstos tienen un volumen mayor que los hematíes maduros.
1.4.1.-EXAMENES DE LABORATORIO:
1. Sangre. Anemia normocrómica y normocitica, reticulocitosis,
hiperbilirrubinemia indirecta sin bilirrubinuria.
2. Mielograma. Aumento del número de hematíes nucleados (normoblastos).
3. Disminución de la vida media de los hematíes.
4. Prueba de Coombs.
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CAPITULO II
ANEMIA HEMOLITICA
AUTOADQUIRIDA
AUTOINMUNE
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2.-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE AUTOADQUIRIDA8
2.1.-DEFINICIÓN:
En las anemias hemolíticas autoinmunes (AHA), alguna alteración en el sistema
inmunológico del individuo hace que se produzcan anticuerpos contra antígenos
de sus propios eritrocitos. Como consecuencia, hay un aumento en la tasa de
destrucción de los glóbulos rojos del paciente por intervención del sistema
inmunológico.
Esta enfermedad fue la primera en que la autoinmunidad pudo ser reconocida
claramente como factor etiológico de ciertas patologías, y fue así como se introdujo
el término “autoinmune” en el lenguaje médico. Aún hoy, permanece como la más
claramente definida de las enfermedades autoinmunes, en el sentido de que se
puede demostrar la unión del anticuerpo a la superficie de la célula blanco.
La evidencia de autoinmunidad dirigida contra los eritrocitos se demuestra
usualmente por la prueba directa de antiglobulina, o por las que miden
autoanticuerpos en el suero del paciente demostrables por varios métodos, o por
ambas.
Las primeras descripciones de este trastorno aparecieron en la literatura francesa
durante la primera década de este siglo. En 1938, Dameshek y Schwartz
8De Wikipedia, la enciclopedia libre. Glóbulos rojos con talasemias
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demostraron que en ciertos pacientes existía una prueba de fragilidad osmótica
anormal, esferocitosis y hemolisinas séricas anormales. La aparición posterior de la
técnica de Coombs, dio base para grandes avances en este campo. Se han venido
caracterizando a los anticuerpos responsables, e introduciendo técnicas
inmunológicas y serológicas cada vez más refinadas, pero aún hay grandes
controversias sobre la manera en que estas inmunoglobulinas se enlazan a los
glóbulos rojos del paciente.
2.2.-CLASIFICACIÓN:
Las AHA se clasifican de dos maneras:
etiopatogénicamente, en primarias o secundarias a un trastorno subyacente
serológicamente, según la reactividad térmica de los anticuerpos
comprometidos.
2.2.1. EN BASE A LA PRESENCIA O AUSENCIA DE DESÓRDENES
SIGNIFICATIVOS COEXISTENTES:
a. IDIOPATICAS PRIMARIAS:
Aquellas en que la enfermedad hemolítica domina el cuadro clínico, y no se
acompaña de otra enfermedad aparente.
b. SINTOMÁTICAS SECUNDARIAS:
Aquellas en la que el proceso hemolítico está estrechamente relacionado a alguna
enfermedad bien caracterizada.
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2.2.2. EN BASE A LAS CARACTERÍSTICAS SEROLÓGICAS DEL PROCESO
AUTOINMUNE:
a. POR AUTOANTICUERPOS CALIENTES (Ac-Calientes):
La máxima actividad de los autoanticuerpos se da a la temperatura de 37°C, o sea
la corporal. Suele ser del tipo IgG y a veces de tipo IgA.
b. POR AUTOANTICUERPOS FRIOS (Ac-Fríos):
La máxima actividad de los autoanticuerpos ocurre a temperaturas entre los 2 y los
4°C., suelen ser del tipo complemento.
2.3.- ANEMIAS HEMOLITICAS POR ANTICUERPOS CALIENTES:
Éstos suelen ser anticuerpos IgG (rara vez en combinación con IgM y IgA) que
tienen la peculiaridad de activarse a la temperatura del cuerpo. Es más frecuente
en mujeres adultas que en otros grupos, en enfermedades inmunes (lupus
eritematoso sistémico ) aunque suele ser idiopática. Los eritrocitos marcados por
los autoanticuerpos (opsonización) son destruidos en el bazo por fagocitos y por
activación del complemento por lo que la hemólisis puede ser intravascular como
extravascular. La enfermedad varía de pacientes asintomáticos a su forma más
grave de hemólisis fulminante.
2.3.1.- ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
AHA TIPO AC-CALIENTES
La etiología de la AHA abarca muchas teorías sobre la autoinmunidad. Sin
embargo se puede decir que las teorías se pueden agrupar dentro de dos grandes
corrientes principales.
La primera sugiere que el cambio fundamental en la patogénesis ocurre en la
membrana del eritrocito, que forma un nuevo antígeno, o hace evidente un
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antígeno intrínseco de manera anormal; y esto induce un estímulo al sistema
inmunológico que es esencialmente normal, para responder a ese antígeno
alterado.
El segundo grupo de teorías se basa en lo opuesto, colocando la anormalidad en el
propio sistema inmunológico. Esto implica que la homeostasis inmune se rompe
por pérdida de la capacidad de autorreconocimiento de las células
inmunológicamente competentes, bajo circunstancias en que los antígenos
eritrocíticos son esencialmente normales.
Estas corrientes hipotéticas básicas poseen una gran cantidad de ramificaciones
alternativas, o subteorías. Entre estas destaca —como atractiva para las
explicaciones etiológica de esta enfermedad—, la posibilidad de intervención de un
agente exógeno de tipo infeccioso, que originaría una respuesta inmune cruzada
contra antígenos normales, por parte de un sistema inmune normal. Por ejemplo,
se ha encontrado que algunas cepas de Mycoplasrna sp. Poseen determinantes
antigénicos similares al antígeno—I de los eritrocitos humanos.
Hay suficiente evidencia de reactividad cruzada en otras formas de enfermedad
autoinmune para que esta hipótesis sea mantenida entre las más atrayentes.
En contraste con el limitado conocimiento que se tiene de la etiología de las AHA,
se ha logrado una mejor comprensión de los mecanismos de destrucción de
glóbulos rojos en que intervienen autoanticuerpos. Aunque algunos componentes
del complemento particularmente C`3 y C`4, pueden ser encontrados adheridos a
la superficie en las AHA de tipo Ac-calientes, parece ser que el mecanismo clásico
de hemólisis por fijación de complemento no es el fundamental para la destrucción
‘‘in vivo”.
La fragmentación de los glóbulos rojos y la eritrofagocitosis son los procesos que
parecen participar con mayor relevancia. La fragmentación es el mecanismo
principal de daño y destrucción del eritrocito en casi todos los estados hemolíticos
congénitos o adquiridos.
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30 Martha A. Vivar Yanzaguano
La hemólisis por fragmentación depende de una serie de fuerzas físicas y
funciones fisiológicas; el eritrocito es convertido en un microesferocito que es
removido rápidamente de la circulación, principalmente en la microcirculación
esplénica. Además, al haber el esferocito perdido superficie de membrana en
relación a su contenido, puede ser inestable osmóticamente aún a la tonicidad
normal del plasma, lo que conlleva a hemólisis coloidoosmótica intravascular. Las
fuerzas físicas que intervienen en el mecanismo de fragmentación no han sido del
todo esclarecidas. Se sabe que al recubrirse el eritrocito con anticuerpos,
complemento, o ambos, puede favorecerse una interacción célula-célula por
reducción del potencial zeta (que normalmente causa la repulsión adecuada entre
células). Cuando las células que se han aproximado en exceso son separadas por el
trauma circulatorio (principalmente en el de la microcirculación), pequeñas
cantidades de membrana bajo la forma de fragmentos de mielina, son
desprendidas de la superficie. De igual o mayor importancia puede ser la
interacción de los eritrocitos sensibilizados con células fagocíticas libres o fijas del
sistema retículo endotelial. Ya han sido demostrados los receptores que poseen los
fagocitos que reaccionan específicamente con lgG, complemento o ambos. Las
subclases de inmunoglobulinas (lgG) involucradas en la AHA no están
uniformemente representadas. Engelfriet (determinó que en el 80 por ciento de los
pacientes la lgG1 sola o en combinación con otras subclases, era el anticuerpo
responsable; la lgG3 le seguía con un 15 por ciento de los casos; en algunos pocos
casos en que se halló IgG2 e lgG4 no existía anemia hemolítica.
El grado de hemólisis de los pacientes no está asociado al subtipo de
inmunoglobulina involucrado, pues dentro de una misma subclase se encuentra
variabilidad en un cuadro hemolítico. Por lo contrario, sí se encuentra una relación
directa entre la cantidad de anticuerpo presente sobre la membrana del glóbulo
rojo y el grado de hemólisis.
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31 Martha A. Vivar Yanzaguano
La eritrofagocitosis es un hallazgo muy frecuente en pacientes con AHA activa y es
fácilmente observable en las células fagocíticas del bazo, y ocasionalmente en
médula ósea, nódulos linfáticos, e hígado. Se ha visto que a altas concentraciones
de Ac, las células del sistema retículo-endotelial hepático (células de Kupffer)
inician la función fagocítica, aumentado el proceso. El tipo de antígeno, su
concentración en la membrana, su disposición y movilidad, son los factores que
probablemente influyen en la inducción de la eritrofagocitosis.
Recientemente se ha encontrado otro posible mecanismo de hemólisis, mediada
por los linfocitos cito-tóxicos circulantes dependientes de anticuerpos.
A pesar de que la sensibilización de los eritrocitos por inmunoglobulina o
complemento parece ser una parte necesaria del mecanismo hemolítico de la AHA,
también es aparente que otros factores hasta ahora desconocidos están
relacionados con el inicio y la desaparición de la hemólisis y su severidad.
Esto es sugerido por la observación frecuente de pacientes que poseen una prueba
de antiglobulina directa fuertemente positiva, sin que haya destrucción aumentada
de glóbulos rojos. Una rápida hemólisis puede empezar entonces de repente, sin
que se presenten hallazgos serológicos significativamente alterados. De allí que
dos pacientes con cuadros serológicos comparables pueden hemolizar a muy
diferente tasa. Finalmente, las remisiones pueden aparecer abruptamente, de
nuevo, sin que haya cambios serológicos significativos.
2.3.2.-CLASIFICACION:
2.3.2.1.- IDIOPÁTICA.- En el 50% de los casos no se descubre ningún caso.
2.3.2.2.- HEMOPATÍAS MALIGNAS.- Se presenta en ciertos tipos de enfermedades
como:
- Leucemia linfoide crónica
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32 Martha A. Vivar Yanzaguano
- Linfosarcoma o reticulosarcoma
- Enfermedad de Hodking
- macroglobulinemia de Waldenstrôm
- Agammaglobulinemia
2.3.2.3.-COLAGENOPATIAS: En particular
- Lupus Eritematoso diseminado.
2.3.2.4.- ACCIÓN DE CIERTOS MEDICAMENTOS: La administración de
medicamentos puede provocar la aparición de una gran variedad de
anormalidades hematológicas, entre ellas la anemia hemolítica inmune por drogas
(AHIPD). Del 16 al 18 por ciento de las anemias hemolíticas adquiridas
corresponden a este tipo. En 1954, Harris demostró que algunos compuestos
químicos podían causar anemia hemolítica-Coombs positiva, al observar a un
paciente tratado con estibofeno, droga usada para el tratamiento de la
esquistosomiasis.
Posteriormente, se fueron encontrando otros compuestos capaces de ocasionar lo
mismo, aunque mediante diferentes mecanismos.
Debido a su bajo peso molecular, muchos medicamentos sólo pueden actuar como
inmunógenos al unirse con macromoléculas de los tejidos, por ejemplo proteínas.
Este complejo se denomina conjugado hapteno-proteína, y es capaz de inducir la
formación de Ac específicos, pues el producto químico sencillo (no conjugado) no
es capaz de inducir dicha síntesis. En la actualidad se han clasificado estas anemias
en cuatro grupos, según el mecanismo de acción de la droga.
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33 Martha A. Vivar Yanzaguano
- METILDOPA 9 .-
La droga antihipertensiva aldomet o alfa-metildopa, es la que con más frecuencia
induce hemólisis inmune, y el total de casos reportados supera al total de todas las
otras drogas. Fue señalando su papel por primera vez en 1966 y, paradójicamente,
su mecanismo de acción aún no ha sido esclarecido. Se sabe que los anticuerpos
formados son lgG y que poseen especificidad para el antígeno del sistema Rh La
prueba de Coombs con suero anti-gamrna es positiva. El desarrollo de los Ac es
dependiente de la dosis de droga, y con frecuencia se forman concomitantemente
Ac como factor reumatoide, y antimucosa gástrica. El 30 por ciento de los pacientes
tratados con alfa-metildopa desarrollan prueba de Coombs positiva, variando
entre 11 por ciento y 40 por ciento según la dosis diaria. Sin embargo, menos del 1
por ciento de las personas con prueba de Coombs positiva desarrollan una anemia
hemolítica significativa. Esto es debido a que los anticuerpos poseen una afinidad
muy baja hacia los antígenos Rh0 del eritrocito, menor que la de los isoanticuerpos
anti-D, lo que causa que se detecten un gran número de pacientes con Coombs
positivo, sin que muestren ningún cuadro hemolítico. A diferencia de la alfa-
metildopa (que es un análogo sintético), la L-dopa (compuesto fisiológico) no causa
anemia hemolítica. Sin embargo, en 1971 y en un único reporte, se le describe como
posible causante de este proceso hemolítico.
El cuadro inducido por el aldomet es idéntico al de la AHA idiopática, y el
mecanismo por el cual ocurre posee obvia importancia para la comprensión de la
génesis de la enfermedad autoinmune en general.
9De Wikipedia, la enciclopedia libre. Formula de la metildopa
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34 Martha A. Vivar Yanzaguano
Existen tres hipótesis sobre el modo de acción de esta droga. Con observaciones
aisladas que refuerzan una u otra idea.
Las tres hipótesis propuestas son aún muy debatidas.
En la primera se dice que las proteínas plasmáticas (macromoléculas), con las que
supuestamente se combinaría la droga, lo hacen apenas débilmente, y su unión es
fácilmente disociable, según los estudios de LoBuglio y Jandl . Por otro lado, los Ac
antidroga reaccionan contra eritrocitos normales en ausencia de la droga, de lo que
se deduce la reacción cruzada con antígenos del eritrocito normal. Otra evidencia
en contra, es que si la droga actuara como un hapteno, se esperaría que ocurriera
un tipo de respuesta secundaria en una persona re expuesta al estímulo; en la
práctica no se obtiene diferencia entre ambas respuestas, ni en tiempo de
producción de Ac, ni en su cantidad.
La segunda hipótesis implica que la droga altera la membrana del glóbulo (así
como de otros tejidos en general) creando nuevos antígenos que provocan una
respuesta inmune. Weigle, en 1965, fue el primero en demostrar que la tolerancia
inmunológica podría ser interrumpida (produciéndose autoinmunidad) si se
inyectaban proteínas alteradas por hapteno. Se ha observado que los anticuerpos
antidroga reaccionan muy poco o no reaccionan del todo con eritrocitos del tipo
Rh-nulo o contra eritrocitos de especies que carecen del sistema Rh0. Es probable
que la alfa-metildopa se combine con la membrana o penetre en el glóbulo rojo
alterando así antígenos Rh0. Sin embargo LoBuglio y Jandl no pudieron hallar
evidencias de que la droga se combine selectivamente con la membrana.
En cuanto a la tercera hipótesis, se postula que la droga no actúa sobre el eritrocito
sino directamente sobre el sistema inmune, provocando la producción de clones
anormales de células que no responden a los mecanismos homeostáticos normales,
o que afecta los mecanismos de control represivos de manera que proliferen
algunos clones autoinmunes. Esta hipótesis parte de la suposición de que los
autoanticuerpos son normalmente producidos en pequeñas cantidades todo el
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35 Martha A. Vivar Yanzaguano
tiempo, pero que las células que los producen son suprimidas o eliminadas;
entonces la droga afectaría este proceso. Esta hipótesis con sus dos alternativas es
muy difícil de demostrar o rechazar experimentalmente, y es por el momento
enteramente especulativa.
-PENICILINA.- La penicilina es capaz de causar hemólisis inmune en pacientes a
los que se les administra altas dosis por vía intravenosa. En este mecanismo la
droga también actúa como hapteno, pero de una manera diferente del estribofeno.
Se une covalentemente a algunas proteínas de la membrana del glóbulo rojo y
entonces adquiere la antigenicidad necesaria para que se sintetice IgG dirigidas
contra los glóbulos rojos recubiertos de penicilina.
En algunos casos puede participar la IgM; sin embargo este Ac contra la penicilina
es por lo común inocuo. Aún así, Bird, en 1975, reportan el caso de un cuadro
hemolítico agudo por Ac-IgM antipenicilina en un niño de tres años que estaba
recibiendo tratamiento por vía oral.
Es importante señalar que el término “autoinmune’’, es inapropiado para designar
ambos modelos hapténicos de mecanismo de hemólisis (A y B) por el hecho de que
los anticuerpos producidos son específicos contra un componente exógeno (la
droga) y no contra componentes propios del glóbulo; así pues, el mecanismo
debería ser propiamente designado como un proceso “inmune”. El mecanismo de
remoción de los eritrocitos recubiertos con lgG es semejante al de la
isoinmunización Rh0, es decir, por secuestro en el sistema reticuloendotelial; el
complemento no está involucrado en el mecanismo, y la hemólisis intravascular
raramente ocurre. También es importante notar que el cuadro hematológico en
ambos mecanismos tipo hapténico, es muy semejante al de la anemia hemolítica
autoinmune (AHA) idiopática; así, muchos casos que han sido considerados como
idiopáticos podrían ser atribuibles a compuestos exógenos inductores del
problema, que aún no se han descubierto.
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36 Martha A. Vivar Yanzaguano
-QUINIDINA, QUININA, HIDRALAZINA.- El estibofeno es representativo de
esta clase, aunque varias drogas pertenecen a este grupo, como quininas,
quinidina, sulfonamidas, derivados de la sulfanilurea, de la fenacetina, PAS, y
otras. Estas drogas actúan uniéndose a una proteína plasmática, estimulando así el
sistema inmune. Los Ac formados reaccionan contra el hapteno en el pIasma, y
estos complejos antígeno-anticuerpos (Ac—Ag) se depositan sobre los eritrocitos.
Dichos complejos activan el complemento tanto sobre el eritrocito como en el
plasma.
En este último caso el complemento activado se deposita también sobre los
eritrocitos, cuyo papel sería el de “inocentes observadores”. En ambos casos, los
glóbulos rojos se aglutinan en presencia de un suero anti-C´3 , lo que demuestra la
participación del complemento en el proceso. Los Ac formados contra el hapteno
pueden ser tanto lgM como IgG.
2.3.2.5.- INFECCIONES V. CITOMEGALOVIRUS.-
Se conocen infecciones, procesos malignos proliferativos, quiste dermoide de
ovario y enfermedades autoinmunes
2.4.- ANEMIAS HEMOLITICAS POR ANTICUERPOS FRIOS
Se llama también síndrome de aglutininas frías y se producen anticuerpos contra
los propios eritrocitos.
Éstos suelen ser anticuerpos IgM que tienen la peculiaridad de activarse a
temperaturas menores de 37 ºC, y por ello el nombre de "Crioglobulinas".
Aparecen secundarios a una Neoplasia (linfoma, leucemia linfoide crónica,
linfadenopatía angloinmunoblástica o en respuesta a una infección (por Micoplasma
pneumoniae, citomegalovirus, VIH y en la Mononucleosis Infecciosa). Las
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37 Martha A. Vivar Yanzaguano
manifestaciones clínicas aparecen cuando el paciente se expone al frío (alimentos o
bebidas frías): Acrocianosis o fenómeno de Raynaud (coloración purpúrea intensa
de los miembros, orejas y nariz, cuando las sangre se enfría lo suficiente como para
aglutinarse en los pequeños vasos) y desaparece al calentar las partes afectadas.
Ciertos anticuerpos monoclonales han sido eficaces en el tratamiento de anemias
por crioaglutininas.La máxima actividad de los autoanticuerpos ocurre a
temperaturas entre los 2 y los 4°C.
2.4.1.- ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
AHA TIPO AC-FRÍOS
Este trastorno, abarca también casos idiopáticos y secundarios; es sin embargo
menos frecuente que el tipo de anticuerpos calientes. Los anticuerpos son
principalmente IgM, pero se han descrito IgA . Aunque se han implicado agentes
infecciosos como causantes o inductores de estos autoanticuerpos reactivos a 4°C,
tales como los provocados por Mycoplasma pneumoniae, el virus de la
mononucleosis infecciosa y otros virus, no es bien comprendido cómo estos
agentes estimulan la producción de aglutininas frías.
La hemólisis inducida por estas aglutininas es generalmente menos severa, aunque
hay excepciones de casos graves. Sólo los pacientes con altos títulos de aglutininas
frías (> 1:1000) desarrollan una hemólisis activa debido a que estas aglutininas
presentan un aumento de amplitud térmica que la de las aglutininas frías
normales, provocando una reacción con el glóbulo rojo a las temperaturas a la que
circula la sangre en los dedos, orejas, nariz y en áreas de exposición al frío.
El mecanismo de destrucción no es conocido aún en su totalidad, pero se sabe que
incluye la participación de componentes líticos del complemento, así como
fagocitosis y secuestro de eritrocitos aglutinados, fundamentalmente en el hígado.
Se ha demostrado que dicho secuestro es facilitado por la presencia de la fracción
C´3 b, que queda después de que la IgM se libera al retornar el glóbulo a la
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38 Martha A. Vivar Yanzaguano
temperatura de 37°C debido a que los macrófagos del hígado y del bazo poseen un
receptor para dicha fracción . También es observable eritrofagocitosis en los
fagocitos esplénicos de estos pacientes.
Es interesante el hecho de que en la forma idiopática las aglutininas frías parecen
ser de origen monoclonal (a juzgar por estudios estructurales y electroforéticos)
por lo que se considera que representan un tipo especial de discrasia de células
plasmáticas. En cambio, los casos de esta enfermedad post-infecciones son de
origen policlonal, sugiriendo una reacción hacia un estímulo infeccioso subyacente.
2.4.2.- CLASIFICACIÓN:
2.4.2.1.- ENFERMEDAD DE AGLUTININAS FRIAS.-
Con bastante frecuencia no se descubre ninguna causa de anemia hemolítica. La
evolución es crónica con trastornos vasomotores periféricos provocados por el frio.
2.4.2.2.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
- Neumonías virales o por Mycoplasma (IgM, aglutininas frías)
- Mononucleosis infecciosa (presencia de auto anticuerpos antieritrocitarios )
2.4.2.3. - NEOPLASIAS LINFORRETICULARES.-
(IgM, C3, aglutininas frías)
2.4.4.-HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA POR FRÍO.-
Enfermedad crónica caracterizada por crisis agudas de hemoglobinuria que
sobrevienen después de un enfriamiento general y se acompaña de dolor, prurito
difuso y fiebre.
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39 Martha A. Vivar Yanzaguano
2.5.- SINTOMAS
2.5.1 AHA Tipo Ac-calientes
En la anemia hemolítica autoinmune mediada por Ac-caliente o lgG, el cuadro
hemolítico es muy variable, desde una hemólisis inaparante que sólo se evidencia
por estudios de sobrevida eritrocítica, hasta una hemólisis fulminante de grave
peligro.
Los síntomas incluyen los comúnmente relacionados con anemias, y en pacientes
con cuadro leve o moderado, hay fatiga, disnea y palpitación.
Si el proceso es fulminante y agudo puede llevar a postración tipo “shock” y semi-
coma. A veces hay ictericia.
En casos muy severos puede darse hemoglobinemia. Físicamente se nota palidez,
ictericia,
En casos muy graves, cianosis de labios y nariz. La esplenomegalia es moderada y
ocurre en dos terceras partes de los pacientes; también se halla hepatomegalia.
2.5.2.- AHA Tipo Ac-fríos
En las AHA en que intervienen autoanticuerpos fríos o IgM, las manifestaciones
clínicas incluyen
acrocianosis, que es causada por la aglutinación intracapilar de eritrocitos en
aquellas áreas corporales expuestas al enfriamiento; palidez, ictericia,
esplenomegalia, y el cuadro general de anemia, aunque con frecuencia todos esos
cuadros no son graves. A pesar de que los disturbios vasculares oclusivos son
potencialmente reversibles (por disociación de los agregados al aumentar la
temperatura) pueden llevar a un daño tisular crónico, tal como gangrena
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40 Martha A. Vivar Yanzaguano
2.6.- EXAMENES DE LABORATORIO
Prueba de Coombs directa o indirecta positiva
Niveles de bilirrubina elevados
Nivel elevado de LDH (enzimas cuyos niveles se elevan como resultado del
daño tisular)
Haptoglobina sérica baja
Hemoglobina en la orina
Aumento en el conteo de reticulocitos absoluto
Conteo de glóbulos rojos y hemoglobina bajo (hematocrito)
2.6.1.- PRUEBA DE COOMBS10
- PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA: detecta Ac contra el Ag Rh en la madre gestante.
- PRUEBA DE COOMBS DIRECTA: detecta la presencia de IC sobre la superficie de los eritrocitos del recién nacido.
10De http://en.wikipedia.org/wiki/Coombs_test
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41 Martha A. Vivar Yanzaguano
La destrucción celular ocurre por la producción de anticuerpos que se unen a la
membrana del corpúsculo con activación del complemento y la dañan llevando a
su ruptura con liberación del contenido celular. Dichos anticuerpos pueden ser
investigados por la prueba de Coombs. En la reacción directa se investiga
anticuerpos adheridos a los hematíes poniendo en contacto hematíes lavados en
suspensión en solución de cloruro de sodio con suero de conejo
antiinmunoglobulina humana. Si se observa aglutinación de los hematíes con
formación de precipitados o grumos, la reacción es positiva. En la reacción
indirecta, se busca evidenciar anticuerpos en el plasma sanguíneo del paciente, no
adheridos a los eritrocitos. Para practicarla se pone en contacto plasma del paciente
libre de células con hematíes de un individuo sano del mismo grupo sanguíneo. Y
se deja un tiempo. Luego se separa los hematíes y se pone en contacto con el
reactivo de Coombs (inmunoglobulina de conejo antiinmunoglobulina humana).
Si hay aglutinación de los mismos, la reacción indirecta es positiva. La creación de
anticuerpos antieritrocitos puede suceder durante el padecimiento de
enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso diseminado, neoplasias,
infecciones, uso de drogas (antibióticos betaláctamicos, sulfamidas Metildopa, l-
dopa). Esta es una anemia autoinmune secundaria. El paciente puede recibir
hematíes de grupos sanguíneos diferentes, senbilizarse y en posteriores
transfusiones destruirlos creando un síndrome hemolítico que agrava la anemia
que padecía y para la cual fue transfundido.
Esta anemia hemolítica es aloinmune. Por último, un paciente sano, por causas
hasta ahora desconocidas, puede crear inmunoglobulinas antihematíes que
desencadenan el proceso. Esta es una anemia hemolítica autoinmune primaria o
idiopática.
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42 Martha A. Vivar Yanzaguano
Algunos pacientes cursando infecciones (mycoplasma, mononucleosis infecciosa,
citomegalovirus, paludismo, tripanosomiasis), leucemia linfoide crónica o linfomas
pueden desarrollar anticuerpos que aglutinan hematíes en "frío" (4ºC) y no en
"caliente". En el organismo pueden hacerlo a los 30- 32ºC. La aglutinación de los
hematíes crea por un lado, agregados que ocluyen la microcirculación, y, por otro,
los mismos son captados más fácilmente por el bazo y hemolizados. El cuadro
clínico aparece con la exposición al frío, en el invierno. Se verá acrocianosis (dedos
de color azulado en las zonas distales) con leve anemia e ictericia. Esta
crioaglutininas se investiga incubando suero del paciente con hematíes de una
persona sana a 4ºC durante 24 hs. y observando si se produce aglutinación de los
hematíes. Normalmente no hay aglutinación o si la hay es con escasa diluciones del
suero (menos de 1/32) indicando que existe poca cantidad de aglutininas. En caso
de enfermedad hemolítica por ellas la aglutinación se consigue con grandes
diluciones (más de 1/64) indicando la existencia de gran cantidad de anticuerpo.
2.6.2.- NIVELES DE BILLIRRUBINA ELEVADOS11
Valores normales de bilirrubina
Bilirrubina directa 0,1 a 0,3 mg/100 ml Bilirrubina indirecta menor de 1,0 mg/ml Bilirrubina total 0,3 a 1,0 mg/100 ml
11http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Bilirubin2
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43 Martha A. Vivar Yanzaguano
La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la
degradación de la hemoglobina.
Esta biomolécula se forma cuando el eritrocito desaparece del aparato circulatorio,
por su extrema fragilidad, aproximadamente cuando ha alcanzado la plenitud de
su vida (de unos 100 a 120 días). Su membrana celular se rompe y la hemoglobina
liberada es fagocitada por los macrófagos tisulares del organismo, sobre todo los
macrófagos del bazo, hígado y médula ósea. En esta degradación de la
hemoglobina, se separan, por un lado, la molécula de globina y, por otro, el grupo
hemo.
La hemo-oxigenasa degrada el grupo hemo en los macrófagos, abriendo el anillo
tetrapirrólico para dar origen a una molécula lineal de 4 anillos pirrólicos llamada
biliverdina, además de hierro libre (se oxida el Fe2+ a Fe3+) y CO (monóxido de
carbono). La biliverdina es luego reducida por la enzima biliverdin reductasa para
dar bilirrubina. Durante las horas o los días siguientes los macrófagos liberan el
hierro de la hemoglobina que será transportado por la transferrina hasta la médula
ósea (para formar nuevos hematíes), o almacenado en el hígado y otros tejidos en
forma de ferritina para situaciones de necesidad.
Los macrófagos de los tejidos transforman la porfirina de la hemoglobina en
bilirrubina que viaja unida a la albúmina sérica (proteína transportadora) por el
torrente sanguíneo al hígado, donde se separan, y la bilirrubina se secreta por la
bilis (por eso el color amarillo-verdoso de la bilis) y se degrada.
Cuando el nivel de bilirrubina en la sangre aumenta (valores normales de 0,3 a 1
mg/dl), se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras
elásticas (paladar, conjuntiva). Si es mayor de 2 a 2,5 mg/dl, se observa una
coloración amarillenta de la piel y mucosa, un fenómeno conocido como ictericia
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44 Martha A. Vivar Yanzaguano
2.6.3.- NIVEL ELEVADO DE LDH
La lactato deshidrogenasa es una enzima catalizadora que se encuentra en muchos
tejidos del cuerpo, pero su presencia es mayor en el corazón, hígado, riñones,
músculos, glóbulos rojos, cerebro y pulmones.
Corresponde a la categoría de las oxidorreductasas, dado que cataliza una reacción
redox, en la que el piruvato es reducido a lactato gracias a la oxidación de NADH a
NAD+. Dado que la enzima también puede catalizar la oxidación del
hidroxibutirato, ocasionalmente es conocida como Hidroxibutirato
Deshidrogenasa (HBD).
Participa en el metabolismo energético anaerobio, reduciendo el piruvato
(procedente de la glucólisis) para regenerar el NAD+, que en presencia de glucosa
es el sustrato limitante de la vía glucolítica.
Los vertebrados, en algunos tejidos o tipos celulares, obtienen la mayor parte de su
energía del metabolismo anaerobio (toda en el caso de eritrocitos dado que carecen
de mitocondrias).
La LDH existe en 5 formas, las cuales difieren ligeramente en estructura.
La LDH-1 se encuentra principalmente en el músculo cardíaco y en los
glóbulos rojos.
La LDH-2 se concentra en los glóbulos blancos.
La LDH-3 es más alta en los pulmones.
La LDH-4 es más alta en los riñones, la placenta y el páncreas.
La LDH-5 es más alta en el hígado y en el músculo esquelético.
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2.6.4.-HAPTOGLOBINA SERICA
La haptoglobina es una proteína que se liga a la hemoglobina liberada por la lisis
de los eritrocitos. El complejo hemoglobina/haptoglobina se elimina rápidamente
de la sangre circulante. Por consiguiente, una intensa liberación de hemoglobina
debida a hemólisis intravascular, lleva a una disminución en la concentración de
haptoglobina y, en casos graves de hemólisis, a su total consunción. La
haptoglobina es una proteína de fase aguda, y como tal su concentración sérica
puede ser elevada en los procesos inflamatorios.
La haptoglobina contenida en el suero humano forma algunos inmunocomplejos,
reaccionando con los anticuerpos específicos. Gracias al fenómeno de difración de
la luz provocada por estos inmunocomplejos, será posible medir, por medio de un
nefelómetro, la intensidad de la luz difractada, que es proporcional a la
concentración de haptoglobina en la muestra analizada. La evaluación de los
resultados se realiza por comparación con un calibrador de concentración
conocida.
2.6.5.-HEMOGLOBINA EN LA ORINA12
12http://pqax.wikispaces.com/+Insuficiencia+renal
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46 Martha A. Vivar Yanzaguano
Es una molécula que está adherida a los glóbulos rojos y que ayuda a transportar el
oxígeno y el dióxido de carbono a través del cuerpo.
Los glóbulos rojos tienen un promedio de vida de 120 días y, después de este
tiempo, se descomponen en partes que pueden producir un nuevo glóbulo rojo.
Este proceso se lleva a cabo típicamente en el bazo, en la médula ósea y en el
hígado. Si los glóbulos rojos se descomponen en los vasos sanguíneos, las partes se
mueven libremente en el torrente sanguíneo.
Si el nivel de hemoglobina en la sangre se eleva demasiado, entonces dicha
hemoglobina comienza a aparecer en la orina, lo cual se denomina
hemoglobinuria.
2.6.6.-HEMATOCRITO13
Es un examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de toda la sangre que
está compuesta de glóbulos rojos. Esta medición depende del número de glóbulos
rojos y de su tamaño.
13http://www.google.com/search?q=HEMATOCRITO
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47 Martha A. Vivar Yanzaguano
El hematocrito casi siempre se ordena como parte de un conteo sanguíneo
completo (hemograma).
Los valores medios varían entre 42%-52% en los hombres, y 37%-47% en las
mujeres. Estas cifras pueden cambiar de acuerdo a diversos factores fisiológicos,
como la edad y la condición física del sujeto. Es una parte integral del hemograma,
junto con la medición de la hemoglobina, y el conteo de leucocitos y plaquetas.
2.6.7.- ÍNDICES ERITROCITARIOS
El tipo de anemia puede definirse por los índices eritrocitarios: volumen
corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y
concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). Así, las poblaciones de
hematíes se denominan microcíticas (VCM < 80 fl) o macrocíticas (VCM > 95 fl). El
término hipocrómica se refiere a poblaciones celulares con una HCM < 27
pg/hematíe o una CHCM < 30%. Estas relaciones cuantitativas pueden
reconocerse generalmente sobre una extensión de sangre periférica y, junto con los
índices, permiten una clasificación de las anemias que se correlaciona bien con su
clasificación etiológica y que contribuye en gran manera a la evaluación
diagnóstica.
Las técnicas electrónicas automatizadas miden directamente la hemoglobina, el
recuento de hematíes y el VCM, en tanto que, a partir de estos datos, se calculan el
hematocrito, la HCM y CHCM. En consecuencia, el VCM se ha convertido en el
índice eritrocitario más importante en el diagnóstico diferencial de las anemias y
ha disminuido la confianza en las cifras derivadas (sobre todo el hematocrito). La
citometría de flujo automatizada proporciona un parámetro nuevo en el
diagnóstico diferencial: un histograma de anisocitosis (variación del tamaño
celular) puede expresarse automáticamente como el coeficiente de variación de la
amplitud de distribución de volumen eritrocitario (ADE).
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48 Martha A. Vivar Yanzaguano
También puede observarse poiquilocitosis (variaciones de la forma). La existencia
de lesiones de los hematíes puede identificarse mediante la observación de
fragmentos eritrocitarios o porciones de células fragmentadas (esquistocitos),
mientras que las alteraciones significativas de la membrana eritrocitaria cursan con
la presencia de células ovaladas (ovalocitos) o células esferocíticas. Las células en
diana (hematíes pálidos con una condensación central de hemoglobina) son
hematíes con hemoglobina insuficiente o un exceso de membrana.
2.7.- DIAGNOSTICO
La marcha analítica para el diagnóstico de la AHA es el siguiente:
Las observaciones iniciales que conducen a la sospecha clínica de este tipo de
anemia incluyen la presencia de anemia normocítica disminuida, bilirrubina
indirecta aumentada y haptoglobinas disminuidas o ausentes.
En general un frotis de sangre periférica revela la presencia de microesferocitos,
basofilia difusa, poiquilocitosis y eritroblastos.
A veces puede presentarse autoaglutinación. Las plaquetas pueden estar normales
o ligeramente disminuidas. Aunque la reticulocitosis es un hallazgo casi constante,
existen reportes de casos con episodios de reticulocitopenia, a pesar de tener una
médula ósea intensamente eritroide, lo cual sugiere eritropoyesis ineficaz.
El estudio se inicia con pruebas de Coombs directa e indirecta con sueros
polivalentes; si alguna de las dos (o ambas) son positivas, se debe proceder a la
caracterización del anticuerpo (ya sea lgG o lgM) y a su identificación a través de
antisueros específicos de Coombs anti-lgG, anti—C’, anti-no gamma, y con células
de genotipo conocido.
Es importante tomar en consideración que existen casos en que las pruebas de
Coombs son negativas.
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Chaplin menciona de un 2 a 4 por ciento de casos de marcada anemia hemolítica y
pruebas negativas, debido al bajo número de anticuerpos que recubren el
eritrocito, y que no pueden ser detectados por el método debido a su baja
sensibilidad. Se ha observado que los reactivos comúnmente usados para la prueba
de Coombs no son capaces de aglutinar glóbulos con menos de 500 moléculas por
célula. Gilliand demostró que pacientes con AHA y la prueba de Coombs negativa
tenían un rango de 70 a 434 moléculas por célula.
El hecho está en que se puede aumentar la sensibilidad de la prueba agregando
sustancias como la polivinilpirrolidona.
Tratamiento con enzimas o con medios altamente proteicos, así como con el
polibreno (bromuro de hexadimetrino) . De no usarse estas alternativas técnicas no
se puede descartar el diagnóstico con base en un resultado negativo obtenido con
la prueba de Coombs rutinaria.
2.8.-TRATAMIENTO
El tratamiento en ambas entidades varía, por lo que es muy importante llegar a un
buen diagnóstico del tipo de anticuerpo involucrado.
En la anemia hemolítica mediada por Ac-calientes Murphy y LoBuglio establecen como
tratamientos de elección los corticosteroides, la esplenectomía y la quimioterapia
de inmunosupresión. Con los corticosteroides, según los autores mencionados, el
60 a 80 por ciento de los casos mejoran, y la mayoría (60 a 70 por ciento) llegan a
una completa remisión o su enfermedad se controla con bajas dosis de
mantenimiento. Sin embargo del 30 a 40 por ciento son resistentes a los esteroides
o requieren altas dosis de ellos, por lo que son firmes candidatos a la
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50 Martha A. Vivar Yanzaguano
esplenectomía, la cual es benéfica en un 50 a 60 por ciento de los casos, con
disminución del grado de hemólisis y de las dosis de mantenimiento.
Aproximadamente un 10 por ciento de los casos son resistentes a la terapéutica
descrita; por lo que se debe utilizar la inmunosupresión, que produce una
respuesta clínica favorable en un 50 a 60 por ciento de los casos.
En los casos secundarios de AHA el tratamiento involucra la eliminación del
agente causal, como serían tumores, drogas y otros problemas.
En el caso de la AHA mediada por anticuerpos fríos, cuyo principal mecanismo de
hemólisis es intravascular con aclaramiento hepático, la esplenectomía y los
corticosteroides no surten ningún efecto sobre la tasa de aclaramiento.
Una terapéutica con inmunosupresores se debe utilizar en estos casos. Es obvio
que al paciente se le debe instruir a fin de que evite la exposición al frío.
Tanto para Ac-fríos como para Ac-calientes puede requerir una terapéutica de
soporte a base de oxígeno, transfusiones sanguíneas muy bien seleccionadas así
como ácido fólico, vitaminas y plasmaféresis para disminuir el título de
anticuerpos.
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CAPITULO III
ANEMIA HEMOLITICA
POSTRANSFUSIONAL
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3. ANEMIA HEMOLITICA
POSTRANSFUSIONAL14
3.1. DEFINICIÓN.-
Las Anemias Hemolíticos Autoinmunes (AHAI) se caracterizan por la presencia de
autoanticuerpos que reconocen antígenos de los hematíes del propio individuo.
Incluye la AHAI por anticuerpos calientes, Enfermedad por crioaglutininas,
Hemoglobinuria paroxística a frigore y la Anemia Hemolítica inducida por drogas.
La administración de hematíes compatibles a pacientes con AHAI es uno de los
problemas más difíciles en Medicina Transfusional.
Habitualmente la compatibilidad no puede asegurarse debido al efecto de los
autoanticuerpos sobre los test serológicos rutinarios.
La transfusión en estos pacientes implica el valorar riesgo-beneficio: ¿La necesidad
de incrementar la capacidad de transporte de oxigeno justifica el riesgo de una
posible reacción hemolítica?
14http://www./donar_sangre_es.html
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3.2.-CLASIFICACIÓN:
Hay que tomar en cuenta los siguientes aspectos para realizar la transfusión:
3.2.1.- FORMAS AGUDAS POR AUTOANTICUERPOS FRIOS:
Cuando las pruebas cruzadas se realizan a 37°C las unidades de sangre del
donante suelen ser compatibles a menos que el autoanticuerpo tenga un rango
térmico tan amplio que reaccione a altas temperaturas. La compatibilidad a esta
temperatura no asegura, sin embargo, una supervivencia completamente normal
de las células transfundidas, debido a que las aglutininas frías pueden causar
activación del complemento en áreas más frías de la circulación. El
precalentamiento de la sangre puede tener valor, pero se ha puesto más énfasis en
el calentamiento del paciente.
Se la observa en particular en:
-las neumopatías atípicas (neumonías virales o por micoplasma) y se caracterizan
por la participación favorecedora del frio, por autoaglutinación frecuente de los
hematíes durante la extracción y por la curación habitual en algunas semanas.
3.2.2.-FORMAS CRÓNICAS: SE CLASIFICAN EN:
3.2.2.1-. POR AUTOANTICUERPOS CALIENTES.
La transfusión es una medida paliativa útil solo cuando las condiciones
hemodinamicas y la anoxia amenazan la vida del paciente. La mayoría de los
pacientes se pueden manejar con reposo en cama y estricta vigilancia de su anemia;
de esta forma pueden tolerar valores de hemoglobina de 5 a 6 gr./dl durante
varios días mientras se produce respuesta al tratamiento esteroideo. Sin embargo,
una minoría puede requerir de transfusiones por razones de su edad,
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54 Martha A. Vivar Yanzaguano
complicaciones cardiorrespiratorias, enfermedad cerebrovascular, desarrollo
progresivo de síntomas de anemia severa como angina, disnea, descompensación
cardiaca, isquemia cerebral... Estos pacientes deben ser transfundidos con rapidez.
El mayor riesgo de la transfusión lo causa la dificultad para detectar
aloanticuerpos, debido a que pueden estar enmascarados por los autoanticuerpos.
Por esta razón y desde el punto de vista transfusional los pacientes pueden ser
clasificados en 3 grupos: bajo riesgo, riesgo moderado y alto riesgo.
EL primer grupo está formado por los pacientes que han recibido menos de 10
transfusiones; si se trata de mujeres, las que han tenido embarazos sin que los
niños hayan presentado enfermedad hemolitica del recién nacido.
Los de riesgo moderado son los pacientes con antecedentes de más de 10
transfusiones, reacciones febriles a la transfusión y mujeres con hijos con
enfermedad hemolitica.
Por último el grupo de alto riesgo lo constituyen los individuos con evidencia de
reacción hemolítica transfusional previa y mujeres con antecedentes de
incompatibilidad fetomaterna evidente.
Los pacientes que se transfunden por primera vez generalmente están exentos de
riesgo.
Los autoanticuerpos por si mismos pueden causar descenso de la supervivencia de
las células transfundidas. Aunque las reacciones transfusionales sintomáticas
agudas ocurren infrecuentemente, el riesgo es particularmente significativo en
aquellos pacientes con anemia hemolítica muy severa y la transfusión puede
asociarse con empeoramiento de la hemólisis y deterioro clínico.
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55 Martha A. Vivar Yanzaguano
A menos que exista marcada perdida de volemia, la sangre total esta
contraindicada. Estos pacientes generalmente están normovolémicos, pero también
pueden tener una volemia elevada si están en insuficiencia cardiaca congestiva.
Por tanto los concentrados de hematíes son más adecuados que la sangre total y no
debe de haber transcurrido más de 10 días desde su recolección con el fin de
reducir la frecuencia de las transfusiones. Aunque esta dependerá mas del rango
de hemólisis y el grado de supresión de la eritropoyesis por la transfusión.
La transfusión urgente puede ser necesaria en pacientes con hemólisis fulminante
aguda o progresiva anemia severa. Cuando la función cerebral o cardiaca está
comprometida la transfusión debe ser llevada a cabo sin demora antes de
completar los test serológicos.
Los síntomas y signos de la anemia pueden ser reducidos con pequeñas cantidades
de glóbulos rojos. La meta de la transfusión debe ser suministrar la cantidad
necesaria de glóbulos rojos para prevenir la hipoxemia sin sobrecargar al paciente.
Si la especificidad del autoanticuerpo no se puede demostrar y el paciente requiere
transfusiones se recomienda cruzar un gran número de unidades de sangre y
seleccionar las que muestran menor reactividad. Puede ser también útil testar
cierto número de unidades de sangre con diferentes diluciones del suero del
paciente y/o de un eluido preparado de los hematíes, junto con un autocontrol.
Estas diluciones son incubadas durante 30 minutos a 37°C con o sin albúmina,
seguida de una técnica de antiglobulina. Los resultados son utilizados para
seleccionar la unidad menos incompatible para la transfusión.
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56 Martha A. Vivar Yanzaguano
3.2.2.2.-POR AUTOANTICUERPOS FRIOS: Como en la AHAI por anticuerpos
calientes, lo más importante es seleccionar sangre carente de los antígenos
correspondientes a aloanticuerpos séricos del paciente.
Se las observa en distintos cuadros y se caracteriza por el papel favorecedor del
frio. La enfermedad evoluciona por crisis sobre un fondo hemolítico crónico y se
suele asociar con síndrome de Raynaud.
3.2.2.3.-SELECCIÓN DE SANGRE EN PACIENTES CON HEMOGLOBINURIA
PAROXÍSTICA A FRIGORE.
Debido a que el anticuerpo responsable raramente actúa como una aglutinina por
encima de 4°C, la sangre del donante será compatible con el suero del paciente
cuando se realizan las pruebas cruzadas de rutina. Hay alguna evidencia de que
los glóbulos rojos p sobreviven mejor que los P positivos; sin embargo la incidencia
de sangre p es aproximadamente 1 en 200.000. El paciente fácilmente requerirá la
transfusión antes de que tal sangre sea localizada. Debido a que los glóbulos rojos
P positivos no necesariamente precipitan la hemólisis, la transfusión de glóbulos
rojos del común fenotipo P no debe ser rechazada si la transfusión se necesita con
urgencia.
Aunque no existen datos extensos, diversos autores sugieren el uso de sangre
precalentada para la transfusión de pacientes con este diagnóstico.
3.2.2.4.- TRANSFUSIÓN EN ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR DROGAS
Si la transfusión es necesaria habitualmente no es difícil encontrar sangre ABO y
RH compatible ni la realización de los test pretransfusionales. La supervivencia de
los glóbulos rojos transfundidos puede no ser normal si la droga, los complejos
inmunes o ambos están aún presentes. Sin embargo, si una droga como la alfa-
metildopa ha creado un autoanticuerpo que está presente en el suero, la evaluación
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57 Martha A. Vivar Yanzaguano
serológica para identificar aloanticuerpos requerirá procedimientos adicionales y
la unidades de los donantes serán incompatibles. Si el autoanticuerpo no esta
relacionado con anemia hemolítica, y las propias células del donante tienen una
supervivencia normal, se ha observado que las células transfundidas tendrán
también una supervivencia normal.
3.3.-SÍNTOMAS:
Fatiga, malestar general, palidez con tinte subictérico.
Esplenomegalia, hepatomegalia
Anemia progresiva con reticulocitosis.
3.4.-EXÁMENES DE LABORATORIO
El diagnostico se basa en la prueba de Coombs directa. La anemia suele ser
normocítica y normocrómica, con presencia de esferocitos y hematíes nucleados en
la sangre periférica.
La mayoría de las veces hay aumento del número de reticulocitos (hasta el 50%).
El mielograma muestra proliferación de la serie eritroide y depósitos abundantes
de hemosiderina. Se comprueba aumento de bilirrubina directa en sangre.
3.5. -DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
3.5.1. -HEMOGLOBINOPATÍAS.-La electroforesis de la hemoglobina es típica.
3.5.2.- ESFEROCITOSIS HEREDITARIA.-La prueba de Coombs es negativa.
3.5.3.-ANEMIA POR HEMÓLISIS INTRAMEDULAR.- Ausencia de
reticulocitosis, sideroblastos en la médula ósea.
3.5.4.- ANEMIA HEMOLÍTICA DE LA CIRROSIS.- Signos de cirrosis hepática.
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3.6. -TRATAMIENTO15
3.6.1.-TRANSFUSIONES (glóbulos rojos lavados de preferencia, glóbulos rojos
desplasmatizados). Peligrosas, se reservan para las anemias que amenazan la vida
del paciente.
La indicación primaria de glóbulos rojos filtrados o depleccionados de leucocitos
es la prevención de aloinmunizacion por transfusiones de plaquetas y de
reacciones febriles transfusionales. El uso de productos filtrados habitualmente se
reserva para aquellos pacientes que reciben múltiples transfusiones o para
pacientes con historia de reacciones febriles transfusionales.
Los pacientes con AHAI pueden requerir glóbulos rojos filtrados por alguno de los
motivos anteriores. Sin embargo puede ser prudente el usarlos incluso sin historia
previa con el fin de reducir la potencial reacción febril debida a los leucocitos
transfundidos, lo cual puede hacer que innecesariamente suspendamos la
transfusión o la retrasemos.
En general hay muy pocas indicaciones para transfusión de hematíes lavados.
Pueden estar indicados en casos de reacciones alérgicas graves, en pacientes con
déficit de IgA cuando productos deficientes en IgA no están disponibles, o en casos
de púrpura postransfusional cuando unidades autólogas o antígeno negativas no
están disponibles. Algunas investigaciones recientes sugieren que el lavado puede
15V. Fattorusso, O. Ritter VADEMECUM CLINICO. Del Diagnóstico al Tratamiento.
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59 Martha A. Vivar Yanzaguano
retirar complemento y conseguir una mejora de la supervivencia de las células
transfundidas en enfermedad por crioaglutininas.
3.6.2.- CORTICOIDES.-
La prednisona (forma inyectable) suele ser eficaz en las formas agudas por
anticuerpos calientes. El hematocrito y el número de reticulocitos disminuyen al
cabo de algunos días. La posología se reduce progresivamente hasta la dosis de
mantenimiento (1mg/kg/día m{as), que se administra durante 2 a 4 semanas y
después la dosis se disminuye de manera sumamente gradual.
3.6.3. -ESPLENECTOMÍA.
Cuando la corticoterapia es ineficaz o las dosis de mantenimiento necesarias son
muy altas, está indicada la esplenectomía en las formas por anticuerpos calientes,
sobre todo si el secuestro es de predominio esplénico (exploración isotópica).
3.6.3.-INMUNOSUPRESORES.
Se puede recurrir a ellos si fracasan las medidas anteriores.
3.6.4. -PLASMAFÉRESIS.
Puede reducir la concentración sérica de anticuerpos.
3.6.5. ACIDO FÓLICO.
Se administra 1 mg por día por vía oral
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60 Martha A. Vivar Yanzaguano
CONCLUSIONES:
Al terminar este trabajo se pudo obtener las siguientes conclusiones:
1.-OBJETIVO GENERAL.
DETERMINAR LAS ANEMIAS Y SUS CAUSAS MEDIANTE LOS
EXÁMENES DE LABORATORIO A REALIZARSE, PARA SU
RESPECTIVO TRATAMIENTO.
En los últimos años, gracias a la extensa investigación inmunohematológica que se
ha venido desarrollando en diversos centros científicos del mundo, se ha logrado
obtener un mayor conocimiento sobre las anemias hemolíticas, y gran parte de ello
proviene del progreso en las ciencias básicas, que en lo particular ha dado como
consecuencia una mejor comprensión de las características fisicoquímicas del
eritrocito. Además, se ha logrado compenetrar más en el conocimiento de las
propiedades básicas de los antígenos y los anticuerpos, y de sus interacciones, lo
que ha permitido la aparición de técnicas inmunológicas que día con día son más
refinadas.
2.-OBJETIVO ESPECÍFICOS.
ESTABLECER UN CONCEPTO CLARO DE ANEMIAS HEMOLITICAS
ADQUIRIDAS AUTOINMUNES.
En las anemias hemolíticas autoinmunes (AHA), alguna alteración en el sistema
inmunológico del individuo hace que se produzcan anticuerpos contra antígenos
de sus propios eritrocitos. Como consecuencia, hay un aumento en la tasa de
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destrucción de los glóbulos rojos del paciente por intervención del sistema
inmunológico.
Esta enfermedad fue la primera en que la autoinmunidad pudo ser reconocida
claramente como factor etiológico de ciertas patologías, y fue así como se introdujo
el término “autoinmune” en el lenguaje médico.
CONOCER LAS CAUSAS DE PORQUE SE DA ESTA ENFERMEDAD.
Las Anemias hemolíticas Adquiridas Autoinmunes son un grupo de anemias
relacionadas con la presencia de autoanticuerpos antieritrocitarios y caracterizada
por un síndrome hemolítico con esplenomegalia y la prueba de Coombs positiva.
ESTABLECER UNA CLASIFICACIÓN DE ESTA ENFERMEDAD SEGÚN
EL DAÑO OCASIONA.
Las AHA se clasifican de dos maneras:
etiopatogénicamente, en primarias o secundarias a un trastorno subyacente
serológicamente, según la reactividad térmica de los anticuerpos
comprometidos.
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62 Martha A. Vivar Yanzaguano
*
BIBLIOGRAFÍA.
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Meyer Bobansky, PHD, MD. Oscar Rodansky PHD, MD Dr. Marín Ramos Contreras.
BIOQUIMICA DE LA ENFERMEDAD,
Berne, R.M. – Levy, M. N. FISIOLOGIA, Tercera edición.
Anderson Dibble Mitchell Rynberger Principio y Aplicaciones
NUTRICIÓN HUMANA.
V. Fattorusso, O. Ritter VADEMECUM CLINICO. Del Diagnóstico al Tratamiento.
INTERNET.
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