unifesp (univ. federal de são paulo) escola paulista de medicina uniad (unidade de pesquisa em...
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UNIFESP (Univ. Federal de São Paulo)Escola Paulista de MedicinaUNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e
Drogas)
Dependência QuímicaAvaliação e Diagnóstico
Ronaldo Laranjeira
História Clínica História Clínica Dados de identificaçãoNOME: SEXO: ENDEREÇO:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE: TELEFONE:
ESTADO CIVIL: NATURALIDADE: RELIGIÃO:
ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:
ENTREVISTADOR(A): DATA DA ENTREVISTA:
Encaminhado por quem?
Razão para o encaminhamento:
História Familiar Pais, irmãos e outros parentes: alguém já morreu? Por qual motivo? Alguém tem/teve problemas com álcool ou drogas? Quais as atitudes dos familiares diante do problema do paciente? Como é o ambiente familiar?
História Clínica História Clínica Genograma (representação gráfica que registra
informações dos membros da família por 3 gerações). Permite mapear a estrutura da família.
Legenda
□ Masculino □-----O CasalO Feminino □-----O Casal Separado= Bom relacionamento____ Conflito
GENOGRAMA GENOGRAMA
I MIIMAIv
D
++
FCA
L
História Clínica História Clínica História Pessoal
Nascimento (complicações); Infância: doenças, ambiente familiar, separação dos pais, pobreza, traumas, lembranças); Educação (até que série estudou; se parou antes de terminar o ensino fundamental e por quê; se já foi expulso ou teve problemas disciplinares)
História Marital/Sexual
Tem parceiro? É casado? Já se separou por causa da bebida/droga? O parceiro também tem problema com álcool ou drogas? Qual a atitude do parceiro e familiares perante o problema? Como é a qualidade do relacionamento?
História Clínica História Clínica Filhos
Quantos? Quais as idades e estados civis? Algum deles tem problemas com álcool/drogas? Qual a atitude deles diante do problema? Como é o relacionamento?
História Ocupacional
Ocupações: todos os empregos que já teve, demissões, relacionamento com chefia e colegas; promoções; advertências relacionados ao uso de álcool/drogas. Trabalhou no último ano? Período integral ou parcial? Trabalho formal ou informal? Estado atual no trabalho.
História Social
Moradia; empregado ou não; situação social; passatempos; lazer; amigos não usuários; contato com outros usuários de drogas
História Clínica História Clínica História Médica e Psiquiátrica
Doenças, internações médicas e psiquiátricas, tratamentos ambulatoriais, remédios.
História de Atendimento para Problemas com Álcool/Drogas
Inclui atendimento ambulatorial, enfermaria, pronto-socorro, clínicos gerais, psiquiatras, grupos de auto-ajuda, ONG’s, religiosos, AA/NA. Duração /local /tipo /objetivos. Ficou abstêmio após o tratamento? Por quanto tempo? Que fatores se relacionaram à recaída?
História Forense
Delitos criminais. Já foi apreendido ou preso? Por qual motivo?
História Clínica História Clínica
Linha Evolutiva do Consumo de Substâncias Psicoativas
13 anos 1914 171615 20 2218 21 2423 25
Álcool +Tabaco
Data de nascimento
Início do uso da maconha
Coma alcoólico
Pinga e cerveja
A droga começa ser prioridade
Cocaína
Aumento no padrão de uso
Começou a crack
Uso de álcool esporádico Internação
Em recuperação
História Clínica Linha da Vida
História Clínica Linha da Vida
Nasc.
35 anos
Fatores de
Risco
Fatores de
Proteção
33
10
21 casamento
trabalhou como doméstica
22 nasce 1ª filha
24 nasce 2ª filha
27 nasce 3ª filha/ separação
2930
31
Falecimento
da mãe e início do
beber
2ªfilha sai de casaPara de trabalhar, dep. financeira de familiares
Vive maritalmente com o cunhadoRisco de perder a guarda das filhas
1ª internação p/
tratamento
PROCURA DE
TRATAMENTO
História Clínica História Clínica História do Beber
Início: primeira vez que bebeu álcool; primeira vez que comprou para si uma bebida alcoólica; idade/circunstância
Evolução: quando começou a beber na maioria dos finais de semana? Quando começou a tomar bebidas destiladas? Quando começou a beber quase todos os dias? Quando começou a beber no padrão atual? Quando começou a perceber que seu hábito de beber estava causando problemas? Quando foi a primeira vez que teve sintomas de abstinência (tremores, náuseas, ânsia de vômito, sudorese) especialmente pela manhã? Em que períodos parou de beber completamente por alguns dias/semanas/meses? O que motivou a abstinência? Qual foi a última vez que bebeu?
História Clínica História Clínica Padrão de Consumo durante um Dia Típico
Quantidade de álcool ingerida, calculada em unidades. Uma unidade = 10 a 12 g de álcool puro.
Onde Quantidade Unidades
Quando acorda
Antes ou com o café da manhã
Durante a manhã
Na hora do almoço
A tarde
Após o trabalho
No jantar
A noite
Antes de dormir / Durante a noite
Beber Normal
HomensHomens21 U / semana21 U / semana 50 U / semana50 U / semana
14 U / semana14 U / semana
Baixo riscoBaixo risco Uso nocivo / dependênciaUso nocivo / dependência
MulheresMulheres 35 U / semana35 U / semana
Unidades de álcoolBebida Concentração de álcool/ gramas de
álcool
Unidades
de álcool
1 lata de cerveja – 350 ml
1 dose de aguardente – 50 ml
1 copo de chope – 200 ml
1 copo de vinho – 90 ml
1 garrafa de vinho – 750 ml
1 dose de destilados (uísque,
pinga, vodca) – 50 ml
1 garrafa de destilados – 750 ml
5% = 17 gramas de álcool
50% = 25 gramas de álcool
5% = 10 gramas de álcool
12% = 10 gramas de álcool
12% = 80 gramas de álcool
40/ 50% = 20/ 25 gramas de álcool
40/ 50% = 300/ 375 gramas de álcool
1,5
2,5
1
1
8
2/ 2,5
30/ 37
História Clínica - DROGASHistória Clínica - DROGASMANHA TARDE NOITE
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
SAB
DOM
História Clínica - ÁLCOOL História Clínica - ÁLCOOL QUANT.TIPO
ONDE ECOMQUEM
NUMERODEUNIDADES
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
História Clínica História Clínica Consumo nas últimas 24 horas; último mês; pico de consumo
Problemas Relacionados ao Álcool
Físicos: embriaguez, amnésia, colapso, vômitos, gastrite, úlcera, hepatite, cirrose, convulsões, acidentes, feridas, etc.
Psicológicos: depressão, idéias ou tentativas de suicídio, agressão, ansiedade, delírio tremens, mentiras, etc.
Sociais: problemas com cônjuge, com a família, com os amigos, polícia, trabalho, financeiros, escolares
História de Uso de Drogas
Já usou? Qual? Idade na 1a. vez que usou
Última vez que usou
Padrão de Consumo de Cada Droga no Decorrer dos Anos
História Clínica História Clínica Droga(s) Principal(ais) de Uso:
Evolução do Problema e o Envolvimento da Pessoa com Drogas
Com quem usa? Onde usa? Quem a compra? Onde a compra? Como financia seu uso?
Padrão de Uso da(s) Droga(s) Preferida(s) num Dia Típico
Quando usa? Com que freqüência e que quantidade? Usa todos os dias? Já chegou a usar direto, por dias, sem dormir ou comer?
História Clínica História Clínica Problemas Relacionados às Drogas:
Físicos Psicológicos Sociais
História de Risco de Contaminação por HIV
Já injetou drogas? Já compartilhou seringas ou agulhas? Já trocou sexo por drogas ou dinheiro (se prostituiu)? Já fez sexo com prostitutas? Faz ou fez sexo sem preservativo com parceiros fixos ou casuais? Já fez tatuagem? Usou drogas na prisão? Fez sexo na prisão?
Situação de Vida
Apoio familiar e social (amigos que não bebem ou usam drogas; atividades de lazer e ocupacionais alternativas; aspectos financeiros)
Comobidade PsiquiátricaComobidade Psiquiátrica
Depressão Ansiedade TDAH Psicose/Esquizofrenia Transtorno de Personalidade Dano Cerebral pelo uso de Drogas TAB Outras drogas
História Clínica História Clínica PLANO DE TRATAMENTO
Hipótese Diagnóstica:
Fatores de Risco:
Fatores de Proteção :
Plano de Trabalho: