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UNIFESP (Univ. Federal de São Paulo) Escola Paulista de Medicina UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas) Dependência Química Avaliação e Diagnóstico Ronaldo Laranjeira

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Page 1: UNIFESP (Univ. Federal de São Paulo) Escola Paulista de Medicina UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas) Dependência Química Avaliação e Diagnóstico

UNIFESP (Univ. Federal de São Paulo)Escola Paulista de MedicinaUNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e

Drogas)

Dependência QuímicaAvaliação e Diagnóstico

Ronaldo Laranjeira

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História Clínica História Clínica Dados de identificaçãoNOME: SEXO: ENDEREÇO:

DATA DE NASCIMENTO: IDADE: TELEFONE:

ESTADO CIVIL: NATURALIDADE: RELIGIÃO:

ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

ENTREVISTADOR(A): DATA DA ENTREVISTA:

Encaminhado por quem?

Razão para o encaminhamento:

História Familiar Pais, irmãos e outros parentes: alguém já morreu? Por qual motivo? Alguém tem/teve problemas com álcool ou drogas? Quais as atitudes dos familiares diante do problema do paciente? Como é o ambiente familiar?

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História Clínica História Clínica Genograma (representação gráfica que registra

informações dos membros da família por 3 gerações). Permite mapear a estrutura da família.

Legenda

□ Masculino □-----O CasalO Feminino □-----O Casal Separado= Bom relacionamento____ Conflito

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GENOGRAMA GENOGRAMA

I MIIMAIv

D

++

FCA

L

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História Clínica História Clínica História Pessoal

Nascimento (complicações); Infância: doenças, ambiente familiar, separação dos pais, pobreza, traumas, lembranças); Educação (até que série estudou; se parou antes de terminar o ensino fundamental e por quê; se já foi expulso ou teve problemas disciplinares)

História Marital/Sexual

Tem parceiro? É casado? Já se separou por causa da bebida/droga? O parceiro também tem problema com álcool ou drogas? Qual a atitude do parceiro e familiares perante o problema? Como é a qualidade do relacionamento?

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História Clínica História Clínica Filhos

Quantos? Quais as idades e estados civis? Algum deles tem problemas com álcool/drogas? Qual a atitude deles diante do problema? Como é o relacionamento?

História Ocupacional

Ocupações: todos os empregos que já teve, demissões, relacionamento com chefia e colegas; promoções; advertências relacionados ao uso de álcool/drogas. Trabalhou no último ano? Período integral ou parcial? Trabalho formal ou informal? Estado atual no trabalho.

História Social

Moradia; empregado ou não; situação social; passatempos; lazer; amigos não usuários; contato com outros usuários de drogas

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História Clínica História Clínica História Médica e Psiquiátrica

Doenças, internações médicas e psiquiátricas, tratamentos ambulatoriais, remédios.

História de Atendimento para Problemas com Álcool/Drogas

Inclui atendimento ambulatorial, enfermaria, pronto-socorro, clínicos gerais, psiquiatras, grupos de auto-ajuda, ONG’s, religiosos, AA/NA. Duração /local /tipo /objetivos. Ficou abstêmio após o tratamento? Por quanto tempo? Que fatores se relacionaram à recaída?

História Forense

Delitos criminais. Já foi apreendido ou preso? Por qual motivo?

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História Clínica História Clínica

Linha Evolutiva do Consumo de Substâncias Psicoativas

13 anos 1914 171615 20 2218 21 2423 25

Álcool +Tabaco

Data de nascimento

Início do uso da maconha

Coma alcoólico

Pinga e cerveja

A droga começa ser prioridade

Cocaína

Aumento no padrão de uso

Começou a crack

Uso de álcool esporádico Internação

Em recuperação

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História Clínica Linha da Vida

História Clínica Linha da Vida

Nasc.

35 anos

Fatores de

Risco

Fatores de

Proteção

33

10

21 casamento

trabalhou como doméstica

22 nasce 1ª filha

24 nasce 2ª filha

27 nasce 3ª filha/ separação

2930

31

Falecimento

da mãe e início do

beber

2ªfilha sai de casaPara de trabalhar, dep. financeira de familiares

Vive maritalmente com o cunhadoRisco de perder a guarda das filhas

1ª internação p/

tratamento

PROCURA DE

TRATAMENTO

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História Clínica História Clínica História do Beber

Início: primeira vez que bebeu álcool; primeira vez que comprou para si uma bebida alcoólica; idade/circunstância

Evolução: quando começou a beber na maioria dos finais de semana? Quando começou a tomar bebidas destiladas? Quando começou a beber quase todos os dias? Quando começou a beber no padrão atual? Quando começou a perceber que seu hábito de beber estava causando problemas? Quando foi a primeira vez que teve sintomas de abstinência (tremores, náuseas, ânsia de vômito, sudorese) especialmente pela manhã? Em que períodos parou de beber completamente por alguns dias/semanas/meses? O que motivou a abstinência? Qual foi a última vez que bebeu?

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História Clínica História Clínica Padrão de Consumo durante um Dia Típico

Quantidade de álcool ingerida, calculada em unidades. Uma unidade = 10 a 12 g de álcool puro.

Onde Quantidade Unidades

Quando acorda

Antes ou com o café da manhã

Durante a manhã

Na hora do almoço

A tarde

Após o trabalho

No jantar

A noite

Antes de dormir / Durante a noite

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Beber Normal

HomensHomens21 U / semana21 U / semana 50 U / semana50 U / semana

14 U / semana14 U / semana

Baixo riscoBaixo risco Uso nocivo / dependênciaUso nocivo / dependência

MulheresMulheres 35 U / semana35 U / semana

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Unidades de álcoolBebida Concentração de álcool/ gramas de

álcool

Unidades

de álcool

1 lata de cerveja – 350 ml

1 dose de aguardente – 50 ml

1 copo de chope – 200 ml

1 copo de vinho – 90 ml

1 garrafa de vinho – 750 ml

1 dose de destilados (uísque,

pinga, vodca) – 50 ml

1 garrafa de destilados – 750 ml

5% = 17 gramas de álcool

50% = 25 gramas de álcool

5% = 10 gramas de álcool

12% = 10 gramas de álcool

12% = 80 gramas de álcool

40/ 50% = 20/ 25 gramas de álcool

40/ 50% = 300/ 375 gramas de álcool

1,5

2,5

1

1

8

2/ 2,5

30/ 37

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História Clínica - DROGASHistória Clínica - DROGASMANHA TARDE NOITE

SAB

DOM

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História Clínica - ÁLCOOL História Clínica - ÁLCOOL QUANT.TIPO

ONDE ECOMQUEM

NUMERODEUNIDADES

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História Clínica História Clínica Consumo nas últimas 24 horas; último mês; pico de consumo

Problemas Relacionados ao Álcool

Físicos: embriaguez, amnésia, colapso, vômitos, gastrite, úlcera, hepatite, cirrose, convulsões, acidentes, feridas, etc.

Psicológicos: depressão, idéias ou tentativas de suicídio, agressão, ansiedade, delírio tremens, mentiras, etc.

Sociais: problemas com cônjuge, com a família, com os amigos, polícia, trabalho, financeiros, escolares

História de Uso de Drogas

Já usou? Qual? Idade na 1a. vez que usou

Última vez que usou

Padrão de Consumo de Cada Droga no Decorrer dos Anos

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História Clínica História Clínica Droga(s) Principal(ais) de Uso:

Evolução do Problema e o Envolvimento da Pessoa com Drogas

Com quem usa? Onde usa? Quem a compra? Onde a compra? Como financia seu uso?

Padrão de Uso da(s) Droga(s) Preferida(s) num Dia Típico

Quando usa? Com que freqüência e que quantidade? Usa todos os dias? Já chegou a usar direto, por dias, sem dormir ou comer?

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História Clínica História Clínica Problemas Relacionados às Drogas:

Físicos Psicológicos Sociais

História de Risco de Contaminação por HIV

Já injetou drogas? Já compartilhou seringas ou agulhas? Já trocou sexo por drogas ou dinheiro (se prostituiu)? Já fez sexo com prostitutas? Faz ou fez sexo sem preservativo com parceiros fixos ou casuais? Já fez tatuagem? Usou drogas na prisão? Fez sexo na prisão?

Situação de Vida

Apoio familiar e social (amigos que não bebem ou usam drogas; atividades de lazer e ocupacionais alternativas; aspectos financeiros)

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Comobidade PsiquiátricaComobidade Psiquiátrica

Depressão Ansiedade TDAH Psicose/Esquizofrenia Transtorno de Personalidade Dano Cerebral pelo uso de Drogas TAB Outras drogas

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História Clínica História Clínica PLANO DE TRATAMENTO

Hipótese Diagnóstica:

Fatores de Risco:

Fatores de Proteção :

Plano de Trabalho: