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UPC-IAAS / HCUCH 1 UNIDAD DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD Versión N° : 01 N° de páginas : 16 Fecha de emisión: 18/05/2012 AD-GCL-IAAS-6 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE NORMA DE PRÁCTICAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

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UPC-IAAS / HCUCH

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UNIDAD DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD

Versión N° : 01 N° de páginas : 16

Fecha de emisión: 18/05/2012 AD-GCL-IAAS-6

HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE

NORMA DE PRÁCTICAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS

INTRAVASCULARES

UPC-IAAS / HCUCH

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NORMA DE PRÁCTICAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

I. Introducción: Cada año en los Estados Unidos se estima que hay 1.7 millones de infecciones asociadas a la atención de salud con 99.000 muertes, aproximadamente 31.000 son causadas por infecciones del torrente sanguíneo. Wenzel y Edmond indican que la infección del torrente sanguíneo es la 8° causa de muerte. En general, se estima que hay 249.000 infecciones del torrente sanguíneo cada año las que aumentan la estadía en 7 a 21 días con un costo atribuible de alrededor de 37.000 dólares americanos por cada una de ellas.

II. Propósito: Prevenir y disminuir la incidencia de infecciones asociados a dispositivos intravasculares centrales.

III. Alcance: Esta norma aplica para todos los profesionales y alumnos universitarios de pre y postgrado del HCUCH que indican, instalan, retiran, usan y/o cuidan un dispositivo intravascular, según su competencia. Las siguientes normas aplican para ser implementada y cumplida en todos los pacientes con los siguientes dispositivos o catéteres incluyéndolos, pero no limitados a:

Línea periférica intravenosa (Vía Venosa Periférica, dispositivo intravascular periférico, etc.).

Catéteres venosos centrales de un lumen, multi-lumen; tunelizados y no tunelizados, con cuff y sin cuff.

Reservorio implantable.

Catéter central periféricamente insertado (PICC).

Catéter arterial (o línea arterial).

Catéter de diálisis o hemaféresis.

SwanGanz.

Introductor arterial (sheat flow).

Catéteres Umbilicales.

IV. Definiciones: CVC= dispositivo tipo catéter intravascular de inserción central y llegada central.

VVP= dispositivo tipo catéter de vena periférica con inserción periférica.

PICC= dispositivo tipo catéter intravascular central de inserción periférica.

DI= dispositivo intravascular (puede ser central o periférico).

ITS= infección del torrente sanguíneo.

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ITS/CVC= infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central.

CUMB= catéter umbilical.

LAM= línea arterial media.

SHEAT= introductor arterial.

V. Documentos aplicables: a. Norma de Higiene de manos. b. Norma de Técnica Aséptica. c. Procedimientos de enfermería.

VI. Responsables: Es de responsabilidad de la Unidad de PC-IAAS generar y difundir a los Jefes de Departamentos y de

Servicios Clínicos, la política (Norma) de prevención de Infecciones asociadas a dispositivos

intravasculares.

Es de responsabilidad del Jefe de cada Servicio, la confección y difusión de la normativa que rige el

procedimiento de instalación de vías venosas centrales comunes, de diálisis e implantables.

Es de responsabilidad del Jefe de Servicio Clínico y de la E.U./Matrona Coordinadora del mismo y de los

Encargados de Programa Local (EPL), la difusión, capacitación y supervisión del cumplimiento de la

presente Norma.

Todos los funcionarios médicos, enfermeras, matronas, técnicos paramédicos, kinesiólogos, tecnólogos

médicos, alumnos, etc., serán responsables de conocer y aplicar la norma en su práctica clínica diaria.

Será de responsabilidad de la Dirección Académica, la difusión de la norma en sus alumnos.

VII. Recursos asociados: Insumos para higiene de manos.

Equipos de protección personal: mascarillas, guantes, antiparras o lentes protectores, delantales

impermeables desechables o reusables, pecheras.

Insumos estériles y antisépticos normados.

Dispositivos intravasculares.

Recurso humano capacitado y constantemente supervisado, supervisores.

Contenedores para depósito de elementos cortopunzantes.

Bolsas plásticas y contenedores para otros desechos y ropa sucia.

VIII. Descripción de las Medidas Estándar de Prevención:

1. Indicaciones para la Instalación de los Dispositivos Intravasculares Centrales

a. Catéter venoso central convencional

Ausencia de acceso venoso periférico.

Necesidad de monitoreo de presión venosa central.

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Necesidad de administración de soluciones o drogas que no se pueden infundir en venas de bajo flujo:

drogas vasoactivas, nutrición parenteral, quimioterapias, hipertónicas, medicamentos irritantes.

Cosecha de stem-cells.

Biopsia hepática transyugular.

Instalación sonda marcapaso.

Instalación filtro vena cava inferior.

Acceso a vena cava inferior y vena suprahepática (TIPS).

Circulación extracorpórea (en falla respiratoria severa).

Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar).

b. Catéter venoso central tunelizado

Para catéter de hemodiálisis que requiera > 3 semanas de uso (en posición yugular).

Para catéter venoso central que requiera un uso prolongado (> un mes).

c. Catéter venoso central Implantable o subcutáneo

Quimioterapia prolongada.

d. Catéter de hemodiálisis

Realización de procedimiento dialítico de apoyo en paciente con falla renal aguda o crónica, que

requiera reemplazo transitorio o definitivo de la función renal.

e. Catéter de arteria pulmonar

Evaluación de los distintos tipos de shock (diagnóstico diferencial).

Evolución de la falla respiratoria aguda (S.D.R.A.):

a) Edema pulmonar aguda cardiogénico v/s no cardiogénico.

b) Hipertensión pulmonar primaria v/s secundaria.

Manejo del infarto de miocardio complicado:

a) Hipovolemia v/s shock cardiogénico.

b) Rotura de septum ventricular v/s insuficiencia mitral aguda.

c) Falla ventricular izquierda severa.

d) Angina inestable.

e) Infarto de ventrículo derecho.

Evaluación de terapias en pacientes seleccionados:

a) Uso de sustancias inotrópicas.

b) Uso de vasopresores.

c) Uso de beta bloqueadores.

d) Balón de contra pulsación aórtica.

Ventilación mecánica compleja.

Post operatorio de cirugía cardiaca abierta.

Evaluación de enfermedad cardiaca valvular.

Evaluación de taponamiento y constricción cardiaca.

Monitoreo preoperatorio de cirugías no cardiacas en pacientes con estado cardiovascular inestable.

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Evaluación de la reposición de volumen en pacientes críticamente enfermos.

Manejo de la pre-eclampsia severa.

f. Catéter arterial

Necesidad de monitoreo de la presión arterial frente a inestabilidad hemodinámica.

Necesidad de efectuar toma de gases arteriales en forma frecuente.

g. Catéter central y Nutrición parenteral central

Desnutrición: pérdida aguda de un 10% del peso ideal, asociado a una enfermedad aguda, o si el

paciente será sometido a procedimientos que eleven los requerimientos nutritivos.

Estado de hipercatabolismo, cuando no es posible aportar la suficiente cantidad de nutrientes que

requiere dicha situación por la vía oral.

Suplementación parenteral que se prolonga más de 7 días cuando la nutrición enteral no es posible.

Imposibilidad de utilizar la vía digestiva en: fístulas digestivas, síndrome de intestino corto,

inflamaciones intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), pancreatitis aguda, ileo prolongado,

diarreas prolongadas.

Preoperatorio de cirugía cardiaca y abdominal de gran envergadura, asociado a desnutrición previa.

Alteraciones del metabolismo nitrogenado: Insuficiencia renal aguda e insuficiencia hepática aguda,

cuando no es posible utilizar la vía digestiva.

Mucositis severa que se prevé impedirá la alimentación por un periodo de, al menos, 1 semana.

Recién nacido prematuro.

h. Catéter Venoso Umbilical

Recambios sanguíneos.

Recambio parcial.

Shock hipovolémico grave.

Medición de la presión venosa central en pacientes críticamente enfermos.

i. Catéter Arterial Umbilical

Recién nacido de pre-término menos 1500 gr con distress respiratorio.

Recién nacido con distress respiratorio con requerimientos de oxígenos mayor de 50%.

Recién nacido conectado a ventilación mecánica.

Administración de fluidos en situaciones de recién nacido de pre-término en que es imposible el acceso

a venas. periféricas.

j. Indicaciones para el retiro de los dispositivos intravasculares centrales (en general):

Inmediatamente posterior al cese de la indicación.

Evidencia clínica y/o microbiológica de infección del catéter.

Obstrucción del catéter o sospecha de daño del mismo.

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2. Responsabilidades y/o capacitación requerida según dispositivo:

a. Vías Centrales

La indicación, selección del sitio y la inserción es de responsabilidad médica, mientras que la mantención, cuidados y administración de fluidos en el CVC serán de responsabilidad de profesional capacitado (enfermera, matrona) no aceptándose su delegación a TENS, ayudantes, auxiliares de enfermería o cualquier otro de nivel técnico paramédico.

Los médicos y otros profesionales designados que coloquen CVC en vías femorales, subclavias, yugular interna o bien un CVC implantado periféricamente (PICC), como parte de sus funciones deben:

Tener capacitación completa en la indicación, inserción, mantención y retiro, además de conocer la norma.

La capacitación debe incluir procedimientos supervisados tanto en vías sobre el diafragma (yugular y subclavia) como por debajo del diafragma (femoral).

Los alumnos de post grado que coloquen CVC no supervisados, deben ser al menos médicos en su segundo año de beca de post grado.

No se autoriza la colocación de CVC a alumnos de pre-grado de medicina ni PICC a alumnos de enfermería.

El supervisor debe ser médico(s) residente(s) o de staff designado(s) por el Jefe del Servicio respectivo en el caso de los CVC y una enfermera de staff con experiencia en el caso de los PICC y LAM

Para pacientes pediátricos, el supervisor debe ser un residente de UCI, cirujano experto o anestesista experto en dispositivos intra-vasculares.

Los procedimientos deben ser documentados en ficha clínica por el operador y confirmados por el supervisor.

b. Vías Centrales insertadas por periferia (PICC)

Las enfermeras, médicos y otros profesionales designados que realicen inserción de PICC como parte de sus funciones deben:

Tener capacitación completa y conocer la norma.

La capacitación debe incluir procedimientos supervisados por una enfermera, residente u otro staff con competencias documentadas.

c. Vía periférica

Será de responsabilidad de enfermeras, matronas y tecnólogos médicos (según corresponda), la indicación, colocación y mantención de las VVP. El profesional que realiza inserción de VVP como parte de sus funciones deben:

Tener capacitación completa y conocer la norma.

La capacitación debe incluir procedimientos supervisados por un profesional de staff y/o docente .

3. Se deben seguir las siguientes recomendaciones Previo a la Instalación de un dispositivo

intra-vascular

3.1 El médico debe ordenar por escrito, en la ficha clínica, la indicación del CVC, e indicar su retiro de acuerdo a

normativa que regula los criterios de indicación y/o retiro del procedimiento.

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3.2 El paciente debe ser informado, siempre cuando su condición lo permita, acerca del procedimiento (cómo

se hará), riesgos (inflamación, dolor, infección de piel, ITS, hemorragia, hematoma, neumotórax si se

selecciona localización subclavia, trombosis, infiltración extravasación) y las razones de su indicación

(acceso venoso, quimioterapia, antibióticos, hemodiálisis, plasmaféresis, monitoreo de presión y acceso

arterial, otros).

3.3 Los dispositivos no tunelizados en pacientes que ingresan al Hospital sin registro de la fecha de instalación o

que tiene signos de infiltración o infección, deben ser removidos inmediatamente y un nuevo acceso debe

ser instalado dentro de 24 horas en el servicio de ingreso.

3.4 Los Jefes de Servicio Clínicos deben asegurar la aplicación de pautas de supervisión al procedimiento de

instalación, cuidados y retiro de los dispositivos intravasculares mediante programas locales los cuales

deben ser coordinados en forma interna con la Coordinadora del Servicio e informar de sus resultados

semestralmente a la UPC-IAAS (ver anexos).

3.5 Evalúe el riesgo de infecciones, complicaciones mecánicas al momento de elegir el sitio por el cual insertar

el CVC (subclavia, yugular, etc.) seleccione siempre aquel de menos riesgo,

3.6 Seleccione los catéteres en base al uso que se prevea en cuanto a duración, tipo de medicamentos,

experiencia, antecedentes de flebitis y/o ITS/CVC.

3.7 El uso de CVC de gran calibre tales como introductores, se limitan a UPC pediátrica y adultos y pabellón.

3.8 En adultos, evite la vena femoral para el acceso vascular central ya que hay más riesgo tanto de infección

como de trombosis venosa profunda. En niños no se ha demostrado que el acceso femoral aumente el

riesgo de infección ni es necesario el uso de anestesia general.

3.9 En adultos, elija el acceso subclavio más que el yugular o femoral con el objetivo de minimizar el riesgo de

ITS en CVC no tunelizados.

3.10 Evite la vía subclavia en pacientes en hemodiálisis o que tienen una insuficiencia renal crónica que llegará a

diálisis.

3.11 Use fístula o gorotex en lugar de CVC para hemodiálisis permanente.

3.12 No se pueden hacer recomendaciones acerca del mejor sitio para CVC tunelizados ya que la evidencia

disponible es insuficiente.

3.13 Seleccione un CVC del menor número de lúmenes posible esenciales para el manejo del paciente.

3.14 En lo posible destine un lumen (lumen medial) de uso exclusivo para nutrición parenteral (NUTPAR) en caso

de que el paciente la requiera. No hay evidencia de que el uso de un CVC mono lumen de dedicación

exclusiva para las NUTPAR disminuya el riesgo de infecciones.

3.15 Catéteres yugulares externos, pueden utilizarse como periféricos insertando bránula o como centrales

introduciendo un CVC y se aplicarán las medidas de prevención según el uso que se le dé (central o

periférico).

3.16 En catéteres periféricos, en adultos, elija como sitio de inserción una extremidad superior. De existir una

VVP insertada en una extremidad inferior, reemplácela por otro en extremidad superior tan pronto sea

posible. En niños, especialmente en neonatos, se pueden usar tanto extremidades superiores como

inferiores y cuero cabelludo.

3.17 Sólo si el médico que instala el CVC tiene experiencia previa en instalación guiada bajo ecografía, se permite

su uso para prevención de complicaciones mecánicas. De no ser así no se autoriza.

4. Medidas para la Prevención de ITS/CVC en el procedimiento de Instalación de un dispositivo intravascular

4.1 El procedimiento debe ser realizado en pabellones centrales o bien en sala de procedimientos del servicio,

nunca en el box o sala del paciente, con excepción de pacientes críticos (pediátricos y adultos).

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4.2 Se requiere la presencia de un operador (aquel que realiza la instalación del dispositivo) y al menos, de un

asistente (aquel que realiza labores como limpieza de piel, presentación de equipos e insumos etc.) durante

todo el procedimiento de instalación.

4.3 Si el operador requiere supervisión, éste debe sumarse al equipo que realiza el procedimiento y no realizar

labores de asistencia al mismo tiempo pues podría requerirse que asuma el procedimiento completo.

4.4 Para vía subclavia, yugular y femoral, el asistente puede ser cualquier profesional o no profesional

entrenado.

4.5 Para PICC, se requiere del operador (enfermera, matrona en Neonatología o médico capacitados) y de un

asistente que puede ser cualquier profesional o asistente entrenado.

4.6 No pueden ser asistentes los alumnos de pregrado de medicina ni de otras carreras de la salud a excepción

de las internas de enfermería u Obstetricia en Neonatos capacitada.

4.7 Use un check list especialmente diseñado para asegurar la adherencia a las prácticas de prevención de

infecciones durante el procedimiento de inserción (ver anexo). Esta supervisión debe y puede ser aplicada

tanto por una enfermera que esté mirando el procedimiento como por otro médico (nunca por el

operador).

4.8 El asistente debe ayudar a monitorear la instalación segura de la vía central:

Debe dejar registro de la asistencia en la ficha.

Debe notificar inmediatamente al operador si se produce una desviación del procedimiento de instalación o quiebre de la técnica aséptica.

4.9 En situación de No-emergencia, si se producen 3 intentos fallidos de instalación, debe llamarse a un

segundo operador calificado pues las tasas de complicaciones se incrementan en un 50% después de este

número de intentos frustros.

4.10 Durante la inserción e instalación con guía (Seldinger) de un CVC yugular y subclavio, el paciente debe ser

puesto en posición de trendelemburg para prevenir embolias aéreas. Si el estado del paciente contraindica

esta posición, el médico debe decidir, previa explicación de los riesgos al paciente si su condición lo permite

y dejar registro de esta situación.

4.11 Para CVC femoral y PICC, el paciente debe estar en posición supino.

4.12 Si se dispone de ultrasonido para guiar la inserción, éste debe ser usado solamente en condiciones de no-

emergencia con gel y cubiertas (fundas) estéril para la sonda y el cordón.

4.13 Se requiere de estricta adherencia a higiene de manos. Lavado quirúrgico de manos con clorhexidina para el

operador antes de la inserción de un acceso vascular central y línea arterial y lavado clínico con clorhexidina

para el asistente de un CVC y todo aquel que participe en la instalación de una VVP.

4.14 Para todas las inserciones de vías centrales se requiere de técnica aséptica con full barreras tanto en el

operador como en el ayudante. Las barreras deben incluir:

1. Gorro.

2. Mascarilla

3. Guantes estériles.

4. Delantal quirúrgico estéril.

5. Protector facial/gafas.

6. Campo quirúrgico amplio sobre el paciente (que cubra al menos 1.5 mts. a la redonda

del sitio de inserción).

4.15 Prepare la piel del paciente en el sitio en donde se instalará el acceso, tanto en el lado escogido como en el

contralateral. El asistente deberá lavar con agua y clorhexidina jabonosa, enjuagar, secar y luego el

operador deberá aplicar el antiséptico (clorhexidina tópica) esperando tiempos de acción (3 minutos) para

posteriormente iniciar la inserción. En recién nacidos y hasta los 2 meses, no está resuelto el tema de la

efectividad y seguridad con el uso de clorhexidina y no se puede recomendar ni prohibir; es un tema no

resuelto. Este paso es válido tanto para CVC como PICC y líneas arteriales.

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4.16 Si el paciente es intolerante a la clorhexidina (por ejemplo, alérgico), debe usarse povidona yodada

espumante para la limpieza y luego el operador pincelará con povidona yodada tópica, esperando el tiempo

de acción (90 segundos) antes de realizar la punción.

4.17 No se debe palpar el sitio de inserción luego de aplicado el antiséptico.

4.18 Una vez insertado el CVC se debe fijar a la piel con puntos (excepto PICC). Los PICC de preferencia se deben

fijar con steri-strips u otros dispositivos de fijación.

4.19 Luego de fijado, el sitio de inserción debe ser realizada curación (limpiar con suero fisiológico para retirar

restos de sangre, aplicar antiséptico (clorhexidina de preferencia) y cubrir con una gasa estéril o bien con un

parche transparente poroso comercial (no oclusivo). Si el paciente está diaforético, prefiera el uso de gasa.

4.20 Toda vía central, debe ser revisada para asegurar el éxito de la instalación mediante la medición de la PVC o

su estimación mediante técnica radiológica. Los puertos sin uso de un CVC multilumen, deben ser

aspirados, flusheados con solución fisiológica y cerrados de acuerdo a protocolos.

4.21 La confirmación de que el sitio del CVC (punta) es apropiado, debe realizarse mediante Radiografía de tórax

en todos los casos, antes de usar la vía y antes de realizar incrementos de fluidos sobre 10 cc/hr.

4.21.1 La punta debe estar en la porción distal de la vena cava superior o de la unión atrio/SVC.

4.21.2 En caso de no poderse controlar, debe quedar registro de las razones e indicaciones asociadas a

ello.

4.21.3 El acceso vascular debe ser flusheado y cerrado o bien mantener infusión con solución fisiológica a

10cc/hra. o menos hasta la confirmación de la buena posición del CVC.

4.21.4 En situaciones de emergencia o en pabellón, la localización apropiada puede ser juzgada en base al

estado hemodinámico hasta que se pueda obtener la radiografía.

4.21.5 Los pacientes que se hospitalizan con CVC, excluyendo los de diálisis, deben ser sometidos a

radiografía de tórax para confirmar la adecuada localización de la punta dentro de las 12 horas de

la admisión.

4.22 Todo acceso vascular instalado en condiciones de quiebre de técnica aséptica o sin ella, por ejemplo, en

situaciones de emergencia, deben ser removidos tan pronto como otro, cumpliendo la técnica aséptica,

pueda ser instalado, en otro sitio de inserción. Idealmente esto debe ocurrir en el mismo turno (≤ 8-12

horas) y debe quedar registrado en la ficha clínica.

4.23 No se autoriza el uso de técnica de seldinger cuando la razón del recambio de CVC sea una sospecha de

infección, o haya habido quiebre de la técnica aséptica para la instalación del CVC antecesor por ejemplo

catéter instalado de Urgencia.

4.24 Durante la inserción a través de guía se debe respetar las mismas precauciones que para la instalación de

un CVC sin guía, y se debe hacer cambio de guantes entre el retiro de un catéter y la instalación del

siguiente.

4.25 El cambio de una vía central a través de una guía es una técnica aceptable para:

4.25.1 Reemplazo de un catéter disfuncionante.

4.25.2 Cambio de un catéter multi-lumen por otro de un solo lumen.

4.25.3 Intercambio de un catéter de arteria pulmonar por uno venoso central cuando la monitorización

invasiva ya no se necesita y no hay signos de infección de la línea.

5. Medidas de prevención en la mantención de los dispositivos intravasculares y cuidados del sitio de inserción

5.1 Los cuidados del sitio de inserción como la mantención del CVC y administración de fármacos por el CVC son

de responsabilidad de enfermera/o matrona. Los CVC no deben ser manipulados por personal auxiliar o

técnico.

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5.2 Se debe instruir al paciente para que informe de cualquier malestar o cambio en el sitio de inserción de su

catéter si así lo detecta.

5.3 La enfermera deberá revisar frecuentemente el sitio de inserción y/o trayecto en busca de signos de

infiltración, flebitis o infección, incluyendo dolor, enrojecimiento, exudado, induración, disrupción del flujo

o bloqueo falta de retorno del flujo sanguíneo:

a. En sitios de accesos vasculares de uso no continuo, al menos diariamente.

b. En sitios de accesos vasculares conectados a controlador de volumen por gravedad y/o bomba

de infusión, al menos cada 8 horas.

c. Más frecuentemente si existen condiciones que lo ameriten o protocolos internos que lo

indiquen.

5.4 Se pueden utilizar tanto gasas estériles para cubrir el sitio de inserción como parches transparentes

“porosos” (no impermeables) estériles.

5.5 Si se usa gasa para cubrir el sitio, asegúrese de que no haya flebitis e infección al momento de cambiarla.

5.6 No se deben hacer “curaciones” del sitio de inserción de accesos vasculares (centrales o periféricos) en

tiempos preestablecidos sino sólo inspección visual y, de ser necesario, hacer curación con clorhexidina al

2%.

5.7 En RN la curación puede ser realizada con povidona o alcohol. La seguridad de la clorhexidina no ha sido

demostrada por lo que no se puede aconsejar pero tampoco desaconsejar (tema no resuelto).

5.8 No utilice antibióticos tópicos o cremas en el sitio de inserción ni al momento de instalar ni al curar el sitio.

5.9 No utilice antibióticos sistémicos profilácticos al momento de la instalación ni como mantención.

5.10 No sumerja al sitio de inserción del CVC en agua. Si el paciente requiere una ducha, tome los resguardos

para que el apósito no se moje.

5.11 Cambie el parche del CVC solo cuando sea necesario, es decir, se ensucie, moje o rompa en cuyo caso el

cambio debe ser realizado al momento de detectarlo. No realiza cambios a plazos pre-establecidos.

5.12 Si una línea central se remueve por accidente, se debe aplicar presión en el sitio de inserción y avisar

inmediatamente a médico tratante y/o residente.

5.13 Si se sospecha de una infección asociada al sitio de inserción o túnel de un dispositivo de acceso vascular, el

médico debe ser informado y se debe tomar cultivos del sitio de inserción evaluando la posibilidad de

ITS/CVC en evolución.

6. Manejo del Set de infusión de los accesos vasculares

6.1 Los set de administración incluyen la trayectoria desde el punto de la bajada que entra en el envase del

suero o fluido al puerto del acceso vascular, los casetes de la bomba de la infusión, alargadores y conectores

de aguja se consideran parte del set de administración.

6.2 Asegúrese de que todos los componentes del sistema son compatibles para minimizar quiebres en el

mismo.

6.3 Cambie los conectores sin aguja (llaves en Y, llaves de 3 pasos, tapas rojas) tan frecuentemente como el set

de administración (bajada).

6.4 Para minimizar el riesgo de contaminación, la manipulación del sistema de acceso vascular debe reducirse

al mínimo posible.

6.5 Los puertos de inyección, conexiones, adaptadores, llaves de paso, etc., deben ser desinfectados con

alcohol al 70° o alcohol isopropílico (sachet) antes de manipularlos y acceder a ellos (usar técnica aséptica

siempre) con dispositivos estériles.

6.6 Revise siempre los set de infusión y fluidos para asegurar indemnidad y vigencia de los mismos. Examine en

busca de aire, todo el set de administración (bajada, etc.). El aire debe ser eliminado antes de que la bajada

esté conectada con el dispositivo del intravenoso.

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6.7 Cuando se cambia el set de administración, se puede conectar un tubo corto de extensión con el catéter y

se puede considerar una porción del catéter para facilitar técnica aséptica.

6.8 Los puertos sin uso, deben ser flusheados, según protocolo, capsulados con casquillo estéril (tapas rojas) y

afianzado con una abrazadera o clamp (si es que hay una abrazadera en el dispositivo vascular).

6.9 Una nueva tapa estéril debe ser usada con cada uso. Los extremos de la bajada no deben ser insertados en

conexiones en “y” como un sustituto de la tapa estéril ni dejada la aguja recapsulada.

6.10 Si una bajada se desconecta del dispositivo vascular o del puerto de conexión, se debe desinfectar con

alcohol al 70° o bien con clorhexidina en base alcohólica (tópica) el puerto de conexión y colocar una nueva

bajada eliminando la que se desconectó. Deje registro de ello.

6.11 Si una nueva vía es colocada o resituada, debe cambiar el set completo de fluidos. Debe dejar registro de

tal acción en ficha clínica.

6.12 Las llaves de paso serán utilizadas solamente cuando sea necesario para balancear un CVC, y las llaves de

paso no serán enganchadas juntas. Las llaves de paso serán capsuladas cuando no estén en uso.

6.13 Todo el set de administración continuo debe ser cambiado y etiquetado cada 72 horas.

6.14 Las bajadas de NPT y/o de lípidos y/o glucosa-dextrosa ≥ 20%, deben ser cambiadas cada 24 horas y las de

propofol cada 6 a 12 horas, cuando el vial se cambia de acuerdo a recomendaciones del manufacturador

(FDA).

6.15 Las bajadas para hemocomponentes, una vez pasada cada unidad, se deben lavar y si no queda residuo, se

puede cambiar a las 24 horas. Si queda residuo, se debe cambiar el set completo en el momento.

6.16 Los sets de administración intermitentes, que son desconectados del set primario entre infusiones, deben

ser cambiados y etiquetados cada 24 horas.

6.17 No se pueden hacer recomendaciones respecto a la frecuencia del cambio de la jeringa usada en el acceso

de los puestos implantables que permanecen in situ.

6.18 Chequee reflujo de sangre previo a la infusión o flushee más frecuentemente si se está administrando

medicación cáustica (ketoprofeno, bicarbonato, otros aines, gluconato de calcio, cloxacilina, penicilina, etc.)

por la vena.

7. Fluidos y aditivos a pasar por el acceso vascular

7.1 Revise los fluidos y/o aditivos a ser administrados para asegurar que es el que le corresponde al paciente,

su indemnidad y vigencia.

7.2 Se deben renovar los fluidos ev cada 24 horas y cada vez que se cambie el set de administración (bajadas).

7.3 Se deben usar los puertos distales de un CVC multi-lumen para las transfusiones Glóbulos rojos, coloides,

fluidos de alto volumen o monitorización de PVC los cuales se deben identificar.

7.4 En el caso de que la infusión sea una NPT, se debe privilegiar el CVC de un único lumen para ella o bien, usar

siempre un lumen sólo para la NPT en caso de CVC multilumen (y el mismo siempre) y no tocar dicho lumen

en caso de suspensión de la NPT y mantención de otros fármacos.

7.5 Cualquier profesional que agregue un fármaco al suero del acceso vascular debe poner una etiqueta con el

nombre, la concentración del añadido, la fecha, hora y sus iniciales. No se debe escribir en la botella del

suero.

7.6 Todos los fluidos continuos de un CVC deben ser administrados por bomba de la infusión. Se puede hacer

excepción en pabellón, áreas del procedimiento y en situaciones de emergencia o cuando se esté en

reanimación cardiopulmonar. Cada Servicio debe tener una lista de medicamentos o fluidos específicos que

requieren de una bomba de infusión para su administración (responsabilidad de UFE).

7.7 Los catéteres no-tunelizados en pacientes oncológicos requieren, al menos, la infusión de 10 cc/hra. por

cada lumen. Para el resto de los pacientes adultos, se recomienda una infusión de 10 cc/hra. por al menos

un lumen de un CVC no-tunelizado.

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8. Remoción de accesos vasculares

8.1 El médico debe indicar en la ficha clínica que el CVC debe ser removido tan pronto deje de ser esencial y

chequear diariamente la necesidad de mantenerlo. El retiro del dispositivo debe ser ordenado por escrito

por el médico tratante y/o residente y registrado el procedimiento de retiro por su ejecutor.

8.2 Sólo el personal que ha demostrado competencias puede remover el dispositivo siguiendo el procedimiento

estándar del Servicio, habitualmente enfermeras/os (VVP, PICC y CVC no implantables este último en

ausencia de alteraciones de la coagulación).

8.3 Será de responsabilidad médica la remoción de catéteres femorales, líneas arteriales y centrales en

pacientes con diátesis hemorrágicas conocidas (PT INR o razón PTT >1.3, plaquetas <50.000) o si el paciente

está usando anticoagulantes/trombolíticos (incluyendo pero no limitado a heparina, enoxaparina,

lepirudina, argatroban, coumadin inhibidores de las plaquetas iv). En este caso se debe considerar el riesgo

de hemorragia v/s el riesgo de infección (si se sospecha) v/s necesidad de mantención del acceso.

8.4 En el caso de CVC tunelizados (implantados quirúrgicamente), el retiro debe ser realizado en pabellón por

un profesional médico entrenado.

8.5 Durante la remoción programada de una vía central (yugular interna o subclavia) y de un acceso yugular

externo, el paciente debe ser colocado en posición de trendelemburg para prevenir la embolia aérea a

menos que exista contraindicación de ello por patología asociada en cuyo caso, el tratante deberá decidir la

conducta de menor riesgo y explicársela al paciente.

8.6 Para la remoción de los accesos femorales y PICC, el paciente debe ser puesto en posición supina.

8.7 Los CVC, líneas arteriales y PICC no deben ser reemplazados de rutina ni a plazos fijos.

8.8 No retire un CVC o PICC sólo en base a presencia de fiebre en el paciente. Haga una adecuada anamnesis y

examen físico para descartar o confirmar la sospecha de origen infeccioso de la fiebre con posible foco en el

dispositivo.

8.9 No use técnica de Seldinger para reemplazo de catéteres en los que se sospecha infección.

8.10 Si hay signos de infiltración o de infección en el sitio de inserción o en el túnel o, si el paciente tiene una

bacteriemia asociada a dispositivo intravascular, la remoción del catéter es de primera elección:

Si se sospecha infección del catéter, tome muestra de la punta del mismo, con técnica aséptica cortando el extremo distal a unos 3-4cms de la punta que incluya la porción intradérmica en el caso de los tunelizados. Puntas de mayor longitud serán rechazadas. Coloque la punta en un contenedor vacío estéril y envíe al laboratorio junto con 2 hemocultivos periféricos los que NUNCA deben ser tomados a través del catéter.

En forma obligatoria, si se sospecha ITS/CVC, la punta debe ir asociada a 2 hemocultivos obtenidos por punción periférica de vena pudiendo ser rechazada la muestra de punta, si se envía en forma aislada.

Si va a retirar el CVC, NO TOME hemocultivos cuantitativos (pareados), ni tiempo de positividad diferencial pues contraviene norma de toma de muestra.

9. Traslado, Egreso y Alta del Paciente con CVC

9.1 A los pacientes que serán dados de alta con un acceso vascular in situ, se les deberá explicar los cuidados

requeridos verbalmente y por escrito en su epicrisis e, idealmente, documento adicional especial que debe

ser diseñado por el Servicio que tenga ese tipo de pacientes (ej. Pediatría para los CVC oncológicos

tunelizados pediátricos).

9.2 El paciente debe demostrar que es capaz de comprender el plan de tratamiento requerido (consentimiento

informado).

9.3 El registro clínico al alta (ficha del paciente y documento a entregar) deberá contener la fecha de

instalación, el tipo de dispositivo, cómo se debe utilizar y consentimiento informado firmado.

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9.4 Será de responsabilidad del Jefe del Servicio de donde egresa el paciente, la disposición del consentimiento

informado para el alta con CVC instalado de un paciente.

10. Medidas de Prevención para Catéteres Arteriales Periféricos (Líneas Arteriales)

10.1 La indicación de este dispositivo será de responsabilidad médica (o de enfermería o matrona en

neonatología).

10.2 Se requiere al menos de un operador entrenado (enfermera o matrona en neonatología) e idealmente un

ayudante (TPM o alumno pregrado) para la instalación del acceso arterial.

10.3 Para todos los efectos, se deben seguir las mismas recomendaciones que un CVC.

10.4 El operador debe usar guantes estériles, mascarilla y protector facial.

10.5 Colocar campo estéril amplio para instalación radial o pedia dorsal.

10.6 Debe evitar poner línea arterial en un brazo en el cual está instalado un PICC, en lo posible. En adultos

prefiera radial, braquial o pedio dorsal por sobre el femoral o axilar para reducir el riesgo de infección. En

niños, no se debe utilizar el acceso braquial sino radial, dorsal pedio y posterior tibial por sobre el femoral o

axilar.

10.7 Los catéteres femorales o axilares (arteriales), requieren máximas barreras, tal como en los CVC incluyendo

campo quirúrgico estéril amplio en el paciente, y para el operador delantal quirúrgico estéril, guantes

estériles, gorro, mascarilla y protector facial (y lavado de manos quirúrgico, también).

10.8 La preparación de la piel se realiza como en catéteres centrales y la higiene de manos es de tipo “clínico”.

10.9 Reemplace el catéter arterial solo cuando haya una indicación clínica pero no de rutina ni a plazos fijos y

remuévalo tan pronto sea posible.

10.10 Use transductores desechables en lugar de reusables. Reemplácelos a intervalos de 72 horas junto con

los otros componentes del sistema (bajada, dispositivo de flush y solución de flush).

10.11 Todos los componentes del sistema de monitoreo de presión deben ser estériles incluyendo el dispositivo

de calibración y solución de flush.

10.12 Minimice el número de manipulaciones y de entradas en el sistema de monitoreo de presión. Use un

sistema de flusheo cerrado (por ejemplo continuo) en lugar de uno abierto (por ejemplo que requiere

jeringa y STOPCOCK).

10.13 Cuando el acceso al sistema de monitoreo es a través de diafragma en lugar de STOPCOCK, aplique un

antiséptico en la piel antes de acceder al sistema.

10.14 No administre dextrosa ni soluciones parenterales por este circuito.

10.15 Si usa transductores reutilizables, hágalo de acuerdo a recomendaciones del fabricante.

11. Medidas de Prevención para Catéteres umbilicales (CUMB)

11.1 Remueva y no reemplace catéteres de arteria umbilical si hay algún signo de ITS/CVC, insuficiencia

vascular en las extremidades inferiores o trombosis.

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11.2 Remueva y no reemplace catéteres de vena umbilical si se presenta cualquier signo de trombosis o

ITS/CVC

11.3 No se puede establecer una recomendación respecto de salvar un CUMB con sospecha de infección

mediante la administración de antimicrobianos a través del catéter.

11.4 No use antimicrobianos tópicos (ungüentos, cremas, pomadas, etc.) en el sitio de inserción de catéteres

por el riesgo de sobreinfección fúngica y desarrollo de resistencia.

11.5 Limpie el sitio de inserción del CUMB con un antiséptico antes de la inserción. Se recomienda el uso de

povidona yodada (no tintura de yodo) y no se puede ni recomendar ni desaconsejar el uso de

clorhexidina.

11.6 Agregue dosis bajas de heparina (0,25-1,0 U/ml) al fluido que se infunde a través del CUMB

11.7 Remueva el CUMB tan pronto sea posible.

11.8 Un CUMB arterial no debería mantenerse instalado por más de 5 días y el CUMB venoso podría ser

utilizado hasta por 14 días si se mantienen las condiciones de técnica aséptica en su manipulación.

11.9 Se puede reemplazar un CUMB si la razón para reponerlo es un malfuncionamiento en ausencia de otros

signos y síntomas y requiriendo su mantención todavía. La duración total de la cateterización no debe

superar los 5 días en el CUMB arterial y los 14 días en el CUMB venoso.

12. Medidas de Prevención para VVP

12.1 Para la colocación de VVP, basta con el aseo de la piel con agua y jabón y la aplicación de un antiséptico

como alcohol 70°.

12.2 A las VVP se les debe colocar, en el parche, la fecha de instalación e iniciales de quien los instaló.

12.3 A los pacientes que al momento del ingreso se les detecte un acceso vascular periférico, se le deben revisar

los antecedentes para ver la fecha de la colocación. Si ésta es desconocida o hay filtración y/o infección del

sitio de inserción, debe ser removida y se debe colocar un acceso nuevo.

12.4 Cambie el apósito que cubre el sitio de inserción de VVP cada 3 días (al momento del cambio del set de

infusión).

12.5 El cambio del set de administración debe coincidir con el cambio de la VVP y/o el inicio de una nueva

solución.

12.6 Evalúe diariamente la VVP por palpación a través del parche y por inspección del mismo. La gasa o parche

no debe ser removido a menos que se sospeche infección.

12.7 Remueva los catéteres periféricos si el paciente desarrolla signos de flebitis o mal función.

12.8 Se recomienda una bomba de la infusión para los fluidos IV periféricos.

13. Consideraciones especiales en la prevención de ITS/CVC

13.1 No se ha demostrado que el uso de PICC reduzca el riesgo de ITS/CVC.

13.2 Se han desarrollado nuevas tecnologías que se recomiendan para su uso en ciertos Servicios cuyas tasas

son inaceptablemente altas a pesar de tener documentado el estricto apego a las medidas básicas. A

continuación se listan las medidas más recomendadas en la literatura:

1. Baños diarios con clorhexidina: con recomendación tipo B-II el CDC recomienda esta medida en

pacientes mayores a 2 meses de edad. Para menores a 2 meses, se recomienda povidona yodada.

2. Uso de CVC impregnado con antiséptico o con antimicrobiano: se ha demostrado disminución del

riesgo de ITS/CVC en adultos con el uso de catéteres centrales impregnados (evidencia IA) por

ejemplo con clorhexidina-sulfadiazina o con minociclina-rifampicina y puede considerarse bajo las

siguientes circunstancias:

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a. Unidad o Servicio con tasa superior a la meta institucional a pesar de tener documentada

la adherencia a las medidas generales de prevención incluyendo metodología bundle.

b. Pacientes que tienen accesos venosos limitados e historia de ITS/CVC recurrentes.

c. Pacientes con gran riesgo de que exista una secuela mayor en caso de que se produzca

una ITS/CVC como por ejemplo: aquellos con prótesis vasculares recientes, válvula

cardiaca protésica o prótesis de aorta.

d. Datos preliminares sugieren beneficio de CVC impregnados con antibióticos en pacientes

pediátricos pero aún no se puede establecer una recomendación pues la evidencia es

insuficiente y la FDA no ha aprobado aún el uso de CVC impregnados para uso en niños.

3. Uso de Apósitos impregnados en clorhexidina en pacientes mayores a 2 meses de edad se puede

considerar con categoría de evidencia IB cuando:

a. Unidad o Servicio tiene una tasa superior a la meta institucional a pesar de tener

documentada la adherencia a las medidas generales de prevención incluyendo

metodología bundle.

b. Pacientes que tienen accesos venosos limitados e historia de ITS/CVC recurrentes.

c. Pacientes con gran riesgo de que exista una secuela mayor en caso de que se produzca

una ITS/CVC como por ejemplo: aquellos con prótesis vasculares recientes, válvula

cardiaca protésica o prótesis de aorta.

d. No se recomienda el uso de este tipo de apósito en recién nacido de bajo peso.

4. Uso de terapia antibiótica local (lock) profiláctica ha demostrado utilidad con categoría IA de

evidencia sin embargo, la presión selectiva de este antimicrobiano puede llevar a aumento de las

tasas de resistencia por lo que se considera una estrategia aceptable de usar solo para:

a. Profilaxis para pacientes con accesos venosos limitados e historia de ITS/CVC recurrentes.

b. Pacientes con gran riesgo de que exista una secuela mayor en caso de que se produzca

una ITS/CVC como por ejemplo: aquellos con prótesis vasculares recientes, válvula

cardiaca protésica o prótesis de aorta.

c. Consiste en el llenado del lumen del CVC con una concentración supra fisiológica de un

antimicrobiano y se mantiene in situ hasta que el acceso sea requerido nuevamente.

5. El uso de ungüento con povidona iodada o bacitracina/gramicidina/polymyxina B en el sitio de

inserción después de cada inserción de CVC y al final de cada sesión de diálisis se podría utilizar

sólo si el ungüento no interactúa con el material del CVC de hemodiálisis de acuerdo a

recomendaciones del manufacturador (categoría IB). Se ha demostrado efecto beneficioso en

aquellos pacientes con colonización nasal por S.aureus. Este ungüento no está disponible en Chile

y, sin embargo, se corre el riesgo de colonización fúngica y, en el caso de ungüentos con

mupirocina ya sea en el sitio de inserción como nasal, se ha demostrado rápida progresión a la

selección de S.aureus resistentes a mupirocina además de tener efectos deletéreos en los CVC de

poliuretano.

14. Medidas donde la evidencia no ha sido capaz de resolver a la fecha

Relación enfermera/paciente de 2:1 y sin enfermeras volantes solo han sido mencionada a la fecha en

estudios observacionales. No se recomienda por ahora.

Equipo Institucional de Intravasculares que inserte y maneje los CVC de manera centralizada y

transversal en el hospital: se ha demostrado menor incidencia de bacteriemias en aquellos

establecimientos donde existe un único equipo con la responsabilidad de insertar y mantener las VVP,

sin embargo, el impacto en la tasa de ITS/CVC no se ha demostrado con un buen nivel de evidencia.

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Vigilancia epidemiológica de otro tipo de catéteres: los catéteres arteriales periféricos no se incluyen

en la mayoría de los sistemas de vigilancia incluyendo el nuestro por lo que no hay estudios que

muestren su utilidad.

Aplicación de ungüento nasal en pacientes con CVC de hemodiálisis no han demostrado erradicación

permanente del SAMR nasal en pacientes con diálisis crónica.

Recientemente, un estudio prospectivo, doble ciego, randomizado que compare la utilidad del etanol

70° lock versus heparina para la prevención de ITS/CVC en pacientes oncológicos demostró que

aquellos que recibieron profilaxis de bloqueo con etanol tenían una menor probabilidad de

experimentar una ITS/CVC (0.60/ 1,000 CVC días vs. 3.11/1,000 CVC días; OR 0.18, 95% CI .05.65, P5

.008). Debido a que la experiencia es limitada, la presente norma no la recomienda por ahora.

15. Medidas no recomendadas

A pesar de mencionarse en algunos estudios, la evidencia no soporta de manera sólida que se consideren de rutina las siguientes medidas por lo que no se puede recomendar las siguientes intervenciones:

Con evidencia de categoría IA no se recomienda el uso de antimicrobianos sistémicos para cualquier

tipo de CVC.

Con evidencia de categoría IA no se recomienda el reemplazo de los dispositivos intravasculares

centrales o arteriales a plazos fijos predeterminados.

Con evidencia de categoría IIB no se recomienda el uso de conectores sin aguja con presión positiva con

válvulas mecánicas por su mayor asociación a ITS/CVC.

IX. Registros que genera (documentación) Las siguientes indicaciones requieren una orden escrita por lo que el médico tratante debe registrarlo en ficha clínica:

Insertar o retirar un acceso vascular.

Tipo de líquidos intravenosos y velocidad de infusión que se deben colocar.

Flush de heparina (en este caso también puede hacerlo enfermería).

La inserción de un dispositivo debe ser documentada en la ficha médica incluyendo:

1. Nombre (no firma) del operador y del ayudante.

2. El tipo de preparación de piel (antiséptico utilizado).

3. Número de intentos (y si hubo intentos frustros, agregar sitio anatómico).

4. El tipo y diámetro del dispositivo (y si hubo cambio de dispositivo a consecuencia, por ejemplo, de intentos previos frustros con contaminación, etc.).

5. Sitio anatómico de la inserción.

6. Fecha y hora de la inserción.

7. Nombre del supervisor cuando ha sido supervisado.

8. Se debe documentar en la ficha clínica la confirmación de la localización adecuada de un CVC después de chequear con radiografía (responsabilidad médica).

9. Enfermería debe documentar en ficha clínica la inspección visual y eventuales cambios de apósito por curaciones de los dispositivos vasculares.

10. La permeabilización de los catéteres debe ser documentada en ficha clínica por enfermería.

11. La remoción de los accesos y evaluación del sitio al momento de la remoción debe ser documentada en ficha clínica por el operador.

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12. Las condiciones denunciables, las acciones tomadas, y la respuesta del paciente deben ser registradas oportunamente en la ficha clínica.

X. Anexos: Anexo N° 1: criterios diagnósticos de ITS/CVC Anexo N° 2: check list de inserción de CVC

XI. Métodos de evaluación: Para demostrar apego a la Normativa no sólo se determinará el Indicador de resultado en forma trimestral, y que corresponde a la tasa, sino que también se debe demostrar la adherencia a las medidas recomendadas con el objetivo de demostrar que las prácticas de un determinado Servicio otorgan la seguridad adecuada a los pacientes (indicadores de proceso).

a. Medida Del Proceso (Responsabilidad Del Jefe De Servicio):

1) Compliance con guías de inserción de CVC documentado en un check list:

A) Adherencia a protocolo de instalación con check list en cada instalación de CVC:

B) Medición de adherencia a higiene de manos, uso de máximas barreras, uso de clorhexidina para

preparar la piel en mayores de 2 meses:

Numerador: N° de inserciones de CVC con las 3 medidas realizadas documentadas al

momento de la inserción

Denominador: N° de inserciones de CVC

Se multiplica por 100 para expresar en porcentaje y se recomienda que dicho indicador sea

evaluado mensualmente en cada servicio y/o unidad.

2) Compliance con documentación de aseguramiento diario de la necesidad de continuar con el CVC instalado:

C) Medir el % de pacientes con CVC para los cuales existe esta evaluación documentada:

Numerador: N° pacientes con CVC con documentación de chequeo diario

Denominador: N° pacientes con CVC

Se multiplica por 100 para expresar en porcentaje y se recomienda que dicho indicador sea

evaluado mensualmente en cada servicio y/o unidad.

3) Compliance con la limpieza y desinfección del acceso y puertos de inyección antes de utilizarlos:

D) Asegurar la adherencia mediante la observación de las prácticas

Numerador: N° de observaciones en que se cumple limpieza y desinfección

Denominador: N° de observaciones de la manipulación del CVC realizadas

Se multiplica por 100 para expresar en porcentaje

b. Medidas de resultado

La medida de resultado corresponde al Indicador N° ITS/CVC en 1000 días CVC que construye la Unidad de

prevención y control de IAAS y que es de su responsabilidad informar trimestralmente a los servicios clínicos.

El estándar seleccionado para nuestra institución corresponde al percentil 50 del MINSAL vigente a la fecha de

la construcción del indicador.

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XII. Autor: Dra. Marcela Cifuentes D.

XIII. Referencias: 1. Normas de Infecciones Intrahospitalarias, MINSAL, 1993. 2. Center for Diseases Control and Prevention. (2001, march 1). Vital Signs: Central Line-Associated Blood

Stream Infections - United States, 2001, 2008 and 2009. MMWR, 60, 1-6. 3. Center for Diseases Control and Prevention and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee

(HICPAC). (2011). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. . 4. Centers for Diseases Control and Prevention. (2002). Guidelines for the prevention of intravascular

catheter-related infections. MMWR(RR 10), 1-31. 5. Infection Prevention and Control Team. (2009). Policy for Prevention of Infections Associated with Vascular

Access Devices (N° 3 ed.). (N. F. Trust, Ed.) Medway NHS. 6. Kaiser Permanente Foundation Hospitals and Healt Plan april 2006. (2006). Vascular Access Device Protocol.

Kaiser Permanente. 7. SHEA/IDSA Guidelines: Marschall J., Mermel L., Classen D., Arias K., Podgorni K., Anderson D. et al. (2008,

october). Strategies to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiología, 29(Supplement 1), S22-S30.

8. The John Hopkins Hospital. (2008). Vascular Access Devices Policy Adults. Interdisciplinary Clinical Practice Manual Infection Control, version 3.3(IFC035), 1-16.

9. Weber D., R. W. (2011). Central line-Associated Bloodstream infections: Prevention and Managment. (Elsevier, Ed.) Infect Dis Clin N Am, 25, 77-102.

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Anexo1: Definiciones epidemiológicas de ITS/CVC En un paciente que se encuentre al momento de la sospecha diagnóstica con un dispositivo vascular central o que sin tenerlo en ese momento, lo haya portado por 24 horas o más y hasta 7 días antes de la sospecha diagnóstica, se debe cumplir al menor uno de los siguientes criterios (MINSAL modificados): Criterio I: El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes síntomas o signos: fiebre>38°C, calosfríos, hipotensión, hipotermia,

taquicardia o bradicardia Y

El/la paciente tiene un patógeno aislado en uno o más hemocultivos Y

El/los microorganismos aislados en hemocultivos no se relacionan a una infección en otra localización.

Criterio II: El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes síntomas o signos: fiebre>38°C, calosfríos o hipotensión Y al menos uno de los siguientes: Cultivo de un contaminante común de la piel (*) en ≥ 2 hemocultivos obtenidos en momentos diferentes (diferentes punciones).

Cultivo de un contaminante común de la piel (*) en al menos un hemocultivo en paciente con vía intravenosa permanente y en el

que el médico tratante indica tratamiento antimicrobiano.

Criterio III (pediátricos) El/la paciente <1 año tiene al menos uno de los siguientes síntomas o signos: fiebre>38°C, hipotermia<37°C, apnea, bradicardia Y al menos uno de los siguientes: Cultivo de un contaminante común de la piel (*) en ≥ 2 hemocultivos obtenidos en momentos diferentes (diferentes punciones).

Cultivo de un contaminante común de la piel (*)en al menos un hemocultivo y en el que el médico tratante indica tratamiento

antimicrobiano.

Criterio IV (microbiológicos locales) El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes síntomas o signos: fiebre>38°C, calosfríos, hipotensión o hipotermia<37°C, apnea, bradicardia Y:

1) Hemocultivos cuantitativos (pareados) positivos con una relación ≥ 3:1 del mismo agente en la muestra obtenida por reflujo de

uno o más lúmenes del CVC versus la muestra obtenida por punción venosa periférica ó muestra obtenida por arrastre del CVC

con ≥100 ufc/ml cuando la muestra obtenida por punción periférica está negativa Y (en cualquiera de los dos casos) ≥ 1

hemocultivo periférico (corriente) positivo con el mismo agente aislado que en (a)

2) Cultivo de punta de CVC (técnica de Maki) con aislamiento de >15 ufc Y ≥ 1 hemocultivo periférico (corriente) positivo con el

mismo agente aislado que en (a).

3) Hemocultivos automatizados positivos (tiempo de positividad diferencial) a un mismo agente tomados mediante indicación de

“tiempo de positividad diferencial” (ver norma de microbiología) con una diferencia de tiempo entre el momento que se hace

positiva la muestra tomada desde un lumen del CVC ≥ 2 horas respecto de la muestra tomada por punción venosa periférica.

Criterio V El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa conocida: fiebre >38°C, hipotensión (sistólica <90 mmHg), oliguria (<20 cc orina/hora) Y a) No se han realizado hemocultivos o han sido negativos.

b) No hay infección aparente en otro sitio.

c) El médico tratante indica terapia antimicrobiana de duración mayor a 72 horas.

Criterio VI El/la paciente < 1 año tiene al menos uno de los siguientes síntomas o signos sin otra causa conocida: fiebre>38°C, hipotermia<37°C, apnea, bradicardia Y a) No se han realizado hemocultivos o han sido negativos.

b) No hay infección aparente en otro sitio.

c) El médico tratante diagnosticó cuadro séptico e indica terapia antimicrobiana por plazo mayor a 72 horas.

Criterio VII

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Existe el diagnóstico médico de septicemia, bacteriemia, infección del torrente sanguíneo o sepsis registrado en la historia clínica y no hay evidencias de que se trate de una infección adquirida en la comunidad ni de otro foco. (*) Difteroides, Corynebacterium, Bacillus sp, Propionibacterium spp, Micrococcus, Staphylococcus coagulasa negativo. Comentarios:

No notificar flebitis, tromboflebitis ni infecciones del sitio de punción en esta categoría.

No notificar en esta categoría, si el hallazgo de microorganismos coincide con la presencia de un foco infeccioso previo.

No corresponde notificar en esta categoría si el/la paciente tiene sólo uno o más cultivos semicuantitativos positivos de punta de

catéter vascular sin cumplir con otros criterios mencionados.

El tratamiento de este tipo de infecciones está descrito en la Norma de Manejo de Enfermedades infecciosas frecuentes de

pacientes adultos y en la Norma de uso Racional de Antibióticos en Pediatría y Neonatología.

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Anexo 2: Check list para inserción de CVC

Nombre paciente:___________________________________________ Ficha:____________

Servicio/Unidad:________________________ Fecha/hora:____________

Para becados/médicos en entrenamiento, se sugiere un mínimo de 5 procedimientos supervisados exitosos en localizaciones torácicas y femoral (10 en total) para realizar procedimientos en forma independiente y para Seldinger, se sugiere un total de 3 inserciones con guía supervisadas para realizar este procedimiento en forma independiente.

Rol Supervisor: médico designado en conjunto por Jefe de Servicio en conocimiento de UPC-IAAS .Rol de asistente: enfermera, matrona (en neonatología), TPM capacitado, médico, interno(a) de enfermería. Debe completar además la pauta de supervisión. Si se detecta una desviación en un punto crítico, notificar inmediatamente al operador y detener el procedimiento hasta corregirlo. Si se realiza una corrección, registrar en la pauta “si, con reparos” y anotar la corrección que se hizo en los comentarios. Desviaciones no corregidas y complicaciones de localización de la vía deben ser reportadas a residente/E.U. Coordinadora. Cada registro debe ser entregado a profesional designado para ello. Ajustar el tamaño de la tabla a la hoja

Pasos críticos Si () Si, () con

reparos

No Comentarios

Antes del procedimiento, el operador…

Obtiene consentimiento informado

Obtiene supervisión si la requiere

Realiza un informe del procedimiento

Se lava las manos según norma inmediatamente antes del procedimiento

El operador usa: gorro, guante y delantal estéril, mascarilla, protección ocular.

El supervisor usa: gorro, guante y delantal estéril, mascarilla, protección ocular.

El asistente usa: gorro, mascarilla, delantal y guantes de procedimiento (si hay riesgo de entrada al campo debe ser estéril)

Se coloca al paciente en posición adecuada para prevención de embolia aérea (tórax:

trendelemburg-cabeza 0°; femoral: supino)

El asistente prepara la piel lavando sitio seleccionado con agua y clorhexidina jabonosa en 2 sitios diferentes (por ejemplo: izquierdo y derecho)

El operador pincela con clorhexidina tópica el sitio preferido

Espera hasta que se seque el antiséptico

Usa técnica aséptica para hacer el campo desde la cabeza hasta los pies en el lado elegido.

Utiliza anestesia local y/o sedación

Durante el procedimiento, el operador…

Mantiene campo estéril y técnica aséptica Monitorea que los lúmenes no se corten Clampea los puertos que no se usan durante la inserción (para evitar embolia aérea, los clampea todos desde distal)

Solicita acuda un operador calificado luego de 3 intentos frustros (excepto emergencia). Aspira sangre de cada lumen (para evitar embolia aérea y asegurar localización intravascular)

Transduce PVC o la estima por la columna de líquido (para evitar localización arterial). Fija el CVC mediante puntos (2)

Después del procedimiento, el operador…

Limpia la sangre del sitio de inserción utilizando clorhexidina tópica y cubre el sitio con apósito/gasa estéril

Verifica la localización del CVC mediante radiografía de tórax (punta en unión Vena Cava Superior/aurícula derecha)

Operador: ________________________________________ (nombre completo con letra clara, no firma) Supervisor: _______________________________________ (nombre completo con letra clara, no firma) Asistente: _________________________________________ (nombre completo con letra clara, no firma)

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