68e Congrès de la Société francaise de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180 A107

leishmaniose viscérale de l’adulte avec SAM compliqué de CIVDétait retenu. Le patient a été traité par Glucantime. L’évolutionétait favorable avec disparition de la fièvre et la normalisation desparamètres biologiques.Discussion.– En cas de forte suspicion de leishmaniose viscérale,même si les sérologies sont négatives, il faut savoir les répéter sur-tout en zones d’endémies. La leishmaniose viscérale de l’adulte peutêtre grave et menacer le pronostic vital de part des complicationshématologiques qu’elle peut entraîner notamment hémophagocy-tose et CIVD.Conclusion.– Le syndrome d’hémophagocytose a de nombreusesétiologies : hémopathies malignes, tumeurs solides, mais il restelie à une infection dans 75 % des cas. Celle-ci est le plus souventvirale ou bactérienne. La leishmaniose viscérale en est une causeexceptionnelle.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.181

CA059Diagnostic et prise en charge de lamaladie de Lyme en phase précoce :difficultés rencontrées par le médecingénéralisteA. Perney a, V. Laurant-Noël a, A. Servettaz a,F. Bani-Sadr a, D. Lambert a, C. de Champs b,J.-M. Protin c, R. Jaussaud a

a Médecine interne, maladies infectieuses et immunologie clinique,hôpital Robert-Debré, Reims, Franceb Laboratoire de bactériologie et de virologie, hôpital Robert-Debré,Reims, Francec Médecine générale, cabinet médical, Witry-Lès-Reims, France

Introduction.– La maladie de Lyme est une borréliose transmise àl’homme par morsure de tique. Son incidence augmentation enFrance et notamment dans le département. Son diagnostic reposesur un ensemble de critères épidémiologiques, cliniques et bio-logiques. Les médecins généralistes sont en première ligne pouridentifier les manifestations de la phase primaire de la maladie,dont l’érythème chronique migrant est le signe pathognomo-nique, et ainsi l’empêcher de se chroniciser grâce à un traitementantibiotique adapté. Cette étude vise à déterminer les difficultésrencontrées par ceux-ci lors de la prise en charge de la maladie deLyme et leur attitude pratique par rapport aux recommandations.Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective, déclara-tive, réalisée par envoi de questionnaires aux médecins généralistesde la Marne. Les questions portent principalement sur la conduite àtenir face à une morsure de tique, un érythème chronique migrant(ECM), sur l’initiation d’un traitement antibiotique, la réalisationd’un bilan biologique et d’un sérologie de Lyme ainsi que lesmesures de prévention.Résultats.– Cent trois médecins généralistes sur 485 ont réponduau questionnaire, dont 55 % exercent en ville, 24 % à la campagne et21 % en zone semi-rural. Quatre-vingt-sept pour cent suivent uneformation médicale continue, dont 25 % sur la maladie de Lyme. 56 %des médecins déclarent rencontrer des difficultés dans la prise encharge de la maladie de Lyme (dont 43 % d’ordre clinique, 5 % d’ordrebiologique, 52 % d’ordre thérapeutique). Face à une morsure detique, 28 % prescrivent une sérologie de Lyme, 44 % prescrivent untraitement antibiotique (dont 66 % pensent qu’il est recommandé,20 % à la demande du patient, 11 % si femme enceinte). Soixante-dix-sept pour cent ont déjà constaté un ECM. Quatre-vingt-troispour cent recherchent des signes cliniques associés à l’ECM. Face àun ECM, 85 % prescrivent une sérologie de Lyme, 83,5 % prescriventdes antibiotiques dont 40 % de manière conforme aux recomman-dations. Soixante pour cent ont un tire-tique au cabinet. Cinquantepour cent évaluent la durée d’attachement de la tique. 41 % pensentque les patients sont mal informés des risques liés à leur profession.

L’étude comparative de sous-groupe (selon l’âge des médecins etleur lieu d’exercice) n’a pas montré de différence dans la prise encharge et les difficultés rencontrées.Conclusion.– Les difficultés rencontrées par les médecins généra-listes dans la prise en charge de la maladie de Lyme sont liées auniveau de connaissance des médecins, au manque d’informationdans la population générale, au polymorphisme de la maladie et auxmanques de moyens diagnostiques fiables. Les médecins voient peud’ECM dans leur carrière. Afin de les aider dans leur prise en charge,nous avons élaboré des recommandations pratiques sur la maladieet sa prévention, et les avons retranscrites sur une brochure qu’ilspourraient facilement consulter, et diffuser à leurs patients à viséepréventive.Pour en savoir plusBorreliose de Lyme : 16e conférence de consensus en thérapeutiqueanti-infectieuse (2006).

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.182

CA060Une anémie très sévère secondaire àune infestation par NecatoramericanusS. Edouard a, G. Darde b, S. Gonon b, T. Crepeau c,R.-N. Kodbye c, D. Blanchet d, C. Aznar d, B. Carme e

a Dermatologie et vénérologie/faculté de médecine, université AntillesGuyane, centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne, Guyanefrancaiseb Urgences, centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne, Guyanefrancaisec Gastro-entérologie, centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne,Guyane francaised Laboratoire hospitalier et universitaire de parasitologie et demycologie médicale EA 3593-Epat, centre hospitalierAndrée-Rosemon, Cayenne, Guyane francaisee Laboratoire hospitalier et universitaire de parasitologie etmycologie médicale Ea3593-Epat/faculté de médecine universitéAntilles Guyane, centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne,Guyane francaise

Introduction.– Les anémies sévères sont un motif fréquent deconsultation aux Services d’Accueil des Urgences. L’infestationankylostomienne constitue l’une des helminthiases les plus fré-quentes transmises par le sol, responsable de spoliation sanguinepar ulcération duodénale chronique. Nous rapportons le cas d’uneanémie profonde et récidivante chez un patient souffrant d’uneinfestation par Necator americanus.Patients et méthodes.– Un patient de 37 ans d’origine brésilienneconsulte en juin 2011 au Service des Urgences avec pour seulssymptômes une asthénie récente et une pâleur cutanéomuqueuse.Son bilan biologique retrouve une anémie profonde microcy-taire et ferriprive (Hb = 1,5 g/dl, VGM = 61 �3, ferritine = 18 �g/L(N = 20–301). La fibroscopie œso-gastroduodénale (FOGD) neretrouve aucune lésion muqueuse focale mais de très nom-breux ankylostomes adultes mobiles. L’analyse parasitologiquedu liquide duodénal recueilli pendant l’endoscopie digestive per-met à l’examen direct l’identification d’assez nombreux œufsd’ancylostomidae de type N. americanus. Le patient bénéficie detransfusion de 3 culots globulaires, d’un traitement par albenda-zole 400 mg en prise unique, d’un protecteur gastrique et d’unesupplémentation martiale orale.Deux ans plus tard, le patient est à nouveau hospitalisé pourune asthénie avec anémie (Hb = 2,5 g/dl) microcytaire hypochromeferriprive sans saignement extériorisé. Il existe également unehyperéosinophilie à 900 éléments/mm3. La FOGD montre unedizaine de petites lésions ovalaires ulcérées à bords nets. L’examenparasitologique des selles retrouve des œufs d’ankylostomes. Lepatient recoit plusieurs transfusions de culots globulaires, unesupplémentation martiale intraveineuse à raison de 200 mg de

A108 68e Congrès de la Société francaise de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180

Venofer® tous les deux jours pendant 4 jours puis quitte le serviceavec un taux d’hémoglobine à 8,3 g/dl.Résultats.– L’ankylostomose est une nématodose digestive connuedepuis 1909 comme pourvoyeuse d’anémie sévère. La plupart desindividus infectés sont asymptomatiques mais en phase aiguë(pénétration et migration larvaire), il peut exister des épigas-tralgies et des diarrhées. Les larves infestantes de N. americanuspeuvent survivre plusieurs semaines sur des sols chauds, souillés ethumides. Au sein de la muqueuse digestive, ces vers provoquent deslésions ulcérées responsables de saignement occulte et de carencemartiale sévère. Très peu de cas d’anémie aussi profonde secondaireà cette parasitose ont été décrits au cours des dernières décennies.Il s’agit d’une pathologie liée aux mauvaises conditions d’hygiènedans les pays en voie de développement qui a initialement étédécrite comme « l’anémie des mineurs » (maladie professionnelle).Notre patient travaillait sur un site d’exploitation aurifère donc aucontact de terre humide, sans chaussures ni latrines. Il s’agit proba-blement d’une ré-infestation deux ans après le premier traitementimidazolé et le début de la supplémentation en fer qui avaient per-mis une amélioration rapide et durable de l’état général du patient.Conclusion.– L’infestation à N. americanus peut être responsabled’anémie très sévère chez les patients originaires de pays en voiede développement et notamment d’Amérique Latine. Tout clini-cien doit savoir évoquer cette étiologie parasitaire et proposerune transfusion sanguine, un traitement imidazolé et une sup-plémentation martiale qui permettent une stabilisation des tauxd’hémoglobine à des valeurs normales et une disparition des épi-gastralgies.Pour en savoir plusCarme B, et al. Parasite 2002;2:167–74.Hyun HJ, et al. J Korean Med Sci 2010;25(12):1802–4.Jonker FA, et al PLoS Negl Trop Dis 2012;6(3).

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.183

CA061Un syndrome de reconstitutionimmunitaire compliquant unemaladie de WhippleA. El Ouni , T. Larbi , S. Hamzaoui , M. Abdallah ,K. Bouslama , S. M’RadMédecine interne, CHU Mongi Slim la Marsa, Tunis, Tunisie

Introduction.– Le syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) estune entité clinique qui a été décrite initialement au cours du trai-tement de l’infection par le virus de l’immunodéficience humainepuis au cours des infections par les mycobactéries en particulier latuberculose. Son identification au cours de la maladie de Whippleest récente.Patients et méthodes.– Nous rapportons un cas à ce propos.Résultats.– Un patient âgé de 58 ans était exploré pour des œdèmesdes membres inférieurs. Le diagnostic de maladie de Whipple a étéévoqué devant des arthrites séronégatives non érosives, une panu-véite granulomateuse, des adénopathies profondes évoluant dansun contexte de fièvre prolongée. À la biologie, il y avait un syndromede malabsorption et un syndrome inflammatoire. La coloration PASétait positive et la confirmation diagnostique a été apportée parune étude par polymerase chain reaction dans les biopsies duodé-nales et dans le liquide céphalorachidien qui a objectivé le génomedu Tropheryma whippelei. Devant une allergie à la pénicilline, lepatient a été initialement traité par lévofloxacine et triméthoprime-sulfamétoxazole. La lévofloxacine a été relayée en second lieu par ladoxycycline avec adjonction des anti-paludéens de synthèse devantl’atteinte neurologique. L’évolution a été marquée par une amélio-ration initiale de l’état général, une apyrexie, une régression desœdèmes et des arthralgies et une diminution de la CRP à 36 mg/L.Trois semaines après, le patient a présenté des douleurs thoraciqueset abdominales, une reprise de la fièvre et de l’altération de l’étatgénéral. La CRP était à 260 mg/L et la numération formule san-

guine a montré une hyperleucocytose à 26 000 éléments/mm3. Larecherche d’un foyer septique était négative. Le scanner thoracoab-dominopelvien a objectivé une pleuropéricardite avec un aspectd’hyperhémie intestinale. Le diagnostic d’un IRIS a été retenu etune corticothérapie à la dose de 1 mg/kg par jour a été entamée. Uneamélioration clinique et biologique ont été obtenues. Cependant àla dégression de la corticothérapie, il y a eu reprise de l’œdèmedes membres inférieurs, de la fièvre et apparition d’une myositeorbitaire confirmée par l’imagerie. La corticothérapie n’a pas étéaugmentée en raison d’une kératite herpétique concomitante, maisle patient a tout de même évolué favorablement.Discussion.– L’IRIS est une complication grave au cours de la mala-die de Whipple et peut engager le pronostic vital. Elle est survenuedans 10 % des cas (15 patients) dans une cohorte publiée en 2013 parGerhard et al. Chez notre patient le diagnostic de l’IRIS pouvait êtreretenu devant la réapparition d’une symptomatologie inflamma-toire après une amélioration initiale de 3 semaines sous traitementen l’absence d’un foyer septique intercurrent qui pouvait expli-quer le tableau. Notre patient avait la particularité d’avoir récidivéà la dégression de la corticothérapie. En effet, sur les 15 patientsqui avaient présenté un IRIS, 4 ont développé une inflammationorbitaire isolée ou associée à d’autres manifestations telles que lafièvre, les sérites, les arthralgies et les manifestations cutanées etneurologiques.Conclusion.– L’IRIS est un diagnostic qu’il convient d’envisager aucours de la maladie de Whipple. Ceci éviterait de reconsidérer lediagnostic ou de porter à tort le diagnostic d’une résistance autraitement et de compliquer davantage la prise en charge de cettemaladie qui pose toujours des problèmes thérapeutiques.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.184

CA062Hépatite fulminante fatale à VZV chezune patiente sous anti-TNF dans lecadre d’une maladie de CrohnE. Meriglier a, D. Chatellier b, R. Coudroy b

a Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire,Poitiers, Franceb Service de réanimation, centre hospitalier universitaire, Poitiers,France

Introduction.– L’infection à VZV est grave chez le patient immuno-déprimé avec un risque de mortalité pouvant aller jusqu’à 18 %. Lamortalité est imputable aux complications viscérales et aux surin-fections bactériennes. Nous rapportons le cas d’une patiente traitéepar anti-TNF pour une maladie de Crohn ayant présenté une hépa-tite fulminante à VZV d’évolution défavorable.Patients et méthodes.– Une patiente de 29 ans est hospitalisée enréanimation suite à des crises convulsives. Elle est suivie pourune maladie de Crohn évoluant depuis 7 ans en échappementthérapeutique sous infliximab pour lequel il a été débuté untraitement par adalimumab deux semaines auparavant. Elle estinitialement hospitalisée pour des douleurs abdominales. Le bilanbiologique d’entrée retrouve des globules blancs à 23 800/mm3 àprédominance de polynucléaires neutrophiles, hémoglobine à15 g/dL, plaquettes à 128 000/mm3, TP 78 %, ALAT à 315 UI/L etASAT à 478 UI/L. Elle présente alors plusieurs épisodes de crisesconvulsives avec un retard de réveil nécessitant un transfert enréanimation. Il est constaté quelques vésicules croûteuses en regarddu cuir chevelu. Un traitement par acyclovir à dose méningée estimmédiatement initié. Les scanner cérébral et thoracoabdomino-pelvien sont sans particularité. La ponction lombaire ne peut êtreréalisée devant l’apparition d’une CIVD et une dégradation rapidedu bilan hépatique et des facteurs de coagulation. Il existe dessaignements diffus. La patiente recoit de multiples transfusionssanguines, plaquettaires et de plasma frais congelé. Malgré cela,Le bilan biologique retrouve un TP à 17 %, un facteur V à 5 %, desplaquettes à 48 000/mm3, ASAT à 3276 UI/L (N : 5–50) et ALAT à