uncomplicated pulmonary tuberculosis

UNCOMPLICATED PULMONARY TUBERCULOSIS

DAFTAR ISI

Ⅰ. PENDAHULUAN

Ⅱ. INSIDENS DAN EPIDEMOLOGI

Ⅲ. ANATOMI

Ⅳ. ETIOLOGI

Ⅴ. PATOFISIOLOGI

Ⅵ. DIAGNOSIS

A. GAMBARAN KLINIS

B. GAMBARAN RADIOLOGI

C. LAB TEST

Ⅶ. DIAGNOSIS BANDING

Ⅷ. PENGOBATAN

DAFTAR PUSTAKA

1

Ⅰ. PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi yang ditularkan melalui udara dalam

duplet kecil yang dihasilkan ketika seseorang dengan penyakit TB aktif pada paru-

paru atau laring bersin, batuk, berbicara atau bernyanyi. Orang-orang yang menghirup

udara terkontaminasi oleh duplet kecil tersebut dapat terinfeksi TB. Tuberculosis

menginfeksi 50-100 juta orang setiap tahunnya dan sebagian besar merupakan anak-

anak. (1)

Tuberkulosis (TBC) adalah penyebab kematian paling umum di seluruh dunia.

World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa 2 milyar orang menderita

TB laten, sementara yang lain 3 juta orang meninggal di seluruh dunia oleh TB setiap

tahun. Tuberkulosis menyumbang 26 persen dari semua kematian di negara-negara

Dunia Ketiga. Secara statistik ini memprihatinkan mengingat bahwa TBC adalah

penyakit yang dapat disembuhkan jika dikelola dengan baik. (2,3)

Ⅱ. INSIDENS DAN EPIDEMOLOGI

Pada tahun 2009, terdapat 9.4 juta insiden (kisaran 8.9juta -9.9juta) penderita TB

di dunia (setara dengan 137 kasus per 100.000 penduduk). Jumlah ini secara pasti

akan terus meningkat perlahan-lahan dari tahun ke tahun. Perkiraan jumlah kasus

dikelompokkan menurut jenis kelamin yang telah disusun oleh sekelompok ahli

sebagai bagian dari Global Burden of Disease study, update menunjukkan bahwa

diperkirakan 3,3 juta kasus adalah perempuan (kisaran, 3,1 juta- 3,5 juta), setara

dengan 35% dari semua kasus TB. Diperkirakan di tahun 2009, 1,3 juta kematian

(kisaran, 1.2juta-1.5juta) yang terjadi diantara kasus HIV-negatif yang dikarenakan

oleh TB, 0.38juta kematian (kisaran, 0.3juta-0.5juta) terjadi pada perempuan. (4)

Sebagian besar dari perkiraan jumlah kasus pada tahun 2009 terjadi di Asia (55%)

dan Afrika (30%); Tiga proporsi kasus yang lebih kecil terjadi di Timur Mediterania

2

Daerah (7%), Daerah Eropa (4%) dan Daerah Amerika (3%). Lima negara dengan

insiden jumlah kasus terbesar pada tahun 2009 adalah India (1.6-2.4juta), Cina (1.1-

1.5juta), Afrika Selatan (0.4-0.59juta), Nigeria (0.37-0.55juta) dan Indonesia (0.35-

0.52juta). India saja melaporkan 1/5 (21%) dari semua kasus TB di seluruh dunia, dan

gabungan Cina dan India memenuhi 35%.(4)

Ⅲ. ANATOMI

Paru-paru

Paru-paru kanan dibagi menjadi 3 lobus yaitu lobus superior, lobus medius, dan

lobus inferior. Paru-paru kanan terbagi lagi atas 10 segmen yaitu lobus superior terdiri

atas 3 segmen yakni segmen pertama adalah segmen apical, segmen kedua adalah

segmen posterior, dan segmen ketiga adalah segmen anterior. Pada lobus medius

terdiri atas 2 segmen yakni segmen keempat adalah segmen lateral, dan segmen

kelima adalah segmen medial. Pada lobus inferior terdiri atas 5 segmen yakni segmen

keenam adalah segmen apical, segmen ketujuh adalah segmen mediobasal, segmen

kedelapan adalah segmen anteriorbasal, segmen kesembilan adalah segmen

laterobasal dan segmen kesepuluh adalah segmen posteriobasal. (5)

Paru-paru kiri terbagi atas dua lobus yaitu lobus superior dan lobus inferior.

Paru-paru kiri terdiri dari 8 segmen yaitu pada lobus superior terdiri dari segmen

pertama adalah segmen apicoposterior, segmen kedua adalah segmen anterior, segmen

ketiga adalah segmen superior, segmen keempat adalah segmen inferior. Pada lobus

inferior terdiri dari segmen kelima segmen apical atau segmen superior, segmen

keenam adalah segmen mediobasal, segmen ketujuh adalah segmen anterobasal dan

segmen kedelapan adalah segmen posterobasal. (5)

3

Gambar 1 : Trakea dan Bronchi

(Dikutip dari kepustakaan 5)

Gambar 2. Sistem pernapasan bagian bawah.(Dikutip dari kepustakaan 6)

4

Gambar 3: Bronchopulmonary Segmen


Ⅳ. ETIOLOGI

Penyebab TB adalah Mycobacterium tuberculosis (M.tb) kompleks

(Mycobacterium Tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum dan

microti Mycobacterium). (1)

Ⅴ. PATOFISIOLOGI

Infeksi pertama oleh M. Tuberkulosis dikenal sebagai TBC primer. Hal ini

biasanya terjadi pada subpleural, sering pada pertengahan hingga zona atas (Ghon

fokus). Dalam waktu satu jam mencapai paru-paru, basil tuberkel mencapai kelenjar

limfa mengalir di hilus paru-paru dan beberapa lolos ke dalam aliran darah. (7)

Reaksi awal terdiri dari respon exsudative dan infiltrasi dengan granulosit

5

neutrofil, yang kemudian dengan cepat digantikan oleh makrofag yang menelan basil

tersebut. Makrofag tersebut berinteraksi dengan limfosit T, dengan pengembangan

imunitas seluler yang kemudian dapat ditunjukkan 3-8 minggu setelah infeksi awal

dengan reaksi positif di kulit terhadap suntikan intradermal protein dari basil tuberkel

(tuberkulin / PPD). Reaksi hipersensitivitas-tipe lambat terjadi, mengakibatkan

nekrosis jaringan, dan pada tahap ini patologi klasik tuberkulosis dapat dilihat. Lesi

granulomatosa yang daerah pusat terdiri dari bahan nekrotik yang bersifat “cheesy”,

disebut caseation, dikelilingi oleh sel-sel epithelioid dan Langhans’ giant cell dengan

inti ganda, kedua sel adalah berasal dari sel-sel makrofag. Lymphocytes hadir dan

terdapat fibrosis yang berbeda-beda tingkat. Kemudian daerah caseated akan

menyembuh dengan lengkap dan banyak menjadi kalsifikasi. Diketahui bahwa

setidaknya 20% dari lesi primer kalsifikasi mengandung basil tuberkel, awalnya

terpendam tetapi mampu diaktifkan oleh depresi dari sistem pertahanan tubuh.

Reaktivasi menyebabkan tuberkulosis paru post primer yang khas dengan kavitas,

biasanya terjadi di apeks atau bahagian atas paru-paru. 'TB post-primer' merujuk

kepada semua bentuk TB yang terjadi setelah beberapa minggu dari infeksi primer

ketika kekebalan terhadap mycobacterium telah dikembangkan. (7)

Ⅵ. DIAGNOSIS

Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman

TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak

mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan

dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai

dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan

pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang

khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan

radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. (8)

6

A. GAMBARAN KLINIS

Gejala yang menunjukkan TB paru meliputi:

- Batuk berdahak, biasanya lebih dari dua minggu

- Batuk dengan dahak yang kadang-kadang mengandungi darah

- Kehilangan nafsu makan dan kekurangan berat

- Demam, badan lemas dan malaise

- Dypsnoea, keringat malam, sakit dada dan suara menjadi serak, semuanya

merupakan gejala yang tidak umum. (3, 8)

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

a. Foto Thorax

a.1. TB paru primer

Pada TB paru primer terdapat 4 pola radiologi:

1) Infiltrasi dapat dilihat sebagai lobar atau segmental konsolidasi yang biasanya

homogen, padat dan didefinisikan dengan baik.

2) Pembesaran hillar atau kelenjar limfa mediastinum adalah sangat umum.

3) Kombinasi dari lesi parenkim dan pembesaran hilus atau kelenjar limfa

mediastinum menghasilkan lesi Ghon, penampilan ini sangat menandakan TB

primer.

4) Efusi pleura adalah umum. Kebanyakan efusi pleura pada TB primer adalah

unilateral. (9)

7

Gambar 4. Foto menunjukkan konsolidasi berbatas tidak tegas pada paru kanan

bersamaan dengan pembesaran kelenjar limfa (Dikutip dari kepustakaan 10)

Gambar 5. pembesaran kelenjar limfa hilus (Dikutip dari kepustakaan 11)

8

Gambar 6. Tampak pembesaran hilar kiri dan konsolidasi perihilar


Gambar 7. Tanda menunjukkan lesi Ghon.

Tampak pembesaran kelenjar limfa mediastinum pada paru kiri

9


Gambar 8. Efusi pleura unilateral kanan


a.2. Sekunder (post primer) TB

Tuberkulosis sekunder paling umum mempengaruhi lobus atas, terutama segmen

apikal dan posterior. Hal ini awalnya dilihat sebagai infiltrasi alveolar yang tidak

spesifik, kabur, tidak terbatas yang sering memancar keluar dari hillum tersebut.

Karena kesulitan radiografis menentukan aktivitas tuberkulosis sekunder, maka

perbandingan dengan film sebelumnya adalah penting. Penampilan yang tidak

berubah dari fibrosis dan kalsifikasi dalam film seri biasanya menunjukkan bukti

'penyembuhan' dari proses TB. Kavitas baru atau peningkatan jumlah infiltrasi paru

menunjukkan penyakit aktif. (9)

10

Gambar 9. kalsifikasi lama penyakit TBC. Ini adalah berbagai fokus kalsifikasi di kedua paru-paru. Lobus atas kanan menunjukkan fibrosis yang luas dan bula


Gambar 10. Ada konsolidasi berbatas tidak tegas tersebar di kedua lobus atas: ukuran dan distribusi menganjurkan diagnosis TB postprimary

(Dikutip dari kepustakaan 10 )

11

Gambar 11. tampak konsolidasi dan kavitas di lobus atas kanan(Dikutip dari kepustakaan 10)

Gambar 12. Tampak konsolidasi bilateral pada lobus atas


12

Gambar 13. konsolidasi telah sembuh, tetapi tinggal fibrosis pada kedua apex


b. CT-scan

b.1. TB paru primer

CT scan membantu untuk mengkonfirmasi kehadiran parenchymal infiltrate

berbatas tidak tegas serta limfadenopati.(14)

CT adalah pemeriksaan pilihan untuk mengevaluasi limfadenopati dan

keterlibatan dari pohon tracheobronchial. Kompresi bronkial akibat limfadenopati

dapat diidentifikasi, dan kompromi saluran napas dapat dipantau selama kemoterapi.

CT scan dapat menunjukkan pembesaran kelenjar limfa, biasanya berukuran lebih dari

2 cm. (14)

b.2. TB paru sekunder

Kavitas dapat ditunjukkan pada CT scan dengan baik. Dinding luar kavitas

cenderung berdinding tebal dan irreguler, sedangkan dinding bagian dalam cenderung

menjadi rata. Tingkat udara-cairan dapat diidentifikasi.(14)

Tuberculomas dapat diidentifikasi pada CT scan sebagai nodul bundar yang

biasanya memiliki lesi satelit. (14)

13

Gambar 14. Tampak konsolidasi pada lobus atas paru kanan, ground-glass appearance pada lobus bawah paru kanan, dan effuse pleural pada paru kanan


Gambar 15. Tampak kavitas berdinding tebal dan berbatas tidak tegas pada lobus atas paru kanan


14

C. LAB TEST

Pemeriksaan dahak mikroskopis

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan

pengobatan dan menentukan potensi penularan. (8)

Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan

3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan

berupa Sewaktu- Pagi- Sewaktu (SPS), (8)

- S (sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat suspek TB dating berkunjung pertama

kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan

dahak pagi pada hari kedua.

- P (pagi) : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah

bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK

- S (sewaktu) dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerah dahak

pagi.

Ⅶ. DIAGNOSIS BANDING

1. Pneumonia

Ciri radiologi dasar dari pneumonia adalah konsolidasi satu atau lebih area yang

bervariasi dari bayangan kecil yang tidak jelas sehingga sebuah bayangan besar yang

melibatkan seluruh satu atau lebih lobus (pneumonia lobar). Konsolidasi bisa disertai

dengan hilangnya volume pada lobus yang terpengaruh. Kavitas dapat terjadi dalam

area konsolidasi. Kavitas adalah ciri khusus dari infeksi dengan staphylococci, basil

Gram-negatif dan TB. (10)

Organisme penyebab infeksi pneumonia lobar yang umum di masyarakat adalah

streptokokus pneumoniae (pneumonia pneumokokus). Dalam pneumonia

pneumokokus biasanya ada konsolidasi padat yang melibatkan sebagian besar dari

15

satu lobus, biasanya tanpa kehilangan volume. Mungkin juga terdapat efusi pleura. (10)

Gambar 16. Tampak homogen pada lobus atas dan segmen medial paru kanan serta posterior dari lobus bawah paru kanan. Tampak air-bronchograms( tanda)


2. Bronchopneumonia

Bila konsolidasi tidak merata, melibatkan satu atau lebih lobus; bronchograms

udara tidak hadir; itu sering disebut sebagai bronkopneumonia. Penyebab

bronkopneumonia yang paling sering diperoleh dari masyarakat adalah

staphylococcus aureus, bakteri Gram-negatif dan berbagai anaerob, dan Mycoplasma

pneumoniae. (10)

16

Gambar 17. bronchopneumonia (staphylococcal) konsolidasi berbatas tidak tegas pada lobus bawah paru kanan (Dikutip dari kepustakaan 9)

Ⅷ. PENGOBATAN

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,

mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya

resistensi kuman terhadap obat anti tuberculosis (OAT) (6)

Kombinasi obat anti tuberculosis:

1. Rifampicin dengan Isoniazid

2. Ethambutol dengan Isoniazid

3. Rifampicin dengan Isoniazid dan pyrazinamide

4. Rifampicin dengan Isoniazid dan Ethambutol

5. Rifampicin dengan Isoniazid, pyrazinamide dan Ethambutol (15)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut: (6)

• OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT

tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih

menguntungkan dan sangat dianjurkan.

• Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung

(DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat

17

(PMO).

• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

o Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

o Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

o Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan. (6)

Tahap Lanjutan

o Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka

waktu yang lebih lama

o Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan(6)

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Division of Public Health. Standard Nurse Protocol For Uncomplicated

Pulmonary Tuberculosis (TB). In: Standard Nurse Protocol For Tuberculosis (TB).

2010. Hal 7.1

2. Herchline T. Tuberculosis. Updated Dec 17, 2010. Available from URL:

http://emedicine.medscape.com [sited on Jan 12, 2011]

3. Kementerian Kesihatan Malaysia. Guidelines On Management Of Tuberculosis.

Available from URL: http://www.mts.org.my/index.asp [ sited on Jan 11,2011]

4. WHO. The Global Burden Of TB. In: WHO Report 2010 Global Tuberculosis

Control. Switzerland. WHO press.2010. Hal 5-7

5. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 3rd edition. Saunders Elsevier. 2003. Hal

197-8

6. Green A. Anatomy and Function of the Respiratory System. Updated May 16, 2007.

Available from URL: http://www.pennmedicine.org [site on Jan 17,2011]

7. Kumar P, Clark M. Tuberculosis. In: Kumar & Clark Clinical Medicine. 6 th

edition. Elsevier Saunders. 2005. Hal 930

8. Aditama TY, Kamso S, Basri C, Surya A. Tatalaksana Pasien Tuberkulosis. In:

Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis. edisi 2. Departemen kesehatan

Republik Indonesia. 2007. Hal 14-5, 20-1

9. Eisenberg RL, Johnson NM. Inflammatory Disorder Of The Lower Respiratory

System. In: Comprehensive Radiographic Pathology. 4th edition. Mosby Elsevier.

2007. Hal 50-2

10. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnosis Imaging. 5th edition. Blackwell

publishing. 2004. Hal 70-2

11. Gie R. Uncomplicated Primary Disease. In: Diagnostic Atlas of Intrathoracic

Tuberculosis in Children. United States Centers for Disease Control and

Prevention. 2003. Hal 13, 21

12. Sutton D. Pulmonary infections. In: Textbook Of Radiology And Imaging Volume

19

http://www.pennmedicine.org/

http://www.mts.org.my/index.asp

http://emedicine.medscape.com/

1. 7th edition. Churchill Livingstone. Hal 141

13. Ellis SM, Flower C. Pneumonias. In: The WHO manual of Diagnostic Imaging.

WHO & International Society of Radiology. 2006. Hal 73-6

14. Catanzano TM. In: Primary Lung Tuberculosis Imaging. Updated Aug 28, 2010.

Available from URL: http://emedicine.medscape.com [ sited on Jan 12, 2011]

15. Khaled NA, Alarcon E, Armengol R, Bissel K, Boillot F, Caminero JA et all.

Treating Tuberculosis. In: Management of Tuberculosis. 6th edition. Misereor.

2010. Hal 30

20

http://emedicine.medscape.com/

uncomplicated pulmonary tuberculosis

Documents