Una maldición llamada

Acanthamoeba

Nº:34

a queratitis por Acanthamoeba es una infección corneal que afecta a huéspedes inmunocompetentes. Descrita por primera vez en la década de los 70 como una patología excepcional,

su frecuencia ha experimentado en las últimas décadas un incremento importante sin que se conozcan exactamente los motivos.

Es causada por un grupo de protozoos de vida libre presentes en el sue-lo y en el agua tanto dulce como salada. El germen es capaz de adoptar dos formas de vida: un trofozoito móvil capaz de emitir seudópodos con los que fagocita gérmenes, células, hongos, etc. y con los que se despla-za por el parénquima corneal, y una forma quística, configuración que adopta en medio adverso, formando una doble pared que lo aísla del sistema inmune del huésped y lo protege del tratamiento.

El factor predisponente más frecuente es la utilización de lentes de contacto, aunque ocasionalmente se observa en pacientes que han sufrido traumatismos o exposición a agua contaminada.

L

Dr. Tomás Martí Huguet Jefe clínico. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Bellvitge.

Profesor asociado de la Universidad de Barcelona.Juan Carlos Mesa Gutiérrez

Médico adjunto. Servicio de Oftalmología del Hospital Esperit Sant de Santa Coloma de Gramanet. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Bellvitge

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En las fases iniciales se afecta el epitelio y las terminaciones nerviosas corneales causando defec-tos epiteliales que a menudo adoptan características dendritiformes (Figura 1), ocasionalmente con infiltrados subepiteliales (Figura 2) y que a diferencia del herpes se acompañan de un dolor moderado-intenso desproporcionado a la extensión de la lesión. El dolor probablemente sea causado por la afectación de los nervios por el parásito, dando lugar a la característica querato-neuritis radial (Figura 3).

Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores, sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones

e informaciones contenidas en los artículos.

Edita: Domènec Pujades. ISSN: 1887-8342.© Artículo: Tomás Martí Huguet, Juan Carlos Mesa Gutiérrez.

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FIGURA 2: La afectación del epitelio en la infección por Acanthamoeba adopta la forma de infiltrados subepiteliales.

FIGURA 1: En las fases iniciales de la infección la afectación es epitelial, pudiendo adoptar una disposición en forma de dendrita que puede inducir al diagnóstico de herpes.

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Si el paciente no recibe tratamiento el cuadro evoluciona, apareciendo un defecto epitelial persis-tente (Figura 4) que se acompaña de infiltrados estromales y lesiones satélites. En estadios tardíos la infiltración adopta la forma de anillos inmunes (Figuras 5 y 6) característicos que pueden evolu-cionar a la formación de abcesos, ulceración del estroma y ocasionalmente perforación.

FIGURA 3: Queratoneuritis radial característica de la queratitis por acanthamoeba y que probablemente representa la diseminación del parásito por los nervios corneales y sea la causa del intenso dolor que presentan estos pacientes y de posterior anestesia y defectos epiteliales persistentes neurotróficos.

FIGURA 5: Queratitis intersticial, queratoneuritis radial y epiteliopatía en la infección por acanthamoeba avanzada.

FIGURA 4: Diferentes aspectos de la infección avanzada, abceso estromal y defecto epitelial persistente.

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Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de queratitis por Acanthamoeba se realiza por la visualización de amebas en extensiones o en cultivos. El mayor porcentaje de aislamientos ocurre en estadios relativamen-te precoces de la enfermedad cuando la ameba está confinada al epitelio. Con el tiempo, las amebas penetran en tejidos más profundos, lo que dificulta su identificación en muestras super-ficiales y hace necesaria la realización de la biopsia corneal. En portadores de lentes de contacto debemos examinar también las lentes y su estuche portador.

Las amebas se visualizan en extensiones teñidas con Giemsa, PAS, calcoflúor o naranja de acridina. El agar no nutriente con E. Colli es el medio de cultivo de elección para aislar amebas, aunque normalmente también crecen bien en agar chocolate y en agar tamponado con carbón-levadura. Es característica la formación de raíles en el medio de cultivo formados por el avance de los tro-fozoitos. La microscopia confocal in vivo también puede utilizarse para la observación de estos organismos, particularmente en su forma quística.

El tratamiento adecuado de la queratitis por Acanthamoeba requiere un rápido aislamiento de este agente en las muestras de tejido. Deberíamos sospechar Acanthamoeba en cualquier que-ratitis con cultivos negativos para bacterias, herpes simples, hongos o micobacterias atípicas. Además, cualquier queratitis que a pesar del tratamiento no mejore debería hacernos sospechar en la Acanthamoeba. No obstante, la dificultad en el diagnóstico de Acanthamoeba por medios clínicos o de laboratorio puede retrasar durante meses el diagnóstico correcto.

Técnicas diagnósticas

Las muestras de Acanthamoeba se obtienen según las técnicas convencionales comentadas con anterioridad, utilizando una espátula de Kimura o una hoja de bisturí. Los quistes pueden ser superficiales o encontrarse en profundidad, requiriendo a veces la realización de una queratec-tomía superficial, una biopsia corneal o una queratoplastia para obtener material.

El crecimiento óptimo de Acanthamoeba lo obtenemos a partir de su inoculación en agar no nutriente con E. Colli.

La tinción es preferible al cultivo si queremos una rápida detección del organismo. Las tinciones especializadas de blanco calco-flúor, anticuerpos inmunofluorescentes y lectinas conjugadas con fluoresceína ofrecen un diagnóstico específico más rápido.

FIGURA 6: Formación del anillo inmune que caracteriza a la infeccion, En fases muy avanzadas la infección se extiende a la esclera, afecta el limbo y frecuentemente se produce perforación.

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El blanco calco-flúor es un agente blanqueante que absorbe la luz ultravioleta. Específicamente se une a la celulosa, un polímero de polisacáridos con uniones beta. La celulosa está presente en los quistes de Acanthamoeba, originando una fluorescencia verde manzana. Desafortunadamente, los trofozoitos no poseen celulosa y por tanto no tiñen. Las células fúngicas tiñen con calco-flúor, pero se diferencian fácilmente de los quistes por su estructura y tamaño. Por tanto, el calco-flúor, es un método simple, seguro y rápido para la detección de quistes de Acanthamoeba.

La inmunofluorescencia también es útil para raspados corneales o tejido fijado en parafina. El examen bajo luz fluorescente revela quistes y trofozoitos con una tinción brillante.

Las lectinas conjugadas con fluoresceína son el método más reciente para la detección de Acanthamoeba. Tanto los trofozoitos como los quistes se visualizan por la tinción con la lectina concavalina A. Esta técnica es útil tanto para raspados como para muestras histopatológicas y podría convertirse en una tinción de primera línea.

Histopatología

Por una parte puede observarse en los especímenes obtenidos tras queratoplastia los efectos de la Acanthamoeba sobre el parénquima corneal con pérdida del epitelio y de la membrana de Bowman y la correspondiente desaparición de las lamelas corneales.

La respuesta inflamatoria inducida por el parásito muestra un componente neutrofílico o una reacción celular mixta. A veces se observa una reacción granulomatosa, con células epitelioides, pero las tinciones inmunohistoquímicas revelan escasos linfocitos, indicando que los quistes y trofozoitos probablemente no determinan una respuesta inmune adecuada.

La incapacidad de eliminar los organismos enquistados deriva de una relativa escasez de vascula-rización o de una incapacidad de los macrófagos para reclutar linfocitos. Se ha especulado que la Acanthamoeba suprima la función defensiva de los macrófagos o que enmascare sus antígenos.

Los infiltrados en anillo característicos de la enfermedad pueden corresponder a una respuesta inmune como consecuencia de la activación de la vía alterna del complemento con depósitos de complejos antígeno-anticuerpo.

Una característica muy llamativa de los especímenes obtenidos mediante queratoplastia en ca-sos de infección por Acanthamoeba es la práctica desaparición de los queratocitos a todos los niveles del estroma (Figura 7). Se ha especulado si esta ausencia es debida a la fagocitosis por los parásitos, a necrosis o a fenómenos de apoptosis asociados a la inflamación.

FIGURA 7: En el examen anatomopatológico de las córneas con infección activa destaca la ausencia de queratocitos y la presencia del protozoo (flechas) rodeado de la doble cápsula que le caracteriza.

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Tratamiento

No existe hasta el momento un protocolo terapéutico establecido para el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba. Diversos medicamentos parecen tener eficacia tanto in vitro como in vivo y se emplean comúnmente. Probablemente la eficacia de algunas de estas dro-gas dependa en gran medida del momento del curso de la enfermedad en que se empleen. Desgraciadamente muchos casos son diagnosticados tardíamente, confundidos principalmente con queratitis herpética o micótica y el tratamiento resulta ineficaz.

Probablemente los medicamentos más empleados actualmente sean los derivados de las diami-nas como la Propamidine 0,1 % en forma de pomada o solución (Brolene® Reino Unido) a dosis de 1 aplicación cada 30 minutos o cada hora en dosis de ataque, espaciando las aplicaciones a lo largo de un año en combinación con otras drogas.

En casos de ausencia de respuesta clínica, o cuando no es posible utilizar Brolene, puede ser utilizada la Hexamidina 0,1 % (Desomedine® en Francia) a la misma dosis.

Otro grupo de medicamentos que han demostrado eficacia en el tratamiento son la Binguamidas La polyhidroxy-methylbiguanida (PHMB) al 0.02 % parece efectiva para la eliminación de trofozoi-tos y formas quísticas al tiempo que ha mostrado escasa toxicidad epitelial. Una eficacia similar presenta la clorhexidina 0,02 %, que puede ser preparada fácilmente en la farmacia hospitalaria.

Otros medicamentos que parecen de utilidad para el tratamiento de las amebas son las com-binaciones de aminoglicósido como la neomicina-polimixina y gramicidina (Oftalmowell® en España) que posiblemente, al margen de su acción amebicida, actúen eliminando los gérmenes que son potenciales nutrientes de los trofozoitos.

La administración oral de antimicóticos como el Ketoconazol a dosis de 200 mgr c/ 12 horas (Ketoisdin 200® en España) parece asimismo eficaz para ayudar a la eliminación de la totalidad de las amebas. Al igual que ocurre en la queratitis por herpes simple, la utilización de corticoides en la queratitis por Acanthamoeba es un tema controvertido. Indudablemente, dosis moderadas de corticoides tó-picos ayudan a reducir las manifestaciones inflamatorias de la enfermedad, que en ocasiones son muy importantes, reducen el dolor y permiten controlar la repercusión intraocular de la infección. Sin embargo, la administración de corticoides puede favorecer la proliferación de los gérmenes y exacerbar la infección, favoreciendo en ocasiones la perforación. Su administración debe ser cuidadosamente valorada de forma individual. En nuestro centro no utilizamos corticoides en los casos iniciales, pero los empleamos con precaución en los casos diagnosticados tardíamente para mantener controlada la inflamación mientras van haciendo efecto las drogas amebicidas

En ausencia de un protocolo comúnmente aceptado, y te-niendo en cuenta la presencia de resistencias, nosotros em-pleamos habitualmente la combinación de clorhexidina al 0,02 % (preparado en farmacia hospitalaria) con isetionato de propamidina al 0,1 % (Brolene). A esta doble terapia añadimos neomicina-polimixina B-gramicidina (Oftalmowell®) más ke-toconazol oral. Aun en los casos en los que la curación es completa con desaparición de todos los signos y síntomas, mantenemos el tratamiento durante un mínimo de 6 meses.

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Curso natural de la enfermedad y complicaciones

La queratitis por Acanthamoeba, correctamente diagnosticada y tratada en las fases iniciales de la enfermedad, tiene un buen pronóstico y generalmente no deja secuelas. Debido a la potencial persistencia de forma quísticas que pudieran reactivarse parece aconsejable, aun en ausencia de síntomas, mantener el tratamiento quisticida durante un mínimo de 6 meses.

Sin embargo, transcurrido un tiempo de aproximadamente 15 días tras el inicio de la enfermedad sin que se establezca el tratamiento oportuno, el cuadro clínico se desborda y el estroma corneal sufre cambios irreversibles que harán preciso un tratamiento intenso durante muchos meses hasta tener la razonable seguridad de que el cuadro infeccioso ha sido neutralizado para proceder entonces a una queratoplastia penetrante. En esta fase las complicaciones son frecuentes y se refieren al manejo del dolor, la toxicidad sobre la superficie ocular de los diferentes fármacos, la utilización de corticoides, la aparición de defectos epiteliales persistentes prácticamente imposibles de curar, la extensión de la infección hacia el limbo y la esclera, el glaucoma asociado y especialmente la aparición de colagenolisis que eventualmente da lugar a la perforación corneal y condiciona la pérdida del globo ocular.

La queratoplastia en pacientes con leucomas corneales inactivos tras haber padecido queratitis por Acanthamoeba tiene un excelente pronóstico, parecido al de otras queratitis infecciosas. En los casos en los que la queratoplastia se practica con la finalidad de extirpar el foco infeccioso el pronóstico es mucho peor y la mayoría de los autores la desaconsejan. Sin embargo, la amenaza de perforación inminente obliga en ocasiones a realizar queratoplastias “en caliente” como única alternativa. En estos casos el pronóstico es especialmente malo, siendo frecuente la colagenolisis en el injerto, la reaparición de la infección en el receptor, el glaucoma y la aparición de otras infecciones como la queratopatía cristalina infecciosa debida a la necesidad de utilizar dosis importantes de corticoides.

En el Cuadro 1 se resumen las diferentes causas que coinciden favoreciendo la perforación del estroma corneal en casos de queratitis por Acanthamoeba.

CUADRO 1 : Conjunto de factores que, sumados, explican la tendenciaa la perforación en las infecciones corneales por Acanthamoebas.

DEPLECCIÓNQUERATOCITO

Actividadinfecciosa

Disminuciónde la síntesisde colágeno

Inflamación:COLAGENASAS

COLAGENOLISIS CORTICOIDES

Afectación neuronalA. NEUROTRÓFICA

Fenómenosinmunológicos

Afectación limbar.Insuficiencia limb.

Problemasde epitelización

InflamaciónPMMA

COLAGENASAS

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Primer relevo en la inflamación del

segmento anterior del ojo, en sistema Abak

Diclofenaco de sodio 1 mg/ml

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10 ml: 300 gotas, 8 semanas de uso, más económico

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO DICLOABAK 1mg/ml, colirio en solución 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Diclofenaco de sodio / 1mg/ml. Para la lista completa de excipientes: ver sección 6.1 3. FORMA FARMACÉUTICA Colirio en solución 4. DATOS CLÍNICOS 4.1. Indicaciones terapéuticas: Inhibición de la miosis durante la cirugía de la catarata. Prevención de la inflamación en la cirugía de la catarata y del segmento anterior del ojo. Tratamiento del dolor ocular en la cirugía de queratotomía fotorrefractiva durante las 24 primeras horas postoperatorias. 4.2. Posología y forma de administración. Posología: Adultos: Inhibición de la miosis durante la cirugía de la catarata y prevención de la inflamación en la cirugía de la catarata y del segmento anterior del ojo: Preoperatorio: una gota hasta cinco veces durante las tres horas antes de la cirugía. Postoperatorio: una gota tres veces inmediatamente después de la cirugía y después una gota de tres a cinco veces al día, durante el tiempo que sea necesario. Tratamiento del dolor ocular en la cirugía de queratotomía fotorrefractiva durante las 24 horas postoperatorias: Preoperatorio: dos gotas durante la hora anterior a la cirugía. Postoperatorio: dos gotas durante la hora después de la cirugía y después cuatro gotas durante las veinticuatro horas postoperatorias. Niños: No se han realizado estudios específicos. Método de administración: Uso oftálmico. Para un buen manejo del envase, es importante seguir las instrucciones siguientes: Antes del primer uso: Compruebe que el envoltorio de plástico transparente no esté abierto o deteriorado. Tirar para abrir y sacar el envase. No tocar el ojo con la punta del gote-ro durante la instilación. Instilación: 1. Mantener el envase en posición vertical.Enroscar totalmente el tapón para empujar al gotero hasta su completo alojamiento. 2. Desenroscar el tapón para abrir el envase. Comprobar que el gotero está alojado completamente. El envase está preparado para su uso. 3. Retirar el tapón de la parte inferior para dejar libre el depósito fuelle. 4. Girar el envase boca abajo, sujetándolo entre el pulgar y el dedo medio. Instilar una gota en el ojo (mientras se mira hacia arriba y tirando del párpado hacia abajo suavemente), presionando lige-ramente con el dedo índice sobre la base del depósito fuelle y continuar presionando hasta la aparición de la gota. 5. Volver a colocar los tapones después del uso. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al diclofenaco de sodio o a cualquiera de los componentes. Antecedentes de alergia o asma provocados por la administración de diclofe-naco de sodio o de medicamentos con actividad similar como la aspirina u otros agentes antiinflamatorios no este-roideos (AINES). Este medicamento está contraindicado después de completarse el quinto mes de embarazo (des-pués de 24 semanas de amenorrea) (ver sección 4.6). 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: No inyectar, no ingerir. Los colirios no deben administrarse por inyección peri- o intraocular. Las reacciones de sensibilidad cruzada con ácido acetilsalicílico y otros AINES son posibles. La administración de estos colirios puede provocar una crisis de asma especialmente en algunos pacientes alérgicos a la aspirina o a los AINES (ver sección 4.3). En caso de reacciones de hipersensibilidad como picazón, y enrojecimiento o signos sugerentes de alergia al medicamento, especialmente crisis de asma o sudoración súbita en cara y cuello, el tratamiento debe discontinuar-se. Los pacientes con asma asociada a rinitis crónica, sinusitis crónica y/o poliposis nasal tienen una mayor inci-dencia de manifestaciones alérgicas, con la toma de aspirina y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que el resto de la población. Una infección ocular aguda puede enmascararse con el uso tópico de medicamentos antiinflamatorios. Los AINES no tienen propiedades antimicrobianas. En caso de infección ocular, su uso con uno/o varios medicamentos antiinfecciosos debe hacerse cuidadosamente. Los AINES, incluyendo el diclofenaco tópico, retrasan la repitelización de la córnea incluso si se han administrado poco tiempo. Las consecuencias de esto en la calidad de la córnea y el riesgo de infecciones debido al retraso en el cierre de la herida son poco claras. Los AINES pueden inducir un aumento en la disposición a la sangría de los tejidos oculares durante la cirugía: es aconsejado utilizar estos colirios con precaución en pacientes que tienen una predisposición a sangrar o tratados con medica-mentos con probabilidad de aumentar el tiempo de sangría. Cuando los pacientes son tratados con dosis altas y durante un largo periodo de tiempo, el uso de AINES tópicos puede provocar queratitis. En algunos pacientes sen-sibles el uso continuado puede producir una degradación del epitelio, adelgazamiento corneal, infiltraciones cor-neales, erosiones corneales, ulceraciones corneales y perforaciones corneales. Estos sucesos pueden ser una amenaza para la visión. Para evitar la dilución de las sustancias activas, en caso de uso concomitante con otros colirios, esperar 15 minutos entre las instilaciones. DICLOABAK contiene ricinoleato de macrogolglicerol (ver sec-ción 4.8). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: La eficacia del colirio puede ser afectada por la instilación simultánea de otros colirios (ver sección 4.4). 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: Riesgos de malformaciones: Primer trimestre. La clínica y los datos en animales son insuficientes para la evalua-ción del potencial efecto de malformaciones del diclofenaco de sodio cuando se ha administrado durante el primer trimestre. Fetotoxicidad y riesgo neonatal: Segundo y tercer trimestre. Esta es una clase de toxicidad que concierne a todos los inhibidores de la prostaglandin sintetasa. La administración durante el segundo y tercer trimestre expo-

ne a: Alteraciones funcionales del riñón: en útero: puede observarse desde las 12 semanas de amenorrea (inicio de diuresis fetal): oligoamonios (la mayoría de las veces reversibles cuando se discontinua el tratamiento), también anamnios espe-cialmente en caso de exposición prolongada. En el nacimiento: una deterioro renal (reversible o no) que puede persistir en caso de una exposición tardía prolongada (con riesgo de una hiperpotasemia grave retardada) Un riesgo de alteraciones car-diopulmonares: En útero cierre parcial o completo del ductus arteriosus que puede producirse después de completar los cinco meses y puede conducir a una insufi-ciencia cardíaca derecha fetal o neonatal con posible muerte del feto en el útero.

Este riesgo es especialmente importante cuando la administración está cerca del término (menos reversibilidad). Este efecto existe incluso con una sola administración. Un riesgo de tiempo de sangría prolongado para la madre y el niño. Consecuentemente: Hasta las 12 semanas de amenorrea, como precaución, es aconsejable no utilizar di-clofenaco de sodio. Entre las 12 y las 24 semanas de amenorrea (entre el inicio de la diuresis fetal y 5 meses completos): una administración corta debe ser prescrita solamente si es necesario. Una administración prolongada debe evitarse. Después de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos): cualquier administración corta incluso excepcional está contraindicada (ver sección 4.3). Una administración accidental después de las 24 sema-nas de amenorrea (cinco meses completos) justifica un control cardiaco y renal del feto y/o del neonato dependien-do del tiempo de exposición. La duración del control debe adaptarse a la vida media de eliminación del medica-mento. Lactancia: No se esperan efectos en el bebé ya que la exposición sistémica de la madre lactante al diclofe-naco de sodio es limitada. DICLOABAK puede utilizarse durante la lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Molestias visuales pasajeras pueden producirse después de la instilación de DI-CLOABAK, colirio en solución. Si sucedieran, el paciente debe ser advertido de no conducir o utilizar maquinaria peligrosa hasta que recupere la visión normal. 4.8. Reacciones adversas: Ocasionalmente: una leve sensación de quemazón y (o) alteraciones visuales pueden aparecer después de la instilación. Muy poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad con picazón y enrojecimiento, fotosensibilidad, queratitis punteada. Adelgazamiento de la córnea y ulceraciones corneales han sido notificadas en casos excepcionales, especialmente en pacientes de riesgo cuando usan corticosteroides o cuando presentan artritis reumatoide concomitante. La mayoría de estos pacientes han sido tratados durante un periodo de tiempo prolongado. La experiencia de post comercialización in-dica que los pacientes que experimentan cirugías oculares complicadas, defectos del epitelio corneal, diabetes mellitus, enfermedad de la superficie ocular (ej: síndrome de ojo seco), artritis reumatoide y cirugías oculares re-petidas en un periodo corto de tiempo pueden tener un mayor riesgo de reacciones corneales adversas. Debido a la presencia de ricinoleato de macrogolglicerol, riesgo de eczema de contacto. 4.9. Sobredosis: No aplicable. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1. Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: agentes antiinflamatorios no esteroideos de uso tópico, código ATC: S01BC03. El diclofenaco de sodio es un inhibidor de la prostaglandin sintetasa. Posee propiedades antiinflamatorias y analgésicas. Este colirio es una solución sin conser-vantes. Se presenta en un envase multidosis provisto de un sistema que contiene una membrana filtrante (0,2 micras) para proteger la solución del colirio de la contaminación microbiana durante el periodo de uso. 5.2. Propie-dades farmacocinéticas: En conejos la concentración máxima declarada del diclofenaco se encuentra en la cór-nea y la conjuntiva 30 minutos después de la aplicación; la eliminación es rápida y casi completa después de 6 horas. La penetración del diclofenaco en la cámara anterior ha sido demostrada en humanos. No se han encontra-do niveles plasmáticos detectables de diclofenaco después de la aplicación ocular. 5.3. Datos de seguridad pre-clínicos: En la toxicidad, tras dosis repetidas, la principal reacción adversa del diclofenaco es en el tracto gastro-intestinal con ulceraciones que aparecen –según las especies– a dosis orales de más de 0,5 a 2,0 mg/kg (aproxi-madamente de 300 a 1200 veces la dosis oftálmica tópica diaria en humanos). Los estudios de toxicidad en la reproducción en animales mostraron fetotoxicidad embrionaria, gestación prolongada y distocia. Muerte fetal y retardo en el crecimiento fueron observadas con dosis tóxicas en la madre. El diclofenaco no mostró potencial mutagénico ni carcinogénico. No se observaron reacciones después de la instilación repetida de diclofenaco 1mg/ml en el ojo del conejo durante 3 meses. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1. Lista de excipientes: Ricinoleato de macrogolglicerol, trometamol, ácido bórico, agua para inyección. 6.2. Incompatibilidades No aplicable. 6.3. Perio-do de validez: Periodo de validez del medicamento tal como está presentado para la venta: 2 años. Periodo de validez después de la primera apertura del envase: 8 semanas. 6.4. Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25ºC. 6.5. Naturaleza y contenido del envase: 10 ml en un envase (PE) con un gotero provisto de un filtro antimicrobiano (poliamida) y un soporte (LDPE). 6.6. Precauciones especiales de eliminación: No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Laboratoires Théa. 12, rue Louis Blériot. 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2. Francia. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZA-CIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 69.475. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / REVALIDACIÓN DE LA AU-TORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Diciembre 2007. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: Con receta médi-ca. Incluido en el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIÓN Y PVP: Envase con 10ml; PVP (IVA): 9,37 E.

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Pg. Sant Joan, 91 – 08009 Barcelona

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: SICCAFLUID 2,5 mg/g. gel oftálmico en monodosis. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA:1 g de gel oftálmico contiene 2,5 mg de Carbómero 974 P. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA:Gel oftálmico en envases monodosis. Gel opalescente y ligeramente amarillento. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas:Tratamiento sintomático del síndrome del ojo seco. 4.2. Posología y forma de administración: Vía oftálmica. Cada monodosis contienesuficiente cantidad de gel para tratar los dos ojos. Adultos (incluidos ancianos): Instilar una gota del gel en el fondo del saco conjuntival inferior,de 1 a 4 veces al día, en intervalos regulares repartidas en función de las molestias oculares. Niños: No se han realizado estudios específicos con Siccafluid 2,5mg/g, gel oftálmico en monodosis en niños. Se recomienda que Siccafluid 2,5 mg/g, gel oftálmico en monodosis no se utilice en niños. Evitar el contacto de la punta del goterocon el ojo y los párpados. Desechar cada unidad monodosis después de su utilización. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquier componente de la fórmula. 4.4. Advertenciasy precauciones especiales de empleo: Si los síntomas continúan o empeoran, el paciente debe consultar a un médico. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: En caso de tratamientoconcomitante con otro colirio, se debe esperar 15 minutos entre las dos instilaciones. Siccafluid 2,5 mg/g, gel ofálmico en monodosis debe ser el último medicamento instilado. 4.6. Embarazo y lactancia: No se ha estudiado Siccafluid2,5 mg/g, gel oftálmico en monodosis en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. Se debe actuar con precaución cuando se prescriba durante el embarazo o lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículosy utilizar máquinas: Después de cada instilación puede producirse visión borrosa durante algunos minutos. En caso de verse afectado el paciente debe ser advertido de no conducir ni operar con maquinaria peligrosa hasta el reestablecimientode la visión normal. 4.8. Reacciones adversas: Como en otros colirios posibilidad de un ligero escozor y quemazón pasajeros en el momento de la instilación. Se puede producir visión borrosa transitoria después de la instilación hastaque el gel se reparte uniformemente por la superficie del ojo. 4.9. Sobredosis: Las sobredosis oculares o por ingesta accidental que pudieran ocurrir no tienen significación clínica. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.1 Propiedadesfarmacodinámicas: SUSTITUTO LACRIMAL (S: órgano de los sentidos (ojo). • Gel oftálmico fluido a base de un polímero hidrófilo de alto peso molecular (Carbómero 974 P). • Debido a sus propiedades físicas, este gel forma en lasuperficie del ojo una película transparente, lubrificante y humectante, que compensa la insuficiencia lacrimal de forma temporal. • Su pH (7,3) y su osmolalidad son similares a los de la película lacrimal normal. • Su viscosidad (700 mPas)es superior a las lágrimas artificiales lo que permite una disminución de la frecuencia de administración. 5.2 Propiedades farmacocinéticas: Debido al tamaño relativamente grande de la molécula del carbómero, la penetración a travésde la córnea es poco probable. El tiempo de permanencia del gel en la superficie del ojo es del orden de 30 minutos. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad: Los resultados de los estudios de toxicidad subaguda y tolerancia local nohan mostrado ningún hallazgo significativo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Sorbitol, lisina monohidrato, acetato de sodio trihidrato, alcohol polivinílico, agua para inyectables. 6.2. Incompatibilidades:Ninguna. 6.3. Periodo de validez: Período de validez del medicamento tal como está envasado para la venta: 3 años. Período de validez después de la primera aper tura del envase: Desechar cada unidad monodosis. 6.4. Precaucionesespeciales de conservación: Conservar a temperatura inferior a 25 °C. Mantener las monodosis en su envase original protegidas de la luz. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Unidades monodosis de 0,5 g tipo Bottlepackde polietileno de baja densidad (sin aditivos). Cajas de 10, 20, 30 o 60. Puede que no estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6. Precauciones especiales de conservación: No hay requerimientos especiales. 7. TITULARDE LA AUTORIZACIÓN DE PUESTA EN EL MERCADO: Laboratorios Thea S.A. Pg. Sant Joan, 91 08009 Barcelona. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE PUESTA EN EL MERCADO: 66.890. 9. FECHA DE LA PRIMERAAUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de autorización: Junio 2006. Fecha de revalidación: 9 de noviembre de 2007. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO: Noviembre 2007. 11. CONDICIONESDE DISPENSACIÓN: Sin receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Caja con 30 monodosis PVP IVA: 5,48 . Caja con 60 monodosis PVP IVA: 8,23 .

monodosis60Carbómero 974P 2,5 mg/g

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