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  • Folie 1
  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen Die aktuelle und knftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen zum Hilfsmittelbereich Ausschreibung von Hilfsmitteln und Prqualifizierungsverfahren REHACARE International 2009 - Hilfsmittelforum Dsseldorf, 16. Oktober 2009 Carla Grienberger GKV-Spitzenverband Abteilung Gesundheit - Hilfsmittel -
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 20092 Themenbersicht Entwicklungen im Hilfsmittelbereich Zweckmigkeitsempfehlungen Prqualifizierung von Leistungserbringern Fazit
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 20093 Entwicklungen im Hilfsmittelbereich
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 20094 Jahr Vernderungsraten gegenber dem Vorjahr GKV-NOG GSG GMG GRG Ausgabenentwicklung Hilfsmittel Quelle: BMG *II. Quartal GKV-WSG 2009: GKV-OrgWG Ausgaben 2,9 Mrd. Euro Ausgaben 2008 4,91 Mrd. Euro 2009 AMG-Novelle
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 20095 Gesetzliche Regelungen GKV-WSG 01.04.2007 GKV-OrgWG 01.01.2009 15. AMG-Novelle 23.07.2009 Wegfall der Zulassung Vertragsprinzip bergangsfrist: 31.12.2008 Ausschreibungspflicht Mehrkostenprinzip Neue Anforderungen zur Listung von Hilfsmitteln Versorgungsstandards Versicherteninformation ber Vertragsinhalte Ausschreibungsoption Zweckmigkeitsempfeh- lungen bergangsfrist: 31.12.2009 Prqualifizierungsverfahren Beitrittsrecht zu Ver- handlungsvertrgen Regelung des Verhltnisses Arzt Leistungserbringer Weitere Regelung des Verhltnisses Arzt/Leistungs- erbringer Auswirkung Einschrnkung der Wahlfreiheit Verminderung der Produktqualitt Auswirkung Erweiterung der Wahlfreiheit
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 20096
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 20097 127 (1) SGB V Versorgungsvertrge infolge von Ausschreibungen (Rahmenvereinbarung) Ausschreibungs- option Preisobergrenze Festbetrag 127 (2) SGB V Versorgungsvertrge durch Verhandlung nach Bekanntgabe der Vertragsabsicht (Rahmenvereinbarung) Beitrittsrecht Bei Unzweckmigkeit von Ausschreibungen Preisobergrenze Festbetrag 127 (3) SGB V Vereinbarungen im Einzelfall z.B. per Kostenvoranschlag und ggf. Angebotsvergleich Ausnahme z.B. bei fehlenden Vertrgen nach Abs. 1 und 2 Preisobergrenze Festbetrag Informationspflicht der Krankenkassen Wegfall der Zulassung bei Beachtung von bergangsregelungen Vertragrecht ab 01.01.2009
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 20098 Verhandlungsvertrge Ausschreibungsvertrge Applikationshilfen Bandagen Inhalations- und Atemtherapiegerte Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Orthesen Prothesen Stomaartikel Schuhe Applikationshilfen Elektrostimulations- gerte Hilfsmittel gegen Dekubitus Absorbierende Inkontinenzartikel Kranken- und Behindertenfahrzeuge Krankenpflegeartikel Stomaartikel Vertragsanbahnung
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 20099 Zweckmigkeits- empfehlungen
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200910 Die Ausschreibungspflicht wurde in eine Ausschreibungsoption umgewandelt. Fr Hilfsmittel, die fr einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmig. Zweckmigkeitsprfung
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200911 Inhalt der Zweckmigkeitsempfehlungen Kosten-Nutzen-Relation von Ausschreibungen Enger Anbieterkreis Nicht standardisierbare Leistungen Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil Gesundheitsrisiko fr den Versicherten Strungen im Versorgungsablauf z. B. bergreifende Versorgungen mangelnde Umsetzbarkeit der Vertrge
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200912 Prqualifizierung von Leistungserbringern
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200913 Anforderungen an Leistungserbringer Copyright medicalpicture GmbH Jede Krankenkasse hat vor Vertragsabschluss zu prfen, ob die Leistungserbringer die Voraussetzungen fr eine ausreichende, zweckmige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfllen (Eignung).
  • Folie 14
  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200914 Gesetzesbegrndung Zur Vermeidung ber- flssigen brokratischen Aufwands bei Krankenkassen und Leistungserbringern durch redundante berprfungen der Eignung der Vertragspartner bei jedem Vertragsabschluss wird eine Rechtsgrundlage fr ein Prqualifizierungsverfahren geschaffen, das von den Leistungserbringern genutzt werden kann
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200915 126 (1) SGB V Hilfsmittel drfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Vertrgen nach 127 SGB V abgegeben werden. Vertragspartner der Krankenkassen knnen nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen fr eine ausreichende, zweckmige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfllen 126 (1a) SGB V Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen erfllt sind. Sie haben von der Erfllung auszugehen, wenn eine Besttigung einer geeigneten Stelle vorliegt. Gesetzliche Neuregelung
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200916 126 (1a) SGB V Die nheren Einzelheiten des Verfahrens einschlielich der Bestimmung und berwachung der geeigneten Stellen, Inhalt und Gltigkeitsdauer der Besttigungen, der berprfung ablehnender Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den fr die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer mageblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene. Gesetzliche Neuregelung
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200917 Ebenen der Prqualifizierung (1)Festlegung der Kriterien durch den GKV-Spitzen- verband unter Wahrung von Stellungnahme- und Mitwirkungsrechten (beratend) als Empfehlung (2)Regelung des Verfahrens in einem Vertrag zwischen dem GKV-Spitzenverband und den fr die Wahrnehmung der Interessen der Leistungs- erbringer mageblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200918 Regelungsgehalt Bestimmung und berwachung der Prqualifizierungsstellen Festlegung der Modalitten der Antragsverfahren (Prfprozedere, Antragsformulare, Akteneinsichts- und Anhrungsrechte, Erhebung von Entgelten) Inhalt und Gltigkeitsdauer der Besttigungen Etablierung eines Beschwerdeverfahrens o. . Bekanntmachung der prqualifizierten Unternehmen Rcknahme und berwachung der Prqualifizierungen etc. pp.
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200919 Diskussionsstand Grundanforderungen an Prqualifizierungsstellen Neutral Kompetent, leistungsfhig und wirtschaftlich Verantwortlich Aufgaben der Prqualifizierungsstellen Prfung nach Aktenlage Betriebsbegehungen in bestimmten Fllen Zulassen von Unterauftragnehmern Verlngerung der Prqualifizierungen bei reduziertem Prfumfang Erhebung von Entgelten Transparente und angemessene Entgelte Vorgabe der Entgeltstruktur
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200920
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200921 Gesetzliche Vorgaben zur Qualitts- sicherung der Hilfsmittelversorgung Strukturqualitt Rahmenbedingungen des Leistungsprozesses Prozessqualitt Durchfhrung des Leistungsprozesses (sach- und dienstleistungsbezogen) Ergebnisqualitt Resultat des Leistungsprozesses Leistungsvoraussetzungen inkl. Fortbildung der Leistungserbringer ( 126 SGB V) Nachweis in einem Prqualifizierungsverfahren Produkt- und Dienst- leistungsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses ( 139 SGB V) Beachtung in den Vertrgen nach 127 SGB V berprfung der Vertragserfllung Nutzenbewertung (keine Regelung) Eignung ( 7, 7a VOL/A) Fachkunde Leistungsfhigkeit Zuverlssigkeit Leistungsbeschreibung ( 8, 8a VOL/A) Vertragsbedingungen ( 9 VOL/A) berprfung der Vertragserfllung (keine Regelung)
  • Folie 22
  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200922 Fazit
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200923 Wir bentigen Kritisches Konsumverhalten der Versicherten Marktgerechte Vergtungen Bessere Vernetzung der einzelnen Versorgungsbereiche Ganzheitliche Betrachtung der Versorgung konomischen Wettbewerb anstelle von Preiswettbewerb Mehr Qualittswettbewerb bei der Versorgung berprfung der Erfllung von Vertrgen Nutzenbewertungen zur Angemessenheit von Preisen im Zusammenhang mit Qualitt, Effektivitt und Effizienz
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  • Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen 16. Oktober 200924 Vielen Dank!

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