umsetzung der gesetzlichen neuregelungen die aktuelle und künftige hilfsmittelversorgung durch die...

Umsetzung der gesetzlichen Neuregelungen

Die aktuelle und künftige Hilfsmittelversorgung durch die gesetzlichen Krankenkassen

Aktuelle Umsetzung der Neuregelungen zum Hilfsmittelbereich – Ausschreibung von Hilfsmitteln und Präqualifizierungsverfahren

REHACARE International 2009 - HilfsmittelforumDüsseldorf, 16. Oktober 2009

Carla Grienberger

GKV-Spitzenverband

Abteilung Gesundheit - Hilfsmittel -

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Themenübersicht

Entwicklungen im Hilfsmittelbereich

Zweckmäßigkeitsempfehlungen

Präqualifizierung von Leistungserbringern

Fazit

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Entwicklungen im Hilfsmittelbereich

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-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Jahr

Veränderungsraten gegenüber dem Vorjahr

GKV-NOG

GSG

GMGGRG

Ausgabenentwicklung Hilfsmittel

Quelle: BMG *II. Quartal

GKV-WSG

2009: GKV-OrgWG

Ausgaben2,9 Mrd. Euro

Ausgaben 20084,91 Mrd. Euro

2009AMG-

Novelle

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Gesetzliche Regelungen

GKV-WSG01.04.2007

GKV-OrgWG01.01.2009

15. AMG-Novelle

23.07.2009Wegfall der ZulassungVertragsprinzipÜbergangsfrist: 31.12.2008AusschreibungspflichtMehrkostenprinzipNeue Anforderungen zur

Listung von HilfsmittelnVersorgungsstandards Versicherteninformation über Vertragsinhalte

AusschreibungsoptionZweckmäßigkeitsempfeh- lungenÜbergangsfrist: 31.12.2009PräqualifizierungsverfahrenBeitrittsrecht zu Ver- handlungsverträgenRegelung des Verhältnisses Arzt Leistungserbringer

Weitere Regelung des Verhältnisses Arzt/Leistungs- erbringer

AuswirkungEinschränkung der WahlfreiheitVerminderung der Produktqualität

AuswirkungErweiterung der Wahlfreiheit

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§ 127 (1) SGB V

Versorgungsverträge infolge

von Ausschreibungen

(Rahmenvereinbarung)

Ausschreibungs-option

Preisobergrenze Festbetrag

§ 127 (2) SGB V

Versorgungsverträge durch

Verhandlungnach Bekanntgabe

der Vertragsabsicht(Rahmenvereinbaru

ng)Beitrittsrecht

Bei Unzweckmäßigkeit

von Ausschreibungen

Preisobergrenze Festbetrag

§ 127 (3) SGB V

Vereinbarungen im Einzelfall z.B. per

Kostenvoranschlag und ggf.

Angebotsvergleich

Ausnahme z.B. bei fehlenden Verträgen

nach Abs. 1 und 2

Preisobergrenze FestbetragInformationspflicht der Krankenkassen

Wegfall der Zulassung bei Beachtung von Übergangsregelungen

Vertragrecht ab 01.01.2009

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Verhandlungsverträge Ausschreibungsverträge

ApplikationshilfenBandagen Inhalations- und

AtemtherapiegeräteHilfsmittel zur

KompressionstherapieOrthesenProthesenStomaartikelSchuhe

ApplikationshilfenElektrostimulations-

geräteHilfsmittel gegen

DekubitusAbsorbierende

InkontinenzartikelKranken- und

BehindertenfahrzeugeKrankenpflegeartikelStomaartikel

Vertragsanbahnung

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Zweckmäßigkeits-empfehlungen

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Die Ausschreibungspflicht wurde in eine Ausschreibungsoption umgewandelt.

Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden,

oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in

der Regel nicht zweckmäßig.

Zweckmäßigkeitsprüfung

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Inhalt der Zweckmäßigkeitsempfehlungen

Kosten-Nutzen-Relation von AusschreibungenEnger AnbieterkreisNicht standardisierbare LeistungenVersorgungen mit hohem DienstleistungsanteilGesundheitsrisiko für den VersichertenStörungen im Versorgungsablauf

– z. B. übergreifende Versorgungen

– mangelnde Umsetzbarkeit der Verträge

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Präqualifizierung vonLeistungserbringern

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Anforderungen an Leistungserbringer

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Jede Krankenkasse hat vor Vertragsabschluss zu prüfen, ob die Leistungserbringer die Voraussetzungen für eine ausreichende,

zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der

Hilfsmittel erfüllen (Eignung).

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Gesetzesbegründung

… Zur Vermeidung über-flüssigen bürokratischen Aufwands bei Krankenkassen und Leistungserbringern durch redundante Überprüfungen der Eignung der Vertragspartner bei jedem Vertragsabschluss wird eine Rechtsgrundlage für ein Präqualifizierungsverfahren geschaffen, das von den Leistungserbringern genutzt werden kann …

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§ 126 (1) SGB VHilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 … SGB V abgegeben werden.

Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen …

§ 126 (1a) SGB V… Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen … erfüllt sind.

Sie haben von der Erfüllung auszugehen, wenn eine Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt.

Gesetzliche Neuregelung

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§ 126 (1a) SGB V

Die näheren Einzelheiten des Verfahrens …

einschließlich der Bestimmung und Überwachung der

geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der

Bestätigungen, der Überprüfung ablehnender

Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten

vereinbart der Spitzenverband Bund der

Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der

Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen

Spitzenorganisationen auf Bundesebene.

Gesetzliche Neuregelung

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Ebenen der Präqualifizierung

(1)Festlegung der Kriterien durch den GKV-Spitzen-verband unter Wahrung von Stellungnahme- und Mitwirkungsrechten (beratend) als Empfehlung

(2)Regelung des Verfahrens in einem Vertrag zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungs-erbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene

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Regelungsgehalt

Bestimmung und Überwachung der Präqualifizierungsstellen

Festlegung der Modalitäten der Antragsverfahren (Prüfprozedere, Antragsformulare, Akteneinsichts- und Anhörungsrechte, Erhebung von Entgelten)

Inhalt und Gültigkeitsdauer der BestätigungenEtablierung eines Beschwerdeverfahrens o. ä. Bekanntmachung der präqualifizierten UnternehmenRücknahme und Überwachung der Präqualifizierungenetc. pp.

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Diskussionsstand Grundanforderungen an Präqualifizierungsstellen

– Neutral

– Kompetent, leistungsfähig und wirtschaftlich

– Verantwortlich Aufgaben der Präqualifizierungsstellen

– Prüfung nach Aktenlage

– Betriebsbegehungen in bestimmten Fällen

– Zulassen von Unterauftragnehmern

– Verlängerung der Präqualifizierungen bei reduziertem Prüfumfang

Erhebung von Entgelten

– Transparente und angemessene Entgelte

– Vorgabe der Entgeltstruktur

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Gesetzliche Vorgaben zur Qualitäts-sicherung der Hilfsmittelversorgung

StrukturqualitätRahmenbedingungen des

Leistungsprozesses

ProzessqualitätDurchführung des

Leistungsprozesses (sach- und dienstleistungsbezogen)

Ergebnisqualität

Resultat des Leistungsprozesses

Leistungsvoraussetzungen inkl. Fortbildung der Leistungserbringer (§ 126 SGB V)

Nachweis in einem Präqualifizierungsverfahren

Produkt- und Dienst-leistungsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses (§ 139 SGB V)

Beachtung in den Verträgen nach § 127 SGB V

Überprüfung der VertragserfüllungNutzenbewertung(keine Regelung)

Eignung(§§ 7, 7a VOL/A)FachkundeLeistungsfähigkeitZuverlässigkeit

Leistungsbeschreibung(§§ 8, 8a VOL/A)Vertragsbedingungen(§ 9 VOL/A)

Überprüfung der Vertragserfüllung(keine Regelung)

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Fazit

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Wir benötigen

Kritisches Konsumverhalten der Versicherten

Marktgerechte Vergütungen

Bessere Vernetzung der einzelnen Versorgungsbereiche

Ganzheitliche Betrachtung der Versorgung

Ökonomischen Wettbewerb anstelle von Preiswettbewerb

Mehr Qualitätswettbewerb bei der Versorgung

Überprüfung der Erfüllung von Verträgen

Nutzenbewertungen zur Angemessenheit von Preisen im

Zusammenhang mit Qualität, Effektivität und Effizienz

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Vielen Dank!

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