Umgang mit schwierigen Patienten und schwierigen ?· Umgang mit schwierigen Patienten und schwierigen…

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  • Umgang mit schwierigen Patientenund schwierigen Situationen

    Wolf Langewitz

    Psychosomatik/Innere Medizin

    Uni-Spital Basel

  • Grundregel

    Andere Menschen (incl. Patienten) machenuns dann Schwierigkeiten, wenn wir ihnenmit unseren Vorschlgen, unserenGefhlen, unseren Plnen nicht nahekommen

    Es ist schwierig oder unmglich to find common ground, auf einen gemeinsamenNenner zu kommen (auch wenn mglicher-weise der Zhler im Bruch stimmt)

  • Auf welchen Ebenen knnen wirauf einen gemeinsamen Nenner

    kommen oder auch nicht

    Sprachlich

    Kulturell

    Inhaltlich

    Im erlebten Gefhl

    In der geteilten Atmosphre

  • Auf welchen Ebenen knnen wirauf einen gemeinsamen Nenner

    kommen oder auch nicht

    Sprachlich

    Kulturell

    Inhaltlich

    Im erlebten Gefhl

    In der geteilten Atmosphre

  • Sprachliche Missverstndnisse

    Im Prinzip trivial, aber oft unterschtzt! Erstaunlich viele Fachpersonen sind zu-

    frieden, wenn die Patientin auf die Frage: Haben Sie mich verstanden? nicht NEIN sagt.

    Selbst nah verwandte Sprachen wieSchweizer-Deutsch und Schrift-Deutsch sind in manchen Punkten widersprchlich, wie das Wort Tschss verdeutlicht

  • Auf welchen Ebenen knnen wirauf einen gemeinsamen Nenner

    kommen oder auch nicht

    Sprachlich

    Kulturell

    Inhaltlich

    Im erlebten Gefhl

    In der geteilten Atmosphre

  • Was ist Kultur?

    Kultur (nach Helman) ist

    ein System von erlernten gemeinsamen

    Vorstellungen, Konzepten, Regeln,

    Bedeutungen, die der Art und Weise des

    Zusammenlebens von Menschen zugrunde

    liegen und darin ausgedrckt werden

  • Kultur wird oft mit einem Eisberg verglichen

  • Das Meiste liegt unter der Oberflche.

  • In der Medizin-Ethonologie ist Kultur.

    Etwas sich stndig Vernderndes, Dyna-misches

    Etwas, das sich der Zuordnung zu einem geographischen Gebiet entzieht!

    Innerhalb jeder Gesellschaft/Volksgruppe sind Kulturen zustzlich geprgt durch: Bildung

    Geschlecht

    Alter

  • Was sagt die Forschung? Cultural differences in medical communication: a

    review of the literature, Schouten B, Meeuwesen L, PEC 2006, 21-34

    12 quantitative und 2 qualitative Studien zeigen Signifikante Unterschiede im Verhalten des Arztes

    whrend der Konsultationen mit den Einheimischen und Auslndern

    Weniger Emotionen

    Weniger Gesprche ber allgemeine Themen (social talk) and rapport-building

    Weniger freundlich und betroffen (empathisch)

    Kommentare der Patienten wurden von ihren rzten fter ignoriert

    Medikamente wurden weniger gut erklrt

    Es wurden weniger offene Fragen gestellt

  • Auf welchen Ebenen knnen wirauf einen gemeinsamen Nenner

    kommen oder auch nicht

    Sprachlich

    Kulturell

    Inhaltlich - konzeptuell

    Im erlebten Gefhl

    In der geteilten Atmosphre

  • Hat das jeder - ein Konzept?

    Neurophysiologie sagt: Ja!

    Brain bietet nie Information pur an, son-dern immer das Produkt eines komple-xen Verarbeitungsprozesses Mustererkennung

    Ein guter Grund fr arousal?

    Ein guter Grund fr flight and fight?

    Nichts von Beidem: nimm Dir Zeit, suche nach passenden Emotionen und Begriffen

  • In diesem Sinn: immer ist ein Konzept beteiligt!

    Mustererkennung: diese Ansammlung aus Ellip-soiden und gelben Farbtnen, in dieser Grsseund in dieser Entfernung knnte eine BananeBananesein

    Ein guter Grund fr arousal oder flight and fight? Mein BananenBananen-Konzept deckt das nicht

    Passende Emotion: Behagen, weil ich als Baby mit Griessbrei und Bananen gefttert wurde

    Passende Handlung: Nimm sie, sonst nimmt sie jemand anders.

  • Auseinander fallende Konzepte

    Je akuter eine Erkrankung, desto grsserist die Wahrscheinlichkeit hnlicher Kon-zepte Eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz

    erzeugt bei Patient und Arzt den Eindruck von Luftnot, der man mit Medikamenten und O2auf den Leib rckt.

    Die Frage der Gewichtskontrolle, der Ver-zicht auf Rauchen, regelmssige krperlicheAktivitt sind Behandlungsideen, ber die weniger hufig Einigkeit zu erzielen ist.

  • Auf welchen Ebenen knnen wirauf einen gemeinsamen Nenner

    kommen oder auch nicht

    Sprachlich

    Kulturell

    Inhaltlich

    Im erlebten Gefhl

    In der geteilten Atmosphre

  • Was sind Gefhle?

    Die bliche Meinung besagt, dass GefhlePrivatsache sind, man kann sie vor ande-ren verbergen und nur dann, wenn man das selber will oder sie einen berwlti-gen dringen sie an die Aussenwelt.

    Dann nimmt mein Gegenber meineGefhlsusserung auf und kann sie hoffentlich korrekt identifizieren

  • Was sind Gefhle ausphnomenologischer Sicht?

    Sie sind prinzipiell nicht privat, sondern strahlen beiausreichender Intensitt in die Umgebung hinein.

    Sie bestimmen das Raum-Klima Wir betreten einen Raum mit fremden Menschen und

    haben den Eindruck: Hier herrscht aber dicke Luft!

    Wir geraten frhlich in eine trauernde Gemeinde und wissen schlagartig, dass Lachen, lautes Sprechen, schnelle hpfende Bewegungen unpassend sind

    Wir spren, dass etwas in der Luft liegt z.B. Span-nung. Dieses Gefhl erinnert an die Anspannung derNatur kurz vor einem Gewitter.

    Der Leib, der Raum und die Gefhle

  • Hermann Schmitz

    Gefhle sind rumlich ergosseneAtmosphren (Schmitz, 2007)

    Sie ergreifen uns leiblich im Sinne von: Mir ist nicht wohl hier, lass uns raus

    gehen! Mach mal das Fenster auf, hier ist so eine

    stickige Atmosphre! A: Ich hab so ein ungutes Gefhl! B: Was hast du denn, ich finds toll hier!

  • Warum leiblich und nichtkrperlich?

    Weil sich diese Wahrnehmungen dadurch aus-zeichnen, dass sie einerseits ganz eindeutig zuspren sind, dass man sie andererseits abernicht genau lokalisieren kann.

    Sich jemanden vom Leib halten, ist etwas ande-res als etwas vom Krper fernhalten (ein nassesT-shirt hlt man von sich weg, gerade soweit, dass der nasse Stoff nicht auf die Haut kommt)

    Bei der bersetzung ins Englische wird dasdeutlich: to keep someone at arms length ist in Zentimetern messbar und krperlich definiert

  • Konflikte knnen also dadurchentstehen, dass eine Atmosphreganz unterschiedlich erlebt wird

    Die feierliche Stille vor einem Konzert wirdvon manchen Besuchern dazu genutzt, sich endlich in Ruhe zu schneuzen

    Manche Zuschauer halten eine gespannteAtmosphre nicht aus, sie fangen an zukichern oder laut miteinander zu reden

  • Atmosphren und was sie auslsen

    Wenn man ein problematisches Video oder besonders ausdrucksstarke Musikim Hrsaal zeigt, kann man an der Unruheder Studierenden die Stellen identifizieren, an denen besondere Intensitt erzeugtwird Es lst eine gewisse Spannung im Raum und

    im eigenen Leib aus, die manche nicht ertra-gen und z.B. durch Kichern zerstren

  • Atmosphren und was sie auslsen

    Wie wir und unsere Patienten auf bestimmteAtmosphren reagieren, hat etwas mit unserereigenen Geschichte zu tun, in die wir eingebettetsind.

    Wer z.B. aus einer Familie kommt, in derSchweigen zwar vom Kind als bedrckend, abernicht als bedrohlich erlebt wird, hat ein anderesVerhltnis zu Pausen als jemand, der die Erfah-rung gemacht hat, dass dem Schweigen pein-liche Enthllungen oder Streit folgen

  • Auf welchen Ebenen knnen wirauf einen gemeinsamen Nenner

    kommen oder auch nicht

    Sprachlich Kulturell Inhaltlich Im erlebten Gefhl In der geteilten Atmosphre In In derder UnterscheidungUnterscheidung von Situation und von Situation und

    KonstellationKonstellation

  • Schwierige Patienten zeichnen sichaus durch:

    Eine hohe Prvalenz psychischerStrungsbilder

    Eine als aggressiv-fordernd beschriebenePersnlichkeit

    Eine Vielzahl schlecht erklrbarerSymptome

    Ein hohes Mass an Beunruhigung durchihre Beschwerden

    Vorliegen sozialer Belastungen.

    Langewitz W., In: Moser, 2007

  • Besonders mhsam: Patienten, denenwir nicht sagen knnen (oderoder die die nichtnichthhrenren wollenwollen), was sie haben und was

    man dagegen tun kann

    Das sind die Patienten mit funktionellenStrungen und die PatientenPatienten, die , die einereiner--seitsseits nichtnicht tuntun, was , was wirwir ihnenihnen vorschlagenvorschlagenund und sichsich andererseitsandererseits beschwerenbeschweren, , dassdasseses ihnenihnen nichtnicht besserbesser gehtgeht..

  • Warum ist das so?

    Vielleicht, weil wir in der Ausbildung darauftrainiert werden, aus den Aussagen derPatienten mglichst eindeutige Fakten zudestillieren?

    Die lassen sich dann bestimmten Krankheits-bildern zuordnen ,

    fr die es dann evidenz-basierte Behandlungs-Optionen gibt.

    Und genau das funktioniert bei diesen Patientennicht!

  • Descartes, 1637

    2. The second method is to divide each of the

    difficulties under examination into as many parts

    as possible, and as might be necessary for its

    adequate solution.

    3. The third rule is to conduct my thoughts in

    such order that, by commencing with the

    simplest and easiest objects of understanding, I

    might ascend little by little, and, as it were, step

    by step, to knowledge of the more complex; [].

  • Wenn es unbersichtlich wird,..

    Empfiehlt Descartes: keep it simple und brich die Komplexitt in einzelne berschaubare Untereinheiten auf.

    Umgang mit einzelnen Sub-Problemen und Fakten und Beobachtungen anstelle einer Perspektive auf das Ganze.

    Oder im Sinne von H. Schmitz: Arbeiten in Konstellationen versu

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