PARODONTITE APICALE ACUTE

Parodontite apicale acute (osteotite acute): = sunt osteite acute a parodontiului apical produse in general de acesti factori geneal si locali care au determinat gangrena. Se pot organiza:

a. ca o continuitatate extradentara a pulpitelor seroase si purulente totale sau pot fi o b. complicatie a gangrenei pulpare simplec. pot fi urmare a unei reactivizari individuale a unei ....d. se pot instala pe un parodontiu indemn ca urmare a unei agresiuni directe de

natura traumaticaProcesul inflamator il suprindem clinic in diferite stadii de evolutie. In functie de aceste stadii se clasifica in:

1. parodontite apicale acute hiperemice2. parodontite apicale acute exudative seroase3. exudative purulente: stadiu endoosos, superiostal, submucos

PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMICA:

= Reprezinta prima etapa a inflamatiei parodontale apicale. Factorii etiologici pot - fi factori nemicrobieni cum sunt ceI fizici traumatici, chimici,

-factori microbieni si - factori mixti (din carte).

SEMNE CLINICE: a) subiectiv:

- acestea variaza ca durata si intensitate in raport cu natura factorului agresiv.

1. Parodont apicala hiperemica consecutica unei pulpite acute seroase totale sau purulente totale: Tablou clinic este determinat de semnele pulpitei respective, singurul semn de afectare a parodontiului fiind durerea in percutia in ax a dintelui.

2. Parodontita apicala hiperemica consecutiva gangrenei pulpare simple si factorilor chimic. Pacientul acuza sensibilitate dureroasa la atingerea dintelui in timpul masticatiei si o senzatie de egresiune a dintelui. Durerea inceteaza la presiune exercitata pe dinte si de acceea bolnavul tine gura inclestat pt a calma durerea

3. Parodontita ac hiperemica de cauza iritativ mecanica (ace rupte, obturatie de canal cu depasire) durerea este de intensitate crescuta suportabila, persista ziua si nopatea, e localizata, pacientul putand preciza dintele afectat. Nu se calmeaza decat partial la antialgice sau la presiunea exercitata pe dinte. Are o durata de aprox 10-14 zile. Daca intensitatea factorului agresor este crescuta, in 3 4 zile poate trece spre o forma exudativa 4. Parodontita apicala hiperemica de cauza mixta (fizica chimica si microbiana) in aceasta situatie faza hiperemica are o durata scurta uneori nu poate fi surprinsa nici clinic trecand rapid la o forma exudativ seroasa sau purulenta caracterizata prin dureri violente iradiante si continue. Obiectiv la inspectie dintele este modificat de culoare,

proces carios profiund, depozit de dentina alterata, camera pulara deschisa, la palpare cu sonda nu exista sensibilitate nici hemoragie. Percutia in ax este pozitiva, probele de vitalitate sunt negative. Uneori gasim obturatie provizorie care tradeaza existenta unui tratament endodontic.

Diagnostic poz e realizat pe:- jena dureroasa la atingerea dintelui- Sensibilitate la percutia in ax- Aparitia unei dureri dupa un tratament endodontic- dintele cu toate semnele unei gangrene pulpare la examenul radiologic- existenta unor ace rupte pe apex- obturatie de canal cu depasre- existenta unei forme c anterioare

Diagnostic diferential:a. pulpita seroasa totala sau purulentab. parodontita apicala seroasec. parodontite apicale cronice reacutizated. pulpita cronica deschisa ulceroasa reacutizata

EVOLUTII SI COMPLICATII:

Daca e trata corect aceasta forma hiperemica se vindeca prin restitutio ad integrum, in cazul in care nu se trateaza evolueaza spre forma seroasa sau forma purulenta

INDICATII DE TRATAMENT- extirpare pulpara- tratamentul gangrenei pulpare

PARODONTITA APICALA EXUDATIVA SEROASA

Stadiu de evolutie a procesului inflamator acut care il continua pe cel himeremic.Dpdv FIZIOPATOLOGIC semnele sunt similare celor din pulpitele acute seroase cu unele particularitati determinante in ceea ce priveste morfologia si topografia parodontiului, a osului alveolar si maxilar. Aceste particularitati sunt:

- in faza initiala a inflamatiei este interesat numai parodontiu si continutul sau. Ulterior este prins si osul alveolar, inflamatia seroasa fiind precedatat in vecinatate de hiperemie

- in faza initiala a inflamatiei, tensiunea din spatiul parodontal este mai scazuta decat cea din camera pulpara. In stadiu mai avansat prin inhibitia seroasa a ligamentelor dento alveolare se produce relaxarea lor si dintele capata o anumita mobilitate. Datorita acesteia la presiunile masticatorii exercitate pe el, are tendinta de a se infunda pe alveola micsorand spatiul alveolar.

- in parodontitele apicale exudative seroase spre deosebire de pulpite incepe o activitate de demineralizare a osului alveolar sub influenta pH-ului acid existent si a presiunii intratisulare crescute. Demineralizarea se face respectand matricea organica, este de slaba intensitate si are un caracter reversibil

- datorita faptului ca vascularizatia parodontiului apical nu este de tip terminal ca in pulpite inflamatia se poate stopa in evolutia ei, circulatia restabilindu-se prin anastomozele vasculare.

MORFOPATOLOGIC avem urmatoarele modif:a. modif vasculareb. modif fibrilarec. osoased. celulare (din carte)

SEMNELE CLINICEa) subiectiv - semnul dominant in tabloul clinic este durerea cu urmat caract:

- violenta lancinanta, permanenta ziua si nopatea, nu se calmeaza la antialgice,

- este exacerbata de presiunea exercitata pe dinte si de cresterea fluxului sangvin in extremitatea cefalica (pozitia orizontala, caldura pernei si efortul fizic),

- durerea e iradianta. Iradierea se poate face in: d vecini si antagonisti, regiune orbitala, temporala, occipitala, auriculara, mandibulara si cervicala.

- Pacientul evitand sa atinga dintele cauzal are un facies rigid si tine gura intredeschisa.

b) Semnele obiective:- semne dentare : dintele e modif de culoare, cu proces carios profund plin

cu resturi alimentare si bogate depozite de dentina alterata. Camera pulpara deschisa nu exista durere sau hemoragie la palpare cu sonda. Pe canale se descopera o secretie seroasa cu miros fetid. Percutiaa in ax dureroasa, dintele prezinta mobilitate de gradul 1, teste de vitalitate negative

- semne mucoregionale : mucoasa vestibulara regionala in dreptul dintelui sau in dreptul apexului dintelui afectat e congestionata si are o culoare rosie violacee. Datorita exotoxinelor microbiene apare edemul de vecinatate cu urmat caract:

tegumentele sunt destinse, palide, depresibile si la palpare lasa bodeu.

Localizarea edemului este in functie de dintele cauzal. Edemul buzei sup: este cand parodontita este localizata la d

centrali sup si IL sup. Edem al regiunii geniene cand parodontiata e localizata la

premolari si molari sup Edem al regiunii mandib si submand cand parodontitat e

localizata la premolari si molarii inferiori

Edem al buzei inferioare si regiiunii mentoniere - parodint loc la niv d centrali inferiori

La nivelul molarului de 12 ani si M3 se poate complca cu trismus.

Intotdeauna gasim adenopatie submandib caract prin gangl mariti in volum, mobili si usor durerosi la palpare.

- semne generale : stare generala alterata cu febra 38-39, frisoane, puls accelerat, agitatie, insomnie si inapetenta.

Diagnosticul pozitiv:- caracterul dureri, dinte cu toate semnele gangrenei pulare- modif in dreptul apexului- edem alb inflamator- durere foarte mare la percutia in ax a dintelui - adenopatie- stare generala alterata

Diagnostic diferential:- pulpita ac seroasa totala- parodontita apicala acuta forma exudativ purulenta- nevralgia de trigemen- foliculita dintilor inclusi

EVOLUTII SI COMPLICATII

Prin tratament dintelelui se poate stopa evol procesului inflamator. Daca nu se trateaza evolueaza spre o forma exudativ purulenta sau prinderea in proces infl a dintilor invecinati, producerea unei adentie submandibulare sau complicata cu sinuzita.

INDICATII DE TRATAMENT- tratamentul de urgenta urmareste drenarea exudatului seros apical- tratamentul dintelui dupa cronicizare

PARODONTITA APICALA ACUTA EXUDATIVA FORMA PURULENTA

Reprezinta stadiu exudativ purulent a procesului inflamator cantonat la niv parodontiului apical. Inbraca 3 stadii:

- endosos- subperiostal- submucos

Fiecare stadiu prezinta particularitati clinice si morfopatologice in raport cu urmatorii factori:

- teritoriu osos cuprins in inflamatie- structura si gradul de mineralizare a osului- existenta sau inexistenta unor cai naturale de drenaj - reactivitatea generala a organismului

1.STADIU ENDO-OSOSProcesul inflamator localizat initial in jurul apexului e reprezentat de 2 fenomene:a. liza osoasa datorat actiunii enzimelor bacteriene, tensiunii mari intratisulare, pH-

ului acid si tulburarilor circulatoriib. prezenta infiltratului celular in care predomina leucocitele.

In raport cu structura osului, cu pozitia dintelui pe arcada, evolutia procesului inflamator purulent se poate face:

- spre vestibular cand parodontita este cantonata la incisiv centrali sup la canini sup la radacinile vestib a premo si mol sup, incisivilor centrali si lat inf, canini si premo inf..

- Palatinal cand procesul inflamator este localizat la incisivii laterali superiori si radacinile palatinale a molarilor inf si sup.

- Spre sinusul maxilar cand radacinile molarilor si premolarilor se gasesc in sinus sau in imediata vecinatate a acestuia.

- Spatiile perminadibulare in cazul parodontopatiilor localizate la molarii inf. - Spre tegument cand parodontita e la dintii inf. - Spre spatiu perodontal cu exterioriz la spatiu gingival cand dintele prezinta pungi

ginivale

2.STADIU SUBMUCOS:Presiunea care este exercitata de exudat asupra periostului cat si actinea enzimelor bacteriene si substantelor chimice rezultate din degradarea metabolismului produc perforarea periostului cu revarsarea puroiului in spatiul submucos. Clinic variaza in functie de:

- stadiul inflamator- topografia dintelui- structura osului- reactivitatea generala a org.

SEMNELE CLINICEa) subiective: durerea: - creste in intensitate de la stadiu endoosos pan in stadiu subperiostal dupa care

descreste spectaculos in stadiu submucos. - Este spontana, violenta si continua. Are un caracte pulsatil. - E exacerbata de cresterea bfluxului sangvin in extremitatea cefalica si la cea mai

mica atingere a dintelui. - In faza endoosoasa durere iradiaza la d vecini si antagonisti. Pacientul are facies

rigid cu gura intradeschisa pt a evita atingerea.b) Obiectiv - cel mai frecvent gasim dinte modificat de culoare cu proces carios

profund cu camera pulpara deschisa cu lipsa sensibilitatii si hemoragiei. pe canale gasim secretie puruluenta, dintele prezina n grad de mobilitate 2/3. Mucoasa vestibulara e congestionata, de cul rosie violacee si foarte dureroasa la palpare. In stadiu periostal se mai constata ca mucoasa vestib e deformata pe o supraf care depaseste apexul dintelui respectiv, este indurata si dureroasa la palpare. Apare un edem rosu caracterizat prin tegumente bombate lucioase de cul rosie violacee. La

palpare este indurat, nedepresibil si nu lasa godeu. Uneori se intalneste si trismusul, apare si o adenopatie submandib cu ganglioni mariti in volum, mobili durerosi lapalpare, stare generala alterata, pacientul prezinta febra 39-40, un puls accelerat, cefalee, insomnie, inapetenta. In stadiu submucos se constata bombarea mucoasei in vestibul, mucoasa e congestionata de cul rosie- violacee acoperita de depozite de fibrina, se observa prezenta unei fistule prin care se scurge o secretie purulenta. Mobilitate dentara de la 2/3 se reduce la gradul 1. Starea generala in aceasta faza se amelioreaza.

Diagnostic pozitiv:- caract durerii- mobilitatea dentara- durere mare la percutie in ax- semne de gangrena pulpara- modificari ale mucoase in dreptul apexului- prezenta unei fistule prin care se scurge puroi

Diagnostic diferential:- pulpita purulenta totala - abces marginal parodontal- osteita de maxilar- foliculita dintilor inclusi

EVOLUTII SI COMPLICATIITratat procesul inflamator se cronicizeaza, netratat evolueaza spre cronicizare, fistulizare complicata cu osteomielita de max si supuratia lojilor si spatiilor cervico-faciale.

INDICATII DE TRATAMENT:- Tratamentul de urgenta: drenarea exudatului purulent- In stadiul endoosos si sub-periostal se administreaza medicatie antiinflamatorie

sedativa si antialgica.

PARODONTILE APICALE ACUTE – CRONICE

Sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic si distructiv care au intindere variata. Sunt rezultate in urma resorbtiei parodontiului apical datorat diversilor factori. Aceste forme sunt intotdeauna de natura septica. Sunt incriminati atat factori aerobi cat si anaerobi care actioneza atat prin multiplicarea in spatiu perodontal apical cat si prin endo- si exotoxinele lor. Germenii microbieni implicati sunt streptococi, enterococi, stafilococul aureu, bacilii, lactobacilii, difteroizii si ciupercile de tip candica-albicans. Prezenta streptococilor in proportie crescuta este semnificativa fiind germen cu bogat echipament enzimatic: aceste enzime au 2 actiuni:

1. distrug tes 2. inhiba mecanismele de aparare a tes aparare

Exista maI multe cai de inbolnavire a tesutului peripacical:

1. cale odontala : cea mai frecventa prin gangrena pulpara, prin pulpita purulenta totala si obturatii incomplete de canal

2. calea parodontala marginala in special prin pungile parodontale profunde3. cale hematogena prin fenomenul de anaforez4. infectii de vecinatate

Patogenia si morfotpatologia ( din carte)

CLASIFICARE:

1. dupa crieriul radiologic:a. leziuni cu imagine radiologica conturata

- parodontita apicala cronica fibroasa - granulomul simplu conjuctiv- granulomul epitelial- granulomul chistic- abcesul cronic periapical- osteita peridentara (Merchior)- parodontite apicale cr specifice- parodontita apicala cr cu hipercementoza

b. leziuni apicale cu imagine radiologica neconturata sau difuza:- parodontita apicala progresiva - parodontit cr condensata

In general 85% a parodontitelor cronice sunt cu imagine conturata

PARODONTITA APICALA CRONICA FIBROASA

Principalii fact detreminati: - gangrena pulpara- pardontite apicale hiperemice de cauza medicamentoasa- subst chimice fol in permeabilizarea canalelor- obturatii de canal incomplete- traumatizarea parodontiului apical cu acele de canal in timpul tratamentului

mecanicDpdv morfopatologic avem modificari (carte)

SEMNELE CLINICEa) subiectiv - aceasta forma de parodontita e o afectiune nedureroasa, pacientul

relateaza prezenta trecatoare a unei dureri de tip nevralgiform si senzatie de egresiune a dintelui in special dimineata, senzatie care dispare dupa cateva presiuni execitate asupra dintelui.

b) Obiectiv - dintele e modif de culoare, se prezinta proces carios profund, cu camera pulpara deschisa, insensibilitate dureroasa si lipsa hemoragiei la palpare cu sonda. Percutia in ax negativa, probele de vitalitate negative. Se pot gasi si dinti cu obturatii coronare care prezinta carii secundare marginale.

Diagnosticul de certitiudine se face pe baza - ex radiologic, se remarca largirea spatiului periodontal, - de asemeni pe imaginea radiologica se poate observa lipsa oricarui tratament

endodontic - sau alteori o obturatie incompleta de canal sau ace rupte pe canal sau - obtur de canal corecte, situatii intalnite mai ales dupa tratamentul unei parodontite

apcale acute. Diagnoistic pozitiv:

- dinte cu toate semnele unei angrene pulpare- dinte cu tratament anterior de canal incorect- Examenul radiologic evidentieaza largirea spatiului

periodontal apical. Diagnistic diferential:

- gangrana simpla pulpara- parodontite apicale cronice granulomatoase si difuze- pulpita cronica deschisa ulceroasa.

EVOLUTII SI COMPLICATII Aceasta foama poate ramane ca atare un timp mai indelungat, alte ori evolueaza spre forme de parodontite cr granulomatoase de obicei aceasta forma constituie focar de infectie care provoaca imbolnaviri la distanta.

TRATAMENTDifera in functie de situatia clinica

GRANULOMUL APICAL CONJUNCTIV

Granulomuul apical conjunctiv se produce prin insamantarea parodontiului apical cu germeni microbieni care sunt proveniti de la o gangrena simpla sau prin evolutia unei parodontite apicale cronice. Morfopatologia - din carte

SEMNELE CLINICE1. semnele dentare: nedureroasa uneori, poate aparea o jena dureroasa si o senzatie

de alungire a dintelui. Poate exista in antecedente un puseu dureros sau un tratament efectuat anterior dupa care se obseva modif a dintelui

2. Obiectiv - la inspectie avem un d cu proces carios profund cu culoare modificata, cu camera pulpara deschisa, testele de vitalitate sunt negative, percutia in ax e negativa. Exista modif de culoare a dintelui cu obturatii coronare si carii marginale secundare. Cand se indeparteaza obturatia se constat lipsa obturatiei de baza, depozite de dentin alterata.

La examenul mucoase in dreptul dintelui poate exista o usoara sensibiliatte dureroasa la palpare sau prezenta unei fistule sau a unei cicatrici. Radiologic se observa la nivel apical o zona de radiotransparenta bine conturata de forma ovalara sau rotunda sau de caciula tuguiata central pe apex sau usor excentrica in functie de locul unde se deschide orificiul apical. De obicei marimea nu depaseste un sambure de cireasa.. Urmarind conturul formatiunii acesta se continua cu spatiul peri-apical. Se poate observa absenta unor tratamente anterioare sau obtur incomplete sau ace rupte pe canal.

Diagnosticul diferential radiologic se face cu - unele formatiuni anatomice care suprapuse pe apex pe

filmul radiologi pot da nastere la confuzii. - Un granulom se poate confunda radiologic cu:

sinusul maxilar - diferentierea se face pe baza convexitatii conturului la

sinusul maxilar. Convexitatea e orientata spre coroana dintelui si nu se continua cu spatiul peridentar, pe cand la granulom convexit e orientata in sus si se continua cu spatiul parodontal.

gaura mentoniera : datorita unei incidente gresite radiologice se poate suprapune pe regiunea apicala a unuia din cei 2 premolari inf. Gaura are o forma rotunda si nu se continua cu spatiul periapical. Cand imaginea radiologica nu e clara se poate efectua o alta radiografie din alta incidenta

gaua incisiva se poate proiecta uneori pe regiunea apicala a unui incisiv central superior.Spre deosebire de granulom, gaura incisiva are o forma alungita si nu se continua cu spatiu periodontal

Diagnostic pozitiv:- d cu simpt unei gangrene- existenta unor modif la niv mucoasei bucale- imaginea radiologica care e caracteristica

Diagnostic diferential:- parodontitata picala fibroasa- granulom chistic- abces apical cronic

EVOLUTII SI COMPLICATIINetrata poate evolua spre granulom chistic sau granulom cronic.

TRATAMENTCa tartament poate beneficia de tratament endodontic. Controlul trebuie facut din 6 in 6 luni. Se controleaza evolutia sau poate avea un tratament chirurgical conservator sau chirurgical radical.

GRANULOMUL EPITELIAL

Dpdv morfopatologic se descriu 2 forme - punguoasa- chistica

Forma punguoasa:Alcatuit dint-o retea de fibre cj tinere, formata din benzi de celule epiteliale. In ochiurile acestor retele se gaseste un infiltrat celular alcatuit din histiocite, limfocite si altele si capilare de neoformatieForma chistica:Reprezinta o varianta a granulomului epitelial in evolutie. Aceste celule epiteliale sufera procese de degenerescnta lipidica ( din carte)

SEMNELE CLINICEa) Subiectiv: nu acuza dureri, se pot semnala episoade dureroase in antecedente care

cedeaza sponta, senzatii de egresiune a dinelui. De cele mai mlte ori pacientul s se prezinta pt modificari de culoare si halena fetida.

b) Obiectiv- carie profunda, camera pulpara deschisa. Poate sa prezinte o obturatie coronara, modificari de culoarePercutia in ax negativa. Examenul radologic evidentiaza in zona periapicala o radiotransparenta bine delimitata de forma rotunda sau ovalara cu un diametru maxim de 2 mm asemenatoare cu cea din granulomul conjunctiv cu deosebire ca in centrul imaginii se constat o mare radiotransparenta.

Diagnistic pozitiv:- dinte cu semnele gangrenei pulpare- imagine radio caracteristica

Diagnosticul diferential- parodontita apicala fibroasa- granulom chistic- granulom conjunctiv-

EVOLUTII SI COMPLICATIINetratata evolueaza spre granulom chsitic sau spre infectii ce pot cuprinde supuratii in os si lojile fetei sau dilatarile sinusului maxilar, sau paote constitui focare de infectie.

TRATAMENT- Tratament chirurgical care poate fi conservator sau un - tratament chirurgical radical (extractie)

GRANULOMUL CHISTIC

Granulom chistic: stadiul final a unui granulom epitelial netratat.Morfopatologie ( din carte)

SEMNELE CLINICE- pac acuza aceleasi semne ca in parodontita de tip granulomatoasa - Obiecticv: dinte cu toate semnele de gangrena pulp- La exam mucoasei in drept dintelui afectat se obs o bombare fara modif de

culoare- La palpare se simte a tabliei osoase cu revenirea la normal la incetarea presiunii

- Punctia chistului evid prezienta unui lichid limpede sau galben citrin. - Ex radiologic evidentiaza regiunea periapicala a dintelui, o zona de transparenta

bine delimtata de forma rotunda care poate ajunge la marimea unei cirese. - Daca urmarim conturul formatiunii periapicale, aceasta continua spatiul perio-

odontal, iar osul care inconjoara granulomul prezinta o banda de transparenta intermediara intre cea a osului normal si radiotransparenta chistului

Diagnostic pozitiv:- dinte cu toate semnele unei gangrene pulpare- aspectul mucoasei dintelui afectat - ex radiologic

Diag diferential:- granulom cj- chist de maxilar- formatinui anatomice de vecinatate-

EVOLUTII SI COMPLICATIINetrata se transorma intr-un chist de maxilar care poate produce farctura mandibulei sau prin infectare poate produce osteite.Tratament:

- chirurgical, - rezectie apicala sau - extractie si chistectomi in ambele cazuri

ABCESUL APICAL CRONIC

Dpdv clinic are simpomatologie asemanatoare cu a oricarui granulom.Obiectiv - avem semnele de gangrena pulpara,

- radiologic se evidentiaza in regiunea periapicala o zona de radiotransparenta asemanatoare ca forma si marime cu cea de granulom cj si epitelial.

Diag pozitiv:- se pune pe dinte cu semne de gangrena mucoasa din dr dintelui afectat si - ex radiolog

Diagn dif:-granulom cj si epit

EVOLUTII SI COMPLICATIINetrata poate produce inf ale lojelor fetei si poate constituii un focar dentar

TRATAMETN - chirurgical - rezectia apicala sau extractia dintelui.