FIMA-VRIJEDNOSNICE d.o.o., Varaždin, Vrazova 25, MB: 1418661, OIB: 45194911051, koje zastupa predsjednica Uprave Snježana Mihinjač Horvat, kao investicijsko društvo (u daljnjem tekstu: Investicijsko društvo), a ono zastupano po vezanom zastupniku, RAST d.o.o., Varaždin, Zagrebačka 61/IV, MBS: 070026962, OIB: 58125491400, (u daljnjem tekstu: Vezani zastupnik) koje zastupa prokurist, Mladen Ostrički

i ___________________________________, _________________________________, OIB: ______________ (ime i prezime/tvrtka) (prebivalište/sjedište)

kao klijent (u daljnjem tekstu: Klijent), zaključili su dana _________________ sljedeći;

UGOVOR O BROKERSKIM USLUGAMA

Ugovorne stranke sklapaju ovaj ugovor pod sljedećim pretpostavkama:

- FIMA-VRIJEDNOSNICE d.o.o. je investicijsko društvo upisano u sudski registar Trgovačkog suda u Varaždinu pod brojem 070052968, s odobrenjem Hrvatske agencije za nadzor financijskih usluga (u daljnjem tekstu: HANFA) za pružanje investicijskih usluga i obavljanje investicijskih aktivnosti i s njima povezanih pomoćnih usluga iz članka 5. stavak 1. točka 1., 2., 4., 5. i 7. i stavak 2. točka 1. – 5. Zakona o tržištu kapitala, (NN 88/08., 146/08., 74/09., 54/13., 159/13., 18/15., 110/15. i 123/16.) (dalje u tekstu: ZTK),

- RAST d.o.o. je društvo s odobrenjem HANFA-e za obavljanje poslova vezanog zastupnika iz članka 93. stavka 1. točke 1. – 5. Zakona o tržištu kapitala, izdanim pod brojem KLASA: UP/I 971-02/17-04/01, URBROJ: 326-01-330-332-17-2 od 02. lipnja 2017., te je od strane FIMA-VRIJEDNOSNICA d.o.o. ovlašteno da u ime i za račun FIMA-VRIJEDNOSNICA, kao vezani zastupnik obavlja poslove u okviru važeće dozvole, - RAST d.o.o. je temeljem odredbe članka 93. stavak 1. točka 2. Zakona o tržištu kapitala i odluke Uprave FIMA-VRIJEDNOSNICA ovlašten sklopiti s Klijentom ovaj ugovor u ime i za račun FIMA-VRIJEDNOSNICA, a vezano uz poslove kupnje i prodaje financijskih instrumenata.

Članak 1.

Temeljem ovog ugovora Investicijsko društvo se obvezuje obavljati poslove kupnje i prodaje financijskih

instrumenata prema nalogu Klijenta, u svoje ime, a za račun Klijenta, kao i ostale poslove potrebne za izvršenje

naloga, dok se Klijent zauzvrat obvezuje plaćati Investicijskom društvu brokersku proviziju prema važećem

Cjeniku usluga Investicijskog društva, osim ako za pojedinu uslugu Vezani zastupnik ne primjenjuje svoj cjenik

usluga, u kojem slučaju se za takvu uslugu plaća provizija prema cjeniku Vezanog zastupnika.

Poslove iz prethodnog stavka Investicijsko društvo će obavljati na tržištu kapitala Republike Hrvatske, odnosno

na inozemnom tržištu kapitala koje u nalogu putem odabira financijskog instrumenta odredi Klijent, pod

uvjetom da je u trenutku zadavanja naloga Investicijsko društvo osiguralo i zadovoljilo sve potrebne zakonske

preduvjete za trgovanje na takvom inozemnom tržištu, te definiralo naknade Cjenikom usluga, odnosno

dodatkom ovom Ugovoru.

Članak 2. Investicijsko društvo će poslove iz Članka 1. ovog Ugovora obavljati u skladu s važećim Općim uvjetima poslovanja (u daljnjem tekstu: Opći uvjeti) i važećom Politikom izvršavanja naloga (dalje u tekstu: Politika), pažnjom dobrog stručnjaka. Klijent zadaje nalog prema vlastitom nahođenju, temeljem vlastite financijske analize. Sadržaj i način zadavanja naloga, kao i razlozi zbog kojih Investicijsko društvo ima pravo odbiti izvršenje naloga definirani su u Općim uvjetima.

Članak 3. Potpisom ovog Ugovora Klijent ovlašćuje Investicijsko društvo da izvršenje naloga za trgovanje na inozemnom tržištu povjeri inozemnom ovlaštenom društvu, po vlastitom izboru, u mjeri i opsegu potrebnom za ispunjenje obveza preuzetih ovim Ugovorom.

Članak 4. Investicijsko društvo se obvezuje Klijenta obavijestiti o izvršenju svakog pojedinačnog naloga sukladno Općim

uvjetima.

Članak 5. Potpisom ovog Ugovora Klijent potvrđuje: a) da je upozoren na rizike vezane uz ulaganje u financijske instrumente, b) da je upozoren na moguće materijalne gubitke vezane uz, primjerice, ne isključivo, tečajne razlike, utjecaj inflacije, političku i ekonomsku situaciju države tržišta, specifičnosti pojedinog tržišta, c) da je informiran o načinu na koji Investicijsko društvo drži novčana sredstava i financijske instrumente Klijenata, te

da je upoznat s rizicima koji proizlaze iz držanja novčanih sredstava i financijskih instrumenata na zbirnom skrbničkom računu kod trećih strana.

Investicijsko društvo ne odgovara Klijentu za štetu koja nastane zbog propusta inozemnog ovlaštenog društva, djelovanja ili propusta registara vrijednosnih papira, banaka skrbnika ili burzi, kao niti za štetu nastalu utjecajem bilo kojeg od faktora koji su izvan kontrole Investicijskog društva.

Članak 6. Eventualni troškovi kao što su porezna davanja na ime vlasništva nad vrijednosnim papirima ili porezi od kapitalne dobiti i slično terete Klijenta. Klijent je obvezan prije zadavanja naloga za kupnju odnosno prodaju financijskih instrumenata na određenom tržištu utvrditi porezni tretman.

Članak 7. Klijent, za slučaj kupnje financijskih instrumenata na inozemnim tržištima, ovlašćuje Investicijsko društvo da se, isključivo s ciljem izbjegavanja neopravdanih troškova, u svoje ime, a za račun Klijenta odrekne budućih primitaka novčanih sredstava na ime dividendi, ukoliko je sam iznos primitka dividende u protuvrijednosti u kunama jednak ili manji od ugovorenog troška platnog prometa predviđenog važećim cjenikom skrbnika.

Članak 8. Klijent je suglasan da Investicijsko društvo i Vezani zastupnik mogu poduzimati sve radnje vezano uz obradu i razmjenu njegovih osobnih podataka (uključujući JMBG i OIB), što podrazumijeva pravo Investicijskog društva i Vezanog zastupnika na prikupljanje, spremanje, snimanje, organiziranje, uvid i prijenos osobnih podataka u svrhu obavljanja redovitih poslova Investicijskog društva.

Klijent koji trguje na inozemnim tržištima kapitala potpisom ovog Ugovora pristaje na iznošenje njegovih osobnih podataka izvan Republike Hrvatske ukoliko to bude potrebno radi ostvarenja svrhe ovog Ugovora.

Svi podaci dostavljeni Investicijskom Društvu u okviru ovog Ugovora mogu se po potrebi dostavljati i nadzornim tijelima te drugim nadležnim tijelima, koja su isto ovlaštena tražiti po zakonu.

Članak 9. Ovaj Ugovor sklapa se na neodređeno vrijeme, a otkazuje se u pismenom obliku putem preporučene poštanske pošiljke ili telefaxa, na zahtjev bilo koje ugovorne stranke. Otkazni rok iznosi 15 (slovima: petnaest) radnih dana, računajući od dana primitka pismenog otkaza. Prije prestanka ovog Ugovora ugovorne stranke se obvezuju podmiriti sve uzajamne obveze preuzete ovim Ugovorom.

Članak 10. Klijent potpisom potvrđuje da je upoznat s odredbama Općih uvjeta, Politikom izvršavanja naloga, Cjenikom usluga Investicijskog društva odnosno Vezanog zastupnika, ako je primjenjivo, sustavom zaštite ulagatelja, razvrstavanjem klijenata, te da je primio obavijest o jedinstvenom korisničkom broju. Klijent izričito pristaje da se na ugovorni odnos primjene svi dokumenti iz prethodnog stavka ovog članka, kao i sve izmjene i dopune istih koje budu donesene za vrijeme njegovog trajanja. Opći uvjeti, Politika izvršavanja naloga i Cjenik usluga Investicijskog društva, odnosno Vezanog zastupnika te sve njihove izmjene i dopune, dostupni su u poslovnim prostorijama u sjedištu Vezanog zastupnika. Također, svi dokumenti Investicijskog društva dostupni su u svim poslovnim prostorijama te na internet stranici Investicijskog društva. Kada prenosi nalog inozemnom ovlaštenom društvu, Investicijsko društvo vezano je uvjetima poslovanja inozemnog društva, te Klijent zadavanjem naloga za kupnju odnosno prodaju financijskih instrumenata na inozemnom tržištu pristaje da se uvjeti poslovanja inozemnog ovlaštenog društva primjene i na ugovorni odnos Klijenta i Investicijskog društva.

Članak 11. Svaki spor iz ovog Ugovora stranke će pokušati riješiti mirnim putem, a ukoliko to ne uspiju ugovaraju

nadležnost stvarno nadležnog suda u Varaždinu.

Članak 12.

Ugovor je sastavljen u 2 (slovima: dva) istovjetna primjerka od kojih Investicijsko društvo zadržava 1 (slovima:

jedan), a Klijent 1 (slovima: jedan) primjerak.

KLIJENT: Za FIMA-VRIJEDNOSNICE vezani zastupnik RAST d.o.o.: ________________ ___________________________

FIMA-VRIJEDNOSNICE d.o.o., Varaždin, Vrazova 25, MB: 1418661, OIB: 45194911051, koje zastupa predsjednica Uprave Snježana Mihinjač Horvat, kao investicijsko društvo (u daljnjem tekstu: Investicijsko društvo), a ono zastupano po vezanom zastupniku, RAST d.o.o., Varaždin, Zagrebačka 61/IV, MBS:

070026962, OIB: 58125491400, (u daljnjem tekstu: Vezani zastupnik) koje zastupa prokurist, Mladen Ostrički i ___________________________________, _________________________________, OIB: ______________ (ime i prezime/tvrtka) (prebivalište/sjedište)

kao klijent (u daljnjem tekstu: Klijent), zaključili su dana _________________ sljedeći;

UGOVOR O BROKERSKIM USLUGAMA

Ugovorne stranke sklapaju ovaj ugovor pod sljedećim pretpostavkama:

- FIMA-VRIJEDNOSNICE d.o.o. je investicijsko društvo upisano u sudski registar Trgovačkog suda u Varaždinu pod brojem 070052968, s odobrenjem Hrvatske agencije za nadzor financijskih usluga (u daljnjem tekstu: HANFA) za pružanje investicijskih usluga i obavljanje investicijskih aktivnosti i s njima povezanih pomoćnih usluga iz članka 5. stavak 1. točka 1., 2., 4., 5. i 7. i stavak 2. točka 1. – 5. Zakona o tržištu kapitala, (NN 88/08., 146/08., 74/09., 54/13., 159/13., 18/15., 110/15. i 123/16.) (dalje u tekstu: ZTK),

- RAST d.o.o. je društvo s odobrenjem HANFA-e za obavljanje poslova vezanog zastupnika iz članka 93. stavka 1. točke 1. – 5. Zakona o tržištu kapitala, izdanim pod brojem KLASA: UP/I 971-02/17-04/01, URBROJ: 326-01-330-332-17-2 od 02. lipnja 2017., te je od strane FIMA-VRIJEDNOSNICA d.o.o. ovlašteno da u ime i za račun FIMA-VRIJEDNOSNICA, kao vezani zastupnik obavlja poslove u okviru važeće dozvole, - RAST d.o.o. je temeljem odredbe članka 93. stavak 1. točka 2. Zakona o tržištu kapitala i odluke Uprave FIMA-VRIJEDNOSNICA ovlašten sklopiti s Klijentom ovaj ugovor u ime i za račun FIMA-VRIJEDNOSNICA, a vezano uz poslove kupnje i prodaje financijskih instrumenata.

Članak 1.

Temeljem ovog ugovora Investicijsko društvo se obvezuje obavljati poslove kupnje i prodaje financijskih

instrumenata prema nalogu Klijenta, u svoje ime, a za račun Klijenta, kao i ostale poslove potrebne za izvršenje

naloga, dok se Klijent zauzvrat obvezuje plaćati Investicijskom društvu brokersku proviziju prema važećem

Cjeniku usluga Investicijskog društva, osim ako za pojedinu uslugu Vezani zastupnik ne primjenjuje svoj cjenik

usluga, u kojem slučaju se za takvu uslugu plaća provizija prema cjeniku Vezanog zastupnika.

Poslove iz prethodnog stavka Investicijsko društvo će obavljati na tržištu kapitala Republike Hrvatske, odnosno

na inozemnom tržištu kapitala koje u nalogu putem odabira financijskog instrumenta odredi Klijent, pod

uvjetom da je u trenutku zadavanja naloga Investicijsko društvo osiguralo i zadovoljilo sve potrebne zakonske

preduvjete za trgovanje na takvom inozemnom tržištu, te definiralo naknade Cjenikom usluga, odnosno

dodatkom ovom Ugovoru.

Članak 2. Investicijsko društvo će poslove iz Članka 1. ovog Ugovora obavljati u skladu s važećim Općim uvjetima poslovanja (u daljnjem tekstu: Opći uvjeti) i važećom Politikom izvršavanja naloga (dalje u tekstu: Politika), pažnjom dobrog stručnjaka. Klijent zadaje nalog prema vlastitom nahođenju, temeljem vlastite financijske analize. Sadržaj i način zadavanja naloga, kao i razlozi zbog kojih Investicijsko društvo ima pravo odbiti izvršenje naloga definirani su u Općim uvjetima.

Članak 3. Potpisom ovog Ugovora Klijent ovlašćuje Investicijsko društvo da izvršenje naloga za trgovanje na inozemnom tržištu povjeri inozemnom ovlaštenom društvu, po vlastitom izboru, u mjeri i opsegu potrebnom za ispunjenje obveza preuzetih ovim Ugovorom.

Članak 4. Investicijsko društvo se obvezuje Klijenta obavijestiti o izvršenju svakog pojedinačnog naloga sukladno Općim

uvjetima.

Članak 5. Potpisom ovog Ugovora Klijent potvrđuje: a) da je upozoren na rizike vezane uz ulaganje u financijske instrumente, b) da je upozoren na moguće materijalne gubitke vezane uz, primjerice, ne isključivo, tečajne razlike, utjecaj inflacije, političku i ekonomsku situaciju države tržišta, specifičnosti pojedinog tržišta, c) da je informiran o načinu na koji Investicijsko društvo drži novčana sredstava i financijske instrumente Klijenata, te

da je upoznat s rizicima koji proizlaze iz držanja novčanih sredstava i financijskih instrumenata na zbirnom skrbničkom računu kod trećih strana.

Investicijsko društvo ne odgovara Klijentu za štetu koja nastane zbog propusta inozemnog ovlaštenog društva, djelovanja ili propusta registara vrijednosnih papira, banaka skrbnika ili burzi, kao niti za štetu nastalu utjecajem bilo kojeg od faktora koji su izvan kontrole Investicijskog društva.

Članak 6. Eventualni troškovi kao što su porezna davanja na ime vlasništva nad vrijednosnim papirima ili porezi od kapitalne dobiti i slično terete Klijenta. Klijent je obvezan prije zadavanja naloga za kupnju odnosno prodaju financijskih instrumenata na određenom tržištu utvrditi porezni tretman.

Članak 7. Klijent, za slučaj kupnje financijskih instrumenata na inozemnim tržištima, ovlašćuje Investicijsko društvo da se, isključivo s ciljem izbjegavanja neopravdanih troškova, u svoje ime, a za račun Klijenta odrekne budućih primitaka novčanih sredstava na ime dividendi, ukoliko je sam iznos primitka dividende u protuvrijednosti u kunama jednak ili manji od ugovorenog troška platnog prometa predviđenog važećim cjenikom skrbnika.

Članak 8. Klijent je suglasan da Investicijsko društvo i Vezani zastupnik mogu poduzimati sve radnje vezano uz obradu i razmjenu njegovih osobnih podataka (uključujući JMBG i OIB), što podrazumijeva pravo Investicijskog društva i Vezanog zastupnika na prikupljanje, spremanje, snimanje, organiziranje, uvid i prijenos osobnih podataka u svrhu obavljanja redovitih poslova Investicijskog društva.

Klijent koji trguje na inozemnim tržištima kapitala potpisom ovog Ugovora pristaje na iznošenje njegovih osobnih podataka izvan Republike Hrvatske ukoliko to bude potrebno radi ostvarenja svrhe ovog Ugovora.

Svi podaci dostavljeni Investicijskom Društvu u okviru ovog Ugovora mogu se po potrebi dostavljati i nadzornim tijelima te drugim nadležnim tijelima, koja su isto ovlaštena tražiti po zakonu.

Članak 9. Ovaj Ugovor sklapa se na neodređeno vrijeme, a otkazuje se u pismenom obliku putem preporučene poštanske pošiljke ili telefaxa, na zahtjev bilo koje ugovorne stranke. Otkazni rok iznosi 15 (slovima: petnaest) radnih dana, računajući od dana primitka pismenog otkaza. Prije prestanka ovog Ugovora ugovorne stranke se obvezuju podmiriti sve uzajamne obveze preuzete ovim Ugovorom.

Članak 10. Klijent potpisom potvrđuje da je upoznat s odredbama Općih uvjeta, Politikom izvršavanja naloga, Cjenikom usluga Investicijskog društva odnosno Vezanog zastupnika, ako je primjenjivo, sustavom zaštite ulagatelja, razvrstavanjem klijenata, te da je primio obavijest o jedinstvenom korisničkom broju. Klijent izričito pristaje da se na ugovorni odnos primjene svi dokumenti iz prethodnog stavka ovog članka, kao i sve izmjene i dopune istih koje budu donesene za vrijeme njegovog trajanja. Opći uvjeti, Politika izvršavanja naloga i Cjenik usluga Investicijskog društva, odnosno Vezanog zastupnika te sve njihove izmjene i dopune, dostupni su u poslovnim prostorijama u sjedištu Vezanog zastupnika. Također, svi dokumenti Investicijskog društva dostupni su u svim poslovnim prostorijama te na internet stranici Investicijskog društva. Kada prenosi nalog inozemnom ovlaštenom društvu, Investicijsko društvo vezano je uvjetima poslovanja inozemnog društva, te Klijent zadavanjem naloga za kupnju odnosno prodaju financijskih instrumenata na inozemnom tržištu pristaje da se uvjeti poslovanja inozemnog ovlaštenog društva primjene i na ugovorni odnos Klijenta i Investicijskog društva.

Članak 11. Svaki spor iz ovog Ugovora stranke će pokušati riješiti mirnim putem, a ukoliko to ne uspiju ugovaraju

nadležnost stvarno nadležnog suda u Varaždinu.

Članak 12.

Ugovor je sastavljen u 2 (slovima: dva) istovjetna primjerka od kojih Investicijsko društvo zadržava 1 (slovima:

jedan), a Klijent 1 (slovima: jedan) primjerak.

KLIJENT: Za FIMA-VRIJEDNOSNICE vezani zastupnik RAST d.o.o.: ________________ ___________________________

UPITNIK ZA KLIJENTE – FIZIČKE OSOBE

I. IDENTIFIKACIJSKI PODACI I PODACI O IDENTIFIKACIJSKOM DOKUMENTU

Ime i prezime: ____________

Datum rođenja: ______________ Državljanstvo: __________________________

OIB:

Broj identifikacijskog dokumenta:

Vrsta identifikacijskog dokumenta: ________________________________________

Izdavatelj dokumenta (naziv i država): _________________________________

ADRESA PREBIVALIŠTA

Ulica i kućni broj:

Poštanski broj:

Mjesto:

Država:

DOPISNA ADRESA/ADRESA UOBIČAJENOG BORAVIŠTA*

❑ Ista kao i prethodna.

Ulica i kućni broj:

Poštanski broj:

Mjesto:

Država:

* ako klijent ima uobičajeno boravište upis je obvezan

Fiksni telefon: /

Mobilni telefon: /

E-mail adresa*: @

* obavezan upis podatka ako se nalozi zadaju putem interneta

Banka:

IBAN broj

Banka: _______________________________________

Devizni IBAN broj * *

** Za trgovanje u inozemstvu

II. PODACI O NAMJENI I PREDVIĐENOJ PRIRODI POSLOVNOG ODNOSA

1. Zvanje: ____________________________________

2. Zanimanje: ____________________________________

3. Osobni status: A. Zaposlenik B. Poduzetnik C. Nezaposlen

D. Umirovljenik E. Student F. Ostalo: ______________

4. Vrsta poslodavca: A. Privatni sektor B. Državna služba C. Tijela državne/regionalne vlasti 5. Svrha uspostavljanja poslovnog odnosa: A. Trgovanje financijskim instrumentima po nalogu

B. Upravljanje portfeljem financijskih instrumenata

C. Upis vrijednosnih papira u javnoj ponudi

D. Ostalo: _______________________________

6.* Planirane godišnje investicije (prosječno): A. do 200.000 kn B. do 500.000 kn

C. do 1.000.000 kn D. iznad 1.000.000 kn

* Investicija podrazumijeva početni ulog i svaki novi ulog financijskih instrumenata ili novca

7.** Sredstva za ulaganje ostvarena su iz: A. redovne plaće B. ostalo: _______________________ ** odgovara se na zahtjev zaposlenika investicijskog društva

8. Da li poslovni odnos uspostavljate u ime nekog drugog? A. DA B. NE

Ako poslovni odnos uspostavljate u ime druge osobe molimo Vas da nam učinite dostupnim sve podatke o osobi u čije ime uspostavljate poslovni odnos (podaci pod I. i II. ). III. PODACI O POLITIČKOJ IZLOŽENOSTI STRANKE 1. Jeste li politički izložena osoba? A. DA* B. NE * Ako ste politički izložena osoba molimo Vas da odgovorite na pitanje II. 7. Prema odredbama važećeg Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma politički izložena osoba je svaka fizička osoba koja djeluje ili je u proteklih najmanje 12 mjeseci djelovala na istaknutoj javnoj dužnosti u državi članici ili trećoj državi, uključujući i članove njezine uže obitelji i osobe za koje je poznato da su bliski suradnici politički izložene osobe. Fizičke osobe koje djeluju ili su djelovale na istaknutoj javnoj dužnosti su: 1. predsjednici država, predsjednici vlada, ministri i njihovi zamjenici odnosno državni tajnici te pomoćnici ministara 2. izabrani članovi zakonodavnih tijela 3. članovi upravnih tijela političkih stranaka 4. suci vrhovnih ili ustavnih sudova ili drugi visoki pravosudni dužnosnici protiv čijih odluka, osim u iznimnim slučajevima, nije moguće koristiti pravne lijekove 5. suci revizorskih sudova 6. članovi savjeta središnjih banaka 7. veleposlanici, otpravnici poslova i visoki časnici oružanih snaga 8. članovi upravnih i nadzornih odbora pravnih osoba koje su u vlasništvu ili većinskom vlasništvu države 9. direktori, zamjenici direktora, članovi odbora i osobe koje obavljaju jednakovrijedne funkcije u međunarodnoj organizaciji 10. općinski načelnici, gradonačelnici, župani i njihovi zamjenici izabrani na temelju zakona kojim se uređuju lokalni izbori u Republici Hrvatskoj. Članovi obitelji politički izložene osobe iz stavka 3. ovoga članka jesu: 1. bračni drug ili osoba s kojom je politički izložena osoba u izvanbračnoj zajednici 2. djeca i njihovi bračni drugovi ili osobe s kojima su djeca politički izložene osobe u izvanbračnoj zajednici ili 3. roditelji politički izložene osobe. Bliski suradnik politički izložene osobe iz stavka 3. ovoga članka jest svaka fizička osoba:

1. za koju je poznato da ima zajedničko stvarno vlasništvo nad pravnom osobom ili pravnim uređenjem ili bilo koje druge bliske poslovne odnose s politički izloženom osobom ili koja je jedini stvarni vlasnik pravne osobe ili pravnoga uređenja za koje je poznato da su osnovani za dobrobit politički izložene osobe.

IV. IZJAVA O PRISTANKU Molim Vas da označite odgovore na sljedeća pitanja, zaokruživanjem slova pored točnog odgovora. Bez Vaše suglasnosti na Politiku izvršavanja naloga nismo u mogućnosti izvršavati vaše naloge za kupnju odnosno prodaju financijskih instrumenata. Suglasan/suglasna sam s Politikom izvršavanja naloga FIMA-VRIJEDNOSNICA d.o.o. A. DA B. NE Suglasan/suglasna sam da mi FIMA-VRIJEDNOSNICE d.o.o. obavijest o izmjenama Politike izvršavanja naloga, Općih uvjeta, Cjenika, te ostale obavijesti sukladno Zakonu o tržištu kapitala dostavlja putem elektroničke pošte, na adresu navedenu u Obrascu osobnih podataka. A. DA B. NE Suglasan/suglasna sam da FIMA-VRIJEDNOSNICE d.o.o. moje naloge za kupnju/prodaju financijskih instrumenata izvršava izvan uređenog tržišta ili MTP-a.

A. DA B. NE

V. IZJAVA O POREZNOJ REZIDENTNOSTI I FATCA STATUSU

1. Jeste li porezni obveznik Republike Hrvatske? A. DA B. NE

2. Imate li državljanstvo SAD-a? A. DA B. NE

3. Jeste li porezni obveznik SAD-a? A. DA B. NE

4. Jeste li rođeni u SAD-u? A. DA B. NE

FATCA:

A. Ako ste na pitanje pod 2. ili 3. odgovorili sa DA potrebno je ispuniti obrazac W-9,

B. Ako ste samo na pitanje pod 4. odgovorili sa DA potrebno je ispuniti obrazac W-8BEN,

C. Ako posjedujete američki porezni broj molimo navedite isti _____________________________.

CRS: D. Za potrebe oporezivanja, potvrđujem da sam porezni obveznik i u sljedećim državama (različitim od SAD i Republike Hrvatske) te navodim svoj porezni broj u svakoj od tih država.

DRŽAVA REZIDENTNOSTI POREZNI BROJ

1._______________________ 1.______________________

2._______________________ 2.______________________

Ako u prethodnom dijelu niste ispunili podatak o poreznom broju za državu rezidentnosti, molimo zaokružite broj ispred točne tvrdnje.

1. Porezni broj se ne izdaje od strane države porezne rezidentnosti 2. Država porezne rezidentnosti nije izdala porezni broj

Ako se država adrese prebivališta razlikuje od države porezne rezidentnosti molimo navedite razlog:

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

VAŽNE NAPOMENE I IZJAVE: Podatke klijenta navedene u ovom Obrascu FIMA-VRIJEDNOSNICE d.o.o. prikupljaju za potrebe uspostavljanja i održavanja poslovnog odnosa, a osnovu za prikupljanje čine međusobni ugovor sklopljen između Društva i klijenta i zakonski propisi, kao što su primjerice Zakon o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma,

Zakon o tržištu kapitala te FATCA i CRS regulativa. FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) je zakon SAD-a o izvršenju poreznih obveza s obzirom na račune u inozemnim financijskim institucijama s ciljem sprječavanja SAD poreznih obveznika da korištenjem inozemnih računa izbjegnu plaćanje poreza, a obvezan je za sve financijske institucije u RH s obzirom na sporazum između RH i SAD-a.

CRS (Common Reporting Standard) je zajednički standard za automatsku razmjenu informacija o financijskim računima sa ciljem oporezivanja financijske imovine povezane s drugom državom s kojom RH ima obvezu automatski izmjenjivati podatke. Sastavni je dio Direktive Vijeća 2014/107/EU od 08.12.2014. o izmjeni Direktive 2011/16./EU u pogledu obvezne automatske razmjene informacija u području oporezivanja.

Prikupljanje podataka u ovom upitniku je zakonska obveza Društva, a svrha prikupljanja je provedba uvodno citiranih propisa. Za slučaj uskrate nekog od podataka čije je prikupljanje obvezno Društvo nije ovlašteno pružiti klijentu traženu investicijsku uslugu. Potpisom ovog Upitnika klijent potvrđuje da su u njemu sadržani podaci točni i potpuni te ovlašćuje Društvo da provjeri sve ovdje navedene podatke. Klijent se obvezuje obavijestiti Društvo ukoliko dođe do promjena vezanih uz predmetne podatke. Potpisom ovog Upitnika Klijent daje izričitu suglasnost Društvu da može poduzimati sve radnje vezano na obradu i razmjenu osobnih podataka navedenih u ovom Upitniku, što obuhvaća pravo Društva na prikupljanje, spremanje, snimanje, organiziranje, uvid i prijenos osobnih podataka u svrhu obavljanja redovitih poslova Društva isključivo s ciljem provedbe uvodno citiranih propisa.

Potpis klijenta: ______________________________

Ispunjava zaposlenik investicijskog društva/vezanog zastupnika

Datum: ______________________________

Oznaka rizičnosti: ______________________________

Potpis: _______________________________

Prilozi: ❖ Kopija važeće osobne iskaznice/putovnice ❖ Kopija kartice kunskog tekućeg ili štednog računa/kopiju ugovora o kunskom nerezidentnom računu, a koji

glase na ime klijenta

Suglasnost za klijente kojima je dodijeljena oznaka visokog rizika:

*Suglasan sam s uspostavljanjem poslovnog odnosa:

_____________________________________ _______________________________________

(ime, prezime odgovorne osobe) (datum)

* suglasnost je potrebna samo za klijente kojima je dodijeljena oznaka visokog rizika

OTVARANJE BROKERSKOG RAČUNA (*** obavezno popuniti ***):

a) ŽELIM OTVORITI ZSE e-TRADE brokerski račun (online trgovanje):

(primjereno za klijente koji učestalije žele trgovati primarno putem interneta – obavezna e-mail adresa)

b) ŽELIM OTVORITI REDOVAN brokerski račun (ne uključuje online trgovanje):

(primjereno za klijente koji povremeno trguju posredstvom brokera)

INSTRUKCIJA ZA UPLATU SREDSTAVA:

Osnovni račun ulagatelja za uplatu: Zagrebačka banka, IBAN: HR9423600001300053109

OSTALI BANKOVNI RAČUNI ZA UPLATU NOVČANIH SREDSTAVA:

Splitska banka, IBAN: HR6523300031300200210

Podravska banka, IBAN: HR7523860021333001632

Hrvatska poštanska banka, IBAN: HR9123900011300052761

VAŽNE NAPOMENE PRILIKOM UPLATE SREDSTAVA:

Novčana sredstva klijenata namijenjena trgovanju na Zagrebačkoj burzi d.d. drže se na posebnom računu

ulagatelja kod društva FIMA Vrijednosnice d.o.o.

Klijent je dužan uplatiti novčana sredstva sa vlastitog bankovnog računa.

Ukoliko Klijent obavlja uplatu sa vlastitog bankovnog računa o postojanju kojeg nije prethodno

obavijestio društvo Rast d.o.o., dužan je bez odgode poslati društvu kopiju ugovora ili kartice bankovnog

računa koji se odnose na navedeni bankovni račun.

Ukoliko se uplata obavlja putem opće uplatnice (pošta, FINA i sl.), Klijent je dužan bez odgode poslati

potvrdu o uplati putem faxa, e-maila (scan), poštom ili ju dostaviti osobno.

VAŠ OIB