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UE 4 – Rein et voies urinaires
Dr GIGANTE
Date : 01/09/2017 Horaires: 10h30-12h45 Promo : DFGSM3
Enseignant : Dr Gigante
Ronéistes : GOULEDE Thalliaient et METZGER Valentin
Anatomie de la vessie, la prostate, et miction
I. Anatomie descriptive de la vessie
1.Introduction
2.Anatomie descriptive
3.Rapports de la vessie
4.Vascularisation et innervation
II. Anatomie fonctionnelle de la miction
1.Miction normale
2.Anatomie fonctionnelle du détrusor
3.Innervation
4.Le cycle mictionnel : contrôle volontaire
5.Evolution du contrôle en fonction de l’âge
III. Anatomie de la prostate
1.Introduction
2.Configuration
3.Rapports
4.Configuration interne
5.Conclusion
IV. Anatomie radiologique du bas appareil urinaire
1.Radiographie de l’arbre urinaire sans préparation
2.Cystographie
3.Echographie
4.Scanographie
5.IRM
Le cours précédent concernait le haut appareil urinaire, ce cours traitera du bas appareil urinaire
(vessie, urètre) ainsi que la prostate qui englobe l’urètre.
I. Anatomie descriptive de la vessie
1. Introduction
La vessie est un réservoir musculo-membraneux où s’accumule, dans l’intervalle des mictions,
l’urine sécrétée de façon continue par les reins. Ce qui permet entre autre d’avoir un rôle social, si on
est incontinent ça pose problème. C’est une poche qui est extensible, selon que la vessie soit pleine
(réplétion) ou vide (vacuité), ses rapports vont changer ce qui sera important notamment pour les
chirurgiens.
2. Anatomie descriptive
La vessie est située à l’intérieur de la loge vésicale, en bas du pelvis. Lorsqu’elle est vide (vacuité),
elle occupe la loge antérieure de la cavité pelvienne, retenez qu’elle est en avant et en bas.
Lorsqu’elle est pleine (réplétion), elle remonte au-dessus du plan du détroit supérieur, (c’est un
plan qui va de la symphyse pubienne jusqu’à la partie supérieure du sacrum). C’est sa partie supérieure
qui va se développer, retenez donc que la partie supérieure de la vessie est mobile et que la partie
inférieure de la vessie (le trigone vésical = urètre et l’arrivée des deux uretères) est fixe.
Schéma chez la femme
Il existe une différence de forme et de capacité entre une vessie en
vacuité (vide) et une vessie en réplétion (pleine).
a) Forme (vacuité)
À l’état de vacuité, la vessie est de forme prismatique triangulaire (un prisme est la convergence de
deux dioptres non parallèles, un dioptre est
une interface entre deux milieux) et
présente :
- une face postéro-inférieure ou base
vésicale,
- une face antéro-inférieure,
- une face supérieure,
- un bord postérieur
- deux bords latéraux.
Retenez que la vessie a la forme d’un trapèze, d’une pyramide inversée. Ce qui sera intéressant en
sémiologie c’est qu’à l’état de vacuité, la vessie ne remonte pas ou très peu au dessus de la symphyse
pubienne, c’est un organe qui quand il est vide est en position rétropubienne, ainsi on ne pourra pas
aborder la vessie par un cathéter sus-pubien si elle est vide.
b) Forme (réplétion)
Lorsque la vessie est pleine, elle est en forme de ballon ovoïde, globuleuse, et présente toujours une
base qui reçoit les uretères et une partie supérieure que l’on appelle la calotte vésicale ou le dôme
vésical, qui se prolonge par l’ouraque. L’ouraque est le reliquat embryonnaire du canal de l’ouraque
qui devient le ligament ombilico-vésical.
On retrouve à la base de la vessie, chez l’homme, la prostate.
Vue de profil de la vessie pleine chez l’homme
On reconnait qu’elle est pleine car elle dépasse la partie supérieure de la symphyse pubienne. On voit
les rapports avec le rectum en arrière et le sigmoïde au-dessus.
On remarque que les uretères dans leur partie
terminale sont en haut alors que les vésicules
séminales et canaux éjaculateurs sont en bas,
alors qu’embryologiquement on avait vu que
c’était le contraire : l’appareil génital était en
haut et l’appareil urinaire en bas -> il y a eu
une migration des orifices.
Schéma destiné à nous évaluer et à
connaître les kheys
Question élève : La vessie est située comment par rapport au péritoine ?
Réponse : Sa partie antérieure est pré prétonéale, et sa partie postérieure est intra péritonéale, ça a
son intérêt dans le cas de brêches vésicales , selon la localisation de la brêche le traitement sera
différent : si la breche de la vessie est dans la péritoine (au niveau où la vessie est intra péritonéale)
(note du ronéiste : partie postérieure de la vessie donc), vous aurez les urines qui iront dans le
péritoine car un fluide va toujours d’une zone de haute presion vers une zone de basse pression (car la
cavité péritonéale est virtuelle et à pression négative tmtc) on aura une péritonite urinaire -> le
traitement sera chirurgical et consistera à refermer la brèche.
Si par contre si vous avez une rupture de la paroi antérieure de la vessie, comme l’espace pré
péritonéal a une pression nulle (c’est la pression abdominale) si on met une sonde on a va garder les
urines dans la vessie elle seront drainées à pression atmosphérique qui est inférieure à la pression
abdominale, les urines iront dans la sonde.
c) Capacité
Les dimensions de la vessie sont variables selon son état. La capacité physiologique de la vessie est
de 300 à 600 mL. Si une vessie a une capacité supérieure à 600mL, c’est pathologique, on peut
avoir des globes vésicaux qui peuvent aller jusqu’à 2 litres ! Il faut savoir que lorsque la vessie se
remplit, on commence à ressentir le besoin à partir de 300mL : en effet jusqu’à 300mL, le remplissage
vésical se fait sans pression. À partir de 300mL, les capteurs de pression de la vessie interviennent et
on ressent un besoin.
De manière physiologique, la contenance de la vessie est en moyenne plus élevée chez les hommes
que chez les femmes (essentiellement à cause de la présence des organes génitaux internes chez la
femme qui prennent de la place), en dehors de toute pathologie, en effet quand les hommes prennent
de l’âge avec les pathologies prostatiques notamment, les hommes finissent par uriner plus souvent
que les femmes.
d) Structure
La vessie doit pouvoir se contracter, il faut qu’il y ait un muscle : le détrusor. Ce muscle a un
maillage, c’est à dire que pour que l’on puisse contracter de l’extérieur ver l’intérieur il faut des
trabéculations (une couche de muscle dans un sens, dans l’autre sens et puis dans l’autre sens). Ainsi
quand on contracte ce muscle il expulse l’urine. Si les fibres musculaires étaient toutes dans le même
sens l’urine ne serait pas expulsée de manière harmonieuse.
La paroi vésicale est constituée de 3 tuniques :
- Une tunique externe, doublée à sa face supérieure par le péritoine;
- Une tunique moyenne, la musculeuse, le détrusor qui est le muscle de la vessie;
- Une tunique muqueuse lisse, mince et résistante de couleur rose.
Sur la coupe histologique on voit (ceci sera détaillé avec Mme. Pelluard) la muqueuse, la sous
muqueuse, une couche de muscle dans un sens, dans l’autre sens, et une troisième couche de muscle
dans le même sens que le premier.
Comme nous sommes continents, le muscle
vésical est relâché, et les sphincters sont
activés. Pour qu’il y ait miction il faudrait
qu’il y ait un synergie vésico-sphinctérielle :
lorsque le muscle de la vessie va se
contracter, les sphincters vont s’ouvrir. Et
l’urine allant d’une zone de haute pression
vers une zone de basse pression s’écoulera.
(non traités)
Schéma chez l’homme.
Rapport : la base de la vessie avec
les vésicules séminales.
Schéma chez la femme.
Rapport : de la base de la vessie avec le vagin essentiellement.
e) Configuration interne de la vessie
En urologie, on verra souvent à l’intérieur de la vessie notamment pour rechercher les pathologies
vésicales. La plus connue est le carcinome urothélial. Vous verrez en histologie que c’est le même
type d’épithélium ( = l’urothélium) qui tapisse la vessie, l’uretère et les cavités intra rénales. Là où
l’urothélium est le plus souvent touché par le cancer c’est au niveau de la vessie, ce cancer est
directement corrélé à l’intoxication tabagique, pour l’adénocarcinome de la vessie ce sont les
pathologies bilharziennes qui sont impliquées.
Vessie normale du sujet jeune
L’intérieur de la vessie s’observe en cystoscopie : on va voir
essentiellement de la muqueuse ainsi que par transparence les
vaisseaux sous muqueux.. Chez le sujet jeune on aura une
muqueuse bien lisse, chez les sujets âgés une muqueuse plus
alvéolaire (plus souvent chez les hommes que chez les femmes
car il y a un obstacle supplémentaire) car à force de se
contracter les muscles vésicaux vont s’hypertrophier, ça crée
des alvéoles.
Muqueuse inflammatoire :
Ici une vessie lors d’une cystite, on a l’impression que la vessie
« pleure ».
Tumeur de la vessie
Ici il y a un cancer de la vessie, donc vous avez là
un polype vésical en aspect de « choux fleur ». On
remarque également que c’est un sujet agé car la
muqueuse a un aspect alvéolaire.
3. Rapports de la vessie
a) Chez l’homme :
La face supérieure de la vessie est entièrement péritonisée avec :
- la grande cavité péritonéale,
- les anses grêles,
- le caecum,
- l’appendice,
- le colon pelvien.
La face antéro-inférieure (qui est
fixe) est en rapport avec :
- la symphyse pubienne lorsque
la vessie est vide,
- la paroi abdominale en plus de
la symphyse pubienne
lorsqu’elle est pleine, donc on
ne pourra ponctionner à travers
la paroi abdominale que les
vessies pleines.
- L’espace pré-vésical (en avant de la vessie) qui correspond à l’espace de Retzius.
(sur le schéma, la vessie n’est pas complètement pleine)
(Quand la vessie est pleine,
on peut directement
ponctionner la vessie par
voie sus-pubienne, ce qui
est impossible sur vessie
vide. Anatomiquement, on
ne pourra poser un cathéter
sus-pubien quand la vessie
est vide car il y aura le
pubis devant.)
Les bords latéraux sont en rapport avec :
- la paroi pelvienne latérale (muscles releveurs de l’anus et les muscles latéraux du pelvis),
- les canaux déférents qui passent sur les cotés de la vessie.
Au niveau de la base vésicale, on a d’avant en arrière :
- l’urètre,
- la fin de la prostate,
- les canaux déférents,
- les vésicules séminales,
- l’ampoule rectale.
Là on a une vue postérieure de la vessie.
Le schéma permet de voir qu’il y a un
croisement entre l’uretère et le canal
déférent. Le canal déférent part du
testicule, remonte au niveau du canal
inguinal, et va ensuite etre sur le bord de la
vessie pour aller in fine derrière la
prostate. Les vésicules séminales
s’abouchent également dans la prostate.
Le canal déférent passe en latéro-vésical
pour se retrouver en rétro- vésical et
rejoindre les ampoules différentielles à coté
des vésicules séminales.
La vessie a des rapports étroits avec la
prostate et le rectum, ce qui fait que le
toucher rectal est l’examen clinique de
référence pour palper la prostate mais
aussi l’arrière fond vésical. Si l’on a une
tumeur du trigone ou une tumeur de la
vessie évoluée on aura un « blindage »
pelvien au toucher rectal.
b) Chez la femme
Chez la femme ce ne sera pas tout à fait pareil parce qu’il y a l’utérus qui va changer ces rapports.
• La face supérieure est en rapport avec :
- l’utérus (les femmes enceintes urinent fréquemment à cause
de la compression de la vessie par l’utérus gravide),
- le ligament large.
• La face antéro-inférieure est en rapport avec le pubis et la
paroi.
• Les bords latéraux sont en rapport avec le ligament rond
(qui est l’équivalent du canal déférent, il se termine au
niveau de la vulve et est même son ligament suspenseur, si vous le coupez, vous avez une pousse
vulvaire).
• La base vésicale est en rapport avec : - l’urètre,
- la cloison vésico-vaginale, - la paroi antérieure,
- le col de l’utérus, en postérieur avec le corps de l’utérus et une partie péritonéale.
Chez la femme, la vessie n’étant pas directement en rapport avec le rectum comme chez l’homme, sa
palpation est accessible par le toucher vaginal et non rectal.
Appréciez aussi la proximité du col utérin avec les méats urétéraux. Vous comprenez
qu’anatomiquement, si vous avez un cancer du col utérin invasif, vous risquez d’avoir une
urétérohydronéphrose par envahissement. Hydronéphrose est une complication classique du cancer
du col évolué.
Rapport de la vessie avec un utérus gravide
Pendant la grossesse les rapports de la vessie changent. Les
uretères ainsi que la vessie peuvent être comprimés par
l’utérus.
Donc pendant leur grossesse les femmes sont pollakiurique
car leur vessie est comprimée : elles urineront plus
fréquemment
4. Vascularisation et innervation
a) Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle provient de 3 pédicules :
- Pédicule supérieur à partir de l’artère ombilico-vésicale,
- Pédicule antérieur (moins important) par l’artère vésicale antérieure qui nait de l’artère honteuse
interne,
-Pédicule inférieur, chez l’homme il provient de l’artère génito-vésicale, branche de l’hypogastrique
(elle-même branche de l’iliaque interne); chez la femme ce sont les branches vésico- vaginales de
l’artère utérine.
PAS DE
QUESTIONS SUR
LA
VASCULARISATION
DE LA VESSIE
b) Vascularisation veineuse
La vascularisation veineuse est organisée de la même façon avec :
- Pédicule antérieur qui se jette dans le plexus veineux de Santorini), retenez que les organes génitaux,
(la verge d’une part et le clitoris d’autre part) se drainent vers la veine dorsale qui est sur la partie
antérieure de la vessie.
- Pédicule latéral qui se jette dans le plexus veineux vésico-prostatique,
- Pédicule postérieur qui se jette dans les veines hypogastriques.
c)Vascularisation lymphatique
L’étude de la vascularisation lymphatique a son intérêt dans l’étude des cancers de la vessie, il faut
savoir que c’est un cancer lymphophile à dissémination rapide, alors que les tumeurs de la prostate
sont à évolution lente (on peut voir le patient tous les 6 mois). Pour un cancer de la vessie infiltrant si,
entre le moment du diagnostic du cancer et le moment de l’exérèse il se passe 3 ou 4 mois on perd en
pronostic.
(non abordé) La vascularisation lymphatique (toujours organisé en 3) se compose des :
- Lymphatiques antérieurs se jetant dans les nœuds iliaques externes (sous la veine iliaque externe),
- Lymphatiques de la partie postérieure dans les bifurcations de l’hypogastrique,
- Lymphatiques du col vont au nœud du promontoire.
Cela a un intérêt dans le cas des cancers de la vessie car selon la position de la tumeur, on fera un
curage ganglionnaire plutôt que fouiller dans une autre partie de la vessie.
Retenez que le drainage lymphatique vésical se fait au niveau iliaque.
Schéma des relais ganglionnaires iliaques
externes (situés sous la veine iliaque externe) :
d) Innervation de la vessie
Les nerfs de la vessie proviennent des 3ème et 4ème nerfs sacrés et du plexus hypogastrique.
II. Anatomie fonctionnelle de la miction
1. Miction normale
(Définition qui tombe en QCM). La miction normale est volontaire, indolore, s’effectue sans difficulté
et permet une autonomie suffisante entre 2 mictions. On évacue complètement le contenu de sa vessie
pendant la miction. Tous ces critères définissent le confort mictionnel. Un individu réalise 4 à 6
mictions/24h pour une diurèse totale de 1.5 à 2 L par jour.
Par contre, on peut avoir une polyurie lors de 3 grandes situations :
- Déficit en sécrétion d’hormones anti-diurétiques,
- Diabète sucré : on a du sucre dans les urines (glycosurie) et chaque molécule de sucre est entourée de
8 molécules d’eau; donc pour éliminer le sucre il faut éliminer de l’eau : on a une polyurie
osmotique.
- La potomanie : ce sont les gens qui boivent beaucoup.
On a un débit de formation de l’urine d’environ 1 mL/min pour une hydratation normale. Il y a dans
un premier temps distension de la vessie sans augmentation de jusqu’à 200 à 300mL, à partir de 300
mL on ressent le besoin d’uriner parce qu’on a des capteurs à pression (et non à volume !) dans la
vessie, le besoin d’uriner est donc provoqué lorsque la pression augmente. Le volume de distension
maximum de la vessie de 500 à 600 mL.
2. Anatomie fonctionnelle du détrusor
C’est un muscle composé de plusieurs
couches, alternées, et qui vont agir pour que
l’on passe d’une conformation ovoïde à
prismatique de pyramide inversée.
A : réplétion incomplète
B : réplétion complète
C : miction
• Partie basse de la vessie :
Interne : muscles lisses circulaires
Externe : muscles lisses longitudinaux
Entre les deux couches musculaires, présence de tissu conjonctif dense.
• Partie haute de la vessie :
Muscles lisses longitudinaux.
• Modifications de la forme de la vessie lors de la miction :
Horizontale et ovale lors du remplissage,
Ronde, forme d’entonnoir convergent lors de la miction.
• Urètre :
Tissu conjonctif dense et fibres musculaires lisses. Sphincter urétral externe : fibres
musculaires striées.
3. Innervation de la vessie
Il existe 2 types d’innervation : de tonicité (sympathique/parasympathique, commande
involontaire), et de motricité (somatique, commande volontaire).
- Innervation somatique volontaire : corne antérieure de la moelle sacrée : innervation
sphincter externe permettant l’évacuation de l’urine. - Innervation sympathique : T11 à L2, corne latérale de la moelle dorso-lombaire, nerf
hypogastrique supérieur,
- Innervation parasympathique : S2, S3, S4, plexus hypogastrique inférieur
Note du ronéiste : Le professeur ne fait pas
du tout mention de la partie grisée dans son
cours cette année.
Rappel : les muscles lisses (sphincter
interne) sont à commande involontaire tandis
que les muscles striés (sphincter externe) ont
des motoneurones et sont à commande
volontaire.
Le besoin d’uriner se fait ressentir par des capteurs de pression intra-vésicaux :
- 200 à 350 mL : besoin normal,
- 400 mL : le besoin devient pressant,
- 600 mL : le besoin devient douloureux
4. Le cycle mictionnel : contrôle volontaire
Cela signifie que l’on décide d’aller uriner (sauf lorsqu’on est en P2 et qu’on rentre dans
Jacques Tessier, là on se fait carrément dessus) : on peut agir sur le sphincter externe (strié),
le sphincter interne quant à lui est détonifié de manière passive, et le muscle vésical se
contractera de manière involontaire.
L’impression de contrôle de la miction est trompeuse, car on ne contrôle pas le muscle
vésical, mais on augmente la pression abdominale en contractant les muscles de la paroi
abdominale (muscles striés).
Miction :
- Inhibition du tonus sympathique, avec un réflexe spino-fronto-cortical,
- Augmentation du tonus parasympathique avec stimulation du détrusor, relâchement du
sphincter strié et des muscles périnéaux.
Débimétrie
On a en haut la pression de l’urètre et en bas la pression de la vessie. La vessie se
remplit et donc sa pression va augmenter jusqu’à ce que l’on soit en 2, où la pression vésicale
est importante.
Comme les sphincters sont dans la même cavité que la vessie, cette augmentation de
pression va être transmise à la structure sous-jacente et la pression urétrale va aussi
augmenter, de façon à ce que la pression urétrale soit supérieure à la pression vésicale.
Jusque-là, les urines restent dans la vessie.
Lorsque l’on urine, la pression vésicale va augmenter, et la pression urétrale va
descendre (pour permettre l’éjection de l’urine), jusqu’à ce que la première soit supérieure à
la seconde (chevauchement de courbe).
L’urètre se remplit dès le début de la miction, et en fin de miction il se vide par gravité
chez la femme (3 cm). Chez l’homme, ce sont les muscles bulbo caverneux qui en se
contractant permettent de vider l’urètre en fin de miction. Il n’y a donc pas de péristaltisme de
l’urètre, ni chez l’homme ni chez la femme. Enfin on rappellera que la contraction des
muscles abdominaux permet également de terminer la miction en augmentant la pression
vésicale.
En fin de cycle mictionnel la vessie est vide mais il peut persister un résidu
physiologique de 10 à 20 mL (en clinique, jusqu’à 30cc c’est physiologique). Le muscle
vésical se relâche et le sphincter externe se contracte.
Le besoin d’uriner est un besoin primaire, une sensation comme la faim ou la soif. On
a un besoin mais le contrôle est volontaire. Il y a 2 centres mictionnels au niveau du cortex
moteur en relation avec le système limbique (miction incontrôlable) et en relation avec le
néocortex (autorisation ou refus de la miction en cas de distension modérée).
5. Evolution du contrôle en fonction de l’âge
Anatomiquement, la vessie est fonctionnelle au 6ème mois. Le nouveau-né urine
uniquement par miction réflexe. Il n’a pas de contrôle de ses mictions. Il urine pour un
remplissage de 40mL. On peut déclencher la miction par stimulation mécanique (si on
percute l’abdomen).
L’enfant grandit et, petit à petit, il acquiert la reconnaissance du besoin et de la continence
(plus précoce chez les filles que les garçons). Ce contrôle sphinctérien est dû au fait que les
fibres motrices et sensitives sont achevées lors de la croissance : à 4 ans pour les sensitives,
plus précocement pour les motrices (30 mois).
Chez l’individu âgé, c’est le processus inverse qui se produit. On a une diminution de la
continence et apparition d’une incontinence urinaire, car on reconnaît plus lentement le
besoin. On a une perte de sensibilité de la vessie avec des lésions neurologiques centrales ou
périphériques. C’est pareil pour la faim et la soif (perte de sensations).
III. Anatomie de la prostate
1. Introduction
La prostate est une glande qui n’existe que chez l’homme. Elle est située sous la vessie, et
englobe l’urètre. C’est une glande de l’appareil reproducteur masculin. Elle est en étroite
relation avec l’appareil urinaire de l’homme, ce qui fait que lorsqu’on a une pathologie
prostatique, on aura des troubles sexuels mais aussi urinaires (retenir que son retentissement
est essentiellement urinaire).
2. Configuration de la prostate
Elle est dite piriforme, c'est-à-dire en forme de poire ou en forme de cœur de carte à jouer (car
pour un anatomiste en forme de cœur ce n’est pas vraiment ça : ♥). Elle fait 3cm de haut,
2.5cm de profondeur, 15 à 25g à l’âge adulte. Elle est petite à la naissance, puis augmente de
taille une première fois à la puberté puis une seconde fois pathologiquement à partir de 50-60
ans.
C’est une glande qui entoure l’urètre. Elle est composée d’un parenchyme glandulaire avec,
en bas un sphincter strié (au niveau de l’apex prostatique, ou pointe de la prostate) et en
haut un sphincter lisse (au niveau du col vésical). Entre les 2 sphincters se trouve ce que l’on
appelle la chambre prostatique. C’est là que se fait la jonction des deux systèmes, urinaire et
génital. Dans cette chambre s’abouchent les canaux éjaculateurs et la fin des canaux déférents
au niveau du veru montanum.
À l’état normal les deux sphincters sont fermés, le sperme va donc se former
(« préparation minute » avec d’un côté les spermatozoïdes arrivant par les canaux déférents et
le liquide séminal par les vésicules séminales) dans la chambre prostatique. La pression va
monter jusqu’à ce que l’un des 2 sphincters cède. Le sphincter le plus fragile étant le sphincter
strié inférieur, le sperme part vers l’extérieur. Par contre, lorsqu’on donne, pour une
hypertrophie bénigne de la prostate, un médicament qui va relâcher le sphincter supérieur:
l’urine va s’écouler plus facilement, on va donc avoir une faiblesse de ce sphincter entrainant
une éjaculation rétrograde dans la vessie, ce qui représente une complication.
3. Rapports de la prostate
La prostate se situe:
- En arrière de la symphyse pubienne,
- En avant du rectum,
- Au-dessous du trigone vésical
- Au-dessus du plancher pelvien
En arrière du trigone, la base de la prostate est en rapport avec la partie
terminale des uretères, des déférents, des vésicules séminales dont les
canaux s’unissent aux déférents pour former les canaux éjaculateurs (qui
sont eux intra prostatiques).
4. Configuration interne
- Base supérieure, apex inférieur. La prostate a une forme de cône inversé.
- Sphincter supérieur lisse.
- Sphincter inférieur strié volontaire.
L’urètre traverse la prostate et on peut observer le veru montanum (en rose sur la coupe
frontale de la prostate) où l’on va trouver l’utricule prostatique (reliquat embryonnaire, c’est
un cul-de-sac urétral) et les canaux éjaculateurs droit et gauche. La prostate est faite d’un tissu
de soutien et de glandes qu’on appelle les acinis. Lorsqu’on aura un cancer de la prostate, on
aura une dégénérescence des glandes, des acinis.
5. Conclusion, schéma à retenir
1 : canal déférent
2 : ampoule déférentielle (partie terminale élargie)
3 : vésicules séminales
6 : canal éjaculateur
7 : utricule prostatique (zone borgne)
Sphincter lisse en haut (pas précisé sur le schéma), sphincter strié
en bas (10).
IV. Anatomie radiologique du bas appareil urinaire
1. Radiographie de l’arbre urinaire sans préparation
Il s’agit d’un cliché d’abdomen sans préparation (ASP). Il comprend tout l'appareil
urinaire, de la 11e côte au pubis, à vessie vide. Il permet la recherche d'anomalies osseuses, la
recherche de calcifications anormales se projetant sur le tractus urinaire (calcules pouvant être
dans le rein ou dans la vessie). L'ombre du psoas et les contours des reins sont visibles. On
peut voir si la vessie est pleine ou vide. Si celle-ci est vide (comme sur le cliché), des gaz
apparaissant en gris sur une radio pourront être visibles dans la loge vésicale.
2. Cystographie
Il s’agit de l’opacification de la vessie par un produit de contraste:
• Lors d’une urographie intra-veineuse (UIV) = cystographie par voie antégrade, avec
sécrétion de PDC par les reins.
• Par ponction directe sus-pubienne de la vessie afin d’injecter de PDC, notamment chez
l’enfant (pour éviter sondage),
• Par cathétérisme rétrograde de la vessie (sonde urinaire) : urétro-cystographie
rétrograde mictionnelle (UCRM).
Les indications de l’UCRM (urétrocystographie rétrograde mictionnelle) :
• Anomalies suspectées au niveau de l’urètre (sténose, adénome de la prostate),
• Étude du fonctionnement et de la morphologie de la vessie,
• Diagnostic de reflux vésico-urétéral, en particulier chez l’enfant (et aussi chez la jeune
femme faisant des pyélonéphrites à répétition).
Contre-indications de l’UCRM :
- Infection urinaire
- Allergie connue à
l’iode.
Différents types de clichés :
- Prémictionnels : avant
la miction,
- Permictionnels :
pendant la miction,
- Postmictionnels : après
la miction.
Cliché UIV pré-mictionnel
On sait que c’est une UIV car les
uretères sont visualisés. Cela aurait pu
être un reflux bilatéral après UCRM
mais on aurait visualisé la sonde.
On voit donc la vessie (ovoïde),
qui a une lacune vésicale évoquant une
tumeur de la vessie.
Cliché de remplissage rétrograde
L’urètre est long, c’est donc un
homme. La zone rétrécie (dite en « lame
de sabre ») correspond à la chambre
prostatique (structure ferme
contrairement à l’urètre pénien).
Clichés pré-mictionnels
On a la capacité vésicale, et les
uretères n’étant pas opacifiés, il n’y a pas
de reflux. Les bords de la vessie sont
crénelés, c’est donc une personne âgée.
Cliché per-mictionnel
Cliché normal, on voit la vessie pleine,
le col qui s’est ouvert, la chambre
prostatique, l’urètre bulbaire.
L’urine s’écoule. La verge est dans un
pistolet/canard.
Autre cliché per-mictionnel
Cliché anormal : sténoses de l’urètre
pénien dites en chapelet, difficiles à
opérer car nombreuses. Ces sténoses
sont le plus souvent post-infectieuses.
Conséquences :
- en amont, l’urètre prostatique est
dilaté et la vessie est crénelée (car
hypertrophie)
- en aval le débit est faible
Autre cliché per-mictionnel
- dilatation (diverticule) de l’urètre
antérieur
- opacification de la prostate qui prouve
que cette organe est une structure
glandulaire (hyperpression entraîne une
remontée du PDC dans les acini)
Cliché post-mictionnel
- On a un méga uretère refluant
- Un résidu post-mictionnel. Il n’est
probablement pas dû à un problème
vésical, mais plus au diverticule
urétéral.
3. Echographie vésicale et prostatique
VESSIE (voie sus-pubienne) :
Etude de la paroi
- Epaisseur détrusor (s’il y a un obstacle à l’écoulement de l’urine, la vessie va lutter
et le détrusor va s’hypertrophier), - Tumeur.
Etude du contenu
- Résidu post-mictionnel (comparaison avant et après miction),
- Lithiase,
- Hématome.
PROSTATE (voie sus-pubienne ou endorectale) :
- Taille,
- Calcifications,
- Nodules (tumeur).
Echographie par voie sus-pubienne de la vessie et de la
prostate
Vessie pleine, pas d’anomalie, bonne paroi vésicale
ATTENTION (piège QCM) : en radiographie on cherche
des anomalies de densité tandis qu’en échographie on
recherche des anomalies d’échogénicité. Si dans un QCM
il est écrit à propos d’une écho « hyper densité évoquant un
calcule », c’est faux car il s’agit d’une hyper échogénicité.
Polype (tumeur) de vessie
Gros polype de vessie
On remarque qu’au début le cancer est pédiculé
(grosse masse mais petite surface d’implantation/invasion
sur la paroi vésicale, cf. photo du dessus). Au fur et à
mesure du développement de la tumeur la surface
d’implantation augmente (photo ci-contre). Or le degré
d’implantation d’un polype témoigne de la gravité de la
maladie.
Echographie prostatique endorectale
On voit une prostate avec 2 lobes prostatiques. Les
nodules prostatiques sont généralement hypoéchogènes.
On distingue une zone hypo-échogène de la face latérale
de la prostate, évoquant un cancer.
S’il y avait des zones hyperéchogènes cela serait des
calcifications et ferait penser à des pathologies
inflammatoires de type prostatique chronique.
Schéma d’une écho prostatique par voie endorectale.
Il est possible d’effectuer une biopsie pendant le geste.
Echo vésicale et prostatique
On voit la vessie (en noir), la prostate (en gris), les vésicules séminales.
Echo par voie sus-pubienne
Ce qu’on voit au milieu de la vessie n’est pas une tumeur de
la vessie mais le lobe médian de la prostate (il y a 3 lobes : 2
latéraux, et 1 médian, qui peut bomber dans la vessie et
causer un trouble mictionnel).
4. Scanographie
• Sans injection : on recherche des calcifications des reins et uretères.
• Avec injection de produit de contraste iodé :
- au temps précoce, on étudie la paroi vésicale,
- au temps tardif, on étudie les uretères et le remplissage vésical.
Coupe sagittale au temps tardif d’une
tumeur infiltrante de la vessie
La vessie et les uretères sont opacifiés,
veines et artères ne le sont plus : il s’agit
donc d’un cliché temps tardif. On observe
une tumeur de la face latérale gauche de la
vessie. C’est une tumeur infiltrante parce
que les uretères sont dilatés, elle infiltre la
paroi de la vessie, et les uretères sont dans
la paroi de la vessie.
Coupe frontale au temps tardif d’une tumeur de la face
latérale gauche de la vessie
Coupe frontale sans injection d’une appendicite
pelvienne aiguë
Douleur isolée en fin de miction doit faire
rechercher une appendicite aiguë (chez enfant ++).
Coupe sagittale sans injection d’un globe urinaire
Vessie claquée (trop dilatée) qui fait 2-3L, paroi
très fine, perte de continence.
Dans le globe urinaire, la paroi est amincie parce
qu’elle est distendue et c’est irréversible : la vessie
ne retrouvera plus ses capacités.
Il y a 2 cas de figures :
- Rétention aiguë (douloureux, c’est un blocage)
- Ou chronique (distension).
Coupe médiale sans injection d’un globe urinaire
Le globe urinaire prend une bonne partie de l’abdomen jusqu'à
l’ombilic.
5. IRM
Intérêt dans les tumeurs prostatiques : permet de localiser la tumeur prostatique, de voir l’état
de la capsule, et donc de guider les biopsies/la prostatectomie. On fait les biopsies par voie
transrectale avec une aiguille. On le fait un peu à l’aveugle (sans IRM) sur les petites
prostates, mais sur les grosses prostates, il est intéressant de faire une IRM pour voir si le
cancer est resté intra-prostatique, ou s’il s’étend au-delà, à la capsule.
On a une excellente résolution à l’IRM. On voit très
bien la capsule prostatique, la périphérie de la
prostate sur laquelle peuvent se développer des
cancers, et les zones de transition de la prostate sur
lesquelles se développe l’adénome prostatique.
Quelques images d’IRM de prostate
Annales 2014-2015 et 2016-2017