1

Tumorile ţesutului conjunctiv şi melanic

Şef lucrări dr. Delia Ciobanu

Definiţie: Proliferări mezenchimale care apar în ţesuturile ne-epiteliale, extrascheletice ale

corpului cu excluderea viscerelor, învelişurilor creierului şi sistemului hemato-limfopoietic.

sarx, sarkoma (gr.) = carne

Clasificare: în funcţie de tipul de ţesut pe care îl reproduc (originea în corespondentele

diferenţiate normale).

Nomenclatură:

Tumora benignă: tipul de ţesut proliferat + sufixul “-om“;

Tumora malignă: tipul de ţesut spre care se diferenţiază tumora malignă + “-

sarcom”.

Tumori mezenchimale Benigne Maligne

● ţesut conjunctiv şi derivate:

- fibroblaste

- lipoblaste

- condroblaste

- osteoblaste

Fibrom

Lipom

Condrom

Osteom

Fibrosarcom

Liposarcom

Condrosarcom

Osteosarcom

● endoteliu şi ţesuturi înrudite:

- vase sanguine

- vase limfatice

- sinovială

- mezoteliu

- meninge

Hemangiom

Limfangiom

Tumora fibroasă solitară pleurală

Meningiom

Angiosarcom

Limfangiosarcom

Sarcom sinovial

Mezoteliom malign

Meningiom invaziv

● celule musculare

- netede

- striate

Leiomiom

Rabdomiom

Leiomiosarcom

Rabdomiosarcom

Parametru Tumori benigne Sarcoame

Durerea Nedureroase (pot produce durere)

Raport pe sexe M/F = 1,4/1

2

Ritm de creştere lent (pot deveni staţionare sau pot

creşte rapid - hemoragii

intratumorale) rapid, dar există excepţii

Vârsta variabilă vârstnici (> 40 ani)

Poziţie

piele sau ţesutul subcutanat,

deasupra fasciei superficiale

(1 în ţesuturile profunde sau

muşchi)

60-80 în ţesuturile profunde sau

muşchi

Localizare

- 40% - mbr. inferioare (coapsă) - 20% - mbr. superioare

- 30% - trunchi şi retroperitoneu

- 10 - cap şi gât

Dimensiuni < 5 cm (95%) > 5 cm (50-90%)

Delimitare - bine circumscrise, încapsulate

- bine circumscrise, aparent

încapsulate - MO: infiltrează ţesuturile din jur,

fără capsulă adevărată

Modificări

secundare - rar

- degenerare chistică, - necroză, - hemoragie (cele mari)

• Cauze:

– în general necunoscute,

– asocieri:

• Radioterapie (osteosarcom extraosos, histiocitom malign),

• arsurile chimice/termice,

• chimice (clorura de vinil – angiosarcom hepatic)

• traumatisme

• virusuri şi imunosupresie (sarcomul Kaposi în SIDA);

– sindroame genetice:

• neurofibromatoza tip 1 (neurofibrom, schwannon malign),

• sindromul Gardner (fibromatoza),

• sindrom Li-Fraumeni (sarcom ale ţesuturilor moi)

• sindromul Oster-Weber-Rendu (telangiectazia).

• Localizare:

– 40% apar în extremităţile inferioare (mai ales coapsă),

3

– 20% în extremităţile superioare,

– 10% cap şi gât

– 30% la nivelul trunchiului şi retroperitoneului.

• Incidenţa este uşor mai mare la bărbaţi decât la femei, raportul fiind 1,4:1.

• Caractere generale sarcoame:

– Tipul celular

– celule fuziforme

– celule mici, rotunde

– celule epitelioide

– celule gigante, multinucleate

– celule pleomorfe, bizare

– Modelul arhitectural

– fascicule,

– palisade

– model storiform (spiţe de roată sau spirală)

– tip alveolar

• Sarcoamele se clasifică în raport cu gradul histologic de la I la III în funcţie de:

– proporţia de elemente diferenţiate,

– media numărului de mitoze pe câmpul microscopic mare,

– densitatea celularităţii,

– pleomorfism

– intensitatea necrozei.

• Activitatea mitotică şi intensitatea necrozei sunt sugestive asupra ritmului de dezvoltare

al tumorii.

• Dimensiunea, profunzimea şi stadiul aduc informaţii utile pentru diagnostic şi prognostic.

Lipom:

• Caractere generale:

– sunt cele mai frecvente tumori ale ţesuturilor moi

– pot să apară în orice parte a corpului, dar mai ales în ţesutul subcutanat,

– la adulţi

– majoritatea lipoamelor sunt leziuni sporadice, solitare

– cazuri rare familiale se asociază cu prezenţa de lipoame multiple

• Macroscopic: masă galbenă, moale, încapsulată, lobulată.

• Microscopic:

– alcătuite din ţesut adipos matur, identic cu ţesutul normal, dar sunt delimitate de o

capsulă conjunctivă.

• Variante histologice de lipom:

– asociază cu mult ţesut fibros (fibrolipom)

– numeroase vase sanguine (angiolipom),

– fibre musculare netede (miolipom)

– măduvă osoasă (mielolipom).

– angiomiolipomul - amestec de ţesut adipos, fibre musculare netede şi vase

sanguine (rinichi).

Liposarcom:

• Caractere generale:

– sunt corespondentele maligne ale lipoamelor, fiind formate din adipocite atipice.

4

– apar la adult în al V-lea – al VI-lea deceniu, fiind cea mai frecventă tumoră

malignă din acest grup de vârstă.

– în contrast cu lipoamele, majoritatea liposarcoamelor apar în ţesuturile profunde

(coapsă şi spaţiul retroperitoneal) şi viscere.

– în varianta de liposarcom mixoid s-a identificat translaţia cromozomială t(12;16).

• Macroscopic: mase bine circumscrise.

• Microscopic - două grupuri histologice:

– un grup cu evoluţie lentă, cu grad redus (liposarcom diferenţiat şi liposarcom

mixoid)

– un grup de variante agresive, cu grad mare de malignitate (liposarcom cu celule

rotunde şi liposarcom pleomorf).

• Evoluţia şi prognosticul liposarcoamelor sunt mult influenţate de subtipul histologic.

Tumorile şi leziunile tumor-like ale ţesutului fibros:

• Proliferările ţesutului fibros sunt heterogene:

– leziuni reactive (ne-tumorale): fasciita nodulară,

– fibromatozele - proliferare locală persistentă difuză.

– proliferările pseudosarcomatoase (nu sunt leziuni neoplazice):

– se constituie ca răspuns la anumiţi factori locali, ca factorii fizici sau ischemia.

Fibrrosarcoamele:

• Caractere generale:

– Neoplasme maligne alcătuite din fibroblaste.

– Majoritatea cazurilor apar la adulţi în anumite localizări ca ţesuturile profunde ale

coapsei, genunchiului şi trunchiului.

– Fibrosarcoamele nu prezintă aspecte clinice specifice, care să permită

diferenţierea lor de celelalte tumori ale ţesuturilor moi.

– În general, fibrosarcoamele se dezvoltă lent, chiar pe o perioadă de ani înainte de

a fi diagnosticate.

– Ca şi celelalte sarcoame, fibrosarcoamele recidivează după excizie şi pot

metastaza, mai ales pe cale hematogenă, în pulmon.

• Macroscopic: sunt leziuni solitare, neîncapsulate, cu caracter infiltrativ, cu margini slab

definite, cu arii de hemoragii şi necroză.

• Histologic:

– fibrosarcomul diferenţiat este alcătuit din fascicule de fibroblaste cu dispoziţie

variată, într-un tablou ce aminteşte „osul de hering”.

– atipia nucleară şi indicele mitotic constituie elemente de gradiere histologică a

fibrosarcoamelor:

• în fibrosarcoamele de grad I, atipia nucleară şi indicele mitotic sunt

reduse,

• în gradul III există un pleomorfism nuclear şi un număr mare de mitoze.

Tumorile ţesutului muscular neted:

Tumora benignă a ţesutului muscular neted – leiomiomul:

• Localizarea:

– cea mai frecventă la nivelul uterului.

– pot apare în piele şi subcutanat la muşchii erectori ai firului de păr;

5

– alte localizări: mamelon, scrot şi labii (leiomioame genitale) şi mai rar, ţesuturile

profunde.

• Macroscopic: au aspect de noduli cu diametrul mai mare de 1-2 cm, fără capsulă.

• Microscopic: fascicule de celule fuziforme, ce se intersectează în unghi drept, fără atipii

şi cu un număr redus de mitoze.

Tumora malignă a ţesutului muscular neted – leiomiosarcomul:

• Caractere generale:

– reprezintă 10-20% din toate sarcoamele ţesuturilor moi.

– aceste tumori apar la adulţi, mai ales de sex feminin

– se dezvoltă la nivelul pielii şi în ţesuturile moi profunde ale extremităţilor sau

retroperitoneal.

• Macroscopic: mase ferme nedureroase.

• Histologic: celule fuziforme maligne, dispuse în fascicule cu nuclei în formă de trabuc.

• Ultrastructural: celulele musculare netede maligne conţin benzi de filamente subţiri, cu

corpi denşi şi vezicule pinocitare şi fiecare celulă este înconjurată de membrana bazală.

• Imunohistochimic: celulele tumorale se colorează cu anticorpi la vimentină, actină şi

desmină.

• Prognostic:

– leiomiosarcoamele superficiale sau cutanate sunt mici şi au prognostic bun,

tumorile retroperitoneale sunt mari şi nu pot fi excizate în totalitate.

Tumorile cu diferenţiere musculară scheletică:

• Neoplasmele ţesutului muscular sunt aproape toate maligne.

• Varianta benignă - rabdomiom, este foarte rară şi apare la nivelul cordului.

• Varianta malignă - rabdomiosarcomul : embrionar, alveolar şi pleomorf.

– rabdomioblastul apare în toate tipurile, fiind elementul de diagnostic histologic.

– pot fi rotunde sau alungite, cu o citoplasmă abundentă, eozinofilă, granulară,

bogată în filamente groase şi subţiri.

– ultrastructural: rabdomioblastele conţin sarcomere

– imunohistochimic se colorează cu anticorpi la vimentină, actină, desmină şi

mioglobină.

• Rabdomiosarcomul embrionar:

– Caracteristici generale:

– este cel mai frecvent tip, constituind 66% din rabdomiosarcoame.

– acest tip cuprinde sarcomul botrioid şi variantele cu celule fuziforme.

– Localizare:

– tumorile apar la copii sub vârsta de 10 ani, în cavitatea nazală, orbită, urechea

medie, prostată şi regiunea paratesticulară.

– subtipul sarcom botrioid se dezvoltă în organele cavitare, delimitate de mucoasă,

precum nazofaringele, canalul biliar comun, vezica urinară şi vaginul.

– Macroscopic:

– sarcomul botrioid are un aspect de ciorchine de strugure care proemină în

cavitatea organului (ex. vezica urinară, vaginul).

– Microscopic:

– celulele tumorale mimează celulele musculare scheletice în variate stadii ale

embriogenezei.

6

– tumorile sunt alcătuite din mase de celule rotunde şi fuziforme maligne, într-o

stromă mixoidă.

– rabdomioblastele pot prezenta striaţii transversale la coloraţii speciale.

• Rabdomiosarcomul alveolar apare cel mai frecvent la adolescent în musculatura

profundă a extremităţilor.

• Microscopic: tumora prezintă o reţea de septuri fibroase ce delimitează celulele tumorale

dispuse în cuiburi sau agregate.

• Celulele tumorale din centrul acestor agregate degenerează astfel că formează un spaţiu

liber asemănător cu alveolele pulmonare (de aici denumirea de rabdomiosarcom

alveolar).

• Studiile citogenetice au arătat că această variantă are aberaţia cromozomială t(2;13) sau

t(1;13).

• Rabdomiosarcomul pleomorf este caracterizat prin numeroase celule mari, uneori

multinucleate, cu nuclei bizari şi citoplasma eozinofilă. Această variantă este rară şi apare

în ţesuturile moi profunde la adulţi.

• Rabdomiosarcoamele sunt neoplasme agresive, totuşi variantele histologice influenţează

supravieţuirea. Subtipul botrioid are prognosticul cel mai bun, urmat de varianta

embrionar, pleomorf şi alveolar.

Tumorile vasculare benigne:

● Hemangiomele :

– alcătuite dintr-un mare număr de vase dispuse în lobuli separaţi prin ţesut

conjunctiv, fără capsulă, cu un caracter infiltrativ în organul în care a apărut.

– localizate/extremitate întreagă (angiomatoză).

• superficiale (regiunile capului şi gâtului), profunde în viscere (ficat).

● Hemangiomul capilar, vase sanguine înguste, de tip capilar, cu pereţi subţiri, delimitaţi de

endoteliu.

– Localizările : cutanate, subcutanate (cavitatea orală şi buze) şi la nivelul viscerelor

(ficatul, splina şi rinichii).

– Macroacopic:

• dimensiuni variate, de la câţiva milimetri până la câţiva centimetri,

• leziunile fiind roşii strălucitoare până la albastru,

• plane sau uşor reliefate, acoperite de epiteliu intact

• neori pot fi leziuni pediculate, ataşate printr-un pedicul subţire.

– Histologic:

• sunt neîncapsulate, lobulate, ca agregate de capilare cu pereţi subţiri, cu

endoteliu turtit şi lumenul plin cu eritrocite;

• vasele sunt legate între ele prin ţesut conjunctiv.

• lumenele pot fi nedesfăşurate, parţial sau complet trombozate cu trombi

recenţi sau în curs de organizare conjunctivă.

• Hemangiomul cavernos.

– Caracteristici generale:

• mai puţin frecvent decât varietatea capilară,

• hemangiomul cavernos este marcat de formarea de canale vasculare largi,

de forme variate, cu pereţi subţiri, delimitaţi de un endoteliu turtit, pline cu

sânge.

7

• aceste tumori sunt difuze, neîncapsulate şi frecvent afectează structurile

profunde.

– Macroscopic: aspect buretos, roşu închis, albăstrui, cu un diametru de 1-2 cm.

– Histologic:

• masa este net definită, neîncapsulată,

• spaţii vasculare cavernoase mari sunt parţial sau complet pline cu sânge,

separate prin stromă conjunctivă subţire.

• pot să se producă tromboze intravasculare ce se pot calcifica.

• Hemangioamele au o semnificaţie clinică redusă, dar în localizare cerebrală pot produce

simptoame de compresiune sau ruptură.

• In boala von Hippel-Lindau, hemangioamele cavernoase apar în cerebel sau trunchiul

cerebral şi ochi, asociate cu leziuni angiomatoase similare în alte localizări sau cu

neoplasme chistice în pancreas şi ficat sau cu alte neoplasme viscerale.

Tumori vaculare cu grad intermediar de malignitate – sarcomul Kaposi:

Forme clinice :

• Sarcomul Kaposi cronic (clasic sau european).

– debutează ca plăci cutanate roşii purpurii, apoi ca noduli la nivelul extremităţilor

inferioare

– cresc lent, se extind spre localizări proximale ale membrilor inferioare şi sunt

persistente,

– evoluţie cu recăderi şi remisiuni.

• Sarcomul Kaposi limfadenopatic (african sau endemic):

– limfadenopatie localizată sau generalizată, cu o evoluţie foarte agresivă

– leziunile cutanate sunt puţine şi rare

– evoluţie agresivă, cu implicarea ganglionilor limfatici şi a viscerelor.

• Sarcomul Kaposi asociat cu transplantul:

– leziunile cutanate sunt localizate şi pot regresa după întreruperea tratamentului

imunosupresiv.

– dacă leziunile au afectat organele interne, pot constitui cauze de deces pentru

bolnavii respectivi.

• Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA (epidemic):

– apare la aproximativ 25% din bolnavii de SIDA sau chiar într-un procent mai

mare, frecvent la bărbaţi homosexuali.

– începe prin leziuni cutanate care se extind precoce la ganglionii limfatici, intestin

şi alte viscere.

– majoritatea bolnavilor decedează prin complicaţii cu infecţii oportuniste.

– aproximativ o treime din bolnavii cu sarcom Kaposi şi SIDA dezvoltă ulterior o a

doua tumoră malignă, frecvent limfom.

• Macroscopic: trei stadii de evoluţie (pete, plăci şi noduli).

• Histologic:

– proliferare vasculară neregulată,

– lumene similare unor fante delimitate de celule endoteliale ce se regăsesc şi între

vase sub forma unor fascicule amestecate în infiltratul inflamator format din

limfocite, plasmocite şi macrofage.

8

– în stadiul de placă şi nodul, predomină fasciculele de celule fuziforme în care se

pot identifica vasele similare cu fantele.

– aspectul caracteristic este fondul ce conţine şiruri de eritrocite şi picături de hialin,

amestecate cu infiltratul inflamator.

– mitozele sunt frecvente ca şi globulele citoplasmatice rotunde, roz.

Angiosarcomul:

• Sunt neoplasme endoteliale maligne, cu structură variată:

– tumori foarte diferenţiate seamănă cu hemangioamele (hemangiosarcom),

– tumori a căror anaplazie le face dificil de diferenţiat de carcinoame sau

melanoame.

• Apar la ambele sexe, la adult, cu localizare în special la nivelul pielii, ţesuturilor moi,

glandei mamară şi ficatului.

• Angiosarcoamele hepatice sunt rare, dar constituie un aspect important deoarece se

asociază cu carcinogene distincte ca pesticidele arsenicale, thorotrast şi clorura de

polivinil

• Angiosarcoamele pot apare în ariile de limfedem cu durată de peste 10 ani, ca în cazurile

de mastectomie pentru cancer de glandă mamară.

• Macroscopic:

– angiosarcoamele cutanate pot apare iniţial ca mici noduli multipli, roşii, cu

progresie la mase cărnoase mari de culoare palidă, alb-cenuşiu.

– marginile se opresc imperceptibil în structurile înconjurătoare.

– centrul tumorii este moale, cu prezenţa de arii de necroză şi hemoragii.

• Microscopic - în raport cu gradul de diferenţiere ale acestei tumori:

– arii vasculare de dimensiuni variate, delimitate de celule endoteliale anaplazice

– arii nediferenţiate, cu celule atipice, fără formarea de vase.

• Clinic: evoluţie malignă, cu invazie locală şi metastaze la distanţă.

TIP DE

TUMORĂ LOCALIZARE VÂRSTĂ MORFOLOGIE

Tumori cu diferenţiere cartilaginoasă

● tumori benigne

osteocondrom Metafiza oaselor

lungi 10-30 ani Excrescenţe osoase acoperite de cartilaj; uneori cu caracter

ereditar; solitare, sau multiple.

condrom Oasele mici ale extremităţilor

30-50 ani Tumori solitare, încapsulate, care se aseamănă cu cartilagiul normal; aspect histologic similar cu cartilagiul

hialin, dar prezintă axe conjunctivo-vasculare şi capsulă la

periferie.

● tumori maligne

9

condrosarcom Centura scapulară,

pelvis, extremitatea

proximală a

femurului, coaste

40-60 ani Apar în canalul medular şi erodează cortexul; microscopic:

plaje de cartilagiu bine diferenţiat sau anaplazic.

● Tumora cu

celule gigante Epifiza oaselor

lungi 20-40 ani Leziuni litice cu erodarea corticalei osoase; microscopic,

conţine celule gigante asemănătoare osteoclastului şi celule

mononucleate fuziforme.

● Tumora

Ewing Diafiză şi metafiză 10-20 ani Apar în canalul medular; microscopic: mase de celule mici,

rotunde, care conţin glicogen; evoluţie agresivă, cu

metastaze viscerale.

TIP DE

TUMORĂ

LOCALIZARE VÂRSTĂ MORFOLOGIE

Tumori osteoformatoare

● tumori benigne

Osteom Oase faciale,

craniu 40-50 ani Creşteri exofitice ataşate la suprafaţa

osului; microscopic se aseamănă cu osul

normal

Osteom osteoid Metafiza

femurului şi tibiei 10-20 ani Tumori corticale dureroase; microscopic,

trabecule osoase cu formare de os

spongios.

Osteoblastom Coloana

vertebrală 10-20 ani Localizat la nivelul apofizelor transverse şi

spinoase; microscopic, similar cu osteomul

osteoid.

● tumori maligne

Osteosarcom

primar Metafiza distală a

femurului şi

proximală a tibiei

şi humerusului

10-20 ani ○ central: se dezvoltă în canalul medular; ○ periosteal: se dezvoltă sub periost,

înconjoară ca un manşon metafiza şi în

stadii avansate invadează canalul medular;

microscopic: mase de celule atipice care

formează osteoid sau chiar lamele osoase.

Tumorile sistemului melanocitar

• Derivate din celulele nevice (melanocite)

• Clinic:

– Benigne: nevii melanocitari

– Malinge: melanomul malign

Nevul melanocitar:

10

• neoplasm benign; poate fi congenital sau dobândit.

• Macroscopic: macule sau papule, rotunde, brune, uniform pigmentate, dimensiuni

variabile, cu margini bine definite.

• Microscopic: Nucleii celulelor nevice sunt uniformi, cu contur rotund, cu nucleoli puţin

evidenţiaţi sau absenţi, fără activitate mitotică.

• Tipuri:

• nev joncţional

• nevus compus

• nevus dermic

Lentigo simplex:

• Clinic:

• Leziuni maculare, plate, pigmentate de câţiva mm diametru.

• Microscopic:

• Epidermul prezintă un număr crescut de melanocite cu hiperpigmentare

• Crestele epiteliale sunt alungite

• Nu se găsesc melanocite în derm, dar frecvent sunt identificate melanofage

• Rar: infiltrat inflamator mononucleat

Nevii joncţionali:

• Clinic:

– Maculă plată sau uşor proeminentă, pigmentată,

– Uneori multiplii, bine circumscrise

• Microscopic:

– Melanocite dispuse izolat sau în cuiburi limitate la nivelul joncţiunii dermo-

epidermice.

– Absenţa atipiei, a melanocitelor în derm

– Redus infiltrat inflamator asociat

Nevii compuşi:

• Clinic:

– Papule cu pigmentare variabilă

– Dimensiuni variate, de la câţiva mm – cm

– Uneori prezintă fire de păr pe suprafaţă

• Tipuri:

– Papule plate (spate)

– Leziuni polipoide (abdomen, trunchi lateral)

– Leziuni în “dom” (faţă)

• Microscopic:

• Ciuburi de celule nevice cu dispoziţie joncţională şi dermică

– Maturare neurinomatoasă în profunzime

– Leziune simetrică cu margini abrupte

– Nevii de pe palme/plante pot prezenta câteva melanocite intraepidermice.

Nevii dermici:

• Clinic:

• Papule, variabil pigmentate, de dimensiuni variate

• Microscopic:

11

• Melanocitele sunt dispuse în grupuri, travee sau celule dispuse izolat la nivelul

dermului.

• Celule rotunde sau cuboidale, cu citoplasmă bine definită, nuclei rotunzi/ovalari,

palizi, cu cromatină fină.

• Producere de pigment melanic variabilă.

• Uneori se găsesc melanocite multinucleate.

• În profunzime celulele devin alungite (maturare neurinomatoasă) şi producerea de

pigment este redusă.

Nevii cu întindere lentiginoasă:

• Sinonime: nev displazic, nev melanocitar lentiginos

• Considerat o leziune ”borderline”, cu risc crescut de dezvoltare a unui melanom malign

• Clinic:

– Macule brune cu arii negre hiperpigmentate, întinse sau segmentare

– Leziuni congenitale

• Microscopic:

– Nevi compuşi sau joncţionali cu fond lentiginos.

– Pot exista melanocite atipice dispuse bazal

Nevii congenitali giganţi:

• Clinic:

– Nev congenital, brun închis, de dimensiuni mari (câţiva cm sau poate interesa un

segment în totalitate)

– Prezintă fire de păr pe suprafaţă

– Risc de dezvoltare a melanomului malign (multilocular)

• Microscopic:

– Nev compus/intradermic cu melanocite uniforme, care pot pătrunde adânc în

derm şi de-a lungul anexelor

– Porţiunile profunde prezintă maturare neurinomatoasă.

– Pot apare focare cu activitate mitotică ridicată, care pot fi sursa unui melanom

malign (atipie marcată, activitate mitotică crescută şi necroză).

Nevul Spitz:

• Clinic:

• Apare la orice vârstă, dar de obicei la copii, frecvent cu pigmentare

redusă/absentă.

• Microscopic:

• Nevul are dispoziţie joncţională, dermică sau este compus

• Alcătuit din melanocite cu aspect epitelioid (mari, cu citoplasmă roz, cu limite

nete, cu celule multinucleate asociate uneori), sau fuziforme

• Activitate mitotică variabilă

• Melanocitele intraepidermice sunt grupate în insule, rar cu dispoziţie

intraepidermică, uneoli cu aranjament paralel (în palisadă)

12

• Componenta intraepidermică nu se extinde şi la nivelul dermului

• La baza nevului se găsesc melanocite mature.

• Epidermul este hiperplazic, cu strat granular uneori crescut.

• Leziunea se menţine simetrică, suprafaţa este aplatizată, iar limitele laterale sunt

bine demarcate.

Nevul albastru:

• Clinic:

– Macule, plăci, pete congenitale, de dimensiuni variate

– Localizate intradermic – albăstrui

– Leziuni benigne

• Microscopic:

– Epiderm normal

– Intradermic numeroase melanocite dendritice, împânzite printre fibrele de colagen

– Pigmentul melanic este abundent atât în melanocite cât şi în melanofage

– Varianta superficială este limitată la porţiunea superioară a dermului, forma

profundă interesează tot dermul şi poate pătrunde în ţesutul adipos.

Nevul cu celule balonizate:

• Clinic:

– apare la orice vârstă, mai frecvent la persoanele sub 30 de ani.

– Nodul pigmentat cu diametrul 5 mm, localizat pe extremităţi, trunchi sau faţă.

• Microscopic:

– Este format din celule nevice mari, cu diametrul 20-40microni, cu citoplasma

clară/fin granulară/spumoasă; nucleii au formă rotundă, dimensiuni reduse, situaţi

central

Nevul cu halou Sutton:

• Clinic:

– Poate apare la orice vârstă, dar apare preferenţial în perioada pubertăţii şi

adolescenţă; se consideră că haloul clar acromic situat la periferia leziunii are

semnificaţia regresiei tumorale

• Microscopic:

– Nev mixt dermo-epidermic asociat cu prezenţa unui abundent infiltrat inflamator

limfoplasmocitar

– Unele celule nevice prezintă nuclei mari cu nucleoli proeminenţi şi citoplasmă

abundentă eozinofilă

– În aria depigmentată melanocitele epidermice lipsesc

Melanomul malign in situ superficial

• Sinonime: melanomul pagetoid

• Clinic:

13

• Leziune de dimensiuni reduse cu diam mediu de 2,5 cm, proeminentă, cu formă

neregulată, culoare variată (brun – negru, roz, albastru, gri)

• Microscopic:

• La nivelul epidermului, mai ales în straturile profunde, apar melanocite cu aspect

Pagetoid, dispuse împrăştiat.

• Nucleii sunt neregulaţi, cromatina este neuniformă, nucleolii sunt proeminenţi

• Mitoze prezente

• Dermul prezintă fibroză, infiltrat inflamator variabil şi melanofage

Melanomul malign:

• Tumoră malignă (relativ frecventă, prognostic sever)

• Etiologie:

– Expunere la Rx UV, mutaţii β-catenin, susceptibilitate genetică

• Localizare:

– frecvent piele, glob ocular

– alte localizări: mucoasa orală şi anogenitală, esofag, meninge.

• Semne clinice relevante ale unui melanom:

– o mărire a unui nev existent anterior;

– prurit sau durere localizate la nivelul unui nev;

– apariţia de noi leziuni pigmentare la adult;

– conturul neregulat al leziunilor pigmentate;

– variaţia pigmentării;

– ulcerarea unui nev pre-existent.

• Clinic: nu există o localizare predilectă:

– Mai frecvent la faţă şi spate – bărbaţi

– Extremităţi inferioare – femei

• 1-7% din neoplaziile maligne ale organismului, pot apare la orice vârstă, mai frecvent în

jurul vârstei de 40-60 de ani

• Variante clinice:

– Melanomul dezvoltat la nivelul mucoaselor

– Conjunctival

– Acromic

• Clasificarea ABCD: A - asymmetry, B - border, C - colour, D – diameter

• În faza de creştere radiară melanoamele se dezvoltă lent (luni – ani), timp în care

tumorile se extind centrifug în stratul epidermic; dermul papilar poate fi interesat sub

forma unor melanocite atipice dispuse sub formă de cuiburi

• In faza de creştere verticală invazia dermului este masivă, formându-se noduli

expansivi în profunzime; prognostic rezervat.

• Forme anatomo-clinice:

– Melanoame maligne în faza de creştere radiară:

• Melanomul malign cu extensie superficială (pagetoidă)

• Lentigo malign (Hutchinson Dubreuilh)

• Melanomul acral lentiginos

14

– Melanoame în faza de creştere verticală

Lentigo malign şi melanomul lentigo-malign

• Lentigo malign – tumoră malignă melanocitară intraepitelială, formele invazive –

melanom lentigo malign • Clinic: macule pigmentate brun/negre, cu creştere lentă apărute pe zonele expuse la

radiaţiile solare

• Microscopic: – Epiderm atrofic cu marcată elastoză actinică

– Melanocite atipice dispuse iniţial la nivelul stratului bazal izolat apoi formând

grupări celulare

– Migrare transepitelială focală

– Extindere dea lungul epiteliului folicular

– Invazia dermului cu melanocite atipice izolate – melanom lentigo malign.

Melanomul malign cu extensie superficială (pagetoidă):

• Clinic:

– Nodul/pată brun – neagră asimetrică, slab circumscrisă cu zone roşii, albe sau

albastre

– Leziunile avansate pot fi ulcerate

• Microscopic: – Asimetrie cu margini laterale slab definite

– Melanocite atipice cu nuclei hipercromatici şi citoplasmă clară izolate sau grupate

la joncţiune

– Migrare transepitelială

– Absenţa maturării în baza leziunii

– Mitoze ocazionale

– Infiltrat inflamator limfoplasmocitar, fibroză focală

Melanomul malign nodular:

• Microscopic: – Celule tumorale melanocitare infiltrative profund la nivelul dermului.

– Intereserea epidermului supradiacent minimă

– Atipie marcată, activitate mitotică ridicată

– Celulele tumorale pot avea aspect epiteliod sau sarcomatoid

– Cantitatea de melanină prezentă este variabilă (intens pigmentate – acromice)

• Variante histopatologice: desmoplazic, cu celule balonizate, neurotropic, cu celule în

”inel cu pecete”, rabdoid

IHC:

• Vimentin pozitive şi citokeratin negative

• HMB45 pozitive – 85% cazuri

• S100 pozitive – 90% citoplasmatic şi nuclear

Nivele Clark:

1. Limitat la epiderm (melanom in situ)

2. Invazia dermului papilar

3. Invazia dermului papilar şi a interfeţei reticulare

4. Invazia dermului reticular

5. Invazie în ţesutul adipos subcutanat

Indicele Breslow:

15

• Dimensiunea tumorii măsurată de la nivelul stratului granulos până în profunzime:

– Sub 0,76 mm – “thin melamomas” – prognostic excelent

– Alţi autori consideră prognostic bun până la 0,85 – 1 cm

Excizia chirurgicală:

• Sub 1 mm – 1cm margini

• 1-2 mm – 1-2 cm margini

• 2-4 mm – 2 cm margini

• Peste 4 mm – 3 cm margini