tumorile maligne ale pĂrŢilor moi

7/22/2019 TUMORILE MALIGNE ALE PRILOR MOI

1/105

TUMORILE MALIGNE ALE PRILOR MOI ORO-FACIALE

- n Romnia, cancerul oro-maxilo-facial reprezint aproximativ 5% din totalulcancerelor (101)

- cancerul oral a fost considerat ca o boal a populaiei vrstnice, 98% dintre pacienii cucancer avnd vrsta de peste 40 de ani (54)

- n prezent exist dovezi care arat o cretere a tendinei de mbolnvire prin cancer la pacienii tineri (9)

ETIOPATOGENIA CANCERULUI ORO-FACIAL Factori:1. Tutunul i alcoolul concentrat

2. Absena igienei orale

3. Agenii industriali poluani

4. Agenii virali

5. Factorii din mediul extern

6. Vrsta, ereditatea, felul alimentaiei, anemiile etc

7. Tratamentele antitumorale

8. Factorii imunitari9. Genele supresoare de tumori

LEZIUNI ORALE CU POTENIAL DE MALIGNIZARE

ERITROPLAZIA

- diskeratoz rar ntlnit, cu o component displazic sever, evolueaz cu regularitatespre malignizare

Etiopatogenia

- este necunoscut


2/105

Clinica bolii

- afeciunea este asimptomatic i sub aceast form poate evolua pn la cancerizare

1. forma hipertrofic

2. forma atrofic

Histopatologic

- caracterele unui carcinom in situ

Diagnosticul diferenial

- stomatitele infecioase, provocate de protez i de ageni fizici sau chimici

- enantemele medicamentoase- lichenul plan (forma eroziv)

- leziunile luetice sau tuberculoase

- candidozele cronice

Evoluia

- de lung durat

- cu timpul ajunge s se malignizeze un carcinom spinocelular

- malignizarea - apariia unor eroziuni pe suprafaa plcii eritroplazice, care se acoper decruste

Tratamentul

- suprimarea factorilor presupui cauzali

- instituirea unui tratament antiinflamator cu colutorii sau irigaii cu soluii alcaline, timpde 7 - 10 zile

- tratament cu antibiotice i corticoizi

- un aspect papilomatos, uor rugos, cu anuri mai mult sau mai puin adnci sau cuaspect proliferativ verucos

Histopatologic


3/105

- se caracterizeaz printr-o keratinizare a mucoasei, cu apariia stratului cornos igranulos, care lipsesc n mod normal

- n epiteliu, se pot constata displazii epiteliale de diferite grade, la nivelul feei ventrale

a limbii i la nivelul planeului oralDiagnosticul diferenial

1. Leucoedemul

2. Carcinoamele de mucoas cu debut n suprafa

3. Lichenul plan, lupusul eritematos discoid, sclerodermia n form avansat, enantemelemedicamentoase

4. Micozele cronice (candidozele, histoplasmozele)5. Afeciuni virotice ale mucoasei orale (papilomatoze)

6. Glositele sifilitice

7. Boli ereditare: nevul alb spongios i diskeratoza benign intraepitelial (Wittop-Salman)

Evolutie

- de lung durat, ntre 1 20 de ani- un anumit procent de leucoplazii regreseaz spontan sau dup suprimarea factorilor iritativi, urmat de tratamente localeantiinflamatorii

- ntr-un procent de 3 - 6%, leucoplaziile se malignizeaz (70)

- forme de leucoplazie

- leucoplazia ptat sau eroziv

- leucoplazia verucoas

- leziunile infiltreaz esutul subiacent, se indureaz, se fisureaz i se ulcereaz lasuprafa = carcinom spino-celular

Tratament


4/105

- - suprimarea factorilor presupui cauzali

- - se evit cu strictee aplicarea n scop terapeutic a substanelor iritante, caustice,astringente, pe plcile leucoplazice

- - se asaneaz cu minuiozitate, ndeprtnd orice factor iritativ mecanic, infecios saude alt natur

- - igien oral riguroas dar nu dur

- - controale periodice la 4 6 luni

- Tratamentul medicamentos

- - administrarea unei medicaii de protecie prin vitamina A

- - retinoizii (echivalentul vitaminei A)

- - tratamentul local (topic) cu bleomicin, n soluie de dimetilsulfoxid

- badijonri uoare cu pantotenat de calciu

- - drojdie de bere 3 x 1 linguri pe zi

- - tratamentul antiinflamator steroid este riscant

- - n leucoplazia verucoas - tratament chirurgical

LEUCOPLAZIA PROAS ORAL

- o varietate lezional ntlnit la persoanele imunosupresate cronic

- n peste 80% dintre cazuri, apare la persoanele cu SIDA i este asociat cu prezenavirusului Epstein-Barr (89)

- Clinica bolii

- - este asimptomatic

- - ca o pat alb situat de-a lungul marginilor laterale ale limbii, uni sau bilateral

- - rar - la nivelul planeului oral, feei dorsale a limbii sau n restul cavitii orale


5/105

- - conturul neregulat al leziunilor, cu suprafaa deseori plicaturat, rugoas sau papilar(proas)

- - n alte cazuri pot fi netede i maculare

- Diagnosticul diferenial

- - cu leucoplazia idiopatic sau cea a fumtorilor

- - lichenul plan

- - candidoza cronic hiperplazic

- - hiperkeratoze ale mucoasei orale.

- Evoluie

- - nu s-a observat prezena displaziei

- - nu poate fi considerat ca o leziune premalign

- Tratament

- - cu Acyclovir - - dac a aprut pe fondul bolii SIDA, tratamentul se asociaz cu cel al bolii de baz

- - corticoterapia topic - la cazurile cu procese inflamatorii supraadugate

LICHENUL PLAN ORAL

- - o keratoz cutaneo-mucoas, cu un polimorfism lezional accentuat

- Etiopatogenia

- - factori neuro-distrofici sau vegetativi

- - tulburri de metabolism glucidic


6/105

- - efecte adverse medicamentoase: bismut, sruri de aur, H.I.N. (hidrazida aciduluiizonicotinic), P.A.S. (acid paraaminosalicilic), antipaludice de sintez, betablocante

- - factori imunologici

Clinica

Formele hiperkeratozice - senzaia de asprime a mucoasei

Formele atrofice - uscciune, de iritaie sau de arsur

Formele erozive sau ulcerative - sensibile la alimentaia condimentat sau fierbinte

- pot fi solitare, dar de cele mai multe ori se intric

- sediul - poriunea posterioar a cavitii bucale: n zona ultimilor molari inferiori, deunde se extinde pe mucoasa jugal dedesubtul interliniei ocluzale

- dou aspecte

- suprafee albe, opaline, uniforme, n placarde care n partea central pot lua un aspectverucos, sau

- reea ramificat cu arborizaii ca nervurile unei frunze de ferig

- leziunile atrofice - aspect eritematos (la fumtori)

Lichenul limbii

- pe faa dorsal sau pe marginile ei

- erupia - sub forma unei papule poligonale, confluate avnd o nuan alb opalin

Lichenul planeului oral

- apare destul de rar

- ca linii albicioase uneori paralele cu rebordul alveolar

Lichenul plan al gingiilor, mucoasei palatine, buzelor

- este mai rar ntlnit

- leziunile elementare sunt aceleai ca mai sus


7/105

Histopatologic

- modificri dermo-epidermice, ntre care se regsesc parakeratoza, hiperkeratoza,acantoza sau degenerescena tonofibrilelor la nivelul laminei bazale i a stratului bazal

Diagnosticul diferenial1. lupusul eritematos oral

2. leucoplazia

3. eritroplazia

4. stomatita sau glosita candidozic

5. dermatozele buloase

6. leziunile luetice

Diagnosticul de certitudine

- dat de examenul histopatologic

- prelevarea materialului biopsic - bisturiu clasic

- fragmentul recoltat - depus n formol i trimis pentru examenul histopatologic

Evoluia- de lung durat

- malignizarea nu apare niciodat pe un lichen plan recent, ci totdeauna pe unul vechi,atrofic, eroziv sau verucos

Tratament

- corticoterapia cu Prednison, n doze de atac de 20 - 30 mg/zi, apoi 5 - 10 mg/zi

- Tetraciclina 1 - 2 g/zi, timp de 3 - 4 sptmni

- Griseofulvina 500 mg/zi, timp de 4 - 5 sptmni

- Vitamine: D2 n doze mari, vitamina K injectabil, vitaminele PP, B1, B6, B12 (200 ),vitamina A per os

- Tigason (preparat derivat de acid retinoic), n doze de 0,5 - 1 mg/kg corp/zi.


8/105

Tratamentul local

- se evit preparatele caustice i iritante

- pentru leziunile erozive ale mucoasei orale - corticoizi administrai local (orobase) sauinjecii cu corticoizi n zona afectat

Tratamentul chirurgical

- excizia leziunilor

- tratament cu laser i chirurgia micrografic Mohs

- crioterapia

LUPUSUL ERITEMATOS

- afeciune autoimun - boal lupic

- dou forme principale

- lupusul eritematos cronic discoid sau cutaneo-mucos, care este forma benign a bolii i

- lupusul eritematos acut sistemic sau diseminat, care se mai numete lupo-erimato-viscerit malign. Afecteaz cu preponderen sexul feminin ntre 20 - 40 de ani

Etiopatogenie

- o boal dispoziional, plurifactorial, n apariia creia se intric att factori genetici,ct i factori heterogeni

- caracterul imun prezena anticorpilor antinucleari circulani, anticorpi limfocitotoxici

Clinica bolii

- prurit sau senzaie de arsur

Erupia cutanat - la nivelul feei - forma unui placard eritematos sau mai multe

- la suprafaa - scuame groase, aderente, uscate sau hiperkeratoza punctat

- n evoluie, centrul erupiei se cicatrizeaz


9/105

- cicatricea - de culoare alb, uor deprimat i aderent la planurile profunde

- periferia cicatricii - o culoare roie violacee, infiltrat i hiperkeratozic

- leziunea cutanat - fotosensibilClinica bolii

Erupia mucoas

- senzaie da uscciune a gurii i nasului datorit atrofiei glandelor secretorii mucoase,care coexist cu lupusul

- o intricare de zone atrofice, eritematoase sau ulceroase, cu altele hiperkeratozice, fine,arborizate, asemntoare lichenului plan

- n alte cazuri, apar ca plci hiperplazice, reliefate, asemntoare leucoplaziilor

- sediul de predilecie - mucoasa jugal la nivelul molarilor, vlul palatin, gingii i roul buzelor

- leziunile de la nivelul mucoasei orale i vlului palatin pot aprea i sub forma unuiulcer dureros

Histopatologic

- modificri asemntoare lichenului plan: hiperkeratoz sau parakeratoz,degenerescen hidropic a stratului bazal, infiltrat limfocitar dens n corion idegenerescena colagenului la acest nivel


- cu lichenul plan i cu leucoplazia

- eritemul exudativ multiform

- lupusul tuberculos

Riscul de malignizare

- discutabil

- semnalate cazuri de apariie a carcinomului epidermoid pe leziunile lupice


10/105

Tratament

- antipaludicele de sintez (Hidroxoclorochinul, Clorochinul, Mepacrinul, Atebrina)

- corticoizi sau citostatice

- tratament calmant, creme calmante sau creme cu chinin

- n formele rebele - infiltraiile sub placard cu hidrocortizon acetat

- n placardele vechi - crioterapia cu zpad carbonic sau azot lichid; laserterapie

PAPILOMATOZA FLORID A CAVITII ORALE

- afeciune hiperkeratozic

- mase de viloziti fine, albe, cenuii sau roze sau chiar mase vegetante i papilomatoase,formnd una sau mai multe placarde, binedelimitate, uor reliefate n raport cu mucoasa vecin i dispuse pe mucoase de aspectnormal

- la palpare - infiltraii nodulare n toat grosimea obrazului

Histologic

- aspect benign

- dup un timp aceste leziuni se transform n toate cazurile n carcinom epidermoidnumit i carcinom verucos sau tumora luiAckermann, rapid metastazant

CANDIDOZA ORAL

- prezena ei semnaleaz o deficien a sistemului imun

- candidoza nu se malignizeaz i nici nu acioneaz ca un agent carcinogenetic

- prezena ei alturi de leziunile maligne, semnific doar o scdere a imunitii celulare


11/105

LEZIUNI FACIALE CU POTENIAL DE MALIGNIZARE

- relaie ntre dezvoltarea tumorilor maligne faciale i anumite leziuni cutanate

Procesele patologice sunt reprezentate de:

- leziuni neinflamatorii nedureroase

- ulceraii cronice atone, ndeosebi cele aprute pe teren iradiat sau pe cicatrici vechi

- nevii i nevomatozele cutanate

KERATOZELE ACTINICE (SOLARE SAU SENILE) Etiologie- expunerea prelungit la razele solare i la intemperii

Clinica bolii

- la nivelul tegumentelor descoperite (fa, mini)

- debutul - lent, apreciat n ani sau zeci de ani

- pete pigmentate, bine delimitate, de culoare brun murdar, de dimensiuni variabile, cu

diametrul ntre 1 - 3 mm, plane sau uor reliefate

- dup un timp devin hiperkeratozice, rugoase sau chiar verucoase, acoperite de scuameuscate aderente. Ablaia crustei determin o mic sngerare i leziunea se reface

Histopatologic

- modificrile de tip atrofic sau hipertrofic, cu hiper sau parakeratoz iar, n stratulmalpighian, celulele sunt atipice i aezate dezordonat, cu nuclei mari, neregulai,hipercromici

- modificrile histopatologice pot lua uneori un aspect asemntor bolii Bowen


- n procent de 10 - 12 %, ndeosebi indivizii blonzi sau rocai, care nu dispun de pigmentul protector


12/105

- poate lua forma a unui epiteliom spinocelular sau a unuia bazocelular

Tratament

Profilactic

- msuri de protecie mpotriva radiaiilor solare

Curativ

- crioterapia leziunilor cu azot lichid

- aplicarea de unguente cu 5 fluoro - uracil 1 %, sub pansament ocluziv

- laser-terapia prin vaporizare

- chiuretarea i electrocoagularea- excizia, cu margine de siguran n esutul sntos, urmat de plastia lipsei de substan post operatorie n cazul leziunilor malignizate

CORNUL CUTAN

- la persoanele n vrst, n decada a 6-a sau a 7-a a vieii, mai rar la persoanele tinere- sediul - la nivelul pielii proase

- la nivelul feei

Etiologie

- iritaii i traumatisme continue

Clinica bolii

- dezvoltare lent, progresiv

- leziunea este unic

- ca o formaiune proeminent, dur, keratozic, de forma unui corn miniatural, uneorincurbat, de culoare galben-brun, cu striuricircumfereniale


13/105

- este nesensibil la palpare

Histopatologic

- nu se gsesc atipii sau modificri n structura epidermuluiRiscul de malignizare

- posibil i se manifest clinic prin inflamaia i indurarea bazei de implantaie, urmat deulceraia ei iar, histopatologic, prin nmugurirea stratului bazal

Tratament

- exereza chirurgical n esut sntos

- n caz de malignizare, se adopt o conduit adecvat unei atare situaiiRADIODERMITELE CRONICE

- consecina unor efecte secundare ale razelor X asupra tegumentelor

Etiologie

- la nivelul feei - dup iradieri intensive n scop terapeutic

- apar dup o perioad medie de 10 ani post iradiere, cu doze mici pentru eczeme, acnee,

neoplasme cutanate, psoriazis, piodermite, angioame, lupus eritematos- sunt remarcate - formaiuni keratozice pe care se pot dezvolta epitelioame

Clinica bolii

- uor disconfort, senzaie de rigiditate a tegumentului n zona afectat

- ca plaje hiperpigmentate, de culoare cenuie sau maro-deschis, cu o reeateleangiectazic la suprafa. Limitele sunt imprecise, pielea fin, subire, neted iuscat, sclero-atrofic, fr pilozitate i fr glande sebacee

Histopatologic

- acantoz, alternnd cu zone de atrofie, hiperkeratoz i modificri degenerative alecelulelor malpighiene. n derm, are loc o tumefiere a fibrelor colagene, ngroarea pereilor vasculari, dispariia foliculilor i glandelor sebacee



14/105

- ntre 5 - 25 %, lund forma carcinoamelor spino sau bazocelulare

etapa hiperplazic

etapa de malignizare Tratament Profilactic- msurile de protecie mpotriva iradierii sau utilizarea razelor X mai blnde

Curativ

- se recurge la excizii largi i plastia lipsei de substan prin una din multiplele modalitidisponibile

BOALA BOWEN

- dermatoz precanceroas

- denumit i hiperplazie pseudo-epiteliomatoas a mucoasei orale sau a tegumentelor feei

Etiologia

- necunoscut

- sunt implicai factorii cauzali sau favorizani ai neoplasmului

Clinica bolii

- forma unor elemente discoide, infiltrate, uor denivelate, de mrime variabil, deculoare roiatic

- suprafaa este rugoas, acoperit de scuame sau ulcerat, acoperit cu cruste sau cuveruci

- aceste leziuni, variabile ca numr, sunt grupate formnd un placard relativ limitat

Histopatologic

- imaginea unui carcinom n situ

- pstrarea integritii membranei bazale


15/105


- este cert

- ia forma epiteliomului spinocelular cu perle orto i parakeratozice

Tratamentul

- chirurgical sau crioterapic

KERATOACANTOMUL

- tumor epitelial benign, cu potenial de malignizare, aproape totdeauna unic, cu

sediul mai frecvent la nivelul feei (obraji,nas) sau, mai rar, la nivelul minilor

Etiologia

- probabil virotic

Clinica bolii

- la debut - un mic nodul, bine delimitat, fr modificri de culoare, cu suprafaa netedi consisten ferm

- dup 3 - 4 sptmni de evoluie relativ rapid, nodulul ajunge la un diametru de ca. 1cm, bine reliefat, de consisten ferm, cu o baz de implantare mai mic dect tumora

- dup o perioad de 6 - 7 sptmni, se aplatizeaz, pierde din fermitate, pentru ca n 8 -12 sptmni s regreseze lsnd o cicatrice uor atrofic


- cu nevii celulari i cu chistul sebaceu

- epiteliomul spinocelular

Clinic, keratoacantomul se distinge prin:

- apariia recent

- lipsa infiltraiei esuturilor din jur


16/105

- lipsa adenopatiei de acompaniament

- lipsa ulceraiei sub crust, care se ndeprteaz fr sngerare

Tratamentul- n prima faz - diatermocoagulare, excizia chirurgical sau electroexcizia tumorii,urmat de sutura primar

- ntr-o faz evoluat - extirpat cu margini de siguran n esutul sntos.

NEVII

- displazii cutanate circumscrise

- evoluie lent, progresiv sau n pusee brute, unii putndu-se maligniza

Etiologia

- neelucidat

- se apreciaz c au la origine o tulburare de inducie embrionar, care intereseaz predominant unul sau altul dintre elementele

constituionale ale pielii- dou tipuri de nevi, n funcie de coninutul lor n celule nevice (Unna):

nevi simpli epidermali sau dermali, care nu conin celule nevice Unna. Acestia nu semalignizeaz.

nevi nevocelulari care conin celule nevice Unna i care se pot maligniza

Clinica bolii

Nevul pigmentar maculos

- ca o pat de culoare brun-nchis, foarte discret reliefat, de form rotund sau neregulatovalar

- ntlnii oriunde inclusiv pe mucoasa oral

Nevul pigmentar papilomatos


17/105

- ca o proeminen ovoid, brun-nchis, cu suprafa papilomatoas, uneori piloas

Nevul tuberos

- ca o mic proeminen emisferic sesil, de consisten renitentClinica bolii

Nevul n dom

- aspectul unei cupole puternic bombate, de consisten ferm, cu suprafa neted, fr pilozitate, de culoare negricioas, ca antracitul

Nevul prepubertar (melanomul juvenil Spitz)

- acromic (nevocelular, nepigmentat)- localizat la fa sau la membrele inferioare, la copii ntre 3 - 10 ani

- nodul mic, proeminent, de consisten ferm, cu suprafaa neted, fr pilozitate, deculoare alb-roz sau roie

- evoluia este benign, putnd dispare spontan dup pubertate

Clinica bolii

Nevul pigmentar gigant- observat nc de la natere, se prezint ca un placard infiltrat, ntins, pigmentat, cusuprafaa neregulat i acoperit n mareamajoritate cu fire de pr, ceea ce-i confer aspectul unei blni de animal

Lentigo, aa numitul grunte de frumusee, poate avea sediul oriunde, fie izolat, fie caelemente grupate

- ca o pat de culoare maro nchis pn la negru, neted, plan sau uor denivelat, deciva mm diametru, bine delimitat

Histologic

- sunt formaiuni constituite pe seama proliferrii nevocitelor, celule similaremelanocitelor



18/105

- evoluia este obinuit benign

Tratament

- nevii simplii epidermali sau dermali nu necesit tratament dect dac ei deranjeaz sub

aspect fizionomic sau mecanic, la brbierit- prelevarea de fragmente biopsice sau extirparea parial sunt cu desvrirecontraindicate, tratamentul chirurgical putnd activa procesul de malignizare

- nevii gigani pot beneficia de exereze chirurgicale, urmate de plastii sau grefe (vezicarcinomul facial)

MELANOZA DUBREUILH- o afeciune benign la debut, dar cu un mare procent de malignizare

- leziune pigmentat brun

- placa pigmentar, unic

- dimensiuni de 8 - 12 cm ptrai

- la debut, suprafa neted, subliniindu-i aspectul benign

- cu timpul devine treptat neregulat

- apariia unor noduli sau a unor ulceraii pe suprafaa ei, semnific malignizarea itransformarea ei n nevocarcinom

Tratamentul

- exereza larg i acoperirea lipsei de substan printr-una din modalitile de plastiereconstructiv

CONCEPTUL DE CANCER PREINVAZIV I MICROINVAZIV

SAU MINIMAL INVAZIV


19/105

Prin termenul de leziune precanceroas sau leziune cu potenial de malignizare senelege o stare anatomo-clinic dinamic, ce poate, dar nu este obligatoriu, s evoluezespre un cancer, aceasta depinznd de factorii favorizani sau declanatori care intervin ndinamica procesului patologic.

CANCERUL PREINVAZIV- proces patologic mai avansat, lipsit ns de semnele clinice locale i generale demalignizare, dar histologic prezint toate caracterele unei tumori maligne, afar deinvazia membranei bazale

- denumirea de cancer intraepitelial, cancer in situ sau cancer de gradul zero

- invazia este limitat la corion

- un numr mic de celule sau prelungiri tumorale au penetrat deja membrana bazal,

ptrunznd n corion- faptul c celulele neoplazice nu au depit corionul confer bolii multe anse devindecare, n urma tratamentului curativ

- n cancerul oro-facial, aceste leziuni incipiente ale procesului neoplazic pot fi depistatemult mai uor dect n alte localizri ntruct ele sunt accesibile examenului clinic i, nacelai timp, uor abordabile

CONCEPTUL DE TUMORI MALIGNE PRIMARE MULTIFOCALE (MULTIPLE)

- o tumor primar malign poate s apar solitar, chiar dac ea este mono sau pluricentric sau s apar simultan cu o alt tumor primar malign, ntre aceste doufiind o difereniere net de structur

- exist posibilitatea ca tumora malign primar, mono sau pluricentric, s fie succedatde o alt tumor primar, cu o structur histologic diferit

- pentru ca ele s fie etichetate ca primare i nu metastatice, ele trebuie s se ncadreze ncriteriile stabilite de Warren i Gates citat deCarr i Langdon, adic:

*s fie clar maligne

*fiecare tumor s fie topografic distinct de cealalt; cu alte cuvinte s fie separate de unesut sntos;

*s fie exclus posibilitatea ca una dintre tumori s reprezinte metastaza celeilalte


20/105

- regiunea capului i gtului sau a tractului aero-digestiv superior, prezint frecvenacea mai mare de cancere multifocale

- tutunul cancerigen, iar alcoolul - promotorul carcinogenezei

- se gsesc i ali factori predispozani - vrsta sau chiar tratamentele antitumorale dejaefectuate, care contribuie la diminuareaimunitii locale

PARTICULARITILE FORMELOR DE DEBUT

ALE CANCERULUI ORO-FACIAL

- ca toate formele de cancer, i cel oro-facial, la debut, este asimptomatic- n aceast etap, medicului stomatolog i revine rolul de importan major ca, n cadrulexamenului de rutin al fiecrui pacient, sefectueze examenul oncologic preventiv, n toat sfera oro-maxilo-facial i s depistezeformele de debut

La nivelul limbii

- forma obinuit de debut a cancerului este cea ulcerativ i ocup mai ales marginile poriunii mobile

- la debut baza ulceraiei nu este modificat sub aspectul consistenei, dar pe msur ce seextinde n suprafa i profunzime, capt o consisten mai ferm pn la dur, iar marginile devin reliefate, se indureaz i au tendina de rulare spre interior

La nivelul limbii

- dac nodulul este superficial, el apare ca o ngroare a mucoasei, de mic ntindere,avnd o consisten ferm, perceput, la nceput, prin intermediul papilelor linguale care devin aspre, iar mai trziu zona se depapileaz ise ulcereaz

La nivelul planeului oral

- domin formele ulcerative de debut, avnd aceleai caractere ca la limb

- ulceraia, la debut, este discret, sub forma unei fisuri ascunse de plicile mucoase ale planeului, la jonciunea pelvi-lingual sau


21/105

pelvi-alveolar, plicile glandei sublinguale sau la jonciunea frenului cu papila canaluluiWharton

- alteori, mai ales la consumatorii de alcool i la fumtori, n zona frontal a planeului

bucal, se pot observa mici eroziuni superficiale, diseminate pe acelai fond diskeratozic,ocupnd o arie ntins, sngernd la atingere i atrgnd atenia asupra caracterului demalignitate

- aceste leziuni sunt observate cu preponderen la edentaii frontal inferior la care noxa(alcoolul sau tutunul) realizeaz mai uor un contact direct cu esuturile

La nivelul mucoasei jugale (obrazului)

- forma ulcerativ a cancerului debuteaz, n majoritatea situaiilor, corelat cu una dintreleziunile cu potenial de malignizare deja

descrise- fondul diskeratozic se indureaz, apar fisuri i ulceraii mici la suprafaa epiteliului, dar cu o baz dur, mai larg i mai profund,dect limitele acestora

- la palpare, se percepe ca o nodozitate de consisten mai mare i clar distinct fa deesuturile nconjurtoare

- debutul poate aprea i sub forma unui papilom pediculat sau sesil

La nivelul comisurii intermaxilare- debutul apare cel mai adesea sub form ulcerativ, pe fondul diskeratozelor ntreinutede pericoronaritele cronice consecutive erupiei dificile a molarilor de minte

La nivelul gingiei i crestelor alveolare

- forma ulcerativ este rar ntlnit

- forma proliferativ este cea mai des ntlnit

- tumora ajunge s infiltreze destul de rapid osul, imit o stomatit ulceroas i nurspunde la tratamentele antiinflamatorii obinuite- are un debut neltor, imitnd un epulis, o gingivit hiperplazic, parodontal saugravidic

- La nivelul vlului palatin


22/105

- sunt posibile ambele forme de debut ale cancerului, att cea ulcerativ, ct i ceanodular

- La nivelul tegumentelor feei

- formele de debut ale cancerului sunt corelate n mare parte cu afeciunile cu potenialde malignizare de la acest nivel

- sunt implicate, mai frecvent, acele zone ale feei care suport mai intens aciuneafactorilor mecanici (brbierit) sau afactorilor actinici (razele solare).

- formaiunile patologice nereliefate, debuteaz malign sub form ulcerativ

- La nivelul tegumentelor feei

- - formaiunile patologice reliefate, de la nivelul feei, cum sunt cele nodulare,verucoase, papilomatoase etc., clinic i anun malignizarea sub form proliferativ

- - schimbarea ritmului de evoluie, inflamaia i induraia

- sau lrgirea bazei de implantare, precum i fixarea la esuturile nconjurtoare aformaiunilor nodulare, atrag atenia asupra transformrii canceroase

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL CANCERULUI ORO-FACIAL

- la instalarea sa, tumora este total asimptomatic i n consecin numai controluloncologic de rutin, prin examenul obiectiv, poate s surprind primele semne deinstalare ale procesului malign

- - n foarte multe cazuri, cancerul oro-facial prezint semne obiective nc din faza ncare el se afl situat doar intraepitelial

- - pete roii plane sau uor denivelate

- - pete albe cu suprafaa neregulat

- - se pot combina ntre ele astfel:


23/105

- - leziuni albe i roii (fisuri sau plaje mamelonate)

- - hiperkeratoze combinate cu eroziuni sau ulceraii

- - de remarcat lipsa de omogenitate a leziunii, fie n privina culorii, fie n cea a

consistenei, fie a reliefului- - trebuie inute sub observaie

- Semnele subiective:

- - paresteziile sau anesteziile, cnd sunt interesate ramurile nervoase senzitive

- - pareza sau paraliziile, pentru tumorile care se dezvolt n vecintatea nervilor motori

- - otalgia, n raport cu leziunile limbii, planeului oral sau sinusului maxilar

- glosodinia, pentru tumorile limbii

Semnele subiective:

- odontalgia i mobilitatea dentar, pentru tumorile structurilor osoase mandibulare saumaxilare

- disfagia, pentru unele tumori faringiene

- sngerri spontane din sinusuri sau provocate de masticaie

- limitarea micrilor limbii

- trismusul, prin infiltraia muchilor ridictori de ctre procesele tumorale care evolueazn lojele profunde ale feei

EXAMENUL CLINIC Datele anamnestice- leziunile cu durat mai mare de evoluie pledeaz pentru un proces patologic benign,cele cu evoluie rapid sugereaz caracterulmalign

- pacieni care se plng de simptome recente, dar care prezint leziuni clinice masive

- sau bolnavi care se prezint cu adenopatii laterocervicale i submandibulare importante

- examenul cavitii orale i orofaringelui


24/105

- din cavitatea bucal: buzele, mucoasa jugal, vestibulul superior i inferior, crestelealveolare, trigonul retromolar, palatul dur, cele dou treimi anterioare ale limbii mobile, pn la papilele circumvalate i planeul oral.

- din orofaringe: baza limbii, valecula, regiunile amigdaliene, inclusiv pereii amigdalieni,

vlul palatin i peretele faringian posterior al orofaringelui

- leziunile premaligne sunt, cel mai des, pur eritematoase

- o bun expunere a esuturilor i o perfect iluminare a lor: deprttoare orale i surse deiluminare ca lampa scialitic, lampa frontalClarck sau oglinda frontal ORL, fibroscopul optic, lupe

- la edentaii total, se vor ndeprta protezele i vor fi examinate cu mare atenie zonele derisc

- nainte de inspecie, cu spray-ul de la unit sau cu tampoane umede, vor fi ndeprtateeventualele depozite alimentare sau defibrin care ascund sub ele leziuni maligne

- dac se depisteaz o pat eritematoas, oriunde n regiunile inspectate, care persist2-3 sptmni de la ndeprtarea factorilor iritativi, biopsia face dovada premalignitii sau malignitii n 80 % din cazuri (70)

- la nivelul tegumentelor capului i gtului, vor fi observate cu atenie toate modificrilede integritate tegumentar, de textur, de

culoare- palparea tuturor zonelor cavitii bucale, cu o atenie special la zonele de risc.Palparea bimanual este cea corect

COLORAIA INTRAVITAL CU ALBASTRU DE TOLUIDIN

- colorant bazic, se fixeaz pe acizii nucleici ai celulelor aflate n mitoz

- intensitatea coloraiei este direct proporional cu densitatea, mrimea i faza dediviziune a nucleilor i, deci, cu gradul de malignitate

- acest colorant nu se fixeaz pe celulele normale dar se poate fixa pe cele inflamatorii,nu ns att de intens ca pe cele neoplazice

- cltirea gurii timp de 10 sec. pn la un minut cu o soluie apoas de albastru detoluidin 1%


25/105

- se spal sau se terge mucoasa fie cu un tampon simplu, fie cu unul nmuiat n soluie deacid acetic 1%

- testul este considerat pozitiv atunci cnd apare o plaj albastru nchis

- colorarea permite, de asemenea, orientarea biopsiei asupra regiunilor din care va fi prelevat esutul, n mod particular pentru leziunile albe sau difuze

- evideniaz extensiile infraclinice ale tumorii sau relev i alt loc de agitaie celular. ncursul supravegherii postoperatorii, ea faciliteaz diagnosticul de recidiv sau delocalizare secundar

COLORAIA INTRAVITAL CU SOLUIE DE IOD

- soluia de iod este reinut de ctre epiteliul normal pavimentos nekeratinizat dar nu ide ctre cel displazic sau malignizat

- coloreaz n maro-negru mucoasa normal nekeratinizat

- metoda nu poate fi folosit n cazul leziunilor gingivale sau ale palatului dur, cumucoas keratinizat, dar poate fi utilizat pentru mucoasa nekeratinizat a obrazului, buzelor, anurilor vestibulare, planeului oral, limbii i vlului palatin

- iodul se poate utiliza n soluie apoas (Lugol) sau n soluie de glicerin

- se cltete sau se spal cu ap cavitatea oral, apoi se usuc- urmeaz aplicarea soluiei amintite prin badijonarea sau imbibiia cu o bulet de vat aleziunilor suspecte timp de 10 pn la 20 secunde

- se ateapt 1-2 minute, dup care se face interpretarea colorrii prin observaia clinic

- linia de demarcaie a procesului patologic este verificat prin examinri

- s-a putut preciza cu o eroare mai mic de 3 mm

- metoda este util numai pentru modificrile de suprafa i nu pentru cele care vin din profunzime

EXAMENUL CITOLOGIC

- urmrete aspectul microscopic al celulelor recoltate prin raclare de pe zona suspect


26/105

- dup etalarea lor pe lam, se coloreaz dup tehnica May-Grnwald-Giemsa i seexamineaz la microscop

- se apreciaz modificrile componentelor celulare (nuclei, nucleoli, citoplasm) iraporturile dintre ele

- n funcie de amploarea tuturor acestor componente celulare i de raportul ntre ele,Papanicolau stabilete 5 grade demalignitate

- gradul 5 este cel mai concludent pentru o tumor malign, el consemnnd oabunden de celule atipice, izolate sau n placarde

Examenul citologic prin raclare

- suprafaa de examinat trebuie s fie splat cu o compres umed pentru a elimina

depozitele care acoper leziunea- se racleaz, fr anestezie, suprafaa suspect

- celulele recoltate se etaleaz pe partea central a lamei microscopice i se fixeazimediat cu alcool sau etilen glicol sau un altfixator

- se noteaz numele pacientului pe captul lamei de sticl; se mai face o recoltare pe oalt lam

- lamele se trimit la laborator nsoite de un bilet pe care sunt notate toate datele care suntnecesare ca i pentru orice examen delaborator

- rezultatul unui examen citologic exfoliativ poate fi dat n cteva ore

Examenul citologic prin raclare

- nu poate fi luat o decizie privind terapia, exclusiv dup un examen citologic

- contraindicaiile - de leziunile keratinizate unde nu se pot obine celule tipicetumorale i de leziunile profunde

Examenul citologic prin aspiraie

- n tumorile profunde

- un ac subire


27/105

- coninutul aspirat se proiecteaz pe o lam, se etaleaz ntr-un strat foarte fin i apoi secoloreaz dup aceeai tehnic descris la citologia exfoliativ

EXAMENUL BIOPSIC

- este indispensabil pentru precizarea diagnosticului

- recoltarea unui fragment de esut n vederea examinrii lui la microscop, pentru a preciza diagnosticul histologic

- buletinul de trimitere va cuprinde n mod obligatoriu descrierea leziunii sub aspectulmrimii tumorii, localizrii, duratei de evoluie, culoarea, textura, configuraia,consistena, mobilitatea, antecedentele tumorale, patologia asociat sau limfadenopatia,

aspectul radiologic etc- se contraindic biopsiile n:

- variaii anatomice normale: linia alb, pigmentarea rasial fiziologic;

- leziunile cauzate de traume recente;

- leziunile acute / subacute inflamatorii;

- leziunile vasculare (hemangiom);

- leziunile radiotransparente;

- leziunile care implic dificulti tehnice pentru recoltare;

- tumorile parotidiene, datorit riscului lezrii nervului facial sau al instalrii unor fistulesalivare. Orientarea histopatologic se poate obine printr-un examen extemporaneu ncursul interveniei chirurgicale

Biopsia excizional (exereza)

- n cazul unor leziuni, sub 2 cm diametru, este vorba de o exerez

- excizia este astfel conceput nct s cuprind i esut normal de 2 3 mm n jurultumorii

- este obligatorie ptrunderea submucoas, pentru a intra i n profunzime, n esutsntos. Aceste limite de siguran


28/105

sunt necesare pentru aprecierea de ctre morfopatolog a limitelor microscopice deextensie a tumorii

Biopsia incizional

- n cazul leziunilor extinse, maligne sau cu potenial de malignizare (necesitnd oextirpare chirurgical ulterioar)

- de asemenea, este indicat pentru leziunile osoase mari

- s fie aleas regiunea cea mai reprezentativ i s se includ n piesa biopsic i omargine de esut sntos

- n zona central, tumorile sunt necrozate i nereprezentative histopatologic

ALTE EXAMINRI COMPLEMENTARE

- pentru precizarea precoce a diagnosticului de malignitate pot fi i metodele complexereprezentate:

- determinarea coninutului i dispersiei ADN-ului nuclear;

- determinarea genei p53 supresoare;

- utilizarea combinat a marcherilor tumorali

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL RECIDIVELOR I METASTAZELOR TUMORALE

- n pofida progreselor majore ale chirurgiei, radio sau chimioterapiei antitumorale acapului i gtului, ratele de supravieuire la 5 aniau rmas descurajant de sczute

90% din toate cancerele orale recidiveaz nainte de 2 ani de la tratament

- faptul este explicat prin ntrzierea cu care se prezint bolnavii n serviciile medicale,unde ajung cu forme evoluate de boal, ce implic dificulti terapeutice i mari anse derecidiv i metastazare


29/105

- detectarea recidivelor sau metastazelor, nainte ca ele s devin evidente clinic, ar ameliora considerabil prognosticul

- n acest scop se pot utiliza:

- citofotometria cantitativ a ADN nuclear;- acidul sialic seric

- antigenul cancerului cu celule scuamoase (S.C.C.) sau spinocelular

- anticorpi monoclonali ai antigenului carcino-embrionar (A.C.E.)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)- o tehnic radiologic de mare performan

- seciunile tomografice se fac n plan axial, frontal, sagital i/sau oblic

- un computer, transformndu-le ntr-o imagine cu tonaliti diferite, n funcie deintensitatea i gradul de absorbie a razelor de ctre esuturi

- pot s apar erori n interpretare, ele fiind generate de diverse artefacte cauzate delucrrile metalice din cavitatea oral (obturaii, lucrri protetice

- o modalitate modern de examinare este CT-ul spiral, care are avantajul achiziionriidatelor anatomice sub form de volum

REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN)

- este o metod de investigaie care realizeaz imagini cu o rezoluie mult superioar fade computer tomografie, fapt care permite utilizarea ei n special n cazul tumorilor de pri moi.

- imaginile sunt redate n planuri multiple: axial, coronal, sagital Diverse esuturi moisunt reprezentate de imagini cu intensiti diferite, n funcie de coninutul n protoni. nfelul acesta apare o discriminare imagistic clar a diverselor esuturi.

ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA)


30/105

- o tehnic de investigaie valoroas, care se bazeaz pe principiul eco-impulsului. Undelesonore sunt reflectate parial i recepionate din nou de emitor, n funcie de o scar defrecven de 1-8 MHz

- obinerea unor imagini ecografice afiate pe ecranul calculatorului- imaginile redau planurile anatomice n seciuni tomografice

- imaginile sunt si dinamice

- avantaj - lipsa de nocivitate, este numrul nelimitat de imagini n seciuni diferite carese pot obine asupra procesului patologic i posibilitatea de msurare cu mare precizie adimensiunilor lui

- un alt factor de progres legat de ultrasonografie este dat de faptul c prin acest mijloc de

investigaie se poate preciza relaia tumorii cu elementele vasculare pe care le respingesau le infiltreaz, dup cum tumora este benign sau malign.

- aspectul amintit este perfect vizibil ecografic prin ecoDoppler. Caracterul vascular sauavascular al tumorii, evideniat prin aceeai tehnic, este deosebit de important decunoscut n vederea planificrii actului chirurgical.

- pentru ganglionii limfatici, ecografia este o metod de investigaie remarcabil

- totui, faptul c datele recente aduc orientri privind caracterul benign sau malign alganglionilor, pe baza modificrilor hilului ganglionar, reprezint un factor esenial n

aprecierea diseminrii tumorii, n stadializarea ei i n planificarea intervenieichirurgicale.

- capacitatea ecografiei de a determina numrul ganglionilor, dimensiunile lor i relaialor cu vasele, fapt esenial n stabilirea protocolului terapeutic care, dup cum se tie, nueste ntotdeauna chirurgical.

SCINTIGRAFIA

- este o metod de investigaie care se bazeaz pe captarea radiailor emise de izotopiradioactivi, care se concentreaz diferit nesuturile bolnave fa de cele sntoase.

- pentru domeniul oro-maxilo-facial se utilizeaz izotopul Techneiului (Tc99), care seconcentreaz n glandele salivare i nstructurile osoase.

- tesuturile tumorale, fie ele primare, secundare sau metastatice, concentreaz acestmarker


31/105

- esuturile inflamate sau cele tinere, n curs de regenerare, cu o component vascular pronunat, concentreaz acest izotop

- captarea radiaiilor emise de izotopi se face cu ajutorul unei camere de scintilaie care,

la rndul ei, cu ajutorul unui procesor de imagini, realizeaz un desen al segmentuluianatomic examinat i o marcare a punctului de concentraie maxim a izotopului

- neajunsul scintigrafiei este dat de faptul c, modificrile evideniate de ea nu suntspecifice pentru procesele inflamatorii, tumoralesau reparatorii. n acest caz, contextul clinic, coroborat cu cel scintigrafic, devine relevant pentru extensia tumoral

- investigaiile imagistice pot fi utilizate preponderent pentru anumite situaii, astfel:

- computer tomografia - n cazul tumorilor cu interesare osoas (cele ale masivului facial)

- rezonana magnetic nuclear - n tumorile prilor moi - ultrasonografia - pentrudetectarea implicrii limfoganglionare idescrierii caracteristicilor acestora

- scintigrafia - n detectarea precoce a implicrii osoase n tumorile ce evolueaz periosos

- un mijloc important de urmrire a recidivelor tumorale i a metastazelor cancerelor decap i gt

- se desfoar dup aceleai reguli ca cele artate anterior

EXAMENUL GRUPELOR GANGLIONARE

- se face clinic i ultrasonografic

- in aprecierea clinic a limfonodulilor - diseminarea limfatic nu este dependent att desuprafaa tumorii ct de grosimea ei. Acest lucru este valabil mai ales pentru cancereleaprute pe fondul diverselor disckeratoze sau a leziunilor cu potenial de malignizare.

- situaii n care limfonodulii sunt mrii iar clinic prezint toate caracterele uneiadenopatii maligne, dar leziunea primar estegreu observabil sau chiar neprecizat

- la fel de important este a se cunoate teritoriul de drenaj al limfonodulilor, pentru c,n funcie de grupa afectat, putem s deducem unde se afl procesul tumoral primar

- examenul ultrasonografic al ganglionilor cervicali este la fel de important


32/105

CLASIFICAREA I STADIALIZAREA TUMORILOR MALIGNE ALE CAVITIIORALE

- nainte de nceperea tratamentului unui pacient cu cancer oral se impune consultulclinic care include anamneza detaliat, examenul clinic (fizic) al pacientului, analizele delaborator i explorrile radiologice, scopurile acestora fiind de a determina (de a aprecia)extinderea tumorii i prezena sau absena metastazelor ganglionare regionale depistabilesau ale metastazelor aflate la distan. Pentru a ndeplini aceste deziderate, fiecare tumortrebuie biopsiat pentru a obine un diagnostic histopatologic care influeneaz conduitaterapeutic cancerele care apar n diferite locuri ale cavitii orale au caractere clinicediferite, evoluie i prognostic diferite

- prima clasificare acceptabil pentru tumorile maligne a fost fcut n 1944 de ctreP.F.Denoix. Aceast clasificare s-a bazat pe extinderea tumorii primare (T), statusulganglionilor (nodulilor) regionali (N) i prezena sau absena metastazelor la distan (M).Aceast clasificare T.N.M. a stat la baza tuturor sistemelor ulterioare de clasificare. n1968 s-a elaborat o clasificare T.N.M. n funcie de localizrile tumorii. Aceastclasificare a fost completat i mbuntit pe parcursul anilor pn n 1987. Ea esteutilizat i n prezent cu unele modificri.

- - in clasificarea TNM cea mai recent, a Uniunii Internaionale Contra Cancerului(UICC), se descriu dou clasificri pentru fiecare tumor:

- clasificarea clinic nainte de tratament (cTNM).

- clasificarea histopatologic postchirurgical (pTNM).

- Aplicat la cavitatea oral clasificarea TNM preterapeutic este urmtoarea:

- T = Tumora primar:

- TX Tumora primar nu poate fi evideniat;

- TO Nu exist dovezi despre tumora primar;

- TIS Cancer pre-invaziv ( cancer in situ);

- T1 Tumor de 2 cm sau mai mic n dimensiunile sale cele mai mari;


33/105

- T2 Tumor mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 4 cm n dimensiunile sale celemai mari;

- T3 Tumor mai mare de 4 cm n dimensiunile sale cele mai mari;

- T4 Tumora invadeaz structurile adiacente, de exemplu osul cortical, muchiiadnci (extrinseci) ai limbii, sinusul maxilar, piele, n funcie de localizarea tumorii primare.

- N = Ganglionii (nodulii) regionali limfatici:

- NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi dovedii;

- NO Nu exist metastaze n ganglionii limfatici regionali;

- N1 Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic regional ipsilateral (de aceeai parte

cu tumora), de 3 cm sau mai mic ndimensiunea sa cea mai mare;

- N2 Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare dect 3 cm dar nu mai mare de 6 cm n cea mai mare dimensiune a sa, sau n ganglioni limfaticiipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6 cm n dimensiunea cea mai mare, bilateralsau contralateral nu mai mare de 6 cm, n dimensiunea lor cea mai mare:

- :N2a Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare dect 3 cmdar nu mai mare de 6 cm n dimensiunea lui cea mai mare;

- N2b Metastaz n ganglionii limfatici ipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6cm n dimensiunea lor cea mai mare;

- N2c Metastaz n ganglionii bilaterali sau contralateral, nici unul mai mare de 6 cmn dimensiunea lor cea mai mare;

- N3 Metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 6 cm n dimensiunea lui ceamai mare.

- M = Metastaze la distan:

- MX Prezena metastazelor la distan nu poate fi stabilit (evideniat);

- MO Fr metastaze la distan;

- M1 Metastaze la distan.


34/105

- Clasificarea post chirurgical histopatologic folosete aceleai categorii pentru pT, pN, i pM.

- n clasificarea cea mai recent s-a introdus n plus ca variabil gradul de diferenierehistopatologic (G):

- GX Nu poate fi stabilit gradul de difereniere histopatologic a tumorii;

- G1 Tumora este histopatologic bine difereniat;

- G2 Tumora este histopatologic moderat difereniat;

- G3 Tumora este histopatologic slab difereniat;

- G4 Tumora este histopatologic nedifereniat (forma cea mai agresiv).

Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament este notat cu simbolul R:RX Prezena tumorii reziduale nu poate fi stabilit (evideniat);

RO Fr tumor rezidual;

R1 Tumor rezidual evideniabil microscopic;

R2 Tumor rezidual evideniabil macroscopic.

Stadializarea tumorilor n clasificarea curent a UICC este urmtoarea:

Stadiul O TIS NO MO Stadiul I T1 NO MO Stadiul II T2 NO MO Stadiul IIIT3 NO MO T1, T2, T3 N1 MOStadiul IV T4 NO, N1 MO

orice T N2, N3MO

orice T orice NM1

n concluzie la aceast stadializare se poate aprecia c:

Stadiul I cuprinde orice leziune a cavitii orale care msoar mai puin de 2 cm dar frdovada clinic de implicare a limfonodulilor;


35/105

Stadiul II cuprinde orice asemenea leziune mai mare de 2 cm dar care nu depete 4 cmn dimensiunea ei cea mai mare i, de asemenea, fr dovada clinic a implicriilimfonodulilor sau a altor organe aflate la distan;

Stadiul III dac exist dovada clinic a implicrii limfonodulilor alturi de o leziune

primar de 4 cm sau mai mic. De asemenea, leziuni care au diametrul maxim peste 4 cmchiar dac nu sunt nsoite de limfonoduli;

Stadiul IV leziuni foarte avansate, care depesc limitele menionate ale leziunii primare, cu afectarea cert a limfonodulilor sau orice tumor, indiferent de diametru, dar care infiltreaz esuturile vecine (o ulceraie de planeu care infiltreaz limba saumucoasa alveolar).

Clasificarea STNMP (52):

S = Sediul sau locul leziunii tumorale;

T = Dimensiunile tumorii;

N = Implicarea ganglionilor limfatici;

M = Metastazele la distan;

P = Aspectul histopatologic al tumorii (pathology).

CARCINOMUL MUCOASEI JUGALE

- debuteaz pe linia ocluzal, de la comisura labial la cea intermaxilar, subliniind prinaceasta i implicaia factorului traumaticodontogen n etiologia lui.

Etiologie

- factori: fumatul, consumul de alcooluri distilate. Pentru cei care folosesc tutunul demestecat, este semnalat o form particular cancerul verucos. n zonele geografice unde se folosete betelul, procentul de cancer jugal este deosebit de crescut

- ali factori corelai cu apariia cancerului de obraz sunt:

- traumatismele mecanice produse de dini, resturi radiculare, obturaii sau lucrri protetice necorespunztoare;


36/105

- igiena oral deficitar, care sumeaz o serie de factori iritativi ce concureaz la apariiai meninerea ulceraiilor cronice;

- leziuni diskeratozice cu potenial de malignizare

Anatomie patologica

- tumora primar - cuprins ntre comisura labial i comisura intermaxilar, i cele douanuri vestibulare superior i inferior.

- frecvena cea mai mare pare a fi pe linia ocluzal

- punctul de plecare a tumorii este de obicei epiteliul mucoasei jugale i, mai rar, glandelesalivare accesorii, diseminate submucos.

cancerul secundar apare prin extensia la nivelul mucoasei jugale a cancerului de buz,gingie, comisur intermaxilar, tegumente alefeei sau oase maxilare.

- histologic - carcinoame spinocelulare moderat sau bine difereniate.

Clinica bolii

n perioada de debut, subiectiv, este asimptomatic dar, n scurt vreme, devine dureros.Obiectiv, n multe cazuri, poate s apar pe

fondul unor diskeratoze: eritroplazie, lichen plan, leucoplazieForma de manifestare cea mai frecvent este cea ulcerativ, confundndu-se cu o leziune banal care nu este luat n atenie de ctre bolnav. Poate s apar i sub forma vegetantverucoas, aceasta fiind legat de fondul leucoplazic

Forma papilomatoas nu este exclus, prezentndu-se ca un papilom cu o baz larg deimplantare

Forma nodular i are punctul de plecare de la acinii glandulari submucoi i se prezintca nite noduli interstiiali mobili la nceput,dar care i pierd mobilitatea n evoluia lor

n perioada de stare, subiectiv sunt prezente durerile care se accentueaz n timpulmasticaiei i vorbirii, ajungnd n final sconstituie un serios impediment n alimentarea bolnavului. Apoi, ele devin spontane icreeaz bolnavului nelinite, agitaie, insomnie

Obiectiv, poate mbrca dou forme:


37/105

forma ulcerativ cea mai frecvent dintre ele. Dac apare pe un fond diskeratozic, eaatrage atenia prin fisurarea epiteliului diskeratozic, ulcerarea i indurarea lui. Rapid,ulceraia se extinde infiltrativ n suprafa. Baza devine dur i depete limiteleulceraiei

Pe msur ce evolueaz, ea devine distructiv, se adncete, lund un caracter net demalignitate, cu marginile anfractuoase, dure, reliefate, cu tendina de rulare spre interior.Fundul ulceraiei, cenuiu murdar, este acoperit cu detritusuri celulare fetide. Tumora,apropiindu-se de tegument, l fixeaz, el devine aderent i ia aspect de coaj de portocal

forma vegetant este o form exofitic. Aici, granulaia tumoral este mult mai intens,masa tumoral se dezvolt lund aspect conopidiform, dar mugurii tumorali se ulcereazi ei la suprafa i se acoper cu sfacele necrotice. Masele de muguri crnoi suntdesprite de fisuri, anuri nguste, crevase adnci unde stagneaz o secreie cu fetiditate

caracteristicCnd tumora i are originea n glandele salivare accesorii i debuteaz nodular, de la unmoment dat, acest nodul i schimb ritmul de evoluie. El crete rapid i infiltreazesuturile, fixeaz n primul rnd mucoasa suprajacent, apoi o penetreaz i o ulcereaz.Centrul tumorii se ramolete i totul devine un crater

Diagnosticul precoce este extrem de important pentru evoluia ulterioar a bolii i el estesesizat, cel mai bine, prin controlul oncologic preventiv. Recunoaterea diskeratozelor ia primelor semne clinice de malignizare este capital pentru viaa bolnavului. Oriceincertitudine va fi verificat prin examen histopatologic.

Diagnostic diferential

se face cu toate formele ulcerative care sunt situate pe o baz supl:

- Ulceraiile traumatice de origine dentar sau protetic

- Ulceraiile tuberculoase

- Ulceraiile sifilitice

- Ulceraiile herpetice

- Fibrosarcomul

- Tumorile benigne ale obrazului, adenopatiile geniene, litiaza canalului Stenon

Evoluie i complicaii


38/105

- carcinomul mucoasei jugale este o form sever de cancer prin caracterul lui limfofil,dar i prin extensia sa rapid spre regiunilenvecinate: comisura labial, comisura intermaxilar, oasele maxilare i tegumentul feei.Implicarea bulei grsoase Bichat aduce onot n plus de gravitate, ntruct extensia la acest nivel este deseori subestimat i

neglijat. Extensia lui la nivelul comisurii

intermaxilare (trigonului retromolar) i de acolo mai departe, este un alt criteriu deapreciere a gravitii sale. Perforarea obrazului, cai erodarea comisurii labiale, creeaz orostom i incontinen salivar.

- adugnd la acestea durerile violente, sngerrile i rigiditatea obrazului, este lesne deapreciat dificultile de alimentaie i gradul de suferin al bolnavului. Halena face din bolnav nu numai un repudiat social dar i al familiei. Erodarea vaselor faciale grbetesfritul bolnavului.

Prognosticul cancerului mucoasei jugale este rezervat, supravieuirea peste 5 ani fiindapreciat de ctre diveri autori ntre 14 i70%. Aceste limite largi, ntre care este exprimat procentual supravieuirea, se explic i prin faptul c un cancer jugal surprins i tratat n faza iniial este urmat de rezultatefoarte bune i de durat pe cnd unul observat i tratat tardiv, este urmat de recidive imetastaze

Forma verucoas a cancerului jugal

Este un tip de carcinom clinico-patologic aparte, nrudit cu carcinomul epidermoid, avnd

tendina de a se extinde n arii vitale. Poate fi mult mai frecvent la cei care mestec betel,fiind observat n anul vestibular inferior i gingia vestibular. La nefumtori, afecteazsexul feminin ntr-o proporie mai mare dect cel masculin.

Se prezint ca o mas moale, compus din excrescene papilomatoase multiple, cu fisuriadnci i baz de implantare larg. Culoarea difer de la alb la rou, depinznd de gradulde keratinizare. Ulceraia nu este frecvent dar se poate produce la vrful proeminenelor papilare.

Tumora crete mai mult n suprafa dect n profunzime. Dac ajunge la os, l infiltreazi l distruge. De asemenea, tumora poateinfiltra obrazul, extinzndu-se pe suprafaa extern ca o mas crnoas.

Histologic, tumora apare ca o mas papilar de plici scuamoase epiteliale, binedifereniate. Metastazeaz greu. Prognosticul este bundac terapia s-a instituit la timp.

Tratamentul cancerului mucoasei jugale


39/105

Principiile generale de tratament sunt aceleai ca n cancerul de limb sau de planeuoral.

Tratamentul chirurgical vizeaz n primul rnd strile patologice cu potenial demalignizare.


Dac acestea nu rspund la tratamentul antiinflamator local medicamentos, se recurge latratamentul chirurgical

n principiu, dac leziunile sunt mici, ele se preteaz la exerez. Dac leziunile sunt maiextinse sau diseminate, discontinui, extirparea chirurgical clasic are numeroaseneajunsuri. n aceste condiii, se poate opta pentru chirurgia micrografic Mohs sau pentru vaporizarea cu laser, urmate de controlul histologic a esuturilor din interiorul i de

la periferia tumorii.Leziunile maligne confirmate, ale mucoasei jugale, impun o conduit chirurgical nfuncie de sediul, extinderea n suprafa i gradulde infiltrare n profunzime. Leziunile mici pot fi tratate prin: exerez i sutur primar;exerez i gref din piele despicat sau de piele total.

Leziunile care infiltreaz muchiul buccinator, interesnd uneori i pielea, sunt tratate prin exereza n grosime integral a obrazului.Leziunile care infiltreaz i osul, impun exereza obrazului cu osteotomie marginal sausegmentar.

Desigur c, exerezele care intereseaz toat grosimea obrazului, impun n plus msurireparatorii mult mai complexe, care fac apel la lambourile pediculate sau chiar la celemicrochirurgicale.

CARCINOMUL MUCOASEI GINGIVALE

Etiologia cancerului gingival, ca i la celelalte cancere ale mucoasei orale, alcoolul,tutunul i igiena oral prost ntreinut suntsemnificativ corelate.

Anatomie patologic


40/105

- frecvena cea mai mare este n legtur cu papilele gingivale

- histologic - forma de carcinom spinocelular, adenocarcinoamele cu punct de plecare dela glandele salivare mici din grosimea gingiei

Clinica bolii- subiectiv nu exist acuze, el fiind total indolor

- obiectiv, forma ulcerativ nu pare a fi att de frecvent ca cea proliferativ sau papilomatoas

Forma ulcerativ

- se ntlnete mai des la nivelul gingiei superioare

- sediul - pe versantul vestibular al crestei alveolare, sub forma unei ulceraii cu contur neregulat i cu aspect ulcero-distructiv sau ulcero-vegetant

- fondul ulceraiei este granulativ, acoperit cu depozite celulare necrotice

Forma nodular sau proliferativ

- mai des ntlnit

- ca un nodul mic sau ca o mas proeminent mamelonat ce crete n dimensiuni i ptrunde n structura osoas, pe care o lizeaz. Sau, poate apare ca un papilom gingival

legat de o papil interdentar, ce sngereaz la atingere- - consistena tumorii este destul de ferm. n dezvoltare, ea ridic gingia la baza sa, iar suprafaa burjonat se necrozeaz i se acoper cu un depozit cenuiu

- - se ntinde destul de rapid, n suprafa i profunzime, n jurul dinilor de parteavestibular sau lingual sau concomitent de ambele pri, cuprinznd vestibulul sau planeul oral sau vestibulul i palatul, cnd este vorba de arcada superioar. Infiltraia poate prinde osul maxilar sau mandibular

- Semnele funcionale

- dificulti de masticaie i vorbire consecutive pierderii stabilitii dinilor sau a protezelor precum i a sngerrilor de lanivelul tumorii

- dificulti de alimentare ce se repercut asupra strii generale.


41/105

- Adenopatia

- este foarte divers ca sediu

- poate fi unilateral, bilateral, contralateral submandibular sau jugulo-carotidian.

- Radiografic

- - n perioada de debut, nu sunt prezente modificri radiologice.

- - in perioada de stare, apar modificri care sugereaz diagnosticul:

- la maxilar, o liz osoas difuz ce d aspectul de os mucat, zdrenuit, ros demolii;

- la mandibul, o rarefiere osoas cu margini neregulate, zdrenuite

- ntr-o faz mai evoluat, cnd masa tumoral a ptruns n structura osoas, putemconstata o resorbie profund, cu contur neregulat

- la pacientul dentat, dinii care nc nu au fost expulzai apar ca suspendai deasupra pierderii de substan osoas, peste o zon larg de radiotransparen cu marginineregulate, difuz conturate.

- Diagnosticul

- in cancerul gingival, este extrem de important pentru diagnostic, modul n care suntculese i ierarhizate datele anamnestice ntruct, proliferrile gingivale pot avea cauzemultiple dar fiecare cu un istoric aparte

- diagnosticul clinic pozitiv se bazeaz pe datele anamnestice i pe cele obinute prinexamenul clinic obiectiv, completat cu examenul radiologic.

- Diagnosticul diferenial se poate face cu:

- - ulceraiile banale, mecanice, herpetice sau aftoase

- - ancrul sifilitic

- - granulomul reparator (epulis)

- - tumorile cu debut endoosos - sarcoame sau tumora cu mieloplaxe

- Evoluie i complicaii


42/105

- - dou forme de evoluie: una n suprafa i alta n profunzime

- Evoluia n suprafa

- este facilitat de caracterul morfologic al gingiei i de structura mucoas, relativsubire, care permite difuziunea centrifug a procesului tumoral

- Evoluia n profunzime

- gingia fiind att de subire i aderent de os, procesul tumoral ajunge rapid sinvadeze osul

- - exist dou ci indirecte de penetrare a cancerului gingival n os:

- - prin spaiile periosoase (dintre periost i os), pe unde tumora se propag n profunzime sau la structurile osoase.

- - prin spaiul periodontal

- Prognostic

- dei este un carcinom cu debut superficial, accesibil examenului medical, nu are un prognostic prea bun, nefiind descoperit destul de precoce.

- n aceast apreciere, are mare importan faptul c la aceste cazuri s-au semnalat

metastaze limfonodulare deja la prezentarea n serviciul de specialitate- - acest lucru semnific un fapt valabil pentru toate rile i anume acela c nufuncioneaz bine dou domenii:

- - educaia sanitar a populaiei;

- - diagnosticarea precoce a leziunilor.

Tratamentul carcinomului gingival

- se instituie tratament chirurgical si respectiv multimodal dect dac el a ajuns n fazeavansate, interesnd osul i celelalte structuri vecine, sau dac el a dat metastaze nlimfonodulii satelii.

- tratamentul iradiant nu este indicat deoarece el este grevat de riscul radionecrozei,tratamentul de elecie fiind cel chirurgical.


43/105

- mucoasa gingival i esuturile moi subjacente sunt att de subiri nct, carcinomulsuperficial chiar dac apare ca neinvaziv, epiteliul este prea aproape de os pentru a ne permite o exerez tumoral fr o rezecie osoas. Rezecia segmentar a osului estenecesar acolo unde tumora invadeaz mandibula iar dac este invadat canalul

mandibular, trebuie efectuat hemimandibulectomia- cancerul gingival extins la mucoasa fundului de an vestibular, la cea a obrazului, planeului oral sau la fibromucoasa palatin, impune rezecia larg a acestora

- cancerul gingival superficial, care nu invadeaz osul i care nu prezint dovadaclinic a metastazelor n limfonoduli, impune excizia tumorii cu o margine de sigurande 1 cm n esut gingival sntos, asociat cu rezecia marginal a osului

- cancerul gingival care infiltreaz osul impune o adaptare a conduitei chirurgicale nfuncie de maxilarul afectat, de suprafaa i mai ales de profunzimea infiltraiei osoase

- - dac procesul tumoral este pe gingia mandibular i a invadat doar corticala osoas,se poate efectua exereza tumorii cu rezecie segmentar i pstrarea continuitiimandibulei. Cancerul localizat dar cu extensie sub nivelul canalului mandibular impunerezecia segmentar cu ntreruperea continuitii mandibulei.

- - defectul postchirurgical, n msura posibilului, poate fi reparat fcnd apel laesuturile locale.

- - in cazul unui deficit extins de mucoas, defectul se poate nchide cu un lambou

cutanat cervical cu pedicul nutritiv- - la nivelul maxilarului superior, tumora gingival, n puine cazuri, poate fi rezecatfr a intercepta sinusul sau fosa nazal.Ca rezultat, apare o comunicare oro-antral mai mult sau mai puin accentuat

- - in astfel de situaii, intervenia chirurgical se finalizeaz prin aplicarea unei meegomenolate i iodoformate sau xeroformate, n cavitatea sinusal, pn la epitelizarea plgii, dup care se confecioneaz o protez obturator care substituie defectul osos postoperator

- - este posibil i o alt variant de nchidere a comunicrii oro-antrale, cu ajutorulunui lambou pediculat

CARCINOAMELE PALATULUI DUR


44/105

- pot s apar ca tumor primar, secundar sau metastatic

Tumora primar

- originea n epiteliul de acoperire al palatului- poate fi corelat cu unele diskeratoze ca: eritroplazia, leucoplazia, lichenul plan etc.

- poate s apar de la epiteliul glandelor salivare mici sau ductelor acestora, rspndite lanivelul palatului, mai abundent n zona posterioar i la jonciunea palatului dur cu procesul (apofiza) alveolar sau cu vlul palatin

Tumora secundar

- apare ca urmare a extensiei cancerului vlului palatin, a cancerului gingival sau acancerului sinusului maxilar

Tumora metastatic

- este foarte rar ntlnit ca metastaz a unei tumori renale (hipernefrom) iar, uneori, cametastaz a unei tumori intestinale sau pulmonare

Etiologia

- este corelat cu abuzul de tutun i ndeosebi cu fumatul cu pipa- ingestia de alcooluri concentrate i traumele de lung durat, cauzate de protezele ruadaptate

Anatomia patologic

- sediul - poate fi oriunde n aria palatului dur

- mai frecvent apare n treimea mijlocie i mai ales n cea posterioar

- carcinomul epidermoid spinocelular, care pleac din epiteliul de nveli al palatului,ocup un procent aproximativ egal sau mai mic dect cel al carcinomului glandular, ce pleac din glandele salivare accesorii

- carcinomul adenoid chistic - cel mai frecvent cancer de origine glandular

- cretere lent, biologic este agresiv, infiltreaz esuturile adiacente i invadeaz pe cele perineurale


45/105

- histologic, sunt bine difereniate.

Anatomia patologic

- sunt semnalate i cazuri de carcinoame cu structur sarcomatoas (cu celule fuziforme)denumite i carcinosarcoame sau pseudosarcoame, care afecteaz preponderent vrsta de50 - 60 ani. Acestea sunt forme foarte agresive i radiorezistente.

- carcinomul verucos Ackerman poate fi observat i la nivelul palatului dur, mai ales lamarii fumtori.

- carcinomul bazocelular este excepional ntlnit la acest nivel.

- carcinomul in situ poate fi ntlnit n legtur cu diskeratozele cu un nalt grad dedisplazie: eritroplazia, lichenul plan eroziv sau

unele forme de leucoplazie.

Tumorile maligne ale palatului dur, cu punct de plecare de la glandele salivare accesorii,se manifest sub forma:

carcinomului adenoid chistic (cilindromul) Acesta este mai frecvent la brbai ncomparaie cu femeile la care afecteaz mai des vlul palatin

adenocarcinoamelor, care sunt mai rare dect cilindroamele; carcinoamelor mucoepidermoide

- Tumorile maligne de origine conjunctiv sunt excepional ntlnite la nivelul palatului dur. ntre ele pot fi amintite:condrosarcoamele sau osteosarcoamele.

- Sarcoamele mezenchimale, n opinia autorului amintit, sunt i ele excepionale nzona palatului dur i se manifest la adultul tnr sub forma fibrosarcoamelor,liposarcoamelor etc.

- Liposarcoamele, observate n aceeai msur i la nivelul vlului palatin, sunttumori maligne cu o evoluie foarte rapid.

- Hemangioendoteliomul este un angiosarcom derivat din celulele endoteliale alesistemului vascular i se manifest sub forma unui nodul de culoare albstruie.


46/105

- Hematosarcoamele, ntre care limfosarcoamele hodgkiniene, afecteaz rar cavitateaoral. Din contr, limfoamelenonhodgkiniene extranodale primitive sunt ntlnite la nivelul palatului dur i semanifest ca o tumefacie, ulcerat sau nu, avnd o cretere rapid.

- Sarcomul Kapoi, probabil de origine reticulo-endotelial, este multicentric i nultimii ani este legat de sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA) i de etiologiaviral Epstein-Barr. n mod excepional, poate fi i solitar, la nivelul palatului dur, subforma unui nodul neregulat de culoare purpurie sau negricioas.

n perioada de debut, semnele subiective lipsesc. Ele ncep s apar abia la sfritul perioadei de debut, sub forma unei dureri vagi sau a unei senzaii de jen care se asociazcu instabilitatea protezelor adjuncte.

Semnele obiective le preced pe cele subiective i se manifest oarecum diferit, n

funcie de punctul de plecare al tumorii, astfel: cancerele spinocelulare, care pleac de la epiteliul de nveli al palatului, debuteazsub forma unor leziuni eritematoase sau sub forma unor eroziuni sau ulceraii discrete, cumargini neregulate, care sngereaz n timpul traumatismului alimentar sau protetic.

Semnele obiective

- in general, aceste leziuni sunt nconjurate de zone diskeratozice neuniforme ineregulate ca suprafa, culoare sau relief. Potns exista i n absena acestora. ntr-o faz mai avansat, apar ca o mas granular, uor

exofitic cu centrul ulcerat; - carcinoamele care pleac de la glandele salivare accesorii, apar sub form nodular.Aceti noduli tind s creasc ncet dar continuu, asimptomatic, pn se contureaz ca omas tumoral sub mucoas, ce deranjeaz stabilitatea protezei sau devine vizibil dac pacientul nu poart protez;

- carcinomul verucos Ackerman, o varietate rar a carcinomului epidermoid, apare cao tumor verucoas gri - albicioas puin dureroas.

n perioada de stare, semnele subiective devin mai evidente sub aspectul intensitiilor. n plus, pe msura evoluiei i mai alesa extensiei procesului tumoral, apar acuze de mprumut de la zonele invadate, astfel:

semne odontogene

semne sinuzale

semne nazale


47/105

semne neurologice

semne subiective

semnele obiective, - ulceraia caracteristic epitelioamelor spinocelulare, treptat se adncete, ingroa marginile, devine infiltrativ, apoi devine granular exofitic, se extinde nsuprafa i n acelai timp penetreaz structurile adiacente, interesnd sinusul maxilar,fosele nazale sau vlul palatin.

- masa tumoral caracteristic epitelioamelor glandulare crete n volum iar, dacaceast mas tumoral nc neulcerat devine dureroas, trebuie s atrag ateniamedicului asupra posibilitii unui carcinom adenoid chistic. Ulcerarea tumorii i durereamai intens sunt deja simptome tardive care sugereaz invazia perineural sau osoas.

- in mod particular pentru aceast tumor, simptomatologia se extinde de la ctevasptmni pn la civa ani i cuprinde n general adultul tnr, predominant de sexmasculin, spre deosebire de cele de la nivelul vlului palatin care afecteaz preponderentsexul feminin.

- dac la nceputul perioadei de stare semnele obiective sunt caracteristice punctuluide plecare, n fazele evoluate ale acestei perioade ele nu se mai disting nici ntre ele inici fa de tumorile secundare ajunse la nivelul palatului din zonele vecine (sinus, nas,vlul palatin).

- in final, toate se prezint ca o tumor exofitic, exulcerat, infectat, dureroas ihemoragic.

Semnele funcionale sunt date de dificultile de vorbire i de masticaie, determinatede masa tumoral ulcerat. Ele sunt amplificate prin trismus, cnd tumora s-a extins nzona pterigo-maxilar, i de tulburri de deglutiie i fonaie, cnd tumora s- a extins nzona velofaringian.

Adenopatia

- metastazele ganglionare ale carcinoamelor palatului dur, aflate n stadii precoce,sunt, n general, reduse i mult mai reduse dect cele ale palatului moale - afecteazganglionii cervicali, dar nu sunt exclui nici cei retrofaringieni.

- in cazul carcinomului spinocelular, metastazele cervicale, n general, sunt legate deo stare evoluat a tumorii, atingndstadiul T4 (2).


48/105

- in schimb, metastazele carcinoamelor glandulare sunt mai frecvente i n stadii maitimpurii.

- cu referire special pentru carcinomul adenoid chistic (cilindromul), Myers i Suen(68) fac precizarea c aproape 15% din aceste cancere prezint recidive i dup 5 ani de

la precizarea diagnosticului, motiv pentru care necesit o supraveghere de lung durat. Radiologic, n perioada de debut, nu apar modificri ale suportului osos, ntruct o bun perioad de timp periostul opune rezisten acestor tumori. Totui, cnd tumorancepe s infiltreze osul, primele modificri ale acestuia nu pot fi decelate dect printomografia computerizat cu emisie de fotoni singulari (SPECT).

- tomodensitometria computerizat deceleaz eroziunile osoase i limitele de extensieale tumorii spre fosa nazal sau spre cavitatea sinusal. n acelai scop, pentru leziunilemai avansate, se recomand computer tomografia dar care trebuie fcut att axial ctmai ales coronal.

- rezultatele acestor examinri sunt importante pentru diagnostic i planificareaactului terapeutic.

Diagnosticul

- in faza de debut, sunt extrem de importante datele anamnestice iar modul n care elesunt culese i relaionate cu dateleobiective este definitoriu pentru un diagnostic precoce

- in faza de stare, la nceputul ei, semnele clinice obiective sunt clare, pentru formele

ulcerative, dar nu sunt la fel de clare pentru tumorile neulcerate care i au originea n glandele salivare minore.

- in aceste circumstane, datele anamnestice i pstreaz valoarea. Ele rmn la fel deimportante i n formele mai evoluate, pentru a diferenia un carcinom primar de unulsecundar.


- pentru formele ulcerative de debut, caracteristice carcinomului spinocelular se iau nconsiderare toate ulceraiile banale traumatice i ndeosebi cele protetice. De asemenea,cele inflamatorii nespecifice sau specifice, la care se adaug ulceraiile aftoase rebele,recidivante, sau cele caracteristice lichenului plan eroziv, pemfigusului etc.

- mai trebuie avut n vedere ca diagnostic diferenial sialometaplazia necrotizant, o boal benign autolimitativ care clinic imitcancerul


49/105

- pentru formele nodulare de debut, caracteristice carcinoamelor glandulare, se iau nconsiderare tumorile benigne de la nivelul palatului dur precum i unele afeciuni odontogene

n fazele mai evoluate ale bolii, cnd tumora se exulcereaz i infiltreaz sau strbatestructurile adiacente, caracterele de tumor malign sunt clare. Acum, apare problemadiagnosticului diferenial ntre o tumor a planeului sinusului maxilar, care a invadatsecundar palatul, i o tumor primar de palat, care a invadat secundar sinusul. Conduitaterapeutic ntre cele dou fiind doar nuanat, rmne important de precizat structurahistologic a tumorii i bineneles limitele de extensie ale ei, n funcie de care se planific actul terapeutic i se apreciaz prognosticul.

Evolutie si complicatii- ritmul de evoluie - variabil, n funcie de forma histopatologic

- sunt bine difereniate i prezint o evoluie lent, periostul acionnd ca o bariermpotriva invaziei tumorale. Chiar i mucoasa nazal pare s opun o anumit rezistenla infiltrarea tumoral.

- adenocarcinoamele tind s fie distructive i au o mai mare tendin la recidiv local

- carcinomul adenoid chistic (cilindromul) are tendin la extensie de-a lungul tecilor

neurale- metastazele n diverse organe sunt rare dar posibile,

- putnd afecta plmnii, rinichii, intestinele i oasele

- Prognosticul

- - este mai bun dect n cazul celorlalte tumori maligne ale cavitii orale

- - nefiind att de agresive i metastazante, dac sunt surprinse n fazele iniiale, pot fitratate cu rezultate bune.

- Tratamentul tumorilor maligne ale palatului dur

- sunt situate pe o arie anatomic restrns

- pretind o terapie antitumoral nuanat. Aceast nuanare este impus de:


50/105

- particulariti anatomice;

- particulariti histopatologice;

- particulariti funcionale;

- particularitile de acces asupra tumorii.


- extirparea n bloc a tumorii, cu o margine de 1 - 2 cm n esut sntos

- evaluarea preoperatorie a invaziei osoase se face radiologic

- n funcie de rezultate, se planific rezecia osoas i eventualele msuri protetice carese impun

- asanarea preoperatorie a cavitii orale este obligatorie

- amprentarea cmpului protetic, pentru realizarea unei plci palatinale care s susin saus protejeze lambourile sau pansamentele

Tratamentul protetic

- plc palatinal i protez obturator. Placa palatinal este fixat la dinii restani prinintermediul croetelor. Dac pacientul este edentat, placa protetic se fixeaz cu ajutorulunor srme trecute prin creasta alveolar restant sau cu ajutorul unor srme trecute

bilateral, circumzigomatic, i scoase n vestibul la marginile protezei de care se leag.- pentru rezeciile platoului palatinal, obturatorul este redus

- ngrijirile postoperatorii

- - la nceput, aparin personalului medico-sanitar apoi, pe msura rectigrii forelor fizice, bolnavul este antrenat el nsui n ntreinerea igienei orale.

- - ulterior, pacientul este instruit s foloseasc irigaii orale dup fiecare mas. Pemsura vindecrii, apare esutul de granulaie care sngereaz la splarea gurii. Dar, acestlucru nu trebuie s ne ngrijoreze i s ne fac s renunm la ntreinerea igienei orale.

- - dup finalizarea vindecrii i externarea bolnavului, igiena cavitii orale i adefectului postoperator este ntreinut n principal de medicul stomatolog care supravegheaz bolnavul

- ca i n cazul palatului dur, la nivelul palatului moale (vlului palatin), se ntlnesc:


51/105

- carcinoame sau epitelioame, cu o frecven mult mai mare dect alte tumori;

- sarcoame, cu o frecven rar dar cu o evoluie rapid, sever.

- carcinoamele pot fi epidermoide i glandulare

- sarcoamele, dei sunt rare, chiar excepionale, se pot prezenta sub o mare varietate deforme

CARCINOAMELE PALATULUI MOALE

- Clinica epiteliomului spinocelular al palatului moale

- - n perioada de debut, semnele subiective lipsesc, dar ele se instaleaz mult mai precoce dect n cazul carcinomului palatuluidur.

- - odinofagia este un simptom relativ precoce care atrage atenia bolnavului asupraunei nereguli n faringe. Durerile sunt vagi i sunt provocate de masticaie i deglutiie.Ele sunt statornice, cu mers evolutiv. Treptat, se intensific i lor li se altur iradierilespre ureche sau spre gt. Palatul pierde din flexibilitate i, ca urmare, apar modificri ndeglutiie, semnalate de ctre bolnav sub forma refluxului lichidelor pe nas. n aceleaicondiii, se adaug rinolalia.

Semne obiective

- pot fi surprinse precoce, naintea celor subiective

- se constata leziuni de tip eritroplazic, cu margini slab delimitate, situate pe mucoasavelar sau a stlpilor amigdalieni.Leziunile leucoplazice se intric cu zone de mucoas normal.

- - n alte cazuri, se pot vedea leziuni leucoplazice simple sau sub form de leucoplazie ptat. Carcinoamele arcadelor (palatine) velare, ale fumtorilor i alcoolicilor nveterai, pot avea aspectul unor eritroplazii sau eriteme mucoase i nu sunt considerate dect nitesimple leziuni inflamatorii ce explic disfagia. Semnele orientative de tumor malignapar trziu.

- n perioada de stare, semnele subiective


52/105

- - apar sub forma tulburrilor auditive. Bolnavul se plnge de sialoree reflex, caredevine sangvinolent. Acest semn anun exulceraia tumorii, care explic totodat ihalena fetid. Toate celelalte acuze semnalate n perioada de debut deja s-au intensificat.

- Semnele obiective. Intrat n faza de stare, epiteliomul palatului moale ia una dintre

cele trei forme:- ulcerativ-distructiv

- forma vegetant

- forma infiltrativ

- Diagnosticul clinic pozitiv

- - este greu de fcut n faza de debut, dar nu ridic probleme deosebite n faza de stare.

- Diagnosticul diferenial

- Eritroplazia nemalignizat

- Leucoplazia nemalignizat a vlului palatin

- Stomatitele traumatice i infecioase

- Stomatita ulcero-necrotic

- ulceraiile specifice tuberculoase sau luetice- Unele forme de lupus

- evoluia i complicaiile carcinomului spinocelular al palatului moale este mult maiaccelerat dect cea a palatului dur.

- bogia vascularizaiei limfatice velare favorizeaz infiltraia local i invaziaesuturilor adiacente

- extensia tumorii - cel mai frecvent spre loja amigdalian, spre comisura intermaxilari spre peretele lateral al faringelui, invadnd constrictorii superiori.

- se extinde i superior, spre loja pterigomaxilar i spre tuberozitate

- complicaiile pulmonare i/sau hemoragiile masive sau fudroaiante, consecutive erodriitumorale a vaselor mari, ncheie suferinele bolnavului


53/105

Clinica carcinoamelor glandulare ale palatului moale

- Carcinomul adenoid chistic este tumora glandular malign cea mai frecvent ntlnit lanivelul vlului palatin. Din aceleai glandeminore ale palatului moale se dezvolt i adenomul pleomorf, care se poate maligniza. La

fel i adenoamele, care pot deveniadenocarcinoame

A. Carcinomul adenoid chistic

- n perioada de debut, semnele subiective sunt reprezentate de durere. Spre deosebire deepiteliomul spinocelular, n cazulcilindromului vlului, durerile apar relativ precoce. Cu toate acestea, ele sunt precedatede semnele obiective.

A. Carcinomul adenoid chistic

Semnele obiective. Pn s provoace dureri, cilindromul palatului moale se dezvolt ca oformaiune nodular, care la nceput deniveleaz mucoasa vlului palatin. Ea are ocretere continu dar lent i mult timp nu produce modificri funcionale. Mucoasasubiacent tumorii este nemodificat, fapt care face ca, n perioada de debut, tumora sfie greu observabil la un control de rutin.

- n perioada de stare, semnele subiective sunt reprezentate de dureri mai intense crora lise adaug tulburri funcionale ale palatului datorate, pe de o parte volumului tumorii, i, pe de alt parte, unui anumit grad de atrofie a fibrelor musculare, consecutive infiltraieitumorale.

n perioada de stare, semnele obiective:

- tumora, prezint un aspect mamelonat.

- nainte de ulcerare, vrful tumorii sau mamelonul pare a fi o parte distinct a tumorii,de culoare roie-violacee saudimpotriv, glbuie, sugernd chiar iminena de explozie a tumorii

- dup o perioad de evoluie de lung durat, dar foarte variabil de la un individ laaltul,

tumora se ulcereaz la nivelul mamelonului

Diagnosticul clinic pozitiv

- este sugerat de evoluia lent de lung durat, de aspectul mamelonat al tumorii, cu bazamai larg n relief nodular, la care mai


54/105

trziu se adaug durerile i tulburrile funcionale, care ns nu sunt att de intense ca alecarcinomului spinocelular.


O lung perioad de timp, pn i modific relieful sau chiar i dup aceea, este greu sauchiar imposibil de difereniat fa de unadenom pleomorf. n cele mai multe cazuri, doar examenul histopatologic facediferenierea.


Abcesul vlului palatin se difereniaz prin evoluie i prezena semnelor celsiene.Sarcoamele vlului, la nceput, pot prezenta unaspect asemntor cilindromului. Dg. diferential se mai face si cu tumorile benigne.

Evoluia local a carcinomului adenoid chistic este extensiv spre zonele vecine: luet, palatul dur, rebordul alveolar superior, spre spaiul infratemporal, spre sinusul maxilar ispre loja amigdalian.

Recidivele locale, postoperatorii, sunt frecvente i iterative.

Starea general a bolnavului se nrutete cu fiecare intervenie chirurgical. Intervineinfecia tumorii, hemoragiile, tulburrile de nutriie, infeciile pulmonare intercurente in final exitus. Metastazele la distan ale acestei tumori nu sunt semnalate.

Particulariti terapeutice

- tumorile avansate T4 necesit o terapie combinat, n succesiunea chirurgie radioterapie

- ca o alternativ pentru cancerele slab difereniate, cu o evoluie rapid, se recomandtratamentul combinat chimioterapic radioterapic, n cicluri succesive, urmate n final de tratamentul chirurgical.

- terapia simultan radio i chimioterapic.

- tratamentul chimioterapic al tumorilor maligne velare d rezultate n cazulhematosarcoamelor.

Tratamentul protetic al defectului postoperator velar


55/105

- defectele velare postoperatorii antreneaz tulburri de fonaie i deglutiie variabile, nraport nu numai cu volumul pierderii desubstan dar i cu poziia topografic a acestora.

- n cazul opiunii pentru tratamentul protetic - cu ct defectul (orificiul) velar este mai

mic, cu att partea de obturator a plcii palatinale creeaz probleme- o plac, dincolo de limitele orificiului velar, nu este eficient fr obturator deoarece,n timpul funciunii, vlul palatin se ridic de pe plac, lsnd descoperit orificiul

- protezarea total faringian se face mai rapid dect cea parial i nu necesit adaptrilei readaptrile repetate pe care le pretinde proteza parial velar

MELANOMUL CUTANAT FACIAL

La nivelul capului i gtului, melanoamele maligne ating un procent de 2535%, deiaceast regiune ocup doar 9% din suprafaa corporal. Sexul cel mai afectat este celmasculin i, n general, dup vrsta de 50 de ani

Etiopatogenie

- melanocitele nu sunt uniform distribuite pe suprafaa corpului.

- ele sunt mai multe pe suprafeele corporale expuse la soare.

- epiderma feei are de 2-3 ori mai multe melanocite dect alte regiuni ale pielii.

- Etiopatogenie

- - bronzarea, considerat ca o nuana cutanat sntoas, reprezint o lezare a pielii pricinuit de expunerea la razele UV. O bronzare treptat, gradat, pe o durat lung detimp, poate fi protectoare. Dar o bronzare prin expunerea de scurt durat (de sfrit desptmn) sau de vacan la mare, poate deveni nociv prin reaciile intracelulare biochimice, enzimatice sau genetice induse pe aceast cale.

- - posibilitatea ca un melanocit s degenereze i s devin neoplazic este influenat probabil de mai muli factori ntre care se amintesc: gradul de pigmentare a pielii,leziunile pigmentate instabile, predispoziia genetic (ereditar), statusul imunologic alorganismului, n general, i al pielii n special, gradul (durata) expunerii la razele UV,sexul, vrsta, topografia leziunilor cutaneo-mucoase cu potenial de degenerare itraumatismele locale exercitate asupra leziunilor precanceroase.

- Formele precursoare ale melanomului malign


56/105

- - se poate vorbi despre un melanom primar i despre un melanom metastatic -(melanom metastatic cu tumor primar cunoscut i melanom cu tumor primarnecunoscut - melanom ocult)

- - melanomul malign primar poate s apar prin transformarea unor formaiuni patologice precursoare cum sunt nevii cutanai sau poate aprea de novo pe untegument sau o mucoas aparent sntoas, fr leziuni precursoare

- Formele clinice ale melanomului malign

- - toate afeciunile cu potenial de transformare malign, cu excepia lentigouluimelanic malign, i pstreaz poziia n interiorul epidermului fr a depi stratul bazal.Cu alte cuvinte, melanocitele sunt constrnse s rmn la aceast profunzime, evident nlimitele reaciei imunologice pozitive a organismului sau ale unui echilibru ntreorganism i tumor.

- - aceasta reprezint faza iniial care dureaz ani de zile. Un melanocit bine difereniatcontinu s i pstreze respectul pentruepiderm, putnd ns crete ncet, dar n sens orizontal nu vertical

- - din rndul melanocitelor, un grup mai imatur de celule devin mai agresive, maidinamice, se extind i regreseaz mai rapid iar, ca reacie la aceast agresiune, organismulrspunde prin formare de vase i prin reacie inflamatorie. Este faza sau etapa de

tumorile maligne ale pĂrŢilor moi

Documents