TUMORILE TUMORILE HIPOFIZAREHIPOFIZAREGheorghe CaradjaGheorghe Caradja

Doctor în ştiinţe medicale,Doctor în ştiinţe medicale,

Conferenţiar universitarConferenţiar universitar

Definiţie:Definiţie: formaţiuni din ţesut hipofizar sau celule formaţiuni din ţesut hipofizar sau celule embrionare embrionare nediferenţiate. nediferenţiate. Frecvenţă:Frecvenţă: 10 – 15% din totalul tumorilor 10 – 15% din totalul tumorilor intracraniene. intracraniene.

Constituie circa 40% cazuri de boli Constituie circa 40% cazuri de boli hipofizare.hipofizare.Stadiile evolutiveStadiile evolutive::- intrahipofizar- intrahipofizar, microadenom sub 5 mm în diametru, , microadenom sub 5 mm în diametru, uneori cu dereglări clinice, hormonale. uneori cu dereglări clinice, hormonale. - - intraselarintraselar, atinge pereţii osoşi ai şeii, destinde dura , atinge pereţii osoşi ai şeii, destinde dura mater, mater, lărgeşte, deformează şeaua turcească, lărgeşte, deformează şeaua turcească, inclusiv intrarea în ea, inclusiv intrarea în ea, dedublează şi subţiază pereţii şelari formînd dedublează şi subţiază pereţii şelari formînd neregularităţi;neregularităţi;- invaziv- invaziv, cu expansiunea supra- sau infraselară a , cu expansiunea supra- sau infraselară a tumorii.tumorii.

Clasificarea: - benigne (adenoame), întâlnite în 80 – 90% cazuri;- maligne, rareori primare, mai des metastaze din plămâni, sân, neoplasme; -craniofaringioame (disgenetice).- tumori rare – teratoame, condroame, colesteatoame.

ADENOAMELE ADENOAMELE HIPOFIZAREHIPOFIZARE

Clasificarea histologică Clasificarea histologică (microscopică)(microscopică)

- cromofobe- cromofobe (50% ),secretante de PRL, STH, TSH, FSH, LH, (50% ),secretante de PRL, STH, TSH, FSH, LH,nesecretante (50%); nesecretante (50%);

- acidofile- acidofile (35%), secretante de PRL şi/sau STH; (35%), secretante de PRL şi/sau STH; - bazofile- bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH. (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH.

Clasificarea funcţionalăClasificarea funcţională - secretante- secretante (85 – 90%): (85 – 90%): a) primarea) primare de PRL (45%), STH (25%), ACTH (15%), de PRL (45%), STH (25%), ACTH (15%),

MSH (5%), TSH (5%), FSH şi LH ;MSH (5%), TSH (5%), FSH şi LH ; b) secundareb) secundare (reactive) – la insuficienţa primară a unei (reactive) – la insuficienţa primară a unei glande endocrine periferice:glande endocrine periferice:- ACTH secretante după suprarenalectomia bilaterală fără - ACTH secretante după suprarenalectomia bilaterală fără substituţie hormonală (s-m Nelson);substituţie hormonală (s-m Nelson);- TSH secretante (insuficienţă primară tiroidiană netratată – - TSH secretante (insuficienţă primară tiroidiană netratată – mixedem);mixedem);- FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat).- FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat).

- nesecretante- nesecretante (10 – 15%) , cromofobe sau (10 – 15%) , cromofobe sau craniofaringioame. craniofaringioame.

Clasificare după dimensiuni Clasificare după dimensiuni (Hardy)(Hardy)

- stadiu I,- stadiu I, microadenom sub 10 microadenom sub 10 mm diametru;mm diametru;

- stadiu II,- stadiu II, macroadenom de 10 macroadenom de 10 – 20 mm, intra-, sau, şi – 20 mm, intra-, sau, şi extraselar; extraselar;

- stadiu III,- stadiu III, invaziv localizat, cu invaziv localizat, cu infiltrarea osului selar; infiltrarea osului selar;

- stadiu IY,- stadiu IY, invaziv difuz, cu invaziv difuz, cu distrucţia distrucţia difuză a difuză a osului selar.osului selar.

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Sindromul funcţional Sindromul funcţional (endocrin)(endocrin) include: include:

- simptome de hipersecreţie - simptome de hipersecreţie hormonală adenomhipofizarăhormonală adenomhipofizară : : PRL – prolactinom cu galactoree;PRL – prolactinom cu galactoree;

GH – somatotropinom cu acromegalie-gigantism;GH – somatotropinom cu acromegalie-gigantism;ACTH - boala Cushing cu manifestări de ACTH - boala Cushing cu manifestări de

hipercorticism;hipercorticism;TSH crescut primar – tirotropinom primar cu TSH crescut primar – tirotropinom primar cu

hipertiroidie;hipertiroidie;TSH crescut secundar la hipotiroidie-mixedem;TSH crescut secundar la hipotiroidie-mixedem;FSH, LH cresc mai des secundar, în FSH, LH cresc mai des secundar, în hipogonadismul hipogonadismul primar.primar.

simptome de hiposecreţie simptome de hiposecreţie adenomhipofizarăadenomhipofizară - - parţială sau parţială sau totală datorate compresiei asupra totală datorate compresiei asupra hipofizei de către adenoame mari, în hipofizei de către adenoame mari, în special, special, cromofoabe, cromofoabe, craniofaringioame, condiţionînd craniofaringioame, condiţionînd - - nanism hipofizar,nanism hipofizar,

- diabet insipid, - diabet insipid, - hipofuncţii secundare a glandelor - hipofuncţii secundare a glandelor

endoine endoine periferice:hipotiroidie,hipocorticism,hipogperiferice:hipotiroidie,hipocorticism,hipogonadismonadismsimptome mixtesimptome mixte(h(hiper-hipofuncţie iper-hipofuncţie hipofizarăhipofizară)) De exempluDe exemplu:: hipersomatotropism (acromegalie hipersomatotropism (acromegalie sau sau gigantism) cu insuficienţă gonadotropă gigantism) cu insuficienţă gonadotropă sau/şi sau/şi tireotropătireotropă datorată compresiei datorată compresiei..

Sultan Cosen (Turcia) cel mai înalt om din Sultan Cosen (Turcia) cel mai înalt om din lume – 247 cm.lume – 247 cm.Hă Pinpin (Mongolia) cel mai scund om din Hă Pinpin (Mongolia) cel mai scund om din lume – 74 cm.lume – 74 cm.

Sindromul tumoralSindromul tumoral- include semne clinice determinate de sediul, volumul - include semne clinice determinate de sediul, volumul

tumorii şi gradul de compresie intra- sau/şi tumorii şi gradul de compresie intra- sau/şi extrahipofizară:extrahipofizară:

- macroadenomul intraselar- macroadenomul intraselar poate genera cefalee poate genera cefalee frontală, retroorbitală, greaţă, vome; frontală, retroorbitală, greaţă, vome;

- expansiunea inferioară- expansiunea inferioară,, în sinusul sfenoidal: în sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii, scurgeri nazale de licvor, epistaxis, hemoptizii, scurgeri nazale de licvor, meningită;meningită;

- creşterea laterală- creşterea laterală,, spre sinusul cavernos: paralizia spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilaterală;nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilaterală;

- compresia superioară- compresia superioară,, prehiasmatică: hemianopsie prehiasmatică: hemianopsie bitemporală,anosmie,tulburări comportamentale,diabet bitemporală,anosmie,tulburări comportamentale,diabet insipid; insipid;

- extinderea retrochiasmatică- extinderea retrochiasmatică:: hipertensiune hipertensiune intracraniană, modificări hipotalamice, nervoase intracraniană, modificări hipotalamice, nervoase (afectarea ventricolului III) şi de trunchi cerebral: (afectarea ventricolului III) şi de trunchi cerebral: dereglări de temperatură, apetit (obezitate, caşexie), dereglări de temperatură, apetit (obezitate, caşexie), epilepsie.epilepsie.

Creştere temporală:Creştere temporală: crize convulsive, hemianopsie. crize convulsive, hemianopsie.

Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic - Radiografia craniului - Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, cu centrarea şeii turceşti,

tomografia computerizată tomografia computerizată (TC),(TC), rezonanţa magnetică rezonanţa magnetică nuclearănucleară (RMN) (RMN) confirmă prezenţa tumorii, sediul, confirmă prezenţa tumorii, sediul, dimensiunile, forma, gradul de invaziune şi distrucţie dimensiunile, forma, gradul de invaziune şi distrucţie locală;locală;

MicroadenomulMicroadenomul – cu intrând selar larg, contur selar – cu intrând selar larg, contur selar dublu.dublu.

MacroadenomulMacroadenomul – cu şa balonată, deformată, – cu şa balonată, deformată, osteoporotică.osteoporotică.

- ecoscopia, TC, RMN- ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine a glandelor endocrine periferice pun în evidenţă modificări organice primare periferice pun în evidenţă modificări organice primare sau secundare;sau secundare;

- dozările serice de hormoni- dozările serice de hormoni hipofizari, tiroidieni, hipofizari, tiroidieni, corticosuprarenali, precum şi testele de stimulare şi corticosuprarenali, precum şi testele de stimulare şi inhibiţie, certifică starea funcţională a tumorii, hipofizei inhibiţie, certifică starea funcţională a tumorii, hipofizei şi a glandelor endocrine periferice, precizînd şi şi a glandelor endocrine periferice, precizînd şi diagnosticul;diagnosticul;

- examenul cîmpului vizual, a fundului de ochi, - examenul cîmpului vizual, a fundului de ochi, ecoencefalografiaecoencefalografia ş.a. metode semnifică compresia ş.a. metode semnifică compresia extrahipofizară.extrahipofizară.

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial - şeaua turcească constituţional mare;- şeaua turcească constituţional mare; - sindromul de şa vidă;- sindromul de şa vidă; - anevrism carotidian;- anevrism carotidian; - chisturi arahnoidiene sau dermoide;- chisturi arahnoidiene sau dermoide; - tumori craniene cu modificări - tumori craniene cu modificări

secundare în şeaua turcească (gliom, secundare în şeaua turcească (gliom, meningiom);meningiom);

- craniofaringiomul;- craniofaringiomul; - hiper- sau hiposecreţii de hormoni - hiper- sau hiposecreţii de hormoni

hipofizari şi/sau, ai altor glande hipofizari şi/sau, ai altor glande endocrine.endocrine.

Tratament.Tratament. Obiective. Obiective. MetodeMetode Înlăturarea tumoriiÎnlăturarea tumorii - 2 scopuri: - 2 scopuri:

1. preventiv1. preventiv (evitarea complicaţiilor mecanice şi hormonale); (evitarea complicaţiilor mecanice şi hormonale); 2. curativ2. curativ (eliminarea cauzei care produce dereglajul (eliminarea cauzei care produce dereglajul hormomal şi tulburările mecanice). hormomal şi tulburările mecanice).

2 metode de tratament chirurgical:2 metode de tratament chirurgical: Abordul transsfenoidal, rino-septal , microchirurgicalAbordul transsfenoidal, rino-septal , microchirurgical - include incizie sublabială;- include incizie sublabială;

- decolarea mucoasei septale;- decolarea mucoasei septale;- rezecarea porţiunii inferioare a cloazonului nazal;- rezecarea porţiunii inferioare a cloazonului nazal;- ablaţia rostrului sfenoidal; - ablaţia rostrului sfenoidal; - rezecţia durei mater;- rezecţia durei mater;- înlăturarea tumorii prin polul său inferior. - înlăturarea tumorii prin polul său inferior. Este indicatEste indicat în adenoamele mari, intrahipofizare, spre sinus. în adenoamele mari, intrahipofizare, spre sinus. RiscurileRiscurile sînt limitate, fiind preferată şi eficientă în 80% sînt limitate, fiind preferată şi eficientă în 80% cazuri.cazuri.Poate genera rinoree,sindrom de şa turcească Poate genera rinoree,sindrom de şa turcească vidă,insuficienţă hipofizarăvidă,insuficienţă hipofizară

Abordul Abordul transfrontal,intracranian transfrontal,intracranian

includeinclude deschiderea cavităţii craniene prin volet deschiderea cavităţii craniene prin volet frontal; frontal;

deschiderea scizurii Sylvius; deschiderea scizurii Sylvius; vizualizarea regiunii optochiasmatice; vizualizarea regiunii optochiasmatice; abordarea tumorii prin polul său abordarea tumorii prin polul său

anterosuperior. anterosuperior. Este indicatEste indicat în tumorile hipofizare cu în tumorile hipofizare cu

dezvoltare supraselară şi în craniofaringioame. dezvoltare supraselară şi în craniofaringioame. Complicaţii Complicaţii în circa 40% cazuri: în circa 40% cazuri:

hematom, edem cerebral, lezarea formaţiunilor hematom, edem cerebral, lezarea formaţiunilor vecine, diabet insipid, tulburări neurologice vecine, diabet insipid, tulburări neurologice insuficienţă hipofizară.insuficienţă hipofizară.

Distrugerea celulelor Distrugerea celulelor tumoraletumorale Radioterapie convenţională,clasicăRadioterapie convenţională,clasică,, mai frecvent mai frecvent

practicată. practicată. - se foloseşte o sursă de Rx de înaltă energie - se foloseşte o sursă de Rx de înaltă energie îndreptată spre hipofiză din 3 –5 câmpuri; îndreptată spre hipofiză din 3 –5 câmpuri; - se schimbă zilnic(frontal, 2 temporale,occipital sau 2 - se schimbă zilnic(frontal, 2 temporale,occipital sau 2 maxilozigomatice); maxilozigomatice); - se începe cu o doză mică (25 – 50 r în zi), care se - se începe cu o doză mică (25 – 50 r în zi), care se creşte progresiv pînă la 200 r zilnic; creşte progresiv pînă la 200 r zilnic; - se menţine pînă la atingerea dozei sumare eficiente - se menţine pînă la atingerea dozei sumare eficiente (5000 – 7000 r) în funcţie de excesul hormonal produs (5000 – 7000 r) în funcţie de excesul hormonal produs de tumoare;de tumoare;

TelegamaterapiaTelegamaterapia cu Co 60, are răspuns tardiv de cu Co 60, are răspuns tardiv de peste 3 ani şi hipopituitarism frecvent;peste 3 ani şi hipopituitarism frecvent;

Radioterapie supravoltatăRadioterapie supravoltată cu accelerator liniar, cu accelerator liniar, betatron (800 – 1000 Kw);betatron (800 – 1000 Kw);

Radioterapie neconvenţionalăRadioterapie neconvenţională cu nuclee de Heliu; cu nuclee de Heliu; Radioterapie interstiţialăRadioterapie interstiţială cu plasare de sursă cu plasare de sursă

radiantă - Au 198, Itrium 90, în hipofizăradiantă - Au 198, Itrium 90, în hipofiză (nepracticată (nepracticată în prezent) în prezent) . .

Indicaţiile radioterapiei:Indicaţiile radioterapiei: - tumorile hipofizare cu volum moderat, hormonal-secretante; - tumorile hipofizare cu volum moderat, hormonal-secretante; - cu evoluţie progresantă după tratamentul medicamentos - cu evoluţie progresantă după tratamentul medicamentos administrat;administrat;- cu recidive după adenomectomia hipofizară. - cu recidive după adenomectomia hipofizară.

Mai sensibile la tratamentMai sensibile la tratament sînt adenoamele acidofile şi sînt adenoamele acidofile şi bazofile. bazofile.

Puţin sensibilePuţin sensibile – cele cromofobe şi prolactinoamele. – cele cromofobe şi prolactinoamele. Contraindicaţii:Contraindicaţii: - tumorile voluminoase; - tumorile voluminoase;

- cu expansiune intracraniană; - cu expansiune intracraniană; - cu tulburări oculare grave.- cu tulburări oculare grave.

Complicaţii:Complicaţii: - epilarea părului din zona radiată după doza - epilarea părului din zona radiată după doza 3000 r, reversibilă spontan după 2 – 3 luni de la încetarea 3000 r, reversibilă spontan după 2 – 3 luni de la încetarea iradierii;iradierii;- edemul şi staza papilară,- edemul şi staza papilară,- lezarea tractului optic, a nervului oculomotor comun;- lezarea tractului optic, a nervului oculomotor comun;- arterita cerebrală radică, necroza hipofizară şi cerebrală - arterita cerebrală radică, necroza hipofizară şi cerebrală (apar dacă nu este respectată regula de a se începe terapia cu (apar dacă nu este respectată regula de a se începe terapia cu doze mici, crescute progresiv, repartiţia defectuoasă a iradierii, doze mici, crescute progresiv, repartiţia defectuoasă a iradierii, volumul mare al tumorii).volumul mare al tumorii).

Mai sensibileMai sensibile celule cu mare proliferare - tumorale, oprind celule cu mare proliferare - tumorale, oprind astfel progresia tumorală, micşorînd volumul ei, restabilind astfel progresia tumorală, micşorînd volumul ei, restabilind funcţia hipofizară.funcţia hipofizară.

Blocarea secreţiei Blocarea secreţiei tumoraletumorale este eficientă prin faptul că acţionează selectiv pe este eficientă prin faptul că acţionează selectiv pe

receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de tropi, inhibînd secreţia hormonilor hipofizari tropi, inhibînd secreţia hormonilor hipofizari corespunzători. Astfel:corespunzători. Astfel:

Derivaţii ergoliniciDerivaţii ergolinici (Bromcriptina, Bromergonul, (Bromcriptina, Bromergonul, Parlodelul) stimulează receptorii dopaminergici (PIF) Parlodelul) stimulează receptorii dopaminergici (PIF) ai celulelor prolactinice, blocînd sinteza de prolactină, ai celulelor prolactinice, blocînd sinteza de prolactină, STH;STH;

SomatostatinaSomatostatina (Minisomatostatina, Octreotid) (Minisomatostatina, Octreotid) blochează receptorii celulelor somatotrope;blochează receptorii celulelor somatotrope;

CiproheptadinaCiproheptadina (peritol) antagonizează serotonina şi (peritol) antagonizează serotonina şi histamina, inhibînd celulele corticotrope.histamina, inhibînd celulele corticotrope.

Indicaţiile terapiei medicamentoaseIndicaţiile terapiei medicamentoase - tumorile - tumorile secretante, înainte şi după tratamentul chirurgical şi secretante, înainte şi după tratamentul chirurgical şi cu iradiere. cu iradiere.

ContraindicaţiiContraindicaţii - în timpul radioterapiei, deoarece, e - în timpul radioterapiei, deoarece, e scăzută sensibilitatea celulelor tumorale la iradiere.scăzută sensibilitatea celulelor tumorale la iradiere.

Corectarea tulburărilor secundare Corectarea tulburărilor secundare hormonalehormonale

recomandatărecomandată în cazurile cu insuficienţe în cazurile cu insuficienţe secundare a glandelor hipofizodependente.secundare a glandelor hipofizodependente.

includeinclude administrarea hormonilor glandelor administrarea hormonilor glandelor endocrine periferice respective: endocrine periferice respective:

- pentru tiroidă – hormoni tiroidieni; - pentru tiroidă – hormoni tiroidieni;

- pentru corticosuprarenale – hormoni - pentru corticosuprarenale – hormoni corticosteroizi;corticosteroizi;

- pentru testicule – testosteron, sustanon;- pentru testicule – testosteron, sustanon;

- pentru ovare – estrogeni şi progestine. - pentru ovare – estrogeni şi progestine. Se obţineSe obţine - înlăturarea dereglărilor de - înlăturarea dereglărilor de

metabolism; metabolism;

-restabilirea feed-back-ului spre hipotalamus şi -restabilirea feed-back-ului spre hipotalamus şi hipofiză.hipofiză.

Anularea edemului şi a Anularea edemului şi a stazei intra- şi stazei intra- şi extrahipofizareextrahipofizare SpironolactonSpironolacton (Veroşpiron,(Veroşpiron, UractonUracton, ,

Triampur)Triampur) câte 25 – 50 mg, 1 – 3 ori/zi. câte 25 – 50 mg, 1 – 3 ori/zi. SSoluţie Magnesiu oluţie Magnesiu SSulfatulfat 25% - 10 ml şi 25% - 10 ml şi

EufilinEufilinăă 2,4% - 10 ml 2,4% - 10 ml,, intravenos, lent. intravenos, lent. Efecte clinice - Efecte clinice - diminuiază cefalea, greaţa, diminuiază cefalea, greaţa,

voma, vertijul, dereglările de vedere, uneori voma, vertijul, dereglările de vedere, uneori manifestările patologice manifestările patologice reactive la terapia reactive la terapia radiradiantăantă, , medicamen-toasămedicamen-toasă, chirurgicală, chirurgicală..

Se va monitoriza permanent şi tensiunea Se va monitoriza permanent şi tensiunea arterială.arterială.

EvoluţieEvoluţie . Prognostic. Prognostic- Lentă dar persistentă în majoritatea cazurilor;Lentă dar persistentă în majoritatea cazurilor;- Mai rapidă, agresivă în tumorile maligne; Mai rapidă, agresivă în tumorile maligne; - Tratamentul adecvat al tumorilor sub 2 cm în Tratamentul adecvat al tumorilor sub 2 cm în

multe cazuri este eficient; multe cazuri este eficient; - În cazurile cu evoluţie persistentă, cu compresii şi În cazurile cu evoluţie persistentă, cu compresii şi

distrucţii evidente apar complicaţii, distrucţii evidente apar complicaţii, neurooftalmice, metabolice, hipopituitarism, diabet neurooftalmice, metabolice, hipopituitarism, diabet insipid, infart şi ictus intra- sau extrahipofizar;insipid, infart şi ictus intra- sau extrahipofizar;

- Adenoamele mari, deseori sânt nonfuncţionale;Adenoamele mari, deseori sânt nonfuncţionale;- Prognostic pentru restabilirea sănătăţii şi Prognostic pentru restabilirea sănătăţii şi

capacităţii de muncă nefavorabil în majoritatea capacităţii de muncă nefavorabil în majoritatea cazurilor.cazurilor.

- Adenoamele masive, invazive au prognostic rău şi Adenoamele masive, invazive au prognostic rău şi de viaţă.de viaţă.

DispensarizareDispensarizare Scopul: Scopul:

- administrarea tratamentului adecvat;- administrarea tratamentului adecvat;- prevenirea complicaţiilor;- prevenirea complicaţiilor;- reabilitarea pacientului.- reabilitarea pacientului.

Pe parcursul primului an se recomandă Pe parcursul primului an se recomandă consult periodic peste fiecare 3 luni. consult periodic peste fiecare 3 luni.

În anul 2 – peste fiecare 6 luni. În anul 2 – peste fiecare 6 luni. Fiecare consult include examen clinic Fiecare consult include examen clinic

atent, investigaţii hormonale şi imagistice. atent, investigaţii hormonale şi imagistice. În cazul evoluţiei favorabile a bolii, În cazul evoluţiei favorabile a bolii,

controalele de mai departe se vor efectua controalele de mai departe se vor efectua la fiecare 6 –12 luni.la fiecare 6 –12 luni.

CRANIOFARINGIOMUCRANIOFARINGIOMULL

Definiţie:Definiţie: tumora disgenetică, disembrioplastică tumora disgenetică, disembrioplastică din din resturile celulelor resturile celulelor scuamoase embrionare , scuamoase embrionare ,

care formează hipofiza.care formează hipofiza. Frecvenţa:Frecvenţa:-10% dintre tumorile intracraniene la -10% dintre tumorile intracraniene la

copii;copii;- depistată în 40% cazuri la vărsta 15 – 40 ani; - depistată în 40% cazuri la vărsta 15 – 40 ani; - la adulţi apare mai rar. - la adulţi apare mai rar.

Sediul:Sediul: - supraselar în 70-80%; - supraselar în 70-80%;- supra-intraselar, intraselar în - supra-intraselar, intraselar în ccââtete 10-15% 10-15%

cazuri.cazuri. Structură:Structură: - des incapsulată,cu structură chistic- - des incapsulată,cu structură chistic-

solidă;solidă;- multiloculară, calcificată, benignă; - multiloculară, calcificată, benignă; - evolutivă, comprimînd hipotalamusul, - evolutivă, comprimînd hipotalamusul, ventricolul III, hiasma optică, hipofizaventricolul III, hiasma optică, hipofiza. .

Tabloul clinicTabloul clinic Semne de hipertensiune intracraniană Semne de hipertensiune intracraniană

datorate hidro-cefaleei (cefalee, greaţă, vome, datorate hidro-cefaleei (cefalee, greaţă, vome, verţij, edem papilar);verţij, edem papilar);

Modificări de câmp vizual cu sindrom de Modificări de câmp vizual cu sindrom de chiasmă optică (la 65%); chiasmă optică (la 65%);

Întârzierea vârstei osoase, sau hipotrofie Întârzierea vârstei osoase, sau hipotrofie staturală, nanism armonic;staturală, nanism armonic;

Hipogonadism sau pubertate tardivă (la 60%);Hipogonadism sau pubertate tardivă (la 60%); Diabet insipid (la 30%); Diabet insipid (la 30%); Insuficienţă tirotropă şi/sau corticotropă (la Insuficienţă tirotropă şi/sau corticotropă (la

30%); 30%); Exces sau deficit ponderal hipotalamic (la Exces sau deficit ponderal hipotalamic (la

20%);20%); La adult: hipogonadism secundar cu La adult: hipogonadism secundar cu

amenoree-galactoree, infertilitate.amenoree-galactoree, infertilitate.

Investigaţii Investigaţii imagistice şi de imagistice şi de laboratorlaborator Radiografia, CT, RMN - adenom-chist, calcificări supra-, sau Radiografia, CT, RMN - adenom-chist, calcificări supra-, sau

intraselare.intraselare. Examen oftalmologic, a fundului de ochi (edem papilar, decolare).Examen oftalmologic, a fundului de ochi (edem papilar, decolare). Câmpimetrie, cu evidenţierea hemianopsiilor.Câmpimetrie, cu evidenţierea hemianopsiilor. Nivelul seric al hormonilor tropi şi periferici deseori scăzut.Nivelul seric al hormonilor tropi şi periferici deseori scăzut.

Tratamentul. Obiective şi metodeTratamentul. Obiective şi metode Înlaturarea cauzeiÎnlaturarea cauzei - excizia chirurgicală a tumorii pe cale - excizia chirurgicală a tumorii pe cale

transfrontală; transfrontală; - asocierea Ro-terapiei postoperatorie, deşi este relativ rezistentă;- asocierea Ro-terapiei postoperatorie, deşi este relativ rezistentă;- frecvente complicaţiile postoperatorii.- frecvente complicaţiile postoperatorii.

Corectarea insuficienţei hipofizareCorectarea insuficienţei hipofizare cu HT, corticosteroizi, cu HT, corticosteroizi, gonadotropi, sexuali ş.a.. gonadotropi, sexuali ş.a..

Stimularea creşterii,maturizării Stimularea creşterii,maturizării sexuale(Somatotropină,Coriogonină).sexuale(Somatotropină,Coriogonină).

Evoluţia - Evoluţia - deseori lentă, persistentă, cu compresii mari deseori lentă, persistentă, cu compresii mari supraselare;supraselare;- sindrom tumoral evident, uneori cu recidive postterapeutice; - sindrom tumoral evident, uneori cu recidive postterapeutice; - se impun investigaţi imagistice şi hormonale la fiecare 6 - 12 luni.- se impun investigaţi imagistice şi hormonale la fiecare 6 - 12 luni.

PrognosticPrognostic - favorabil pentru viaţă la tratamentul tumorilor mici; - favorabil pentru viaţă la tratamentul tumorilor mici;- prognostic rezervat în cazurile cu tumori mai mari, cu evoluţie - prognostic rezervat în cazurile cu tumori mai mari, cu evoluţie persistentă, recidive, insuficienţă hipofizară globală.persistentă, recidive, insuficienţă hipofizară globală.

SINDROMUL NELSONSINDROMUL NELSON Definiţie -Definiţie - adenom hipofizar secretant de ACTH, adenom hipofizar secretant de ACTH,

care apare după adrenalectomia bilaterală şi e care apare după adrenalectomia bilaterală şi e caracterizat de insuficienţa corticosuprarenală şi caracterizat de insuficienţa corticosuprarenală şi hiperpigmentarea tegumentelor.hiperpigmentarea tegumentelor.

Frecvenţa:Frecvenţa: 20-30% cazuri după 2-5 ani de la 20-30% cazuri după 2-5 ani de la suprarenalectomie bilaterală. suprarenalectomie bilaterală.

Etiopatogenie: - Etiopatogenie: - după adrenalectomia bilaterala după adrenalectomia bilaterala creşte ACTH-ul seric;creşte ACTH-ul seric;- hiperplazia hipofizei, urmată de micro- şi - hiperplazia hipofizei, urmată de micro- şi macrotropinom;macrotropinom;- hiperpigmentarea pielii şi a mucoasei;- hiperpigmentarea pielii şi a mucoasei;- activarea lipolizei, hipoglicemie.- activarea lipolizei, hipoglicemie.- scade memoria, deviază comportamentul şi reflexele. - scade memoria, deviază comportamentul şi reflexele. - rar tumori testiculare, paratesticulare, paraovariene, - rar tumori testiculare, paratesticulare, paraovariene, virilism, (stimulăre cu ACTH a celulelor gonadale virilism, (stimulăre cu ACTH a celulelor gonadale steroidosecretante).steroidosecretante).

Tabloul clinicTabloul clinic hiperpigmentarea tegumentelor şi a mucoaselor; hiperpigmentarea tegumentelor şi a mucoaselor; Crize de insuficienţă corticosuprarenală, nu cu Crize de insuficienţă corticosuprarenală, nu cu

scădere, dar creştere a tensiunii arteriale; scădere, dar creştere a tensiunii arteriale; uneori tablou clinic de “abdomen acut”, înlăturate uneori tablou clinic de “abdomen acut”, înlăturate

uşor la administrarea Hidrocortizonului sau a uşor la administrarea Hidrocortizonului sau a analogilor;analogilor;

Simptome clinice ale sindromului tumoral Simptome clinice ale sindromului tumoral hipofizar.hipofizar.

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv confirmarea adenomectomiei bilaterale din ultimii confirmarea adenomectomiei bilaterale din ultimii

2 – 5 ani;2 – 5 ani; apariţia şi agravrea semnelor clinice menţionate;apariţia şi agravrea semnelor clinice menţionate; confirmarea adenomului hipofizar cu/sau fară confirmarea adenomului hipofizar cu/sau fară

simptome neurooftalmologice;simptome neurooftalmologice; creşterea evidentă a ACTH-lui seric, în special, creşterea evidentă a ACTH-lui seric, în special,

dimineaţa şi noaptea, peste 200pg/ml, pe fondalul dimineaţa şi noaptea, peste 200pg/ml, pe fondalul cortizolului, uneori şi a altor hormoni tropi scăzuţi.cortizolului, uneori şi a altor hormoni tropi scăzuţi.

Tratamentul. Obiective şi Tratamentul. Obiective şi metodemetode compensarea insuficienţei corticosuprarenalei şi compensarea insuficienţei corticosuprarenalei şi

inhibiţia secreţiei de corticotropinhibiţia secreţiei de corticotrop realisingrealising factorfactor prin prin feed-back-ul negativ, cu tratament permanent feed-back-ul negativ, cu tratament permanent glucocorticoid (Hidrocortizon sau anologi). glucocorticoid (Hidrocortizon sau anologi).

unii autori recomandă cât mai curând unii autori recomandă cât mai curând radioterapiaradioterapia hipofizară.hipofizară.

blocarea stimulării celulelor corticotrope de către blocarea stimulării celulelor corticotrope de către corticoliberinăcorticoliberină prin administrare simultană de prin administrare simultană de ciproheptadină (Periactin sau Peritol).ciproheptadină (Periactin sau Peritol).

scăderea ACTHscăderea ACTH-ului-ului prin administrarea Bromcriptinei. prin administrarea Bromcriptinei. distrugerea celulelor tumoraledistrugerea celulelor tumorale prin radioterapia prin radioterapia

hipofizară.hipofizară. înlăturarea sindromului tumoralînlăturarea sindromului tumoral prin prin

adenomectomie, recomandată la distrucţii mari, invazive, adenomectomie, recomandată la distrucţii mari, invazive, intra- şi supraselare cu tulburări neuro-oftalmologice intra- şi supraselare cu tulburări neuro-oftalmologice pronunţate. pronunţate.

ProfilaxiaProfilaxia-tratament corect al bolii şi sindromului -tratament corect al bolii şi sindromului CushingCushing- tratament precoce cu corticosteroizi după - tratament precoce cu corticosteroizi după adrenalectomie.adrenalectomie.

SINDROMUL DE ŞA TURCEASCĂ SINDROMUL DE ŞA TURCEASCĂ GOALĂGOALĂ

DefiniţieDefiniţie - forme nozologice cu spaţiu subarahnoidal, - forme nozologice cu spaţiu subarahnoidal, intraselar lărgit, într-o şa turcească, de regulă, mărită.intraselar lărgit, într-o şa turcească, de regulă, mărită.

FrecvenţaFrecvenţa:: 25% cazuri de şa turcească mare, des la 25% cazuri de şa turcească mare, des la femei.femei.

EtiopatogeniaEtiopatogenia - - insuficienţa diafragmului selar; insuficienţa diafragmului selar; - îngroşarea durei mater din acoperişul şeii turceşti, - îngroşarea durei mater din acoperişul şeii turceşti, - formarea de arahnoidocel, care ocupă o parte din - formarea de arahnoidocel, care ocupă o parte din hipofiză, hipofiză, - ocuparea restului de hipofiză de licvor cu sindrom - ocuparea restului de hipofiză de licvor cu sindrom tumoral.tumoral.

ClasificareClasificare primar:primar: datorat incompetenţei congenitale de diafragm datorat incompetenţei congenitale de diafragm

sellar;sellar; secundar:secundar: după intervenţie chirurgicală, radioterapie după intervenţie chirurgicală, radioterapie

hipofizară, la infarct de hipofiză (postpartum, hipertonii hipofizară, la infarct de hipofiză (postpartum, hipertonii intracraniene, hidrocefalee, tumori supraselare cu intracraniene, hidrocefalee, tumori supraselare cu hemoragii, compresie de chiasmă şi aspiraţie, tumori hemoragii, compresie de chiasmă şi aspiraţie, tumori intraselare în creştere sau în involuţie).intraselare în creştere sau în involuţie).

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv Anamneza cu factori predispozanţi.Anamneza cu factori predispozanţi. Semnele clinice puţine – creşterea ponderală, cefalee, Semnele clinice puţine – creşterea ponderală, cefalee,

scurgeri nazale de licvor, modificări de vedere;scurgeri nazale de licvor, modificări de vedere; radiografia, TC, RMN a creierului - contur dublu selar cu radiografia, TC, RMN a creierului - contur dublu selar cu

delimitare intrahipofizară, şeaua mărită, uneori deformată, delimitare intrahipofizară, şeaua mărită, uneori deformată, demineralizată, şa închisă, mărirea dimensiunii verticale;demineralizată, şa închisă, mărirea dimensiunii verticale;

Modificări în secreţia hormonilor hipofizari cu semne Modificări în secreţia hormonilor hipofizari cu semne clinice corespunzătoare.clinice corespunzătoare.TratamentulTratamentul

Se recomandă înlăturarea arahnoidocelului. Se recomandă înlăturarea arahnoidocelului. Este indicată, în special, atunci, când apar tulburări de Este indicată, în special, atunci, când apar tulburări de vedere, rinoree (tamponadă cu muşchi), alte manifestări vedere, rinoree (tamponadă cu muşchi), alte manifestări clinice pronunţate. clinice pronunţate.

ProfilaxiaProfilaxia include preîntâmpinarea traumelor, include preîntâmpinarea traumelor, infecţiilor, inclusiv intrauterine, a trombozelor, tumorilor infecţiilor, inclusiv intrauterine, a trombozelor, tumorilor creierului şi a hipofizei.creierului şi a hipofizei.

PrognosticulPrognosticul depinde de gradul compresiei hipofizare, depinde de gradul compresiei hipofizare, asocierea distrucţiei selare şi gradul de insuficienţă asocierea distrucţiei selare şi gradul de insuficienţă adenohipofizară şi a glandelor endocrine periferice.adenohipofizară şi a glandelor endocrine periferice.

SINDROMUL DE HIPOFIZĂ SINDROMUL DE HIPOFIZĂ IZOLATĂIZOLATĂ

DefiniţieDefiniţie – patologie determinată de lezarea tijei hipofizare – patologie determinată de lezarea tijei hipofizare cu scăderea sau lipsa efectului liberinelor, statinelor cu scăderea sau lipsa efectului liberinelor, statinelor hipofizare şi a vasopresinei.hipofizare şi a vasopresinei.EtiologieEtiologie

Iatrogen, datorat secţiunii vaselor porto-hipofizare şi a Iatrogen, datorat secţiunii vaselor porto-hipofizare şi a tractului supraoptic.tractului supraoptic.

tumori supraselare, tumori metastazante endocrino-tumori supraselare, tumori metastazante endocrino-dependente, uneori cu exoftalmie.dependente, uneori cu exoftalmie.PatogeniePatogenie

Factorul etiologic blochează stimulinele şi/sau inhibinele Factorul etiologic blochează stimulinele şi/sau inhibinele hipotalamice la nivelul hipofizei cu lipsa sau scăderea şi a hipotalamice la nivelul hipofizei cu lipsa sau scăderea şi a vasopresinei.vasopresinei.Tabloul clinicTabloul clinic

- prezenţa factorului etiologic, care poate genera sindromul;- prezenţa factorului etiologic, care poate genera sindromul; - semne clinice de insuficienţă adenohipofizară totală sau - semne clinice de insuficienţă adenohipofizară totală sau

subtotală;subtotală; - galactoree, deseori dismenoree;- galactoree, deseori dismenoree; - diabet insipid cu diferit grad de manifestare;- diabet insipid cu diferit grad de manifestare; - scăderea vederii, auzului.- scăderea vederii, auzului.

Diagnosticul de laborator şi instrumentalDiagnosticul de laborator şi instrumental - ACTH, LH, FSH, TSH, STH, scăzuţi;- ACTH, LH, FSH, TSH, STH, scăzuţi; - PRL serică crescută deseori;- PRL serică crescută deseori; - densitatea urinară sub 1010 g/l;- densitatea urinară sub 1010 g/l; - probe la realizing hormoni cu răspuns bun;- probe la realizing hormoni cu răspuns bun; - Radiografia, CT, RMN craniană – modificări intra-, - Radiografia, CT, RMN craniană – modificări intra-,

supraselare;supraselare; - Examen oftalmologic – îngustarea câmpului de vedere.- Examen oftalmologic – îngustarea câmpului de vedere.

Tratamentul. Obiective şi metodeTratamentul. Obiective şi metode Înlăturarea cauzeiÎnlăturarea cauzei - a tumorii chiirurgical sau radioterapie; - a tumorii chiirurgical sau radioterapie; Substituţia deficitului hormonal Substituţia deficitului hormonal prin administrarea de prin administrarea de

Prednizolon, DOCA, tiroxină, hormoni sexuali, Adiuretin, Prednizolon, DOCA, tiroxină, hormoni sexuali, Adiuretin, Adiurecrin ş.a.Adiurecrin ş.a.

Blocarea hiperprolactinemiei Blocarea hiperprolactinemiei cu Bromocriptină.cu Bromocriptină.

PrognosticulPrognosticul La înlăturarea factorului etiologic poate fi restabilită legătura La înlăturarea factorului etiologic poate fi restabilită legătura

hipotalamus – hipofiză doar parţial cu o oarecare ameliorare hipotalamus – hipofiză doar parţial cu o oarecare ameliorare a activităţii hipofizare;a activităţii hipofizare;

deaceea prognosticul pentru viaţă, deseori - favorabil; deaceea prognosticul pentru viaţă, deseori - favorabil; pentru restabilirea sănătăţii şi a capacităţii de muncă - pentru restabilirea sănătăţii şi a capacităţii de muncă -

nefavorabil, cu invalidizarea bolnavului.nefavorabil, cu invalidizarea bolnavului.

ACROMEGALIAACROMEGALIA DefiniDefiniţieţie – boală determinată de hipersecreţia – boală determinată de hipersecreţia

STH după închiderea cartilajelor de creştere STH după închiderea cartilajelor de creştere urmată de mărirea disproporţională, periostală a urmată de mărirea disproporţională, periostală a oaselor, a organelor interne cu modificări oaselor, a organelor interne cu modificări morfofuncţionale.morfofuncţionale.

Frecvenţa Frecvenţa – la 1 mln. populaţie – circa 50 cazuri;– la 1 mln. populaţie – circa 50 cazuri;- Incidenţa anuală – 3 cazuri la 1 mln. populaţie;- Incidenţa anuală – 3 cazuri la 1 mln. populaţie;- Constituie 20 – 30% dintre adenoamele Constituie 20 – 30% dintre adenoamele

hipofizare;hipofizare;- Raportul F/B = 3/2;Raportul F/B = 3/2;- Vârsta medie a pacienţilor – 35 – 45 ani;Vârsta medie a pacienţilor – 35 – 45 ani;- Mortalitatea printre acromegali creşte de circa Mortalitatea printre acromegali creşte de circa

10 ori;10 ori;- Fără tratament decedează 50% pacienţi până la Fără tratament decedează 50% pacienţi până la

vârsta de 50 ani.vârsta de 50 ani.

EtiologiaEtiologia1. Hipofizară:1. Hipofizară: - Adenoame hipofizare (microadenoame 25%, - Adenoame hipofizare (microadenoame 25%,

macroadenoame 75%) secretante de STH – macroadenoame 75%) secretante de STH – 90%, de STH – prolactină ş.a. - 10%; 90%, de STH – prolactină ş.a. - 10%;

- Carcinom somatotrof (rar);- Carcinom somatotrof (rar);- Hiperplazie hipofizară cu hipersecreţie de - Hiperplazie hipofizară cu hipersecreţie de

STH.STH.2. Extrahipofizară:2. Extrahipofizară:- Afectarea hipotalamică cu hipersecraţie de Afectarea hipotalamică cu hipersecraţie de

somatoliberine;somatoliberine;- Adenom în sinusul sfenoid, parafaringial, Adenom în sinusul sfenoid, parafaringial,

supraselar;supraselar;- Tumori secretante de STH în plămân, Tumori secretante de STH în plămân,

mediastin, sân, pancreas, endometru, ovar. mediastin, sân, pancreas, endometru, ovar.

PatogeniaPatogenia1.1. Creşte producţia hepatică de Creşte producţia hepatică de

somatomedinesomatomedine (IGF-1 Insuline like growth (IGF-1 Insuline like growth factor) datorată surplusului de STH, factor) datorată surplusului de STH, îngroşând, deformând periostul, ţesuturile şi îngroşând, deformând periostul, ţesuturile şi organele.organele.

2.2. Modificări metaboliceModificări metabolice – hiperglicemie – hiperglicemie (creşte rezistennţa periferică la insulină, (creşte rezistennţa periferică la insulină, hiperinsulinism), lipoliză, retenţie de Na şi hiperinsulinism), lipoliză, retenţie de Na şi lichid cu HTA.lichid cu HTA.

3.3. Compresia hipofizeiCompresia hipofizei de către adenom cu de către adenom cu insuficienţă hipofizară.insuficienţă hipofizară.

4.4. Compresia extrahipofizară Compresia extrahipofizară cu cu hemianopsie bitemporală, hipertensiune hemianopsie bitemporală, hipertensiune intracraniană ş.a.intracraniană ş.a.

Tabloul clinicTabloul clinic Sindromul tumoral hipofizarSindromul tumoral hipofizar: : - cefalee retrooculară, bitemporală, somnolenţă, cefalee retrooculară, bitemporală, somnolenţă,

bradicardie, greţuri, vome;bradicardie, greţuri, vome;- hemidiscromatopsie apoi hemianopsie bitemporală,hemidiscromatopsie apoi hemianopsie bitemporală,- manifestări hipotalamice cu polifagie, transpiraţii, manifestări hipotalamice cu polifagie, transpiraţii,

vertij;vertij;- modificări de fund de ochi cu edem modificări de fund de ochi cu edem papilarpapilar, stază, , stază,

atrofie optică, diminuarea acuităţii vizuale spre orbire.atrofie optică, diminuarea acuităţii vizuale spre orbire.

Sindromul somato-visceral:Sindromul somato-visceral: - îngroşarea oaselor, exostoze, îngroşarea şi îngroşarea oaselor, exostoze, îngroşarea şi

proieminarea arcadelor zigomatice, sprâncenare, proieminarea arcadelor zigomatice, sprâncenare, maxilarelor, în special inferior (prognatism), mărirea maxilarelor, în special inferior (prognatism), mărirea spaţiului dintre dinţi (diastemă);spaţiului dintre dinţi (diastemă);

- Cutia craniană îngroşată, protuberanţa occipitală, Cutia craniană îngroşată, protuberanţa occipitală, mastoidele, nasul, buzele, pleoapele, urechile, limba, mastoidele, nasul, buzele, pleoapele, urechile, limba, pielea îngroşate. pielea îngroşate.

- Laringele hipertrofiat cu agravarea vocii;Laringele hipertrofiat cu agravarea vocii;- Toracele cu cifoză, clavicule, stern, omoplaţi, Toracele cu cifoză, clavicule, stern, omoplaţi,

coaste îngroşate, proieminate;coaste îngroşate, proieminate;- Oasele membrelor groase, cu tuberozităţi, în Oasele membrelor groase, cu tuberozităţi, în

special la degete, călcâie. Palmele, tălpile late, special la degete, călcâie. Palmele, tălpile late, cu pliuri adânci;cu pliuri adânci;

- Pielea groasă, umedă, uneori cu pete brune, Pielea groasă, umedă, uneori cu pete brune, vitiligo, nevi, xantoame. Părul gros, aspru;vitiligo, nevi, xantoame. Părul gros, aspru;

- Glande sebacee, sudoripare mărite, Glande sebacee, sudoripare mărite, hipersecretante;hipersecretante;

- Cartilajele şi ligamentele şi capsulele articulare Cartilajele şi ligamentele şi capsulele articulare îngroşate cu artrită;îngroşate cu artrită;

- Muşchii se hipertrofiază în debutul bolii dar Muşchii se hipertrofiază în debutul bolii dar scade forţa musculară, peste ani – atrofie scade forţa musculară, peste ani – atrofie musculară.musculară.

- visceromegalie: cardiomegalie cu HTI şi visceromegalie: cardiomegalie cu HTI şi bradicardie, hepato-splenomegalie, bradicardie, hepato-splenomegalie, colonomegalie cu apetit crescut, greutate colonomegalie cu apetit crescut, greutate abdominală, constipaţie.abdominală, constipaţie.

Sindromul endocrino-metabolic:Sindromul endocrino-metabolic:- Amenoree (35% cazuri), oligomenoree, - Amenoree (35% cazuri), oligomenoree,

galactoree;galactoree;- Impotenţă după exagerare temporară a funcţiei - Impotenţă după exagerare temporară a funcţiei

sexuale;sexuale;- Tiroida difuzmărită, indurată, nodulară, rareori Tiroida difuzmărită, indurată, nodulară, rareori

exoftalmie, hipertiroidie scurtă, hipotiroidie;exoftalmie, hipertiroidie scurtă, hipotiroidie;- Diabet zaharat (15 – 20%) cu Diabet zaharat (15 – 20%) cu

insulinorezistenţă, hiperglicemii variate, în insulinorezistenţă, hiperglicemii variate, în debut cu hiperinsulinism (hiperplasia celulelor debut cu hiperinsulinism (hiperplasia celulelor beta)mai târziu iepuizarea pancreasului beta)mai târziu iepuizarea pancreasului endocrin;endocrin;

- Hiper- sau hiposecreţie corticosuprarenală.Hiper- sau hiposecreţie corticosuprarenală.

Diagnosticul paraclinic:Diagnosticul paraclinic:- STH seric evident crescut;STH seric evident crescut;- STH scade evident la TOTG;STH scade evident la TOTG;- Creşterea plasmatică a IGF 1 (somatomedina Creşterea plasmatică a IGF 1 (somatomedina

C);C);- Prolactina serică uneori crescută;Prolactina serică uneori crescută;- Alţi hormoni hipofizari, rareori cu niveluri Alţi hormoni hipofizari, rareori cu niveluri

scăzute;scăzute;- Radiografia craniului cu centrarea şeii Radiografia craniului cu centrarea şeii

turceşti, RMN, CT înregistrează adenom turceşti, RMN, CT înregistrează adenom hipofizar, îngroşarea oaselor craniene;hipofizar, îngroşarea oaselor craniene;

- Examen oftalmologic cu hemianopsie Examen oftalmologic cu hemianopsie bitemporală, scăderea acuităţii vizuale, edem bitemporală, scăderea acuităţii vizuale, edem papilar urmat de stază şi atrofie, atrofie optică. papilar urmat de stază şi atrofie, atrofie optică.

Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial:- Creşterea fiziologică a STH la persoane Creşterea fiziologică a STH la persoane

acive, efort fizic, insuficienţă hepatic, DZ acive, efort fizic, insuficienţă hepatic, DZ necontrolat;necontrolat;

- Munca manuală, osteoartropatie;Munca manuală, osteoartropatie;- Alte tumori selare;Alte tumori selare;- Sindromul MEN – 1;Sindromul MEN – 1;- Pahidermoperiostoza;Pahidermoperiostoza;- Boala Peget;Boala Peget;- Mixedem cu infiltrare mucopolizaharidică;Mixedem cu infiltrare mucopolizaharidică;- Acromegaloidie nedeterminată de STH;Acromegaloidie nedeterminată de STH;- Aspect la unele gravide determinat de Aspect la unele gravide determinat de

hormonul lactogen placentar de tip STH;hormonul lactogen placentar de tip STH;

TratamentulTratamentulBlocarea hipersecreţiei de STH:Blocarea hipersecreţiei de STH:- Analogi ai somatostatinei: Analogi ai somatostatinei: Lanreotid Lanreotid i/m peste i/m peste

10 – 14 zile, sau 10 – 14 zile, sau Octreotid Octreotid timp îndelungat;timp îndelungat;- Antagoniştii receptorilor de STH: Antagoniştii receptorilor de STH: PegvisomantPegvisomant

s/c o dată-n zi peste 3 luni eficient în peste 95%;s/c o dată-n zi peste 3 luni eficient în peste 95%;- Agoniştii receptorilor dopaminergici: Agoniştii receptorilor dopaminergici:

Cabergolin,Cabergolin, Bromocriptin, Hinagolid.Bromocriptin, Hinagolid.

Lichidarea sursei excesului de STH:Lichidarea sursei excesului de STH:- În cazurile cu sindrom tumoral pronunţat şi - În cazurile cu sindrom tumoral pronunţat şi

ineficienţa altor metode de tratament.ineficienţa altor metode de tratament.

- Radioterapia convenţională gamaterapia, - Radioterapia convenţională gamaterapia, protonoterapia la persistentă de STH fără protonoterapia la persistentă de STH fără macroadenom. Efectul în câtiva ani. macroadenom. Efectul în câtiva ani.

GigantismulGigantismul Definiţie –Definiţie – sindrom de hiperfuncţie hipofizară sindrom de hiperfuncţie hipofizară

somatotropă cu talia care depăşeşte cu 20% somatotropă cu talia care depăşeşte cu 20% media vârstei şi sexului.media vârstei şi sexului.

Etiopatogenia –Etiopatogenia – creşte STH cu hiperplasi, creşte STH cu hiperplasi, rareori adenom hipofizar, înainte de rareori adenom hipofizar, înainte de închiderea cartilajelor de creştereînchiderea cartilajelor de creştere continuă continuă uneori şi după 20 ani.uneori şi după 20 ani.

Tabloul clinic Tabloul clinic

Simptome somatoviscerale:Simptome somatoviscerale:

- Talie peste 200 cm cu alungirea proporţională - Talie peste 200 cm cu alungirea proporţională a scheletului(capul, toracele, membrele;a scheletului(capul, toracele, membrele;

- Cardio-, hepatosplenomegalie, megacolon, - Cardio-, hepatosplenomegalie, megacolon, dispepsii; dispepsii;

- Pubertatea deseori întârzie, insuficienţă Pubertatea deseori întârzie, insuficienţă ovariană, uneori amenoree, sterilitate, ovariană, uneori amenoree, sterilitate, infantilogigantism.infantilogigantism.

Simptome neurologice:Simptome neurologice:- Cefalee retroorbitală, greaţă, vertij;Cefalee retroorbitală, greaţă, vertij;- Hemianopsie bitemporală – în macroadenoame.Hemianopsie bitemporală – în macroadenoame.

Simptome psihice:Simptome psihice:- Retardare mintală, rareori debilitate;Retardare mintală, rareori debilitate;- Comportament puierilic cu astenie, neuroză, Comportament puierilic cu astenie, neuroză,

melancolie, rareori crize de violenţă.melancolie, rareori crize de violenţă.

Forme clinice:Forme clinice:- Gigantism pur; - Gigantoacromegalie;Gigantism pur; - Gigantoacromegalie;- Gigantism familial; Gigantism familial; - Gigantism cu - Gigantism cu

eunucoidism.eunucoidism.

Diagnosticul paraclinic:Diagnosticul paraclinic:- Creşterea serică de STH, fosfor, fosfatazei alcaline;Creşterea serică de STH, fosfor, fosfatazei alcaline;- Imagistic, confirmarea tumorii hipofizare;Imagistic, confirmarea tumorii hipofizare;- Uneori hipofuncţie hipofizară şi Uneori hipofuncţie hipofizară şi

endocrinoperiferică.endocrinoperiferică.

Diagnosticul diferenţial:Diagnosticul diferenţial:- Hipertrofia familială;Hipertrofia familială;- Pubertate familială precoce;Pubertate familială precoce;- Macrosomia hipofizară;Macrosomia hipofizară;- Gigantismul cerebral;Gigantismul cerebral;- Sindroamele Klinefelter, Marfan.Sindroamele Klinefelter, Marfan.

TratamentulTratamentul acelaş ca în acromegalie, dar mai acelaş ca în acromegalie, dar mai rezervat. rezervat.

La necesitate, androgeni, estrogeni, estrogeni-La necesitate, androgeni, estrogeni, estrogeni-progestine. progestine.

SINDROMUL SINDROMUL HIPERPROLACTINICHIPERPROLACTINIC

DefiniţieDefiniţie - patologii din afara perioadei de sarcină şi - patologii din afara perioadei de sarcină şi alăptare, caracterizate de creşterea evidentă a PRL, alăptare, caracterizate de creşterea evidentă a PRL, lactaţie persistentă şi dismenoree.lactaţie persistentă şi dismenoree.

SinonimeSinonime - sindromul galactoree-amenoree; - sindromul galactoree-amenoree;

- sindromul lactaţiei persistente cu dismenoree;- sindromul lactaţiei persistente cu dismenoree;

- sindromul Chiari-Frommel,- sindromul Chiari-Frommel,

- prolactinomul – tumoare hipersecretantă de prolactină.- prolactinomul – tumoare hipersecretantă de prolactină.

FrecvenţaFrecvenţa: 0,1 – 0,2% dintre femei - suferă de : 0,1 – 0,2% dintre femei - suferă de prolactinom. prolactinom.

- La bărbaţi, apare de 3 – 4 ori mai rar. - La bărbaţi, apare de 3 – 4 ori mai rar.

- Peste 40% dintre adenoamele hipofizare sînt - Peste 40% dintre adenoamele hipofizare sînt prolactinoame.prolactinoame.

- Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 – 3% dintre - Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 – 3% dintre femei.femei.

CAUZE DE HIPERPROLACTINEMIE CAUZE DE HIPERPROLACTINEMIE PATOLOGICĂPATOLOGICĂI. Afecţiuni hipotalamice:I. Afecţiuni hipotalamice:

boli inflamatorii – encefalite, meningite;boli inflamatorii – encefalite, meningite; tumori primare supraselare şi secundare (metastaze);tumori primare supraselare şi secundare (metastaze); traumatisme cranio- crebrale, postiradiere;traumatisme cranio- crebrale, postiradiere; afecţiuni vasculare: infarctizări, embolisme;afecţiuni vasculare: infarctizări, embolisme;

II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizareII. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare:: Secţiuni, compresii, afecţiuni vasculare supraselareSecţiuni, compresii, afecţiuni vasculare supraselare

III. Leziuni hipofizareIII. Leziuni hipofizare:: tumori hipofizare hipersecretante de prolactină sau tumori hipofizare hipersecretante de prolactină sau

mixte; mixte; hiperplasia celulelor lactotrope (în afara sarcinii);hiperplasia celulelor lactotrope (în afara sarcinii); şa turcească vidă.şa turcească vidă.

IV. MedicamentoaseIV. Medicamentoase:: psihotrope (fenotiazine-clorpromazina, butirofenone, psihotrope (fenotiazine-clorpromazina, butirofenone,

surpiride ş.a.);surpiride ş.a.); antihipertensive ( Rezerpina, Alfa-metildopa);antihipertensive ( Rezerpina, Alfa-metildopa); antihistaminice – blocanţi-H2 receptori (Cimetidin);antihistaminice – blocanţi-H2 receptori (Cimetidin); opiacee şi opioide (morfină, metadonă);opiacee şi opioide (morfină, metadonă); hormoni (estrogeni, contraceptive orale, TRH);hormoni (estrogeni, contraceptive orale, TRH); inhibitorii de monoaminoxidaze, digitala, Amfetamine, Vit inhibitorii de monoaminoxidaze, digitala, Amfetamine, Vit

D, izoniazidă.D, izoniazidă.

V. Producţie ectopică de prolactinăV. Producţie ectopică de prolactină: : neoplasm renal, neoplasm bronhogenic, de tract digestiv.neoplasm renal, neoplasm bronhogenic, de tract digestiv.

VI. Boli endocrineVI. Boli endocrine: : hipotiroidism primar; hipotiroidism primar; Boala Addison, hipoglicemia;Boala Addison, hipoglicemia; Carcinomul adrenal feminizant şi testicular;Carcinomul adrenal feminizant şi testicular; Sindromul ovarelor polichistice;Sindromul ovarelor polichistice; Pubertatea precoce, sindromul olfactogenital; Pubertatea precoce, sindromul olfactogenital;

VII. Boli croniceVII. Boli cronice:: Insuficienţa renală şi hepatică cronice.Insuficienţa renală şi hepatică cronice.

VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracicVIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic: : inflamaţii, mastite, herpes Zoster, pleurezie; inflamaţii, mastite, herpes Zoster, pleurezie; traumatisme, stimulare mecanică a sânilor, mamelonului, traumatisme, stimulare mecanică a sânilor, mamelonului,

arsuri.arsuri.IX. Prin mecanism neuroendocrinIX. Prin mecanism neuroendocrin::

efort fizic şi stress prelungit;efort fizic şi stress prelungit; leziuni vaginale, uterine, sterilet.leziuni vaginale, uterine, sterilet.

X. Hiperprolactinemia idiopaticăX. Hiperprolactinemia idiopatică: : fără modificări organice, uneori cu hipercalciemie.fără modificări organice, uneori cu hipercalciemie.

PatogeniePatogenie Hiperprolactinemiile funcţionale de lungă durată (luni, ani) Hiperprolactinemiile funcţionale de lungă durată (luni, ani)

deseori duc la epuizarea, scăderea sintezei de prolactostatină deseori duc la epuizarea, scăderea sintezei de prolactostatină şi/sau creşterea prolactoliberinei – motiv de hiperplasie şi/sau creşterea prolactoliberinei – motiv de hiperplasie lactotrofă şi formare de micro- sau macroadenom hipofizar.lactotrofă şi formare de micro- sau macroadenom hipofizar.

Unii autori afirmă, că, microadenomul este un adenom Unii autori afirmă, că, microadenomul este un adenom aparte, mai rezistent la tratament şi nu e un pro- aparte, mai rezistent la tratament şi nu e un pro- macroprolactinom.macroprolactinom.

La nivel hipotalamic are loc alterarea eliberării pulsatile de La nivel hipotalamic are loc alterarea eliberării pulsatile de GnRH determinînd hipogonadism hipogonadotrop.GnRH determinînd hipogonadism hipogonadotrop.

La nivel supraselar – îngustarea cîmpului vizual, anosmie, La nivel supraselar – îngustarea cîmpului vizual, anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracraniană.diabet insipid, hipertensiune intracraniană.

La nivel hipofizar – scade secreţia pulsatilă de LH şi FSH şi La nivel hipofizar – scade secreţia pulsatilă de LH şi FSH şi peack-ul preovulator de LH, determinînd amenorea, peack-ul preovulator de LH, determinînd amenorea, anovulaţia, sterilitatea.anovulaţia, sterilitatea.

Uneori, datorită compresiei, scade nivelul seric de TSH, Uneori, datorită compresiei, scade nivelul seric de TSH, ACTH, generînd insuficienţa secundară tiroidiană şi ACTH, generînd insuficienţa secundară tiroidiană şi corticosuprarenală.corticosuprarenală.

La nivel corticosuprarenal – poate devia steroidogeneza spre La nivel corticosuprarenal – poate devia steroidogeneza spre formare de androgeni, generînd hirsutismul.formare de androgeni, generînd hirsutismul.

La nivel gonadic – inhibă feed-back-ul pozitiv estrogenic şi La nivel gonadic – inhibă feed-back-ul pozitiv estrogenic şi steroidogeneza la femee, scade testosteronul, steroidogeneza la femee, scade testosteronul, spermatogeneza la bărbat.spermatogeneza la bărbat.

Tabloul clinicTabloul clinicLa femeieLa femeie::

sindromul mamarsindromul mamar: galactoree spontană sau provocată cu aspect : galactoree spontană sau provocată cu aspect lactescent pînă la incolor, în afara sarcinii sau a alăptării, mai des lactescent pînă la incolor, în afara sarcinii sau a alăptării, mai des bilaterală, senzaţie de tensiune în sâni;bilaterală, senzaţie de tensiune în sâni;

sindromul gonadicsindromul gonadic: oligobradimenoree, spaniomenoree, : oligobradimenoree, spaniomenoree, amenoree, ovare polichistice virilizante, sterilitate secundară amenoree, ovare polichistice virilizante, sterilitate secundară (90% cazuri), cu anovulaţie, involuţia tractului genital, cu vagin şi (90% cazuri), cu anovulaţie, involuţia tractului genital, cu vagin şi uter hipoplazic;uter hipoplazic;

alte modificări endocrine şi de metabolismalte modificări endocrine şi de metabolism: uneori : uneori osteopenie, retenţie hidrică, hirsutism, acnee, hiperpigmentare, osteopenie, retenţie hidrică, hirsutism, acnee, hiperpigmentare, anabolism proteic, lipidic, efect diabetogen.anabolism proteic, lipidic, efect diabetogen.La bărbatLa bărbat::

sindromul mamarsindromul mamar: uneori : uneori ginecomastie,galactoree(hiperestrogenemiei);ginecomastie,galactoree(hiperestrogenemiei);

sindromul gonadicsindromul gonadic: diminuarea libidoului, erecţiei, ejaculării, : diminuarea libidoului, erecţiei, ejaculării, orgasmului, impotenţă, condiţionate de scăderea secreţiei de orgasmului, impotenţă, condiţionate de scăderea secreţiei de testosteron, scăderea spermatogenezei.testosteron, scăderea spermatogenezei.La copiiLa copii: retardare pubertară cu amenoree primară, fără : retardare pubertară cu amenoree primară, fără galactoree.galactoree.La prolactinoamele mariLa prolactinoamele mari: :

sindromul tumoral cu greaţă,vomă,cefalee,vertij,tulburări de sindromul tumoral cu greaţă,vomă,cefalee,vertij,tulburări de vedere;vedere;

insuficienţă hipofizarăinsuficienţă hipofizară cu hipogonadism, hipotiroidie, cu hipogonadism, hipotiroidie, .. hipocorticismhipocorticism

Investigaţii de laborator şi imagisticeInvestigaţii de laborator şi imagistice Valorile prolactinei serice crescute în majoritatea Valorile prolactinei serice crescute în majoritatea

cazurilor. cazurilor. Creşterea moderată caracteristică pentru formele Creşterea moderată caracteristică pentru formele

ideopatice, funcţionale.ideopatice, funcţionale. Nivelul seric peste 5 ori confirmă prolactinomul, de Nivelul seric peste 5 ori confirmă prolactinomul, de

regulă, fiind direct proporţional cu dimensiunea regulă, fiind direct proporţional cu dimensiunea tumorii.tumorii.

Testul de stimulare cu TRH creşte moderat prolactina. Testul de stimulare cu TRH creşte moderat prolactina. Evoluţia hiperprolactinemiei nu este direct Evoluţia hiperprolactinemiei nu este direct

proporţională cu cea clinică. proporţională cu cea clinică. FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori şi ACTH scad FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori şi ACTH scad

progresiv, pe cînd STH şi TSH pot fi crescuţi sau progresiv, pe cînd STH şi TSH pot fi crescuţi sau scăzuţi.scăzuţi.

Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, TC, Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele şi urmări RMN pot confirma prolactinoamele şi urmări extinderea lor. extinderea lor.

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele)cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele) cu hiperprolactinemiile cu hiperprolactinemiile fiziologice din perioada fiziologice din perioada

pubertară, faza luteală, sarcină, alăptare, somn,pubertară, faza luteală, sarcină, alăptare, somn, stress,stress, act sexual,act sexual, efort fizic.efort fizic.

Tratament. Obiective. Tratament. Obiective. MetodeMetodenormalizarea nivelului prolactinei normalizarea nivelului prolactinei

sericeserice Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel), extraşi din Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel), extraşi din

secara cornută cu efect antiprolactinic în toate formele de secara cornută cu efect antiprolactinic în toate formele de hiperprolactinemie, medicaţia fiind de elecţie, conform schemei. hiperprolactinemie, medicaţia fiind de elecţie, conform schemei.

Uneori, efecte secundare: cefale, vertij, greaţă, vome, Uneori, efecte secundare: cefale, vertij, greaţă, vome, hipotensiune sistolică, congestie nazală , constipaţii, hipotensiune sistolică, congestie nazală , constipaţii, somnolenţă, astenie, tulburări psihice, care dispar la încetinirea somnolenţă, astenie, tulburări psihice, care dispar la încetinirea tempoului de creştere a dozelor şi la administrarea tempoului de creştere a dozelor şi la administrarea Spironolactonei, soluţiei Sulfat de Magneziu, Eufilină.Spironolactonei, soluţiei Sulfat de Magneziu, Eufilină.

L-DOPA (precursor al DOPA) scade eliberarea de prolactină prin L-DOPA (precursor al DOPA) scade eliberarea de prolactină prin creşterea producţiei de DOPA.creşterea producţiei de DOPA.

Amantadina eliberează DOPA din terminaţiile nervoase Amantadina eliberează DOPA din terminaţiile nervoase specifice.specifice.

Odată cu normalizarea secreţiei de prolactină se restabileşte Odată cu normalizarea secreţiei de prolactină se restabileşte funcţia ovariană, fiind posibilă şi sarcina.funcţia ovariană, fiind posibilă şi sarcina.

Tamonefril inhibă receptorii estrogenici, crescând efectul Tamonefril inhibă receptorii estrogenici, crescând efectul bromcriptinei.bromcriptinei.

Piridoxina(Vit.B-6) în hiperprolactinemiile modeste, netumorale.Piridoxina(Vit.B-6) în hiperprolactinemiile modeste, netumorale. Pergolidele (Cabergolina)Pergolidele (Cabergolina), , LizuridLizurid,, Lergotril Lergotril, , Peritol, Peritol,

CiproheptadinaCiproheptadina sânt puţin active şi rar utilizate sânt puţin active şi rar utilizate..

Distrucţia celulelor tumoraleDistrucţia celulelor tumorale – prin radioterapia – prin radioterapia recomandată, utilizată rar.recomandată, utilizată rar.

Înlăturarea tumoriiÎnlăturarea tumorii – adenomectomia – adenomectomia transsfenoidală, rareori ttransfrontală.transsfenoidală, rareori ttransfrontală.

Îndepărtarea factorului etiiologicÎndepărtarea factorului etiiologic: a : a medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creşterea prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei).creşterea prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei).

Corectarea insuficienţei adenohipiofizare Corectarea insuficienţei adenohipiofizare induseinduse: : la necesitate - hormoni tiroidieni, la necesitate - hormoni tiroidieni, corticosteroizi, estrogeni-progestine, Adiuretin, corticosteroizi, estrogeni-progestine, Adiuretin, Adiurecrină.Adiurecrină.

ProfilaxieProfilaxie - administrarea atentă, neândelungată a medicamentelor - administrarea atentă, neândelungată a medicamentelor

care cresc prolactina;care cresc prolactina; investigarea şi tratamentul precoce a bolnavilor cu investigarea şi tratamentul precoce a bolnavilor cu

galactoree şi dereglări de ciclu menstrual;galactoree şi dereglări de ciclu menstrual; tratamentul adecvat de corecţie şi substituţie hormonală tratamentul adecvat de corecţie şi substituţie hormonală

a patologiilor endocrine şi neendocrine cu predispoziţie a patologiilor endocrine şi neendocrine cu predispoziţie de creştere a prolactinei;de creştere a prolactinei;

dispensarizarea corectă pentru tratament eficace şi dispensarizarea corectă pentru tratament eficace şi evitarea complicaţiilor.evitarea complicaţiilor.

SINDROMUL SECREŢIEI INADECVATE A SINDROMUL SECREŢIEI INADECVATE A ADHADH

DefiniţieDefiniţie – sindrom determinat de secreţia inadecvat – sindrom determinat de secreţia inadecvat de mare a vasopresinei, care se manifestă prin retenţia de mare a vasopresinei, care se manifestă prin retenţia lichidului îlichidului înn lipsa setei. lipsa setei.

Sinonime Sinonime – – s-m Parhon, s-m hiperhidropexic, s-m Parhon, s-m hiperhidropexic, hipervazopresinism, antidiabet insipid.hipervazopresinism, antidiabet insipid.EtiologieEtiologie

hipotalamicăhipotalamică:: leziuni cerebrale traumatice, inflamatorii, leziuni cerebrale traumatice, inflamatorii, tumorale, viscerale, metabolice; tumorale, viscerale, metabolice;

tumoralătumorală:: cancer bronhopulmonar, intestinal, cancer bronhopulmonar, intestinal, pancreatic, hemangioame, neuroblastom, cancer de pancreatic, hemangioame, neuroblastom, cancer de prostată, timom, limfom, compresiuni pe vena cavă prostată, timom, limfom, compresiuni pe vena cavă inferioară; inferioară;

visceralăviscerală (somatică): - pulmonară (tuberculoză, embolii, (somatică): - pulmonară (tuberculoză, embolii, abcese pulmonare, pneumonii, bronşite obstructive), abcese pulmonare, pneumonii, bronşite obstructive), cardiovasculară, renală cu potenţarea ADH-lui.cardiovasculară, renală cu potenţarea ADH-lui.

idiopaticăidiopatică, cu afectarea primară a hipofizei; , cu afectarea primară a hipofizei; iatrogenăiatrogenă: după rezecţia hipofizară (peste 1-2 : după rezecţia hipofizară (peste 1-2

săptămâni), după tratamentul diabetului insipid, la săptămâni), după tratamentul diabetului insipid, la administrarea de Vincristin, Dihlofos, Nicotin, administrarea de Vincristin, Dihlofos, Nicotin, Clopropamidă, pulbere de retrohipofiză;Clopropamidă, pulbere de retrohipofiză;

Factori predispozanţiFactori predispozanţi

-gripa, neuroinfecţie;-gripa, neuroinfecţie;

- sarcină, naştere, avort;- sarcină, naştere, avort;

- expunerea la soare, stres.- expunerea la soare, stres.

PatogeniePatogenie- apare hiperhidratarea, hiperosmolaritate serică, - apare hiperhidratarea, hiperosmolaritate serică, hiponatriemia prin diluţie, care, scade setea, hiponatriemia prin diluţie, care, scade setea, migraţia sodiului şi a apei în celule (deaceea, în migraţia sodiului şi a apei în celule (deaceea, în majoritatea cazurilor, lipsesc edemele);majoritatea cazurilor, lipsesc edemele);

- hipernatriuria şi hiperosmolaritatea urinară, - hipernatriuria şi hiperosmolaritatea urinară, posibil determinată de scăderea sintezei de posibil determinată de scăderea sintezei de aldosteron şi de factorul natridiuretic atrial la aldosteron şi de factorul natridiuretic atrial la hipervolemie;hipervolemie;

- scăderea reabsorbţiei tubulare de natriu;- scăderea reabsorbţiei tubulare de natriu;

- scăderea secreţiei de mineralocorticoizi.- scăderea secreţiei de mineralocorticoizi.

Tabloul clinicTabloul clinic oliguria (sub 300ml/24h) permanentă, sau periodică (în s-mul oliguria (sub 300ml/24h) permanentă, sau periodică (în s-mul

Parhon);Parhon); creşterea masei corporale, rareori edeme neânsemnate; creşterea masei corporale, rareori edeme neânsemnate; hiperpigmentare şi hipercorticism în cazurile cu ACTH crescut.hiperpigmentare şi hipercorticism în cazurile cu ACTH crescut. intoxicare cu apă, edem cerebral; intoxicare cu apă, edem cerebral; astenie fizică persistentă în repaus, pronunţată la efort; astenie fizică persistentă în repaus, pronunţată la efort; anorexie profundă pentru alimente şi lichide, greţuri, vome, anorexie profundă pentru alimente şi lichide, greţuri, vome,

constipaţii;constipaţii; apatie sau iritabilitate, dezorientare, dereglarea somnului, scad apatie sau iritabilitate, dezorientare, dereglarea somnului, scad

reflexele tendinoase, cefalee, hipotermie, reflexe patologice, reflexele tendinoase, cefalee, hipotermie, reflexe patologice, stupoare, areflexie, paralizie pseudobulbară,comă prin intoxicare stupoare, areflexie, paralizie pseudobulbară,comă prin intoxicare cu apă,deces în 50% cazuri.cu apă,deces în 50% cazuri.Investigaţii de laboratorInvestigaţii de laborator

Valori crescute de ADH în ser, hipoaldosteronemie, hiponatriemie, Valori crescute de ADH în ser, hipoaldosteronemie, hiponatriemie, hipocloremie, normo- sau hipokaliemie, hipoosmolariate serică, hipocloremie, normo- sau hipokaliemie, hipoosmolariate serică, scăderea hematocritului, a proteinelor şi a osmolarităţii scăderea hematocritului, a proteinelor şi a osmolarităţii plasmatice, a creatininei şi a ureei serice.plasmatice, a creatininei şi a ureei serice.

Creşte excreţia natriului şi osmolaritatea urinei. Creşte excreţia natriului şi osmolaritatea urinei. Proba cu restricţie hidricăProba cu restricţie hidrică(700 ml/zi),ameliorare clinică şi de (700 ml/zi),ameliorare clinică şi de

laborator.laborator. Proba încărcării cu lichideProba încărcării cu lichide (15 (15--20 ml/k20 ml/kggcorp)corp),,restricţie salinrestricţie salină,ă,

administrarea diureticelor accentuiază hiponatriemia şi administrarea diureticelor accentuiază hiponatriemia şi intoxicaintoxicarerea cu apă. a cu apă.

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial insuficienţe hepatice, renale, cardiace, insuficienţe hepatice, renale, cardiace,

corticosuprarenale,tiroidiene;corticosuprarenale,tiroidiene; hipercorticism, hiperprolactinemie, hipercorticism, hiperprolactinemie,

hiperaldosteronism secundar indus de hiperaldosteronism secundar indus de administrea incorectă a diureticelor, administrea incorectă a diureticelor,

hiponatriemia asociată cu hipocaliemia, hiponatriemia asociată cu hipocaliemia, intoxicarea cu apă (polidipsie psihogenă).intoxicarea cu apă (polidipsie psihogenă).

modificări neuroendocrine şi hemodinamice modificări neuroendocrine şi hemodinamice cu dezechilibrarea hidrosalină, caracterizat cu dezechilibrarea hidrosalină, caracterizat de edeme generalizate sau locale pe faţă, de edeme generalizate sau locale pe faţă, gambe, uneori premenstruale, ortostatice gambe, uneori premenstruale, ortostatice sau emoţionale de stress, cu semne sau emoţionale de stress, cu semne isterice, vegeto-vasculare, dismenoree, isterice, vegeto-vasculare, dismenoree, sete.sete.

Tratamentul. Obiective. Tratamentul. Obiective. MetodeMetode Înlăturarea factorului etiologicÎnlăturarea factorului etiologic: a tumorii (chirurgiical : a tumorii (chirurgiical

sau radioterapie), a urmărilor traumatismului şi infecţiilor sau radioterapie), a urmărilor traumatismului şi infecţiilor cerebrale, administrarea unor medicamente care cresc cerebrale, administrarea unor medicamente care cresc secreţia de ADH.secreţia de ADH.

Înlăturarea semnelor de exces ADH: Înlăturarea semnelor de exces ADH: restricţie hidrică până la 700 ml/24h;restricţie hidrică până la 700 ml/24h; forţarea diurezei cu Furosemid;forţarea diurezei cu Furosemid; corticoterapie, pentru a creşte filtraţia glomerulară şi a corticoterapie, pentru a creşte filtraţia glomerulară şi a

coreja hiponatriemia;coreja hiponatriemia; Carbonat de litiu pentr blocarea receptorilor Carbonat de litiu pentr blocarea receptorilor

vasopresinei;vasopresinei; Demeclociclina (Declomicin) pentru provocarea diabetului Demeclociclina (Declomicin) pentru provocarea diabetului

insipid nefrogen, reversibil;insipid nefrogen, reversibil; Derivat de Fenition, pentru a inhiba eliberarea de Derivat de Fenition, pentru a inhiba eliberarea de

Vasopresină;Vasopresină; administrarea de soluţii saline, preparate de K, p-u administrarea de soluţii saline, preparate de K, p-u

restabiliirea echilibrului hidrosalin;restabiliirea echilibrului hidrosalin; Bromocriptina, uneori eficientă în edemele idiopatice.Bromocriptina, uneori eficientă în edemele idiopatice.

BOLILE CU HIPERSECREŢIE BOLILE CU HIPERSECREŢIE SUPRARENALĂSUPRARENALĂ

- HIPERCORTICISME- HIPERCORTICISME – stări – stări determinate de nivelul seric crescut de determinate de nivelul seric crescut de

corticosteroizi. Include formele:corticosteroizi. Include formele: Patologice:Patologice:1.1. ACTH dependente ACTH dependente (boala Iţenco – (boala Iţenco –

Cushing, s – m hipotalamic pubertar, s-m Cushing, s – m hipotalamic pubertar, s-m ACTH secretant ectopic);ACTH secretant ectopic);

2.2. ACTH independenteACTH independente (s – m Cushing, s – (s – m Cushing, s – m Cushing subclinic, incomplet, exogen – m Cushing subclinic, incomplet, exogen – la supradozare cu corticosteroizi).la supradozare cu corticosteroizi).

Funcţionale:Funcţionale:sarcină, obezitate, sindrom metabolic, sarcină, obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat, alcoolism, efort fizic stabil .diabet zaharat, alcoolism, efort fizic stabil .

BOALA IŢENCO - CUSHINGBOALA IŢENCO - CUSHINGDefiniţieDefiniţie – patologie hipotalamo-hipofiară – patologie hipotalamo-hipofiară

cu hipersecreţie de ACTH şi cu hipersecreţie de ACTH şi hiperstimulare morfofuncţională a hiperstimulare morfofuncţională a corticosuprarenalelor.corticosuprarenalelor.

IstoricIstoric. În 1924, N. M. Iţenko a descris . În 1924, N. M. Iţenko a descris pentru prima dată tabloul clinic.pentru prima dată tabloul clinic.

În 1932, Harvey Cushing a descris În 1932, Harvey Cushing a descris sindromul “bazofilism hipofizar”.sindromul “bazofilism hipofizar”.

Frecvenţa Frecvenţa 70% - la adulţi, 20 - 30% la 70% - la adulţi, 20 - 30% la copiii cu hipercorticism endogen.copiii cu hipercorticism endogen.

În 80% cazuri-microadenoame În 80% cazuri-microadenoame intraselare,bazofil-cromofobe, bazofile.intraselare,bazofil-cromofobe, bazofile.

Etiopatogenia Etiopatogenia Comoţiile cerebrale, Comoţiile cerebrale, neuroinfecţiile, traumatismul psihic, intoxicaţiile, neuroinfecţiile, traumatismul psihic, intoxicaţiile, sarcina, naşterea afectează hipotalamulsul (în sarcina, naşterea afectează hipotalamulsul (în special nucleele paraven-truculare şi special nucleele paraven-truculare şi supraoptice),scad activitatea dofaminergică de supraoptice),scad activitatea dofaminergică de inhibiţie, urmată de hipertonia şi autonomia inhibiţie, urmată de hipertonia şi autonomia centrilor secretanţi de CRF, STH, centrilor secretanţi de CRF, STH, prolactină,FSH,TSH prolactină,FSH,TSH TSH. Se formeză adenom TSH. Se formeză adenom corticotrop.corticotrop.

Afectarea adenomatoasă, primară a hipofizei.Afectarea adenomatoasă, primară a hipofizei. Consecinţa secreţiei excesive a ACTH este Consecinţa secreţiei excesive a ACTH este

modificarea morfofuncţională a modificarea morfofuncţională a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoasă, în special a zonei fasiciculate cu adenomatoasă, în special a zonei fasiciculate cu secreţie exagerată de glucocorticoizi, secreţie exagerată de glucocorticoizi, hipercorticism. hipercorticism.

Dereglările hipotalamo-hipofizo-suprarenale se Dereglările hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociază deseori cu scăderea STH, FSH, LH, asociază deseori cu scăderea STH, FSH, LH, TSH şi creşterea prolactinei serice.TSH şi creşterea prolactinei serice.

Modificările de metabolism Metabolismul proteic : Metabolismul proteic : predomină predomină

catabolismul proteic (hipotrofie catabolismul proteic (hipotrofie musculară, osteoporoză, hipercalciurie, musculară, osteoporoză, hipercalciurie, litiază renală, fragilitate vasculară, litiază renală, fragilitate vasculară, hemoragii, vergeturi roşii-violacee.hemoragii, vergeturi roşii-violacee.Metabolismul glucidic:Metabolismul glucidic: creşte creşte absorbţia de glucoză la nivel intestinal, absorbţia de glucoză la nivel intestinal, blocarea trecerii glucozei în celulă, blocarea trecerii glucozei în celulă, stimularea neoglucogenezei hepatice stimularea neoglucogenezei hepatice epuizarea treptată a pancreasului epuizarea treptată a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului endocrin cu instalarea diabetului zaharat.zaharat.

Metabolismul lipidic:Metabolismul lipidic: descompunerea descompunerea lipidelor de la extremităţi, hipercolesterolemia lipidelor de la extremităţi, hipercolesterolemia generantă de ateroscleroză.generantă de ateroscleroză.

Metabolismul hidrosalin: Metabolismul hidrosalin: retenţie de sodiu retenţie de sodiu şi apă cu hipertensiune arterială,hipokaliemie şi apă cu hipertensiune arterială,hipokaliemie cu astenie, alcaloză metabolică cu edeme.cu astenie, alcaloză metabolică cu edeme.

Modificări de imunitateModificări de imunitate:: limfocitopenie, limfocitopenie, eozinopenie, neutrofilie, scade rezistenţa la eozinopenie, neutrofilie, scade rezistenţa la infecţii, răspunsul febril şi capacitatea de infecţii, răspunsul febril şi capacitatea de regenerare a plăgilor. regenerare a plăgilor.

Modificări hematopoieticeModificări hematopoietice:: creşte creşte eritropoieza, factorii coagulării V şi VIII, eritropoieza, factorii coagulării V şi VIII, protrombina, determinînd tromboze şi protrombina, determinînd tromboze şi tromboembolii.tromboembolii.

Clasificare. Tabloul clinicClasificare. Tabloul clinicDupă gradul de manifestareDupă gradul de manifestare: : uşoară, gravitate medie, uşoară, gravitate medie,

gravă.gravă.După evoluţieDupă evoluţie: : progresantă (rapidă, în cîteva luni, progresantă (rapidă, în cîteva luni,

întâlnită mai frecvent în formele tumorale) şi torpidă întâlnită mai frecvent în formele tumorale) şi torpidă (cu evoluţie lentă, în formele hiperplazice).(cu evoluţie lentă, în formele hiperplazice).

Tabloul clinicTabloul clinic Semne de leziune hipotalamo- Semne de leziune hipotalamo-hipofizară:hipofizară: cefalee, greaţă, vertij, vome, tulburări de cefalee, greaţă, vertij, vome, tulburări de vedere, gust, miros, auz, memorie, psihice, vedere, gust, miros, auz, memorie, psihice, comportamentale.comportamentale.

Modificări de hipercorticimModificări de hipercorticim (metabolice, la (metabolice, la distanţă)distanţă)nclud:nclud:

AdipozitateAdipozitate centripetă:centripetă: facies rotungit “de lună plină”; facies rotungit “de lună plină”; gât gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu gât gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri osoase şterse, adipozitate locală în proiecţia reliefuri osoase şterse, adipozitate locală în proiecţia vertebrei VII cervicale (“gibozitate climacterică”, vertebrei VII cervicale (“gibozitate climacterică”, “ceafă de bizon”, “cocoaşă de dromader”); abdomen “ceafă de bizon”, “cocoaşă de dromader”); abdomen voluminos, “de batracian”, cu strat adipos ferm, nu voluminos, “de batracian”, cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subţiri cu gropi în şold şi în face pliuri; membrele subţiri cu gropi în şold şi în centura scapulară.centura scapulară.

TegumenteleTegumentele subţiri, uscate, cu striuri roşii-subţiri, uscate, cu striuri roşii-purpurice (catabolism proteic) situate purpurice (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile abdomenului, sâni, preponderent pe flancurile abdomenului, sâni, părţile mediale a braţelor, coapselor, la pipăit părţile mediale a braţelor, coapselor, la pipăit sînt adîncite, mai intens colorate, mai late şi mai sînt adîncite, mai intens colorate, mai late şi mai difuz răspîndite odată cu agravarea bolii, şi difuz răspîndite odată cu agravarea bolii, şi invers, mai pale şi mai mici – la tratament invers, mai pale şi mai mici – la tratament eficient. Deseori, pielea are nuanţă marmorie, cu eficient. Deseori, pielea are nuanţă marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule, seboree, acnee, pete echimotice, furuncule, seboree, tulburări trofice, uneori hiperpigmentare, tulburări trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoză, hiperemia obrajilor în formă de acrocianoză, hiperemia obrajilor în formă de fluture.fluture.

PilozitateaPilozitatea rareori se intensifică la bărbaţi, iar la rareori se intensifică la bărbaţi, iar la femei poartă caractere bărbăteşti, cu fire de păr femei poartă caractere bărbăteşti, cu fire de păr de culoare închisă, groase, ondulate, deseori de culoare închisă, groase, ondulate, deseori alopeţie. alopeţie.

UngiileUngiile subţiri cu modificări trofice, deseori cu subţiri cu modificări trofice, deseori cu infecţii sau micoze.infecţii sau micoze.

Tulburări osteoarticulare: Tulburări osteoarticulare: osteoporoză cuosteoporoză cu deformarea coloanei vertebrale, scădere în deformarea coloanei vertebrale, scădere în înălţime, tasări, fracturi de vertebre, alte fracturi înălţime, tasări, fracturi de vertebre, alte fracturi osoase cu refacere lentă, pseudoarticulaţii.osoase cu refacere lentă, pseudoarticulaţii.

Modificări musculare:Modificări musculare: hipotrofie musculară, hipotrofie musculară, preponderent a membrelor, toracelui, cu aspect preponderent a membrelor, toracelui, cu aspect de “cartof pe scobitori”. Forţa musculară de “cartof pe scobitori”. Forţa musculară diminuată, astenie fizică.diminuată, astenie fizică.

Tulburări pulmonare:Tulburări pulmonare: bronşite, pneumonii, bronşite, pneumonii, tuberculoză cu caverne, hemoptizii.tuberculoză cu caverne, hemoptizii.

Tulburări vasculareTulburări vasculare:: echimoze, peteşii, echimoze, peteşii, gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, tromboflebite, gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, tromboflebite, hematurii, melene, uneori fatale.hematurii, melene, uneori fatale.

Modificări cardiaceModificări cardiace:: deseori suflu cardiac la deseori suflu cardiac la apex şi aortă, tahiaritmii, hipertensiune arterială, apex şi aortă, tahiaritmii, hipertensiune arterială, crize de angor pectoral, accidente vasculare, crize de angor pectoral, accidente vasculare, insuficienţă cardiacă.insuficienţă cardiacă.

Tulburări digestiveTulburări digestive:: uneori hepatite, gastrite uneori hepatite, gastrite erozive, ulcere gastro-duodenale cu hemoragii.erozive, ulcere gastro-duodenale cu hemoragii.

Modificări renaleModificări renale:: litiază renală, eliminare de litiază renală, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecţii calculi, colici renale, uneori hematurie, infecţii renale, sepsis, nefroscleroză.renale, sepsis, nefroscleroză.

Neuro-psihiceNeuro-psihice:: neurite, radiculite, modificări de neurite, radiculite, modificări de sensibilitate, scade atenţia, memoria, intelectul, sensibilitate, scade atenţia, memoria, intelectul, labilitate emoţională, anxietate, depresie, euforie, labilitate emoţională, anxietate, depresie, euforie, suicid, stări maniacale şi epileptice.suicid, stări maniacale şi epileptice.

EndocrineEndocrine::Tiroida:Tiroida: hipotiroidie uşoară, cu hipotiroidie uşoară, cu tegumente uscate, aspre descuamate.tegumente uscate, aspre descuamate.

Pancreasul: Pancreasul: uneori DZ steroid, treptat cu epuizarea uneori DZ steroid, treptat cu epuizarea pancreasului endocrin.pancreasului endocrin.

GonadeleGonadele: : la femeela femee: oligospaniomenoree pînă la : oligospaniomenoree pînă la amenoree, sterilitate secundară, diminuarea amenoree, sterilitate secundară, diminuarea libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia uterului, libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia uterului, ovarelor, sânilor.ovarelor, sânilor.

La bărbatLa bărbat: : scade libidoul, potenţa, erecţia, scade libidoul, potenţa, erecţia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza, ginecomastie, rărirea părului facial.spermatogeneza, ginecomastie, rărirea părului facial.

Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic eritrocitoză, leucocitoză neutrofilă pe eritrocitoză, leucocitoză neutrofilă pe

contul limfocito- şi eozinopeniei. contul limfocito- şi eozinopeniei. creşte fibrinogenul, colesterolul, Na, Cl creşte fibrinogenul, colesterolul, Na, Cl

şi scade P, K seric (osteoporoza).şi scade P, K seric (osteoporoza).

Hormonii sericiHormonii serici:: creşte nivelul seric de creşte nivelul seric de ACTH,ACTH, cortizol,cortizol, testosterotestosteronn,, a a metaboliţilormetaboliţilor -- 17- OHCS şi 17-17- OHCS şi 17-KKS,S, uneori şi PRL. Poate fi scăzut nivelul de uneori şi PRL. Poate fi scăzut nivelul de FSH,LH,TSH,STH.FSH,LH,TSH,STH.

EKGEKG - semne de hipokaliemie - semne de hipokaliemie. .

Investigaţii imagisticeInvestigaţii imagistice:: Radiografia craniului cu centrarea şeii Radiografia craniului cu centrarea şeii

turceşti , TC, RMN (lărgirea intrării selare, turceşti , TC, RMN (lărgirea intrării selare, balonarea, deformarea, osteoporoza şeii).balonarea, deformarea, osteoporoza şeii).

Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMNRMN ( hiperplasia bilaterală a ( hiperplasia bilaterală a suprarenalelor, uneori adenomatoasă).suprarenalelor, uneori adenomatoasă).

Radiografia oaselor ( osteoporoză, fracturi Radiografia oaselor ( osteoporoză, fracturi cu pseudoarticulaţii). cu pseudoarticulaţii).

Testul cu DexametazonTestul cu Dexametazon.. Se Se administrează cîte 2 mg peste fiecare 6 administrează cîte 2 mg peste fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. În boala Iţenko-ore pe parcursul a 2 zile. În boala Iţenko-Cushing scade excreţia 17 – OHCS şi 17 – Cushing scade excreţia 17 – OHCS şi 17 – KKS cu peste 50%, în sindromul Cushing – S cu peste 50%, în sindromul Cushing – rămîne neschimbată.rămîne neschimbată.

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial sindromul Cushing;sindromul Cushing; secreţia ectopică de ACTH în tumorile secreţia ectopică de ACTH în tumorile

bronhopulmo-nare, mai rar timice, bronhopulmo-nare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare gastrice, pancreatice, medulare tiroidiene, feocromocitom;tiroidiene, feocromocitom;

bazofilismul juvenil;bazofilismul juvenil; diabetul hipertensivilor;diabetul hipertensivilor; hipercortricism de supradozare cu hipercortricism de supradozare cu

corticosteroizi şi adrenocorticotropină;corticosteroizi şi adrenocorticotropină; hipercorticism funcţional (obezitate, hipercorticism funcţional (obezitate,

sportivi, sarcină, etilism);sportivi, sarcină, etilism); psihoză, depresie, anorexie nervoasă.psihoză, depresie, anorexie nervoasă.

TratamentulTratamentul Blocarea hipertoniei hipotalamo-Blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapia hipofizare prin terapia neuromodulatorie:neuromodulatorie:

Ciproheptadina Ciproheptadina (peritol, periactin) (peritol, periactin) blochează secreţia de CRF şi receptorii blochează secreţia de CRF şi receptorii serotoninici, inhibînd secreţia de ACTH. serotoninici, inhibînd secreţia de ACTH.

BromocriptinaBromocriptina fiind administrată (vezi fiind administrată (vezi tratamentul s-m hiperprolactinic) eficientă tratamentul s-m hiperprolactinic) eficientă în cazurile şi cu hiperprolactinemie.în cazurile şi cu hiperprolactinemie.Anularea sindromului tumoral şi Anularea sindromului tumoral şi endocrinofuncţional hipofizar: endocrinofuncţional hipofizar:

radioterapiaradioterapia este metodica de distrucţie este metodica de distrucţie des recomandată, date fiind dimensiunile des recomandată, date fiind dimensiunile mici ale adenomelor ACTH secretante. mici ale adenomelor ACTH secretante.

AdenomectomieAdenomectomie, preponderent , preponderent transsfenoidală, deoarece predomină transsfenoidală, deoarece predomină microadenoamele intrahipofizare, cu posibilă microadenoamele intrahipofizare, cu posibilă insuficienţă hipofizară, diabet insipid, recidive.insuficienţă hipofizară, diabet insipid, recidive.

Abolirea hiperfuncţiei corticosuprarenaleAbolirea hiperfuncţiei corticosuprarenale recomandată la catabolism proteic, recomandată la catabolism proteic, osteoporoză şi hipertensiune arterială grave, osteoporoză şi hipertensiune arterială grave, persistente:persistente:suprarenalectomiasuprarenalectomia subtotală, combinată – se subtotală, combinată – se înlătură suprarenala mai mare şi mai înlătură suprarenala mai mare şi mai deformată, apoi, la necesitate, peste o lună şi deformată, apoi, la necesitate, peste o lună şi mai mult, se înlătură o parte din a doua mai mult, se înlătură o parte din a doua suprarenală.suprarenală.

Prevenirea instalării sindromului NelsonPrevenirea instalării sindromului Nelson - - administrare după adrenalectomie de administrare după adrenalectomie de corticosteroizi, rareori radioterapie hipofizară.corticosteroizi, rareori radioterapie hipofizară.

Distrugerea chimică a corticosuprarenalelorDistrugerea chimică a corticosuprarenalelor poate fi recomandată pînă sau după adrenalectomie poate fi recomandată pînă sau după adrenalectomie LysodrenLysodren (mitotan, hloditan, orimiten). (mitotan, hloditan, orimiten).

Blocarea biosintezei hormonilor CSRBlocarea biosintezei hormonilor CSR prin prin anularea efectelor unor enzime:anularea efectelor unor enzime:CytadrenCytadren, , MetyraponMetyrapon (metopiron), (metopiron), KetoconazolKetoconazol (nizoral).(nizoral).

Blocarea receptorilor steroizi Blocarea receptorilor steroizi cu cu MefipristonMefipriston(RU–(RU–486).486).

Tratament simptomaticTratament simptomatic: : Timalin, T- activinTimalin, T- activin, la , la scăderea imunităţii; scăderea imunităţii; RetabolilRetabolil stumulează anabolismul proteic; stumulează anabolismul proteic;SpironolactonSpironolacton scade hipertensiunea intracraniană scade hipertensiunea intracraniană şi alcaloza hipokaliemică;şi alcaloza hipokaliemică;BiguanideBiguanide (sulfonilureice,insulină – mai rar), la (sulfonilureice,insulină – mai rar), la diabetul zaharat steroid;diabetul zaharat steroid;Hipotensive, glicozizi cardiaci, antibioticeHipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, ş.a. – la , ş.a. – la necesitate.necesitate.

GLUCOSTEROMULGLUCOSTEROMUL- tumoră benignă(adenom)sau malignă(carcinom)corticosuprarenală - tumoră benignă(adenom)sau malignă(carcinom)corticosuprarenală

cu hipersecreţie autonomă de glucocorticoizi.cu hipersecreţie autonomă de glucocorticoizi.SinonimSinonim - sindrom Cushing suprarenal,care include şi hiperplazia - sindrom Cushing suprarenal,care include şi hiperplazia

corticosuprarenalelor hipersecretantă de corticosteroizi.corticosuprarenalelor hipersecretantă de corticosteroizi.FrecvenţaFrecvenţa: cca 5% din totalul hipercortizolismelor primare şi : cca 5% din totalul hipercortizolismelor primare şi

secundare, mai des la 35 – 40 ani, carcinoamele la 50 ani. Circa secundare, mai des la 35 – 40 ani, carcinoamele la 50 ani. Circa 50% - maligne. Sindromul Cushing suprarenal constituie 30% din 50% - maligne. Sindromul Cushing suprarenal constituie 30% din hipercorticisme.hipercorticisme.

Tablou clinic Tablou clinic caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din boala Iţenko-Cushing, însă cu debut şi evoluţie mai rapidă cu boala Iţenko-Cushing, însă cu debut şi evoluţie mai rapidă cu virilism mai pronunţat.virilism mai pronunţat.

Investigaţii imagistice şi de laboratorInvestigaţii imagistice şi de laboratorDepistarea tumoriiDepistarea tumorii: la ecoscopia suprarenalelor, : la ecoscopia suprarenalelor,

pneumosuprarenografia, CT, RMN, arteriografia renală.pneumosuprarenografia, CT, RMN, arteriografia renală.Investigaţiile hormonaleInvestigaţiile hormonale creşte cortizolul seric, metabolitul-17 OH creşte cortizolul seric, metabolitul-17 OH

CS,scade ACTH.CS,scade ACTH.Ritmul circadianRitmul circadian de secreţie a cortizolului şi 17 – OH CS este absent. de secreţie a cortizolului şi 17 – OH CS este absent.Testul de inhibiţie la dexametazonTestul de inhibiţie la dexametazon nu scade peste 50% excreţia 17- nu scade peste 50% excreţia 17-

OH CS.OH CS.Tratamentul.Tratamentul. Înlăturarea tumorii sau suprarenalei, substizuţie Înlăturarea tumorii sau suprarenalei, substizuţie

hormonală.hormonală.

cushing[1].jpgcushing[1].jpg M-44[1].jpgM-44[1].jpg

ANDROSTEROMULANDROSTEROMUL DefiniţieDefiniţie – tumoare corticosuprarenală virilizantă, – tumoare corticosuprarenală virilizantă,

secretantă de androgeni.secretantă de androgeni.Frecfenţa Frecfenţa : 1 – 3% din totalul tumorilor. Mai des : 1 – 3% din totalul tumorilor. Mai des

suferă femeile de vârstă sub 35 ani. Posibil, multe suferă femeile de vârstă sub 35 ani. Posibil, multe cazuri de androsterom la bărbaţi nu sunt cazuri de androsterom la bărbaţi nu sunt înregistrate din cauza virilizării mai puţin înregistrate din cauza virilizării mai puţin suspecte.Circa 50% sunt maligne, în special la suspecte.Circa 50% sunt maligne, în special la copii.copii.

Diagnosticul: Diagnosticul: virilizare direct proporţională cu virilizare direct proporţională cu activitatea hormonalsecretorie a tumorii şi durata activitatea hormonalsecretorie a tumorii şi durata bolii,scade ţesutul adipos subcutanat, creşte masa bolii,scade ţesutul adipos subcutanat, creşte masa musculară, vocea devine gravă, creşte păr pe corp, musculară, vocea devine gravă, creşte păr pe corp, membre, faţă, chelie pe cap. Sânii se hipotrofiază. membre, faţă, chelie pe cap. Sânii se hipotrofiază. Menze anormale, pînă la amenoree. Clitor mărit.Menze anormale, pînă la amenoree. Clitor mărit.

Creşte nivelul androgenilor şi metaboliţilor (17 – Creşte nivelul androgenilor şi metaboliţilor (17 – KS) în sânge şi urină.KS) în sânge şi urină.

Tumoarea depistată imagistic(vezi glucosteromul).Tumoarea depistată imagistic(vezi glucosteromul).

CORTICOESTROMULCORTICOESTROMUL – – tumora corticosuprarenală care produce în exces tumora corticosuprarenală care produce în exces

estrogeni.estrogeni.

FrecvenţaFrecvenţa – foarte rară. Sunt descrise cca 100 cazuri. – foarte rară. Sunt descrise cca 100 cazuri. Suferă bărbaţii.Suferă bărbaţii.

De regulă sînt maligne cu creştere şi metastazare De regulă sînt maligne cu creştere şi metastazare rapidă.rapidă.

Diagnosticul: Diagnosticul: ginecomastie bilaterală,fenotip feminin, ginecomastie bilaterală,fenotip feminin, hipotrofia testiculelor.hipotrofia testiculelor.

Depistarea tumorii imagistic şi hipersecreţie Depistarea tumorii imagistic şi hipersecreţie estrogenică.estrogenică.

TUMORI MIXTE A CORTICOSUPRARENALELORTUMORI MIXTE A CORTICOSUPRARENALELOR

Mai frecvent se întălnesc glucoandrosteroamele, Mai frecvent se întălnesc glucoandrosteroamele, caracterizate de hipercorticism (vezi sindromul caracterizate de hipercorticism (vezi sindromul Cushing) şi virilizare.Cushing) şi virilizare.

Tratamentul tumorilor Tratamentul tumorilor corticosuprarenalecorticosuprarenale Excluderea sursei de hormoniExcluderea sursei de hormoni prin adenom- sau prin adenom- sau

suprarenalectomie. suprarenalectomie. Blocarea hipersecreţiei corticosuprarenaleBlocarea hipersecreţiei corticosuprarenale

recomandată în cazurile cu hipersecreţie foarte recomandată în cazurile cu hipersecreţie foarte pronunţată pînă la adrenalectomie, bolnavilor cu pronunţată pînă la adrenalectomie, bolnavilor cu contraindicaţii pentru tratament chirurgical, contraindicaţii pentru tratament chirurgical, precum şi după intervenţia chirurgicală.Se precum şi după intervenţia chirurgicală.Se recomandă chimioterapia(vezi boala Cushing)recomandă chimioterapia(vezi boala Cushing)

Substituţia insuficienţei corticosuprarenaleSubstituţia insuficienţei corticosuprarenale - - îndată după tratamentul chirurgical i. v. şi i. m. îndată după tratamentul chirurgical i. v. şi i. m. Sol. Hidrocortizon, cu trecere la tratament cu Sol. Hidrocortizon, cu trecere la tratament cu tablete în doze optimale.tablete în doze optimale.

PrognosticPrognostic În cazurile cu adenoame – prognostic În cazurile cu adenoame – prognostic bun pentru viaţă, restabilirea sănătăţii şi a bun pentru viaţă, restabilirea sănătăţii şi a capacităţii de muncă.capacităţii de muncă.

În cazurile cu carcinoame, sau tumoare cu creştere În cazurile cu carcinoame, sau tumoare cu creştere rapidă, prognostic, de regulă, nesatisfăcător.rapidă, prognostic, de regulă, nesatisfăcător.

SINDROMUL HIPOTALAMIC SINDROMUL HIPOTALAMIC PUBERTARPUBERTARînclude modificări hormonal-metabolice din înclude modificări hormonal-metabolice din

perioada pubertăţii.perioada pubertăţii. Sinonime:Sinonime:

Bazofilism pubertar-juvenil;Bazofilism pubertar-juvenil;Dispituitarism pubertar-juvenil;Dispituitarism pubertar-juvenil;Sindrom diencefalic pubertar-juvenil.Sindrom diencefalic pubertar-juvenil.

Etiopatogenia:Etiopatogenia:-- deseori cauza rămâne necunoscută;deseori cauza rămâne necunoscută;-- uneori traumatism la naştere şi în copilărie;uneori traumatism la naştere şi în copilărie;-- infecţii cronice şi intoxicaţii;infecţii cronice şi intoxicaţii;-- amigdalite, boli infecţioase;amigdalite, boli infecţioase;-- abuz de alcool, fumatul, drogarea.abuz de alcool, fumatul, drogarea.-- Uneori, creşte nivelul seric de ACTH, hormoni Uneori, creşte nivelul seric de ACTH, hormoni

suprarenali, prolactină, STH.suprarenali, prolactină, STH.-- Rareori se modifică nivelul de FSH, LH, TSH.Rareori se modifică nivelul de FSH, LH, TSH.

Manifestări clinice:Manifestări clinice:- Mai des la vârsta 12 – 18 ani, la fete;Mai des la vârsta 12 – 18 ani, la fete;- Cefalee, sete, apetit crescut, iritabilitate, oboseală, Cefalee, sete, apetit crescut, iritabilitate, oboseală,

depresie, devieri de ciclu menstrualdepresie, devieri de ciclu menstrual- Creşterea rapidăla 12 – 14 ani, în special la băieţi;Creşterea rapidăla 12 – 14 ani, în special la băieţi;- Obezitate des întâlnită, uniformă, cu obraji Obezitate des întâlnită, uniformă, cu obraji

hiperemiaţi;hiperemiaţi;- Tegumentele marmorii-cianotice, rece, în special pe Tegumentele marmorii-cianotice, rece, în special pe

fese, coapse. fese, coapse. - Vergeturi roz-cianotice de extenzie a pielii pe Vergeturi roz-cianotice de extenzie a pielii pe

abdomen, în regiunea axilară, submamară, abdomen, în regiunea axilară, submamară, cervicală, lombară, pe plicile coapselor;cervicală, lombară, pe plicile coapselor;

- TA labilă, uneori creştere tranzitorie sau stabilă;TA labilă, uneori creştere tranzitorie sau stabilă;- La fete, maturizare sexuală precoce;La fete, maturizare sexuală precoce;- La băieţi, deseori facies feminin, cu creştere La băieţi, deseori facies feminin, cu creştere

întârziată, lentă a părului chiar şi după maturizare, întârziată, lentă a părului chiar şi după maturizare, ginecomastie.ginecomastie.Pilozitate axilopubiană normală. Testicule, penis, Pilozitate axilopubiană normală. Testicule, penis, pilozitatea pe piept la 16 ani ca la bărbaţi;pilozitatea pe piept la 16 ani ca la bărbaţi;

Formele clinice:Formele clinice: - obezitară; obezitară; - neurocirculatorie;neurocirculatorie;- cu hipercorticism;cu hipercorticism;- gonadală (cu uiper- sau hipofuncţie); gonadală (cu uiper- sau hipofuncţie); - mixtă.mixtă. DiagnosticulDiagnosticul se confirmă ţinând con de: se confirmă ţinând con de:

anamneză, acuze, s emne clinice,anamneză, acuze, s emne clinice,- Semne de hipertensiune intracraniană, deseori;Semne de hipertensiune intracraniană, deseori;- La hipertensiune arterială, uneori, hipertensie La hipertensiune arterială, uneori, hipertensie

intraoculară şi angiopatia retinei;intraoculară şi angiopatia retinei;- Creşte deseori nivelul seric de ACTH, Creşte deseori nivelul seric de ACTH,

corticosteroizi, FSH, 17-OHCS, 17-KS;corticosteroizi, FSH, 17-OHCS, 17-KS;- Rareori creşte prolactina, STH;Rareori creşte prolactina, STH;- Suprarenale nemodificate structural.Suprarenale nemodificate structural.

TratamentulTratamentul- Sanarea focarelor de infecţie;Sanarea focarelor de infecţie;- Regim alimentar corect pentru înălţimea reală cu Regim alimentar corect pentru înălţimea reală cu

5 gustări/zi;5 gustări/zi;- Rareori diuretice, acid glutaminic, aninalonRareori diuretice, acid glutaminic, aninalon,,

cerebrolizină, aminalon;cerebrolizină, aminalon;- La necesitate, tratament antihipertensiv;La necesitate, tratament antihipertensiv;- Radioterapia hipotalamo-hipofizară contraindicată.Radioterapia hipotalamo-hipofizară contraindicată. PronosticulPronosticul bun deoarece odată cu bun deoarece odată cu

normalizarea masei corporale, de regulă:normalizarea masei corporale, de regulă:- Dispar semnele clinice;Dispar semnele clinice;- Se întrerupe creşterea rapidă;Se întrerupe creşterea rapidă;- Se normalizează tensiunea arterială;Se normalizează tensiunea arterială;- Devine bun ciclul menstrual.Devine bun ciclul menstrual.

SINDROMUL ADIPOZO-SINDROMUL ADIPOZO-GENITALGENITAL DefiniţieDefiniţie: : s-m hipotalamic caracterizat de obeztate şi s-m hipotalamic caracterizat de obeztate şi

hipogonadism.hipogonadism. Sinonime: Sinonime: distrofia adiposo - genitală, sindromul Babinski - distrofia adiposo - genitală, sindromul Babinski -

Fröhlich.Fröhlich. FrecvenţaFrecvenţa crescută la băieţii de 6 - 7 ani, în special 10 - 13 crescută la băieţii de 6 - 7 ani, în special 10 - 13

ani, posibil datorată şi diagnosticării mai uşoare decât la fete.ani, posibil datorată şi diagnosticării mai uşoare decât la fete. Etiologie:Etiologie: - infecţii intrauterine; - infecţii intrauterine;

- traumatism cerebral la naştere şi în copilărie; - traumatism cerebral la naştere şi în copilărie; - tumori, tromboze, embolii, hemoragii cerebrale; - tumori, tromboze, embolii, hemoragii cerebrale; - infecţii acute (virotice, scarlatina etc.); - infecţii acute (virotice, scarlatina etc.); - cronice (tuberculoza, lues). Deseori e imposibil de stabilit - cronice (tuberculoza, lues). Deseori e imposibil de stabilit cauza bolii. cauza bolii.

PatogeniPatogenia:a: - - include afectarea nucleeelor hipoitalamice, include afectarea nucleeelor hipoitalamice, paraventriculare şi ventromediale cu creşterea apetitului şi paraventriculare şi ventromediale cu creşterea apetitului şi masei corporalemasei corporale;;- a- afectarea părţii mediobazale a hipotalamusuluifectarea părţii mediobazale a hipotalamusului;;- - obezitatea, scad secreţia gonadotropinei, condiţionând retard obezitatea, scad secreţia gonadotropinei, condiţionând retard sexualsexual;;- une- uneori apare insuficienţa tiroidiană şi corticosuprarenalăori apare insuficienţa tiroidiană şi corticosuprarenală..

Tabloul clinicTabloul clinic- obezitate uniformă, pe faţă, trunchi, bazin, coapse cu apetit - obezitate uniformă, pe faţă, trunchi, bazin, coapse cu apetit crescut;crescut;- ginecomastie falsă; - ginecomastie falsă; - pielea fină, uneori, se prevăd vasele sanguine;- pielea fină, uneori, se prevăd vasele sanguine;- semne sexuale primare şi secundare slab pronunţate:- semne sexuale primare şi secundare slab pronunţate:

La băieţiLa băieţi – testicule mici, uneori criptorhidie, penis infantil – testicule mici, uneori criptorhidie, penis infantil ascuns în cuta grăsoasă abdominală, pilozitate dificilă de tip ascuns în cuta grăsoasă abdominală, pilozitate dificilă de tip feminin, deseori lipseşte pe faţă, vocea subţire.feminin, deseori lipseşte pe faţă, vocea subţire.

La feteLa fete – deseori par mai în vârstă, lipseşte sexualizarea – deseori par mai în vârstă, lipseşte sexualizarea secundară, pilozitatea axilopubiană scăzută,amenoree secundară, pilozitatea axilopubiană scăzută,amenoree primară, genitale nedezvoltate.primară, genitale nedezvoltate.

La adulţiLa adulţi – regresia caracterelor sexuale, hipogonadism, – regresia caracterelor sexuale, hipogonadism, obezitate.obezitate.

Modificări condiţionate de factorul etiologicModificări condiţionate de factorul etiologic – tumoare, – tumoare, hemoragie, traumatism cerebral, cefalee, vertij, greaţă, hemoragie, traumatism cerebral, cefalee, vertij, greaţă, diabet insipid, modificări neurovegetative.diabet insipid, modificări neurovegetative.

Modificări din partea organelor interneModificări din partea organelor interne apar peste câţiva apar peste câţiva ani: dispnee, hipertensiune arterială, dischinezie biliară, ani: dispnee, hipertensiune arterială, dischinezie biliară, constipaţii etc.constipaţii etc.

Diagnosticul Diagnosticul diferenţialdiferenţial sindromul Lawrence-Moon-Bardel-Biedlsindromul Lawrence-Moon-Bardel-Biedl

datorat aberaţiilor cromozomiale cu obezitate, datorat aberaţiilor cromozomiale cu obezitate, hipogonadism, dereglări de creştere şi vicii hipogonadism, dereglări de creştere şi vicii congenitatle: debilitate, retinită pigmentară congenitatle: debilitate, retinită pigmentară apoi orbire, sindactilie, polidactilie;apoi orbire, sindactilie, polidactilie;

obezitate constituţional-alimentarăobezitate constituţional-alimentară cu cu repartizare uniformă a ţesutului lipidic, efect repartizare uniformă a ţesutului lipidic, efect terapeutic mai bun şi prognostic mai favorabil;terapeutic mai bun şi prognostic mai favorabil;

sindromul Barraker – Simmondssindromul Barraker – Simmonds apare apare mai des la femeile tinere, caracterizat de mai des la femeile tinere, caracterizat de obezitatea bazinului şi a membrelor inferioare. obezitatea bazinului şi a membrelor inferioare. Pot fi prezente simptome neurovegetative, Pot fi prezente simptome neurovegetative, hipertonice, vestibulare, diabet insipid, hipertonice, vestibulare, diabet insipid, zaharat, hipoglicemii, amenoree, sindrom zaharat, hipoglicemii, amenoree, sindrom hiperhidropexic;hiperhidropexic;

sindromul Dercumsindromul Dercum – mai des întâlnit la femei în – mai des întâlnit la femei în perioada climacterică cu obezitate, caracterizat de perioada climacterică cu obezitate, caracterizat de lipomatoză generalizată – noduli lipidici subcutanaţi, lipomatoză generalizată – noduli lipidici subcutanaţi, dureroşi cu prurită, hiperemie. Uneori – dereglări dureroşi cu prurită, hiperemie. Uneori – dereglări neurotice, astenie, hipogonadism. Rareori, masa neurotice, astenie, hipogonadism. Rareori, masa corporală normală;corporală normală;

sindromul Morganii-Stiuart-Morelisindromul Morganii-Stiuart-Moreli – mai des la – mai des la femeile de peste 40 ani, pilozitate de tip masculin, femeile de peste 40 ani, pilozitate de tip masculin, hipertensiune arterilă, dismenoree, îngroşarea hipertensiune arterilă, dismenoree, îngroşarea lamelei interne osoase frontale, uneori: hiperhidroză lamelei interne osoase frontale, uneori: hiperhidroză craniană, cefalee, dispnee, DZ, adenoame tiroidiene, craniană, cefalee, dispnee, DZ, adenoame tiroidiene, paratiroidiene, suprarenale;paratiroidiene, suprarenale;

sidromul Prader - Willi sidromul Prader - Willi cu obezitate, cu obezitate, hipogonadism, hiperfagie, DZ, retardare intelectuală.hipogonadism, hiperfagie, DZ, retardare intelectuală.

bazofilism pubertarbazofilism pubertar,, juvenil juvenil condiţionat de condiţionat de hiperstimulare cu hiperplazia celulelor bazofile LH, hiperstimulare cu hiperplazia celulelor bazofile LH, FSH, ACTH şi STHFSH, ACTH şi STH.. Apare la 9 Apare la 9 - 20 ani, mai des la - 20 ani, mai des la fete cu obezitate de tip feminin, deseori dermatoze, fete cu obezitate de tip feminin, deseori dermatoze, piele marmorie, strii roze, creştere şi maturizare piele marmorie, strii roze, creştere şi maturizare sexuală accelerată, hipertensiune arterială cu sexuală accelerată, hipertensiune arterială cu angiopatii, cefalee, scăderea memoriei.angiopatii, cefalee, scăderea memoriei.

Tratamentul. Obiective. Tratamentul. Obiective. MetodeMetode la tumoarela tumoare – ablaţie chirurgicală, radioterapie. – ablaţie chirurgicală, radioterapie.

la meningite, encefalitela meningite, encefalite ş.a. – antiinflamatorii. ş.a. – antiinflamatorii. dieta 8dieta 8 (după Pevzner), cu scăderea calorajului alimentar, (după Pevzner), cu scăderea calorajului alimentar,

mese frecvente;mese frecvente; combaterea senzaţiei de foamecombaterea senzaţiei de foame cu alimente sau derivaţi cu alimente sau derivaţi

bogaţi în celuloză, anorexigene (Fepranon, Dezopimon cu bogaţi în celuloză, anorexigene (Fepranon, Dezopimon cu acţiuni adverse: depresie,iritabilitate,aritmii,hipertensiune acţiuni adverse: depresie,iritabilitate,aritmii,hipertensiune arterială; arterială;

diminuarea absorbţiei intestinalediminuarea absorbţiei intestinale cu Normoponderol, cu Normoponderol, Magneziu sulfat, Sorbit, Xilit;Magneziu sulfat, Sorbit, Xilit;

atenuarea excitabilităţii pancreaticeatenuarea excitabilităţii pancreatice prin excluderea prin excluderea dulciurilor, mese cu orar fix; dulciurilor, mese cu orar fix;

deshidratare uşoarădeshidratare uşoară cu diuretice; cu diuretice; Înlăturarea hipogonadismuluiÎnlăturarea hipogonadismului. Gonadotropina corionică . Gonadotropina corionică

(Profazi);(Profazi); Mai târziuMai târziu, în perioada pubertară, postpubertară – , în perioada pubertară, postpubertară –

Testosteron;Testosteron; La fete şi femeiLa fete şi femei, după vârsta de 10-12 ani se administrează , după vârsta de 10-12 ani se administrează

15-20 zile estrogeni şi 8-10 zile progestine.15-20 zile estrogeni şi 8-10 zile progestine. Medicaţia hormonală de substituţie: Medicaţia hormonală de substituţie: L-tiroxină, L-tiroxină,

prednizolon ş.a.prednizolon ş.a.