tumores cerebrales infantiles: diagnostico y semiologia neurológica

FRECUENCIA

El cáncer infantil representa la segunda cau-sa de mortalidad después de los accidentes.Los tumores del sistema nervioso central(SNC) ocupan el segundo lugar por su fre-cuencia dentro de todas las neoplasias infan-tiles, solo por debajo de las leucemias y sonlos tumores sólidos más frecuentes en meno-res de 15 años. La incidencia anual en la po-blación europea y norteamericana es de3/100.000 habitantes menores de 15 años,con una relación hombre/mujer a esta edadde 1,2. Durante el periodo 1980-2001 se hanregistrado en nuestro país en el Registro Na-cional de Tumores Infantiles (RNTI) un to-tal de 2.273 casos de tumores cerebrales ex-cluyendo a los mayores de 14 años. Presentanuna distribución por sexos con predominiomasculino y los valores de incidencia y super-vivencia a cinco años son superponibles a losdescritos en otras series.

FACTORES PREDISPONENTES

En la etiología de los tumores infantiles, alcontrario que en el adulto, existe una menorinteracción entre factores genéticos y am-bientales.

En cuanto a los factores genéticos predispo-nentes para desarrollar un tumor cerebral, el4% de los tumores cerebrales se asocian a sín-dromes hereditarios o enfermedades genéti-cas multifactoriales. Los síndromes heredita-rios con mayor predisposición tumoral en el

SNC son: Neurofibromatosis I y II, EsclerosisTuberosa, Enfermedad de von Hippel-Lin-dau, síndrome de poliposis familiar y síndro-me carcinomatoso de células basales nevoi-des. La tasa de incidencia estandarizada parapadecer un tumor cerebral entre familiares esdel 2,55% y el sexo también es un factor deriesgo para padecer determinados tumorescerebrales.

Entre los factores de riesgo adquiridos en lo querespecta a la infancia, no existe evidencia deaumento de riesgo de padecer tumores cere-brales para los factores ambientales estudia-dos como son los campos electromagnéticos,uso de teléfonos móviles, exposición a líneasde alta tensión, traumatismos craneoencefá-licos incluido el traumatismo obstétrico,compuestos de nitrosoureas y nitrosaminasen tetinas y biberones. No se ha demostradoel efecto pernicioso de los compuestos nitro-genados en la dieta de la gestante. Hay evi-dencia sugestiva pero no concluyente sobrela influencia de la edad del padre durante laconcepción, el uso domiciliario de pesticidasy el fumar pasivamente durante el embarazo.Hay evidencia franca sobre la exposiciónprofesional paterna en las industrias de pin-turas y sobre el efecto protector de la ingestade vitaminas durante la gestación, pero sonlas radiaciones ionizantes el único factor cuyarelación causal está completamente demos-trada. La irradiación craneal, incluso a dosisbajas, aumenta la incidencia de tumores pri-marios del SNC. El periodo de latencia pue-de oscilar desde 10 a más de 20 años después

© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

Tumores cerebrales infantiles:diagnostico y semiologia neurológica

Mª Jesús Martínez González, Ainhoa García Ribes,Carmen Garaizar Axpe

Sección de Neurología PediátricaHospital Universitario de Cruces, Baracaldo (Vizcaya)

27

de la exposición a la radioterapia por lo quela mayoría de los tumores inducidos por la ra-diación se ponen de manifiesto en la edadadulta.

A pesar de todo esto, la causa de la mayorparte de los tumores cerebrales sigue siendodesconocida.

CLASIFICACIÓN

Se realiza en base a la localización, extensióne histología del tumor, parámetros todos quedifieren en la infancia respecto a la edadadulta. En el futuro, la clasificación engloba-rá también los factores genéticos intrínsecosdel tumor: inmuno-histoquímico, genéticomolecular, citogenética y mediciones de laactividad mitótica.

1) Histología:

Se basa en la Clasificación de la World He-alth Organization en la que se considerancuatro grupos que, para los niños, quedaríaresumida en astrocitomas, meduloblasto-mas/tumores neuroectodérmicos primitivos(PNET), ependimomas, craneofaringiomas,tumores de células germinales y de plexos co-roideos en orden decreciente de frecuencia

2) Localización:

En los niños predominan los tumores de loca-lización infratentorial frente a las localizacio-nes supratentoriales que son mayoritarias enadultos. Sólo durante el primer año de vidalas localizaciones supratentoriales son másfrecuentes. Aproximadamente el 50% de lostumores son infratentoriales (astrocitoma ce-rebeloso, meduloblastoma, ependimoma yglioma de tronco); el 20% son selares o su-praselares (craneofaringioma, gliomas quias-mático, talámico e hipotalámico y germino-mas); y el 30% restante de localización

hemisférica (astrocitomas, oligodendroglio-ma, PNET, ependimoma, meningioma, tu-mores de plexos coroideos, tumores de la re-gión pineal y tumores de extirpe neuronal omixta).

3) Extensión:

Tienen más propensión a diseminarse por elespacio subaracnoideo los meduloblastomas,ependimomas y germinomas. Si la neuroima-gen cerebral sugiere uno de estos tipos, es im-portante realizar una RNM medular con ga-dolinio, antes de la cirugía, así como analizarel LCR: citología, glucosa y proteínas. Losmarcadores tumorales en LCR son especial-mente útiles en el caso de germinomas. Elmeduloblastoma puede ocasionalmente pro-ducir metástasis óseas, por lo que deberá va-lorarse la gammagrafía y biopsia de médulaósea. No se ha demostrado mayor riesgo dediseminación con las derivaciones ventrícu-lo-peritoneales.

CARACTERISTICAS CLINICAS

La clínica va a depender de la edad del niño,la localización del tumor y del grado de ex-tensión del mismo. Los tumores cerebralesproducen su sintomatología por el efectomasa del tumor, el aumento secundario de lapresión intracraneal y el edema peritumoral ypor infiltración o destrucción del tejido cere-bral sano.

1. Síndrome de hipertensión intracraneal.

Refleja habitualmente la hidrocefalia obs-tructiva por un tumor de fosa posterior. Conmucha menos frecuencia la hidrocefalia essecundaria a compresión hemisférica o a hi-perproducción de LCR por un tumor de ple-xos coroides. La obvia progresividad clínicade este cuadro es el único elemento fiable

204 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica



Tumores cerebrales infantiles: Diagnósticos y semiología neurológica 205

para diferenciarlo de las tan comunes cefale-as benignas de la infancia por ello, un exa-men neurológico cuidadoso es de primordialimportancia. El déficit visual por atrofia ópti-ca secundaria a papiledema crónico es un ha-llazgo poco frecuente y cuando detectamostal déficit es más fácil que corresponda a untumor de vías ópticas con o sin hipertensiónintracraneal; por lo tanto no debemos excluirla posibilidad de que una cefalea se deba a hi-pertensión intracraneal cuando no encontre-mos datos en el fondo de ojo. A la hiperten-sión intracraneal es fácil que se asociensignos de falsa localización como la diplopiapor paresia de los pares oculomotores o el dé-ficit de la elevación ocular por compresión deltectum. La ataxia propia del cráneo hiperten-sivo es más bien una apraxia de la marcha se-cundaria a la hidrocefalia, y por lo tanto tam-bién falso signo de focalidad. En los niñosmayores suele aparecer la tríada clásica de ce-falea, vómitos y somnolencia de forma aguda ode forma insidiosa con cefaleas intermiten-tes, disminución del rendimiento escolar ycambios de personalidad. La cefalea suele te-ner predominio matutino y en ocasiones serelaciona con la localización del tumor aun-que hay que tener en cuenta que los tumoresdel SNC son una causa poco frecuente de ce-falea si los comparamos con la cefalea de ori-gen tensional o migrañosa. En los lactantes,debido a la posibilidad que ofrece la disten-sión de las suturas y fontanelas, pueden noaparecer los síntomas clásicos de cefalea y vó-mitos (irritabilidad por dolor) y lo más frecuen-te es encontrar una macrocefalia progresiva.Sin embargo, debe hacerse una ecografía ce-rebral antes de alarmar a la familia, especial-mente cuando el resto de la exploración esanodina, ya que la macrocefalia idiopática be-nigna es un proceso sumamente frecuenteque también produce la temible escalada de

percentiles del perímetro cefálico durante elprimer año de vida. La torticolis persistentepuede indicar un desplazamiento de la amig-dala cerebelosa o un tumor cérvico-bulbar.

2) Signos de focalización:

Una hemiparesia sugiere un origen hemisféri-co o de tronco cerebral. La paraparesia apun-ta a un origen espinal y más raramente a unproceso expansivo de la cisura interhemisfé-rica aunque no debemos olvidar la parapare-sia secundaria a neuroblastomas de localiza-ción paravertebral con compresión espinal.Las posturas anómalas de los lactantes puedendeberse a paresias de las extremidades, másdifíciles de detectar en su inicio que las alte-raciones de la marcha del niño. La afectaciónde pares craneales bajos es propia de la inva-sión de tronco, especialmente si se asocia aafectación de vías largas en ausencia de hi-pertensión intracraneal. El nistagmo sin défi-cit visual indica afectación de tronco o cere-belo y la ataxia de tronco, afectación delvermix. El síndrome diencefálico es caracterís-tico de los tumores localizados en la línea me-dia por infiltración a ese nivel, cursando conhiperactividad, buen humor, adelgazamien-to-caquexia e irritabilidad y suele acompa-ñarse de alteraciones visuales secundarias aafectación quiasmática. En los tumores me-dulares, los síntomas clínicos son bastante in-específicos y reflejan la situación del tumor anivel local (dolor localizado que suele empeo-rar por la noche, alteraciones sensoriales ydebilidad muscular/atrofia) y el compromisode las vías motoras y sensitivas por debajo del ni-vel medular afectado (hipotonía y espasticidado hipotonía y flacidez, afectación sensorial yvesical). Puede aparecer una postura de hiper-lordosis antiálgica y desarrollan progresiva-mente deformidades espinales en forma de ci-foescoliosis.

3) Crisis convulsivas:

Son el primer síntoma del 6-10% de los tu-mores cerebrales infantiles, y aparecen a lolargo de la evolución en un 10-15% adicio-nal. Su aparición depende de la localizacióntumoral (50% de los tumores hemisféricosproducen convulsiones), de la estirpe celular(gangliogliomas y astrocitomas especialmen-te), del grado de malignidad (en menores de10 años, 28% de los gliomas de bajo grado de-butan con epilepsia, y 12% de los alto grado),y de la edad (el debut epiléptico de los tumo-res es menos probable en la infancia que enla edad adulta). Los pacientes tumorales quedebutan con convulsiones tienen una explo-ración neurológica inicialmente normal en el75% de los casos, y refieren alteraciones delcomportamiento el 50%.

Por otra parte, el 1-5% de la población epi-léptica presenta una etiología tumoral, au-mentando el porcentaje con la mayor utiliza-ción de estudios neuroradiológicos. El origentumoral es más frecuente en las crisis parcia-les y en sujetos de menor edad: 17% de losmenores de 4 años con epilepsia parcial. Lalarga evolución de la epilepsia disminuye elriesgo pero no lo suprime: OR 9,4 para lasepilepsias con menos de un año de evolucióny un 4,7 para aquellas con más de 10 años.Las convulsiones febriles no suponen riesgoalguno. Las crisis epilépticas pueden aparecera cualquier edad, desde los primeros días devida. Es importante la práctica de una RNMen todo niño con epilepsia parcial que no co-rresponda a los bien conocidos síndromesidiopáticos, y cuya etiología no haya sido fir-memente establecida. En tales casos, la nor-malidad EEG o buena respuesta al tratamien-to, no son garantía de ausencia tumoral.

En los niños sometidos a cirugía por epilepsiaintratable, el porcentaje de tumores es del

12%, aumentando considerablemente la fre-cuencia si la serie quirúrgica se circunscribe allóbulo temporal. Los pacientes con epilepsiaintratable en los que la cirugía de la epilepsiademostró un origen tumoral tenían una ex-ploración normal previa en el 80-97%. Lascrisis son del tipo parcial complejo en la mi-tad de los casos, y en casi la tercera parte pue-den asociarse diferentes tipos de crisis. Variosestudios han descartado la posibilidad onco-génica de los fármacos antiepilépticos. Todala epilepsia de difícil control debe ser estudia-da con RNM. Una TAC previa normal o conhipodensidades aparentemente residuales nosupone garantía alguna en estos casos.

4) Alteraciones endocrinas:

Los tumores de localización pineal presentanel síndrome de Parinaud y alteraciones de lapubertad. La obesidad, talla corta y pubertadretrasada sugieren la presencia de un craneo-faringioma o glioma hipotalámico. La puber-tad precoz es frecuente en tumores hipotalá-micos y en los de la región pineal y la diabetesinsípida se observa en los germinomas supra-selares. La disfunción pituitaria, en todas susvariantes, indica claramente su localización.

5) Coma de instauración súbita:

Es muy infrecuente y suele deberse a una he-morragia intratumoral. Puede también obser-varse en los raros casos de metástasis cerebra-les de tumores como el rabdomiosarcomaembrionario, el tumor de Wilms y el sarcomaosteogénico. La obstrucción súbita de uno delos agujeros de Monro es excepcional.

6) Trastornos del comportamiento:

En términos generales claros trastornos delcomportamiento son poco frecuentes perosíntomas psicológicos sutiles son muy habi-



tuales. La observación más frecuente referidapor los padres es que su hijo ha cambiado sinsaber definir cómo. Los profesores suelen refe-rir un empeoramiento en su rendimiento es-colar y en la capacidad de concentración. Enlos adolescentes pueden aparecer síntomas de-presivos a consecuencia de cambios de com-portamiento que no se reconocen a tiempo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSLa técnica de elección es la resonancia mag-nética (RM). La tomografía axial computeri-zada (TAC) ha quedado reducida a una me-dida de apoyo ante la sospecha decalcificaciones y en las situaciones en las quese requiera un estudio rápido y sin anestesia(hidrocefalia descompensada, hemorragia in-tratumoral, etc.). En una radiografía de crá-neo se puede observar la presencia de calcifi-caciones, deshiscencia de suturas yalteraciones de la silla turca presentes en loscraneofaringiomas. La ecografía cerebral per-mite el despistaje de masas quísticas y sólidasen neonatos y lactantes. Se intenta conseguiruna mayor aproximación al diagnóstico his-tológico a través de la imagen con la RM conespectroscopia y delimitar con mayor seguri-dad el campo quirúrgico gracias a la RM fun-cional (áreas motoras y del lenguaje) asícomo durante el acto quirúrgico gracias a laecografía, a los registros y estimulación elec-trofisiológica. Los estudios con tomografíapor emisión de positrones (PET) ayudan a di-ferenciar la recidiva tumoral de la radione-crosis, y contribuyen al diagnóstico de los pe-queños tumores que originan epilepsiaintratable. La angio-RM, la PET y la tomo-grafía computerizada por emisión de fotónúnico (SPECT), contribuirán igualmente aun mejor estudio del tumor.

ALGUNAS CONSIDERACIONESSOBRE EL TRATAMIENTO

1.- El Comité de Tumores.

Para unos resultados óptimos se requieren losesfuerzos coordinados de neurólogos, neuro-cirujanos, oncólogos y radioterapeutas, ade-más de neurorradiólogos, neuropatólogos, re-habilitadotes y, cuando sea conveniente,endocrinólogos y psicólogos del área pediá-trica. La Unidad de Oncología Pediátricasuele ser la coordinadora principal del trata-miento de estos niños.

2.- Objetivos quirúrgicos.

Se trata de obtener un diagnóstico histológi-co, de reducir la masa tumoral y liberar la cir-culación de LCR. Sólo en los casos de epi-lepsia intratable, el último de estos objetivoses sustituido por el del control crítico. Los tu-mores profundos de difícil acceso requieren lapráctica de una biopsia estereotáxica, salvoexcepciones, como los gliomas de tronco noexofíticos, por ejemplo. El pronóstico de lamayoría de los tumores depende en gran par-te de lo completo o incompleto de la extirpa-ción. Se recomienda el control neurorradio-lógico durante las primeras 72 horas de laintervención, antes de que los procesos de ci-catrización se hagan notar.

3.- El caso de los gliomas ópticos de la Neu-rofibromatosis tipo I.

Se detectan en menos del 20% de estos pa-cientes y su edad media de aparición está en-tre los 4 y los 5 años, habitualmente en el cur-so de los controles periódicos en pacientesasintomáticos o con déficit visuales estáticos.La recomendación actual para el diagnóstico



de estos tumores en la Neurofibromatosistipo I asintomática es la realización de con-troles oftalmológicos anuales hasta los 8 añosde edad y posteriormente bianuales. No se re-comienda utilizar la resonancia magnética ano ser que haya sintomatología o dato en laexploración que lo justifique. Cuando el glio-ma es sintomático los controles se hacen másfrecuentes pero dado que se trata de astroci-tomas de bajo grado, si no hay signos de evo-lutividad, no se obtiene confirmación histo-lógica ni se ofrece tratamiento.

4.- El caso de la cirugía de la epilepsia cuan-do su origen demuestra ser tumoral.

4.1. El glioma indolente: ¿Cuándo intervenir?Ni la intervención precoz ni la radioterapiahan demostrado su eficacia en estos casos, adiferencia de los tumores no epileptógenos.La epilepsia, sin embargo, no remitirá sin lacirugía. La controversia se mantiene.

4.2. Resección del foco tumoral o del foco epi-léptico: La atrofia del hipocampo (gliosis ypérdida neuronal) se asocia con frecuencia ala epilepsia del lóbulo temporal, indepen-dientemente de que ésta esté producida o nopor un tumor del mismo lóbulo. Las implica-ciones patogénicas son todavía objeto de es-tudio, y hay quien discrepa sobre la conve-niencia de extirpar ambas zonas.

4.3. Las formas de transición de cortex displási-co a focos neoplásicos corticales: Se encuentranen al menos el 4% de las lobectomías por epi-lepsia intratable. Se asocian a tumores benig-nos o de lenta evolución: disembrioplásiconeuroepitelial (DNT), oligodendrogliomas y,más raramente, a astrocitomas de bajo grado.El significado de esta asociación todavía sedesconoce.

SECUELAS NEUROLOGICAS DELTRATAMIENTO

Se consideran secuelas a todos los déficit fí-sicos o psicosociales persistentes, que vienendeterminados por el tratamiento recibido, laedad y la localización del tumor. Con la ayu-da de la quimioterapia se intenta demorar,evitar o modificar la radioterapia craneal enlos menores de tres años. La neuroimagendetecta la leucoencefalopatía precoz y las cal-cificaciones que aparecen tardíamente en lasustancia gris cortical y en los ganglios basa-les, siendo éstos los principales cambios ce-rebrales asociados al tratamiento de los tu-mores cerebrales en la infancia. En los niñoscon leucemia linfoblástica aguda que reci-bieron radioterapia, con o sin metrotexateintratecal, se ha observado además una dila-tación ventricular y de los espacios subarac-noideos, residual. El desarrollo cognitivo seve afectado sobre todo en los más pequeños,quedando ampliamente constatado que unaedad precoz cuando reciben la radioterapiaincrementa el riesgo de secuelas neurocog-nitivas. Otras alteraciones observadas son:déficit hormonales (sobre todo de la hormonade crecimiento y de la hormona estimulantedel tiroides), alteraciones visuales y auditivas,distintos grados de déficit motores y la apari-ción de segundos tumores. En un amplio estu-dio retrospectivo de más de 5 años de segui-miento desde el diagnóstico del tumor, secompara la incidencia de deficiencias en lossupervivientes comparados con sus herma-nos como controles; los supervivientes detumor tienen un riesgo 17 veces mayor quelos controles de sufrir deficiencias auditivas,14 veces mayor de alteraciones visuales, al-teraciones de la coordinación en el 49%, al-teraciones motoras en el 26%, y el 25% pre-sentaron convulsiones a largo plazo.





combined with seizure foci resection. PediatrNeurosurg 1991-92; 17: 185-191.

7. Prayson RA, Esyes ML, Morris HH. Coexis-tence of neoplasia and cortical dysplasia in pa-tients presenting with seizures. Epilepsia 1993;34: 609-615.

8. Khan RB, Onar A. Seizure recurrence and riskfactors after antiepilepsy drug withdrawal inchildren with brain tumors. Epilepsia 2006;47: 375-379.

9. Vézina L. Neuroradiology of childhood braintumors: new challenges. J Neurol Oncol 2005;75: 243-252.

10. Suffner PK, Cohen ME. The long-term ef-fects of Central Nervous System therapy onchildren with brain tumors. Neurol Clin1991; 9: 479-497.

11. Robison LL, Mertens AC, Boice JD, BreslowNE, Donaldson SS, Green DM, et al. Studydesign and cohort characteristics of thechildhood cancer survivor study: a multiinsti-tutional collaborative project. Med PediatrOncol 2002; 38: 2229-2239.

12. Packer RJ, Gurney JG, Punyko JA, Donald-son SS, Inskip PD, Stovall M, et al. Longterm neurologic and neurosensory sequelaein adult survivors of a childhood brain tumor:childhood cancer survivor study. J Clin On-col 2003; 21: 3255-3239.

BIBLIOGRAFÍA

1. Preston-Martin S. Epidemiology of primaryCNS neoplasms. Neurol Clin 1996;14: 273-290.

2. Navajas A, Giralt J, Arraez MA, Valls E, He-rrero A, Ortega MJ, et al. Tumores del sistemanerviosos central en la infancia. En: ArraezMA, Herruzo I, Acha T, Benavides M (eds.).Tumores del sistema nervioso central en eladulto y en la infancia. Enfoque multidiscipli-nario neurooncológia. Barcelona: Nova Sido-nia, 2003. p. 455-494.

3. Wilne S, Collier J, Kennedy C, Koller K,Grundy R, Walker D. Presentation of childho-od CNS tumours: a systematic review andmeta-analysis. The Lancet Oncology 2007; 8:685-695.

4. Listernick R, Ferner RE, Liu GT, GutmannDH. Optic pathway gliomas in Neurofibroma-tosis-1: controversies and recommendations.Ann Neurol 2007; 61: 189-198.

5. Smith DF, Hutton JL, Sandermann D, Foy PM,Shaw MDM, Williams IR, Chadwick DW.The prognosis of primary intracerebral tumorspresenting with epilepsy: the outcome of medi-cal and surgical management. J Neurol Neuro-surg Psychiatry 1991; 54: 915-920.

6. Berger MS, Ghatan S, Geyer JR, Keles GE,Ojemann GA. Seizure outcome in childrenwith hemispheric tumors and associated in-tractable epilepsy: The role of tumor removal

tumores cerebrales infantiles: diagnostico y semiologia neurológica

Documents